摘要企業物流服務組織中的主要模式一般包括物流外包、物流自營以及部分外包部分自營。在現實中，由于受到復雜主、客觀環境因素的影響，企業在進行物流服務模式的選擇時必須考慮諸多因素，以形成合理的、具有針對性的決策方案。因此，研究企業物流服務組織模式與決策動因之間的關系非常重要。本文通過對物流服務需求方實體企業的抽樣調查分析，從企業所在系統和環境因素入手來挖掘企業決定其物流組織模式的主要動因，運用對應分析方法對不同物流服務模式與決策動因之間的關系進行研究，從而為企業的物流決策行為提供借鑒。

關鍵詞物流服務組織模式；決策動因；對應分析

一、引言

隨著世界經濟環境的發展變革，任何一個成功的企業都不可能脫離外部協作關系獨自成長起來。這不僅是供應鏈管理思想發展的根源，也是引導企業合理處理自身生產/服務活動組織策略問題的基本前提。也就是說，企業要想發展，整合外部資源是必須的。如今，物流業務作為企業生產/服務主業之外的第三方利潤源，日益顯示出其在提升企業綜合運營管理水平中的重要作用。而企業對物流服務組織策略決策及實施的正確與否，也將直接或間接影響該企業在供應鏈資源整合中的地位，進一步影響企業的資源整合能力及當前與長遠收益水平。

20世紀80年代以來，人們對第三方物流（theThirdpartylogistics，3PL）的理論與實踐研究逐步拓展開來。人們逐步認識到3PL是提升供應鏈運作效率的有效方法[1]。一方面，由于企業將物流業務通過各種組織策略模式外包給3PL可以有效地降低物流成本、提升物流服務水平、降低風險以及更好的關注自身核心競爭力的發展，因此在世界范圍內，3PL的增長速度是驚人的。研究表明，在過去的20年中，3PL在產業中的利稅增長率平均達到了5％～10%[2]。2002年～2005年間全球物流費用總支出平均達到6萬億美元，其中物流市場份額占全球物流總支出的10%左右；從1996年～2005年，全球物流市場年均增長率為15%。據中國物流與采購聯合會的統計調查顯示，中國2005年3PL的市場規模超過了1000億元人民幣，比2004年增長了30%。預計在2004年～2010年間，我國3PL規模的年均增長幅度將達到33%，近90%的企業將會選擇新型的現代物流服務企業進行綜合物流業務的外包[3]。因此，3PL在我國的發展前景相當良好。

但是，從現實角度講，物流服務的供給與需求本身是多樣化的，不同企業自身所擁有的資源特征、經營能力以及經營戰略的不同應分別選擇不同的物流服務模式。這不僅是有針對性的提升單個企業效益的前提，也是構筑規范的物流服務市場秩序，形成供應鏈網絡系統中物流、資金流以及信息流合理流動與銜接順暢，建立優質企業資源整合平臺的基礎。此外，一個特別重要的問題是，盡管我國現階段的3PL外包已進入快速發展時期，但由于特殊的歷史文化、人文心理、企業現狀及政策導向等特殊因素的存在，必然在主、客觀環境角度影響企業的物流組織策略決策及發展。

摘要：影響國家外交政策的微觀因素和宏觀因素經過外交決策過程，產生最終的外交政策結果。對外交決策的分析主要有以下幾種模式：社會環境決定模式、國際體系決定模式、理性選擇模式、組織官僚政治模式和決策者心理認知模式等。但是，這些模式存在應用的普遍性以及解釋力的不完備性等缺陷。針對這些問題，對外交決策的研究應當以一種多方位的視角，以決策者、政府組織、社會背景和國際環境為中心來理解決策，運用多種決策模式，進行多側面、全方位的決策分析。

