一、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的普遍問(wèn)題

1.企業(yè)管理職能未得到發(fā)揮。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)多采用自主管理、基金封閉運(yùn)行的管理方式。在實(shí)際管理工作中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理理念滯后、管理方式保守；對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究不透徹，致使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)未能發(fā)揮應(yīng)有的保障和補(bǔ)充的作用。2.崗位人員配備制約管理服務(wù)水平提升。企業(yè)因人力資源所限，未配置專人負(fù)責(zé)社保管理工作，多由其他崗位人員兼任。由于非社保專業(yè)管理人員缺乏補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策把握、工作流程規(guī)范、支付及時(shí)率、業(yè)務(wù)進(jìn)度查詢等方面無(wú)法滿足管理服務(wù)工作需求，致使廣大參保職工對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在不理解、不滿意情緒。3.企業(yè)信息化管理水平落后。主要體現(xiàn)在：一是報(bào)銷系統(tǒng)無(wú)法滿足基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異化給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷帶來(lái)的需求;二是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一和共享，單一的應(yīng)用功能嚴(yán)重影響業(yè)務(wù)處理工作效率和報(bào)銷的準(zhǔn)確性。

二、提升企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的措施

第一，充分發(fā)揮企業(yè)的管理職能。企業(yè)指定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的相關(guān)政策時(shí)，需要兼顧企業(yè)的償付能力和企業(yè)職工的醫(yī)療需求。職工的補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷需求與企業(yè)所處的統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療報(bào)銷水平是負(fù)相關(guān)的。補(bǔ)充醫(yī)療是對(duì)基本醫(yī)療不能兼顧的費(fèi)用報(bào)銷的一種補(bǔ)充，在考慮到企業(yè)償付能力的前提下，應(yīng)盡可能向大病、重病的報(bào)銷傾斜。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)根據(jù)基金收支情況及時(shí)調(diào)整對(duì)藥品目錄以及不同病種報(bào)銷的比例。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療也應(yīng)根據(jù)資金的收支情況以及職工的病種情況及時(shí)調(diào)整報(bào)銷的政策。在全面了解屬地基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的基礎(chǔ)上，將其有效的糅合，本著兼顧公平、提升保障的原則，制定統(tǒng)一的住院及門(mén)診大病報(bào)銷比例，提高企業(yè)職工，特別是患大病重病職工的醫(yī)療保障水平。制定住院及門(mén)診大病報(bào)銷比例的數(shù)據(jù)模型，優(yōu)先保障職工住院、門(mén)診大病，以及患大病重病職工醫(yī)療待遇，剩余基金用于補(bǔ)助職工門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用及基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外的費(fèi)用。每季度對(duì)各分公司住院及門(mén)診大病報(bào)銷數(shù)據(jù)做出評(píng)估，年底計(jì)算各分公司住院及門(mén)診大病費(fèi)用支出平均數(shù)，用于測(cè)算次年各項(xiàng)報(bào)銷的支出的比例和側(cè)重點(diǎn)。第二，大型企業(yè)在建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)候應(yīng)設(shè)置相關(guān)專業(yè)管理崗位，由專人負(fù)責(zé)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金也應(yīng)設(shè)置專門(mén)賬戶，做到封閉運(yùn)行、專款專用、收支平衡、略有結(jié)余。專人管理有利于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策的及時(shí)更新、資金運(yùn)行的安全可控和執(zhí)行相關(guān)政策報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的效率提升。第三，提升企業(yè)的信息化管理水平、建立企業(yè)職工個(gè)人醫(yī)療檔案。創(chuàng)建一體化信息管控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)管理流程與信息系統(tǒng)有力聚合隨著企業(yè)信息化技術(shù)的發(fā)展，創(chuàng)建集參保人員信息管理、基金計(jì)提、統(tǒng)籌金上繳、基金結(jié)轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌金管理、報(bào)銷進(jìn)度情況查詢、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策查詢等功能于一體的補(bǔ)充醫(yī)療信息化管控系統(tǒng)平臺(tái)。實(shí)現(xiàn)企業(yè)對(duì)基層單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)時(shí)監(jiān)控，職工可自行發(fā)起報(bào)銷流程，形成“自助式”職工醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷模式。通過(guò)狀態(tài)觸發(fā)功能將補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程與職工管理、薪酬管理等人資其他專業(yè)業(yè)務(wù)流程有效銜接，形成人資管理各專業(yè)業(yè)務(wù)流程的閉環(huán)管理。第四，創(chuàng)新補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷服務(wù)方式為適應(yīng)管理模式、經(jīng)辦方式、參與主體等一系列的變化，創(chuàng)新引入“第三方”報(bào)銷服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)，通過(guò)專業(yè)機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)，可有效設(shè)立防火墻，有力防范和化解企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作風(fēng)險(xiǎn)。第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)公司制度辦法的要求，配置報(bào)銷理賠及后續(xù)服務(wù)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，憑借其專業(yè)、靈活、多樣性和差異化定制的特點(diǎn)，為員工提供專屬化服務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷管理效率和服務(wù)水平大幅提升。