關鍵詞：外交決策；決策模式；微觀—宏觀關聯模式

在國際政治中，國家間的互動具有明確的對外政策目的。國家能否實現自己的目的取決于能否制定并實施適當的對外政策。研究一個國家的對外政策，就要分析它的國家利益和國家目標，分析它的國際環境與國家實力，并了解它的決策過程。通常，人們對一個國家的對外政策做總體評估，總是要在分析各要素的基礎上最后再進行綜合的觀察與判斷。這種方法與哲學層面的整體主義與個體主義的認識論是有相關性的。把國際關系的整體劃分為不同層次進行分析，有助于我們研究的深入和系統。

國關學者長期以來一直關心用于國家外交政策研究的適當的分析層次和分析單位。例如肯尼思·沃爾茲在其著作《人、國家和戰爭》中明確區分了三個不同的層次：人、國家和國際體系。從總體上講，可以分為兩大類：單層次分析和多層次分析。主張單層次分析的理論把外交政策制定的主要輸入歸于一種因素。為了進一步討論外交政策制定過程，我們首先需要定義兩個重要概念——輸入和輸出。根據卡爾·多伊奇的觀點，輸出是指“某一特定物體在環境中所產生的任何變化”，而輸入是指“以任何方式改變這一物體的任何外部事件”。戴維·伊斯頓也強調“需求是一個體系的輸入”。這就是說，外交決策受到來自各種方向和來源的要求的影響。（見表一）

社會環境決定模式認為，由經濟發展水平、地理條件、政治制度、國家的特性、意識形態等因素構成的社會環境是外交政策的決定性因素。該理論模式相信，在分析一國外交政策時，重要的是確定決策者活動范圍的經濟和社會條件。要把握政策的性質，決定性的條件是國家背景——“一國的外交政策，包括其決策模式，均取決于該國的內部環境以及這個環境的社會、經濟和政治條件”①。例如，運用地理條件、意識形態（民族主義、殖民主義）、人口因素或國家的歷史文化傳統來分析國家的外交政策。

國際體系決定模式，肯尼思·沃爾茲認為，在無政府狀態下,生存是國家的頭等大事和首要動機。因此,國家行為必須遵循“自助”的原則。大國不能將自己生存的希望寄托在盟友身上,而必須發展自己的“內部平衡”(InternalBalancing)。沃爾茲也指出了國際結構和國家行為的自由度之間的關系：國家的行為會隨著它的力量地位的變化而變化。

提要我國地方政策的決策過程表現為三種過程模型,即“中央—地方”或“上級—下級”過程模型、“民主—集中”過程模型和“領導—群眾”過程模型。這三種過程模型不同程度地體現出“一”與“多”一體化民主的特點,從而使我國地方政策決策模式具有了一體化民主的特點。同時,地方政策必須從屬于中央政策,其決策權總是有限的,這一特點也必然要在地方政策決策模式中反映出來。以上兩個特點決定了我國地方政策決策的基本模式是一種一體化民主有限決策模式。

關鍵詞地方政策過程模型一體化民主有限決策模式

廣義而言,地方政策決策包括地方政策的制定過程和執行過程;狹義而言,僅指地方政策的制定過程。本文是從狹義上來理解的。所謂地方政策的決策模式,是指地方政策制定的過程模型。下面我們將從不同的角度對地方政策過程模型做一個簡要分析,并在此基礎上提出地方政策決策的基本模式。

過程模型一:“中央—地方”或“上級—下級”過程模型

我國的政權組織體系屬于中央集權制類型。其特點是國家的重大政策由中央統一制定,地方政策主要是具體落實中央的重大政策。當然,這一過程本身也包括了地方政策制定的內容,即依據中央政策并結合地方實際因地制宜地制定貫徹落實中央重大政策的具有地方特色的具體政策措施。因此,地方政策的制定過程也可以說是中央政策的具體落實過程。

但是,由于中國地大人多,經濟、社會發展不平衡,各地情況各異,中央政策往往只是一些原則規定。地方政策的制定過程,既是對中央政策的具體落實過程,但又不能是中央政策的機械照搬。從制定過程而言,中央政策是制定地方政策的前提。作為前提,它也可以看成地方政策制定過程的邏輯起點。這樣,地方政策制定的過程就表現為“中央政策(一般政策)—地方政策(特殊政策)”過程,這個過程也就是所說的從一般到個別的過程。

本文認為，一個國家的政策決策模式的特征主要是由該國的經濟結構、政黨制度、政權體制和政治文化等諸多因素決定的。在我國的上述諸多因素中，存在著一個共同的特征，這就是“一與多的一體化”例如經濟結構是以一種所有制為主體的多種經濟成份并存，政黨制度是一黨領導下的多黨合作，等等。由此決定了我國的政策決策模式是一種“一”與“多”相統一的一體化民主決策模式。這種決策模式既具有民主的性質，同時又保證了民主的有效性。它為科學地、合理地解釋我國政策過程提供了理論依據。

決策模式是決策體制、決策程序和決策方法在決策理論上的一種綜合反映。在美國，關于“精英決策模式”與“多元決策模型”的爭論，一直是政策科學討論的熱點話題。然而，一個國家的政策決策模式或政策制定模式往往是由該國的具體國情所決定的。以上兩種決策模式均不符合中國國情。探索我國政策決策模式，對我國政策決策做出理論概括，無論對于我國政策決策理論的發展，還是對于我國政策決策的科學化和民主化，都具有重要的意義。

一、影響我國政策決策模式的諸因素

一個國家的政策決策模式與另一個國家的政策決策模式往往存在著很大差別，這些差別是由一系列因素所決定的。這些因素主要有經濟結構、政治結構和政治文化結構等等，下面我們將對上述諸因素及其與政策決策的關系做一個簡單的分析。

第一，我國經濟結構的特點及其對我國政策決策模式的影響。馬克思主義認為，整個社會結構好象是一座極其復雜的建筑物，它有自己的基礎，又有自己的上層建筑。經濟結構屬于基礎的范疇，它在這個結構中處于決定者的地位，而政策決策屬于上層建筑的內容或范疇。由于上層建筑處于被決定者的地位，因此，政策決策模式也必然為經濟制度所決定。那么，我國現有的經濟制度具有什么特征呢？簡言之，就是以社會主義所有制為主體的多種經濟成份并存。這就表明，我國的經濟結構是一種“一與多”并存的結構。所謂“一”，就是一種所有制即社會主義所有制為主體；所謂“多”，就是多種經濟成份并存。這種“一”與“多”并存的經濟結構，必然地決定著我國的政治結構也有相應的特點，從而必然地決定著我國的政策決策模型也相應地具有這些特點。

第二，我國政黨制度的特點及其對政策決策模型的影響。一個國家的政黨制度是該國政治結構中的一個重要組成部分。現代各國政治本質上是一種政黨政治，而政策過程只不過是政治系統的一種輸入、轉換和輸出的過程。事實上，在當代絕大多數國家，政黨在政策決策過程中發揮著重要的作用。一個國家的政策，或者是由執政黨所直接制定與執行的，或者是由執政黨所操縱的。在不同國家的政治系統中，由于政黨制度的不同，因而政黨在政策決策過程中所發揮的作用也不同，從而各國的政策決策模型也存在很大差別。美國政策科學家詹姆斯·E·安德森在談到這種區別時指出：在多黨制國家（例如美國），“在政策制定過程中，政黨更多的是作為各種特定利益的經紀人而非倡導者存在。在某些一黨制的政治系統（如前蘇聯）中，政黨是制定政策的主導力量。”［（1）］我國的政黨制度，一方面與以美國為代表的資本主義國家的政黨制度有著重要區別，即不是多黨制。這種區別決定了我國的政黨組織在政策制定過程中不是以利益團體代表的身份出現的，從而決定了我國的政策決策模式不是“多元化”的。另一方面與以原蘇聯為代表的一黨制相區別，所實行的是一黨領導下的多黨合作制度。這種區別決定了我國各政黨組織在政策制定過程中是“群言堂”，即在共產黨領導下的政治協商，從而決定了我國的政策決策模式不是“一言堂”式的，而是民主型的。并且由于我國政黨制度具有不同于其他國家政黨制度的特點，從而決定了我國的民主也具有自身的特點。在我國一黨領導下的多黨合作制中，正如我國的經濟結構一樣，實現了“一與多”的統一。這種“一與多”統一的特點，同樣會影響我國政策決策模式的特點。