作者:楊夢(mèng)之 范仁軍 單位:國(guó)網(wǎng)大連供電公司

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是經(jīng)濟(jì)體制改革的重要組成部分。從當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)踐來(lái)看，形成了“直通型”、“分工型”、“存儲(chǔ)型”、“大統(tǒng)籌型”等“統(tǒng)帳結(jié)合”模式。這些模式雖然都有其合理性，但卻都在實(shí)踐中暴露出基金收繳困難、醫(yī)療服務(wù)和支出管理機(jī)制失靈等一些深層次的矛盾和問(wèn)題，難以形成一種模式。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》界定的“低水平、廣覆蓋、雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合”的基本原則，借鑒國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的正反經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革模式應(yīng)當(dāng)是多元協(xié)調(diào)混合型模式，這種模式的關(guān)鍵在于建立一種保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學(xué)、管理辦法有效的醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制。

一、建立多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系

根據(jù)實(shí)際情況，我國(guó)的多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系應(yīng)包括以下三個(gè)層次：

1．基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這是多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的基礎(chǔ)，也是國(guó)家醫(yī)療政策的重要組成部分，屬于法定性質(zhì)的政府行為，以強(qiáng)制性實(shí)施為主，財(cái)源主要來(lái)自強(qiáng)制籌集的保險(xiǎn)費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持“低水平，廣覆蓋”的原則，強(qiáng)調(diào)“公平優(yōu)先、兼顧效率”，只承擔(dān)基本醫(yī)療的保障職責(zé)，即限于提供適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采用成熟的和適宜技術(shù)所能提供的、醫(yī)療保險(xiǎn)基金有能力支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)。

2．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這是完整的醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不可缺少的組成部分，是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，在經(jīng)濟(jì)效益許可的條件下，由企業(yè)(行業(yè))為職工、職工為個(gè)人自愿出資組成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，為彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平不足以支付巨額醫(yī)療費(fèi)而建立的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。在我國(guó)現(xiàn)階段，應(yīng)抓緊建立的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)形式有：一是“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)保的是基本醫(yī)療，但是超過(guò)最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管其發(fā)生的概率較低，但費(fèi)用很大，致使單位和個(gè)人均難以承受。對(duì)于這些“超大病”的醫(yī)療問(wèn)題，既不能一推了之，更不應(yīng)該把這個(gè)包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應(yīng)是面向統(tǒng)籌地區(qū)建立“超大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，主要用于解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活；二是“大病”補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)采用統(tǒng)帳結(jié)合方式實(shí)施，其中社會(huì)統(tǒng)籌基金要確定起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，以統(tǒng)籌基金支付為主，但個(gè)人同樣要負(fù)擔(dān)相應(yīng)比重。盡管相對(duì)統(tǒng)籌支付而言個(gè)人負(fù)擔(dān)比例較小，但由于醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較大，對(duì)于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來(lái)說(shuō)，還是困難重重。為了減輕重病職工負(fù)擔(dān)，保障其基本生活，企業(yè)(行業(yè))在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項(xiàng)金，實(shí)行統(tǒng)籌使用，對(duì)困難者予以資助。