提要我國地方政策的決策過程表現為三種過程模型,即“中央—地方”或“上級—下級”過程模型、“民主—集中”過程模型和“領導—群眾”過程模型。這三種過程模型不同程度地體現出“一”與“多”一體化民主的特點,從而使我國地方政策決策模式具有了一體化民主的特點。同時,地方政策必須從屬于中央政策,其決策權總是有限的,這一特點也必然要在地方政策決策模式中反映出來。以上兩個特點決定了我國地方政策決策的基本模式是一種一體化民主有限決策模式。

關鍵詞地方政策過程模型一體化民主有限決策模式

廣義而言,地方政策決策包括地方政策的制定過程和執行過程;狹義而言,僅指地方政策的制定過程。本文是從狹義上來理解的。所謂地方政策的決策模式,是指地方政策制定的過程模型。下面我們將從不同的角度對地方政策過程模型做一個簡要分析,并在此基礎上提出地方政策決策的基本模式。

過程模型一:“中央—地方”或“上級—下級”過程模型

我國的政權組織體系屬于中央集權制類型。其特點是國家的重大政策由中央統一制定,地方政策主要是具體落實中央的重大政策。當然,這一過程本身也包括了地方政策制定的內容,即依據中央政策并結合地方實際因地制宜地制定貫徹落實中央重大政策的具有地方特色的具體政策措施。因此,地方政策的制定過程也可以說是中央政策的具體落實過程。

但是,由于中國地大人多,經濟、社會發展不平衡,各地情況各異,中央政策往往只是一些原則規定。地方政策的制定過程,既是對中央政策的具體落實過程,但又不能是中央政策的機械照搬。從制定過程而言,中央政策是制定地方政策的前提。作為前提,它也可以看成地方政策制定過程的邏輯起點。這樣,地方政策制定的過程就表現為“中央政策(一般政策)—地方政策(特殊政策)”過程,這個過程也就是所說的從一般到個別的過程。

2005年6月,在國家審計署的一份審計報告中,查出10家中央企業涉嫌經濟犯罪金額16億元,而由于決策失誤、管理不善等造成的經濟損失卻高達145億元。而據世界銀行估計,“七五”至“九五”期間,中國投資決策失誤造成經濟損失約在4000億~5000億元。來自國務院發展研究中心的估算顯示,因決策失誤造成地方政府債務至少在1萬億元左右。據此,全國政協委員李利君、何小平、鐘起煌在此次兩會期間呼吁:“決策應引入科學的論證機制,絕不能依靠個人拍腦袋”。如何提高政府投資決策科學化程度已經越來越引起國家政府的關注,其中關于政府投資項目的決策更是政府投資決策研究工作中的關鍵。這是因為政府投資項目事關一個國家和地區經濟建設和社會發展的全局,它是實現產業結構優化、擴大內需、實現經濟和社會協調發展目標的重要支撐。并且政府重大投資項目動用的資源多,牽涉到地方、部門和各種經濟主體的不同利益,不確定性因素很多,成敗影響深遠。因此,建立和完善政府投資項目決策機制對于一個國家的政治和經濟發展具有極其重要的意義。

一、我國政府投資決策科學化的重要性

一個國家,一個社會,投資決策的正確與否,直接關系到國家的興衰和社會成員的命運。在新中國50多年的發展歷史中,由于投資決策的失誤,我們也遭受過許多挫折,付出過極其沉重的代價。據報道,2003年我國政府投資決策失誤造成的損失達328億元。另外,還有一些決策失誤,不是經濟性的,而是社會性的。或者說即使是經濟性的決策,其失誤所可能產生的后果中也有許多是社會性的。這就是說決策失誤在更多的時候不只是損失幾千萬、幾個億、甚至幾十個億的金錢,而是不可能馬上看得見的社會性的損失,比如在項目建設過程中先污染、后治理發展思路導致的生態環境惡化;政令不一、朝令夕改導致的政府信用缺失;過于傾向一些特殊利益群體的分配政策,使社會分配嚴重不公導致的民眾心理不平衡等等,直接影響了黨和政府在人民群眾心目中的形象和地位,大大地加重了人民對于政府的不信任感。在長久地樹立政府形象的過程所需要付出的代價,比起一時在賬面上損失幾個億、幾十億都還要多得多。

二、我國政府投資決策科學化存在的不足

1.戰術研究多,戰略研究少

許多政府官員仍然習慣于“事務主義”。在他們看來,所謂決策就是項目審批、資金分配、人事任免等等,決策視野狹窄,方案論證就事論事,缺乏宏觀性、戰略性的決策意識。一些行業重復建設嚴重,生產能力過剩且難以形成規模;一些地方忽視長遠目標和總體規劃,導致某些項目建設幾年就已經落后,如此等等,違背了科學決策的本意。造成這種狀況的另一個原因,是現行干部管理體制存在弊端,極易誘發干部的短期行為。

【摘要】：目的探討工作坊教學模式是否有助于提高在校護生臨床決策能力。方法在錦州醫科大學護理學院2016級26、27班中隨機抽取27班作為對照組，以常態化教學模式進行《臨床護理綜合實訓》課程教學；26班作為實驗組，以工作坊教學模式進行《臨床護理綜合實訓》課程教學。結果開展《臨床護理綜合實訓》課程前兩組護生臨床決策能力差異無統計學意義（P＞0．05）；以不同教學模式開展《臨床護理綜合實訓》課程后兩組護生臨床決策能力差異有統計學意義（P＜0．05）。結論工作坊教學模式有助于改善教學效果，提高在校護生臨床決策能力。

【關鍵詞】：本科護生；臨床決策能力；工作坊；教學模式；教學改革

臨床決策能力是一名合格護士必備的崗位勝任能力之一［1］。然而，作為臨床護士的主要后備力量—在校護生，其在校期間主要以理論知識學習和單純的操作訓練為主，尚缺少綜合應用理論知識指導臨床護理工作的經歷和經驗，臨床決策能力較低［2］。因此，為增強護生的崗位勝任力，提高在校護生臨床護理思維及臨床決策能力至關重要。工作坊教學模式是一種協作的、建構的教學組織形式，參與者在導師的適度指導下，積極調動現有的知識和經驗，并通過與同伴交流形成自己的觀點，促進自身知識的建構［3］。該研究將該教學組織形式融入到護理教育過程中，希望能夠吸引護生參與教學、引發其思考、促進互動、推動成長，從而有效鍛煉和提升護生臨床思維能力及臨床決策能力［4］。現將錦州醫科大學護理學院工作坊教學模式在《臨床護理綜合實訓》課程中的應用做如下介紹。