一、數(shù)據(jù)來(lái)源和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保因素的相關(guān)分析

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源筆者研究的數(shù)據(jù)來(lái)自于2013年11月至2014年3月由中國(guó)農(nóng)工黨中央?yún)⒄h政部、中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)藥政策研究中心和北京航空航天大學(xué)社會(huì)保障研究所聯(lián)合開(kāi)展的“中國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展研究”的問(wèn)卷調(diào)查。此次調(diào)查采用多階段抽樣方法，對(duì)江蘇、浙江、湖南、山西、四川和甘肅共6個(gè)省份進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷808份，收回有效調(diào)查問(wèn)卷764份，問(wèn)卷回收率為94．6%。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在全部有效的被調(diào)查對(duì)象中僅有4．5%的被調(diào)查者參加了商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，95．5%的被調(diào)查者沒(méi)有參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)整體參保率低。

(二)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保因素的相關(guān)分析根據(jù)調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)的問(wèn)題，筆者共選擇了43個(gè)變量研究其與商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保因素的相關(guān)關(guān)系。這43個(gè)變量的具體名稱以及它們與城鄉(xiāng)居民是否參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相關(guān)性如表1所示。

二、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保因素的二分類Logistic分析

被調(diào)查者是否參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與15個(gè)變量之間存在著單變量相關(guān)性。筆者使用二分類Logistic模型對(duì)被調(diào)查的城鄉(xiāng)居民是否參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的影響因素進(jìn)行分析以去除各變量之間的交叉和疊加影響。

(一)變量的定義把相關(guān)分析后與被調(diào)查的城鄉(xiāng)居民是否參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的15個(gè)影響因素定義如下:V1為受教育程度;V2為每月收入情況;V3為基本醫(yī)保保障程度低;V4為基本醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院過(guò)度檢查;V5為對(duì)補(bǔ)充醫(yī)保的了解程度;V6為別人參加了所以也跟著參加了;V7為繳費(fèi)和報(bào)銷等組織實(shí)施方式靈活且可以根據(jù)自身需要選擇;V8為沒(méi)有參加基本醫(yī)保;V9為為了享有更舒適的醫(yī)療環(huán)境和更高水平的醫(yī)療服務(wù);V10為同等條件下優(yōu)先點(diǎn)名某醫(yī)務(wù)工作者提供如點(diǎn)名手術(shù)和護(hù)理等;V11為補(bǔ)充醫(yī)保支付基本醫(yī)保支付門(mén)診費(fèi)用后自付部分的門(mén)診費(fèi)用;V12為補(bǔ)充醫(yī)保支付基本醫(yī)保中起付線以下的住院費(fèi)用;V13為補(bǔ)充醫(yī)保支付基本醫(yī)保中起付線以上封頂線以下的費(fèi)用中由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院費(fèi)用;V14為基本醫(yī)保未覆蓋的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，按照參加補(bǔ)充醫(yī)保時(shí)的合同約定報(bào)銷;V15為參加補(bǔ)充醫(yī)保后承保人是否提供疾病預(yù)防、健康咨詢、健康評(píng)估、健康教育信息。

一、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性

企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的情況下，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平和職工實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)需求之間存在差距，特別是對(duì)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，必須通過(guò)建立多層次醫(yī)療保障體系解決。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍并實(shí)行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實(shí)差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進(jìn)。因此，實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是實(shí)現(xiàn)效率、公平原則，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。

3、有利于職工隊(duì)伍穩(wěn)定。國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的同時(shí)享受特殊的醫(yī)療補(bǔ)助，企業(yè)職工必須有相對(duì)應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充，以保證廣大職工隊(duì)伍的穩(wěn)定。

4、實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度還為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了空間，同時(shí)也有利于強(qiáng)化醫(yī)患的制約機(jī)制，有利于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

一、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性

企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的情況下，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平和職工實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)需求之間存在差距，特別是對(duì)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，必須通過(guò)建立多層次醫(yī)療保障體系解決。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍并實(shí)行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實(shí)差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進(jìn)。因此，實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是實(shí)現(xiàn)效率、公平原則，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。