1對象與方法

1．1調查對象。錦州醫科大學大三護理本科生，即2016級26、27班學生。在學生知情同意的情況下，通過抽簽決定27班30名護生為對照組，26班31名護生為實驗組。1．2方法。實驗組采用工作坊教學模式進行《臨床護理綜合實訓》課程教學。工作坊教學模式分為準備、實施、評價三個階段。準備階段教師須在課前確定教學主題及教學內容，并將學生分為5～6人一組，每組選一位組長，負責組內成員的組織及分工。每次上課先由教師介紹教學案例，并結合案例選取不同的教學組織形式，如情景模擬、角色扮演、虛擬仿真、集體分享、團體討論、頭腦風暴等［5］。實施階段各組結合相應的教學組織形式，按照護理程序首先對案例或情景進行分析，并在得出成員一致認可護理診斷的基礎上，制定護理計劃，對患者實施整體護理。同時，為每組安排一位指導教師負責指導學生。評價階段包括小組匯報和指導教師點評，其中指導教師點評包括對小組匯報點評及工作坊教學模式過程中小組的整個護理過程及團隊協作過程中存在問題的點評。對照組則采用常態化教學模式進行《臨床護理綜合實訓》課程教學，即將理論和實踐完全分開進行練習：首先學生各自完成教師提供的案例分析題目，然后由任課教師為大家講解案例并提供參考答案；實踐課則是根據課表安排，到實訓室練習靜脈輸液技術、心肺復蘇術等臨床常用護理技術。對照組及實驗組護生分別于開展《臨床護理綜合實訓》課程前、后進行護生臨床決策能力現狀調查。調查前向學生講解問卷測量的目的，請學生按要求自行完成問卷。問卷調查采取集中發放，匿名填寫，問卷填寫時間不超過60min，當場回收。兩次共發放問卷122份，回收有效問卷122份，有效回收率100％。1．3問卷調查。護生臨床決策能力測量問卷：采用由葉旭春［6］編制的護理專業本科生臨床決策能力測量問卷，其包含A、B兩套測試題，其中A、B兩套測試題在題量、測量目標、題型分布、記分方法等方面完全一致，該研究應用A套測試題進行測試。該問卷包括4個病例和5個臨床情境，通過模擬病例或臨床情境測量護生的臨床決策能力。問卷總分125分，共五個維度，分別是發現問題能力37分、確定目標能力10分、決斷方案能力42分、實施決策能力25分、評價反饋能力11分。該研究中，將問卷總分及各維度滿分均標準化為100分，進而按此標準化比值分別對學生問卷總分及各維度得分進行標準化。問卷復本信度為0．89，內容效度為0．94。1．4統計學處理。采用SPSS19．0統計軟件包進行統計學分析，先分別比較以不同教學模式開展《臨床護理綜合實訓》課程前、后兩組護生臨床決策能力的差異，進而探索應用工作坊教學模式進行《臨床護理綜合實訓》課程教學對護生臨床決策能力的影響。其中學生年齡、成績及臨床決策能力得分均為計量資料，以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，學生性別、生源地為計數資料，采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異具有統計學意義。

2結果

區分開來。數據倉庫的關鍵技術包括數據的抽取、清洗、轉換、加載和維護技術。聯機分析處理（OLAP）是以海量數據為基礎的復雜分析技術。它支持各級管理決策人員從不同的角度快速靈活地對數據倉庫中的數據進行復雜查詢和多維分析處理，并且能以直觀易懂的形式將查詢和分析結果展現給決策人員。可以說：聯機分析處理是數據倉庫之上的增值技術，值得深入探討與研究。

一、OLAP概述

OLAP是關系型數據庫之父E.F.Codd在1993年提出的多維數據庫和多維分析的概念。OLAP是針對特定問題的聯機數據訪問和分析，通過對信息很多種可能的觀察形式進行快速、穩定、一致和交互性的存取，允許管理決策人員對數據進行深入觀察。

1.數據倉庫中用于OLAP的常用數據模式

數據倉庫模式是數據倉庫的核心和基礎，是影響信息組織和查詢的關鍵因素。因此一個有效的數據倉庫模式就成為數據倉庫設計的關鍵所在。在實際的應用當中是通過OLAP來進行分析，因此數據倉庫中數據的模式結構應該便于分析。在傳統的數據庫中數據模式以ER圖和二維表為主，而在數據倉庫中則以多維模式為主。數據倉庫的模式現在常用的有星形模式、雪花模式和星座模式。在數據倉庫中，依據所選定的主題、所要存儲的數據內容、支持數據倉庫的系統環境、對象間的關系來決定使用哪種模式。

（1）星型模式

摘要：目的了解三級甲等醫院住院患者臨床決策和醫患關系的現狀，探索新的社會矛盾下醫療決策模式對醫患關系的影響。方法采用橫斷面調查，對中南大學湘雅二醫院10個護理單元（內科片和外科片各5個）符合納入標準的住院患者發放一般資料調查表、患者決策參與期望量表、患者對醫療決策參與滿意度調查問卷、醫患關系問卷，采用SPSS22.0對以上資料進行統計學處理。結果共收回有效問卷256份，其中139名（54.30%）患者選擇醫患共同決策模式，67名（26.17%）患者選擇主動決策模式，50例（19.53%）患者選擇被動決策模式。選擇醫患共同決策模式患者對醫療服務的總滿意度得分為（76.73±2.32）分，明顯高于主動與被動角色模式患者對醫療服務的滿意度得分，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論醫患共同決策模式有助于提高患者滿意度，促進和諧醫患關系。