3、有利于職工隊(duì)伍穩(wěn)定。國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的同時(shí)享受特殊的醫(yī)療補(bǔ)助，企業(yè)職工必須有相對(duì)應(yīng)的措施作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充，以保證廣大職工隊(duì)伍的穩(wěn)定。

4、實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度還為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了空間，同時(shí)也有利于強(qiáng)化醫(yī)患的制約機(jī)制，有利于控制不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。

一、前言與應(yīng)用背景

隨著國(guó)家城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相繼建立以及人們的生活水平不斷提高，廣大職工、家屬生活質(zhì)量和健康需求日益增長(zhǎng),基本醫(yī)療保險(xiǎn)已無(wú)法滿足企業(yè)職工及其家屬，特別是大病人員醫(yī)療保障需求，尤其是國(guó)有大型企業(yè)，職工較多，人員復(fù)雜，迫切需要企業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)管理部門(mén)，在新形勢(shì)、新環(huán)境下，研究建立保障多層次、管理科學(xué)、運(yùn)行高效的補(bǔ)充醫(yī)療保障制度，以適應(yīng)國(guó)有大型企業(yè)發(fā)展，增強(qiáng)企業(yè)醫(yī)療保障能力，進(jìn)一步減輕職工醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)，為企業(yè)發(fā)展提供和諧穩(wěn)定環(huán)境創(chuàng)造條件。從2004年我公司建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起，在充分研究地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷總結(jié)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)的情況下，對(duì)國(guó)有大型企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理進(jìn)行認(rèn)真的研究與探索，通過(guò)多年的實(shí)踐與應(yīng)用，取得了較好的效果。

二、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)鍵點(diǎn)

一是企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平問(wèn)題。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，確定保障水平是關(guān)鍵，必須考慮企業(yè)經(jīng)濟(jì)承受能力、各類人員醫(yī)療需求以及企業(yè)歷史醫(yī)療保障水平。二是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的問(wèn)題。重點(diǎn)就是要充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)各自優(yōu)勢(shì)，相互補(bǔ)充。在保障原則、支付內(nèi)容、票據(jù)利用、信息共享等方面實(shí)現(xiàn)有效銜接，保證補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)順利運(yùn)行。三是企業(yè)不同群體平衡問(wèn)題。重點(diǎn)分析企業(yè)各類人員的醫(yī)療需求，確定不同群體醫(yī)療保障水平，確保新舊制度平穩(wěn)銜接和過(guò)渡。四是補(bǔ)充保險(xiǎn)基金監(jiān)管問(wèn)題。保障基金安全，防止基金流失、浪費(fèi)，是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，因此在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中必須充分考慮內(nèi)控管理。五是高效運(yùn)行問(wèn)題。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)涉及企業(yè)人事、財(cái)務(wù)、社保等部門(mén)，涉及職工醫(yī)療待遇計(jì)算、費(fèi)用報(bào)銷與結(jié)算，在管理方式、運(yùn)行機(jī)制和管理手段等方面要科學(xué)、便捷。

三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理技術(shù)

一是充分考慮各類群體需求。職工、退休人員和家屬（子女）分別按照當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同步建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，保持公司新舊醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)過(guò)渡。二是多層次提供醫(yī)療保障。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予負(fù)擔(dān)的部分，通過(guò)門(mén)診和住院費(fèi)用分別補(bǔ)貼辦法，解決基本養(yǎng)老保險(xiǎn)門(mén)診額度低、住院報(bào)銷比例不高的問(wèn)題；通過(guò)投保商業(yè)保險(xiǎn)，解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷問(wèn)題以及重大疾病人員醫(yī)療費(fèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題。三是一般疾病與特殊疾病分開(kāi)管理。按照“保基本、向大病傾斜”的原則，對(duì)于需要門(mén)診長(zhǎng)期治療、費(fèi)用較高的門(mén)診特殊疾病患者，通過(guò)提高門(mén)診報(bào)銷額度和比例，減輕慢性疾病患者門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。四是應(yīng)用現(xiàn)代信息管理手段。研究開(kāi)發(fā)信息管理軟件，應(yīng)用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)，支持IC卡技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)企業(yè)社保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)院、基層單位的數(shù)據(jù)信息共享與業(yè)務(wù)處理。五是完善制度，規(guī)范工作流程。重點(diǎn)在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)籌集、費(fèi)用審核、就醫(yī)流程、費(fèi)用結(jié)算以及管理職能等方面建立各項(xiàng)規(guī)章制度，統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程，確保業(yè)務(wù)規(guī)范運(yùn)作。

我國(guó)最早的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)是在1996年。據(jù)了解，四川成都的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革始于1993年，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)始于1996年3山東威海（全國(guó)57個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)城市之一）的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)始于1997年，1999年開(kāi)始實(shí)行以醫(yī)療救助為形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)；福建廈門(mén)市的醫(yī)療保險(xiǎn)改革始于1997年，同年開(kāi)始了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)。可以看出，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或者遲于基本醫(yī)療保險(xiǎn)2至3年，或者與基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革同時(shí)起步。

1998年國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（簡(jiǎn)稱《決定》）之后，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)始引起廣泛的關(guān)注。本文是我們對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的一些初步探討，以期拋磚引玉。

一、什么是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

我們認(rèn)為，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可作如下界定：第一，從其產(chǎn)生的直接現(xiàn)實(shí)背景看，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是在整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度改革中或者說(shuō)是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過(guò)程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實(shí)力強(qiáng)的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險(xiǎn)水平而采取的一種適應(yīng)性對(duì)策。第二，從社會(huì)保險(xiǎn)的原理出發(fā)，可以說(shuō)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險(xiǎn)。它產(chǎn)生的需求基礎(chǔ)為，用人單位和個(gè)人因其經(jīng)濟(jì)收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)而自愿投資的行為。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的功能在于，分散基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員承擔(dān)的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外個(gè)人自付高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)再分散的作用，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充形式。

二、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式

目前，我國(guó)已出現(xiàn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的形式有以下幾種。

摘要：企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，國(guó)家給予政策鼓勵(lì)，由企業(yè)自主主辦或參加的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不可能大包大攬，而是立足于保證絕大多數(shù)職工的基本需求。同時(shí)，為了盡量使原來(lái)醫(yī)療保障水平較高的行業(yè)和企業(yè)職工醫(yī)療水平不致于大幅度降低，滿足不同層次群體的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，以確保醫(yī)療保障制度的平穩(wěn)推進(jìn)。因此，如何建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如何確定補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，成為我們急需研究和探討的一個(gè)問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：必要性；條件；形式；方案

一、企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的必要性

企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的情況下，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也是非常必要的，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平和職工實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)需求之間存在差距，特別是對(duì)超過(guò)統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，必須通過(guò)建立多層次醫(yī)療保障體系解決。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍并實(shí)行統(tǒng)一的政策，難以充分體現(xiàn)不同人群的現(xiàn)實(shí)差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進(jìn)。因此，實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是實(shí)現(xiàn)效率、公平原則，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利推進(jìn)的基礎(chǔ)。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的產(chǎn)物，無(wú)論是理論上的研究還是實(shí)踐中的探索，都還只是剛剛起步。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)將如何發(fā)展，這里我們談一些個(gè)人的看法。

一、從個(gè)案地區(qū)的情況看補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求

為了展望補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，有必要先了解補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求。這里我們以四川的情況為例進(jìn)行一些初步的分析。該個(gè)案地區(qū)的情況原出自四川省勞動(dòng)保障部門(mén)于1998年10月至12月對(duì)省內(nèi)部分地區(qū)用人單位和職工進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)情況抽樣調(diào)查。此次調(diào)查的單位樣本共189家（機(jī)關(guān)、事業(yè)單位108家，企業(yè)81家），共有職工92630入，男女職工比例為8：5（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位為3：l，企業(yè)為5：2），離退休人員占職工總數(shù)的25％（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位為24％，企業(yè)為26％）。81家企業(yè)單位中經(jīng)濟(jì)效益較好的占4．8％，一般的占31．l％，較差的占55．4％。所調(diào)查的單位1997年職工人均年度工資為6056．50元（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位7337．80元，企業(yè)5633．21元）。通過(guò)對(duì)調(diào)查結(jié)果的分析，關(guān)于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，我們得出如下幾點(diǎn)印象和結(jié)論（不排除這些印象因調(diào)查地點(diǎn)和時(shí)間段的有限性而不能完全反映全國(guó)的普遍情況）。

（一）大多數(shù)單位（機(jī)關(guān)和事業(yè)單位占93．l％，企業(yè)占85．2％）指出他們能夠接受的“基本醫(yī)療”部分的籌資比例在8％以下，能夠接受的封頂線為當(dāng)?shù)厣鐣?huì)年平均工資的3至5倍。超過(guò)半數(shù)的單位（機(jī)關(guān)事業(yè)單位為67％，企業(yè)為54．3％）不愿為單位職工投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不愿意投保的主要原因是單位負(fù)擔(dān)不起；愿意投保的單位能接受的繳費(fèi)比例約為職工工資的2％左右。這反映出許多企業(yè)特別是國(guó)有大中型企業(yè)負(fù)擔(dān)較重的實(shí)際情況。因此，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案只能采取非強(qiáng)制性的自愿參保方式，保險(xiǎn)費(fèi)亦不能定得過(guò)高。

（二）愿意自辦或?yàn)槁毠ね侗Ｑa(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位大多希望參加社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并愿意用不超過(guò)職工工資總額的3％來(lái)自辦或參加社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)辦的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。這說(shuō)明由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)開(kāi)辦自愿參保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，除具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)外，也符合廣大職工和單位的愿望。

（三）大多數(shù)職工（占68．7％）認(rèn)為所在單位不會(huì)為其購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。超過(guò)60．9％的職工個(gè)人不愿意投保商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，不愿意投保的主要原因是經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)不起和對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司缺乏信任感，愿意投保的個(gè)人大多（占56．1％）僅愿意每年拿出不多于100元來(lái)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。這在一定程度上表明，商業(yè)保險(xiǎn)公司雖然具有靈活、高效和服務(wù)周到等優(yōu)點(diǎn)，但由于目前我國(guó)整個(gè)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展還處于起步價(jià)段，廣大職工和單位對(duì)保險(xiǎn)公司的信任度不高，對(duì)其支付能力還不放心。這是商業(yè)保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)當(dāng)加以考慮的因素。

最近兩三年，北京市市場(chǎng)份額最大的幾家保險(xiǎn)公司所承保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的賠付率居高不下，已成為各保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的“重災(zāi)區(qū)”。北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的現(xiàn)狀集中表現(xiàn)出國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不利的外部因素，也反映保險(xiǎn)公司自身經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)諸多不足，成為研究補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的一個(gè)很好的案例。筆者通過(guò)對(duì)北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，并深入分析研究，希望從中能得出一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并在此拋磚引玉，希望引起更多同仁對(duì)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)注和思考。

北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)顩r

2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（北京市人民政府第68號(hào)令），標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正式實(shí)施，并允許各單位將繳費(fèi)基數(shù)的4%列入成本為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。回顧北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程，可以劃分為三個(gè)階段：

第一階段：2002年，市場(chǎng)拓荒階段

北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生了巨大的市場(chǎng)空間。各大保險(xiǎn)公司面臨這一新市場(chǎng)，怦然心動(dòng)，迅速介入該市場(chǎng)。同時(shí)，由于《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》剛頒布，各單位對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)了解不多，通過(guò)北京社保局和保險(xiǎn)公司的大力宣傳，少數(shù)效益好的單位開(kāi)始投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，各家保險(xiǎn)公司在2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)效益一般都較好，這主要有以下幾個(gè)原因：

1、2002年開(kāi)始開(kāi)辦此業(yè)務(wù)，各保險(xiǎn)公司主要與北京市各城區(qū)社保局進(jìn)行合作，對(duì)客戶的爭(zhēng)取主要是通過(guò)城區(qū)社保局完成，而較少直接爭(zhēng)奪，在一定程度上避免價(jià)格戰(zhàn)。