關鍵詞：新的社會矛盾；醫患關系；醫患共同決策

我國社會化正處在快速發展的社會轉型時期，也是一個社會矛盾的多發期。在全面深化改革過程中，醫療衛生領域是我國社會矛盾的多發領域。醫患關系是醫務人員和患者在醫療活動過程中發生的特定的醫療救助關系，其不僅僅是單純的醫務人員與患者之間的關系，是整個社會關系在醫患交往過程中的一個集中體現。隨著社會的發展，患者的自主意識逐漸增強，醫療糾紛發生率逐年攀升，醫患關系已經成為和諧社會關系構建的焦點之一。生物-心理-社會醫學模式下，人性化醫療中診療方案的確定不僅需要考慮患者的疾病狀況、所在醫療機構的醫療水平，同時還要考慮患者的偏好，鼓勵患者參與到疾病診療的決策中來。醫患共同決策（shareddecisionmaking,SDM）強調醫方與患方共同參與到醫療決策中，是指醫務人員運用醫學專業知識，與患者充分討論治療選擇、獲益與損傷等各種可能的情況下，并考慮了各種可能的結局和患者的意愿，以期達到基于雙方相互理解并且由醫務人員與患者通過參與作出最適合患者個體的醫學選擇過程［1-2］。有學者認為［3］促進醫患共同決策是解決醫患糾紛的可能對策。本研究旨在了解三級甲等醫院住院患者臨床決策和醫患關系的現狀，探索決策模式對醫患關系的影響。

1資料與方法

1.1資料收集方法。采用橫斷面調查，對中南大學湘雅二醫院10個護理單元（內科片和外科片各5個）符合納入標準的住院患者進行問卷調查（為保證樣本代表性，個別病區護士人數>30名者只隨機發放30份問卷。）納入標準：年齡≥18歲，知情同意后自愿參與本研究。排除標準：因疾病原因或認知功能障礙等，不能單獨完成問卷調查者。調查前向研究對象說明研究目的及意義，強調匿名填寫及資料保密，僅作為研究使用。當場填寫當場回收，現場核查，如有遺漏或不符之處，及時請研究對象補填或修正。共發放問卷266份，回收問卷260份，剔除明顯規律性填答問卷4份，有效問卷256份，回收率97.74%，有效問卷率98.46%。1.2研究工具。1.2.1一般資料問卷。研究團隊在大量文獻研究及專家討論的基礎上自行編制，包括年齡、性別、教育程度、醫療費用支付困難程度等。1.2.2患者決策參與期望。量表簡體中文版（ControlPreferenceScale,CPS）［4］此量表共有主動-被動5個選項，“A：完全由醫生做出這個決定”、“B：醫生在認真考慮我的想法后做出了這個決定”、“C：我和醫生經過綜合權衡后，共同作出了這個決定”、“D：我在認真考慮過醫生的建議后，由我做出醫療決定”、“E：我在了解各種醫療選擇后由我做出醫療決定”，患者從中選擇符合自己的選項。A與B屬于被動決策選項、C屬于共同決策選項、D與E屬于主動決策選項。由患者從中選出最符合自己的選項，此量表的重測信度為0.82~0.87。1.2.3患者對醫療決策參與滿意度調查問卷。此問卷共16個條目，每個條目均賦以1~5分不等，如“1=非常不同意”、“2=不同意”、“3=一般”、“4=同意”、“5=非常同意”。條目相加總得分為滿意度總得分，量表總得分80分，重測信度為0.802~0.960，結構效度為0.905。1.2.4醫患關系問卷（患方參考版）此問卷共18個條目。條目1、3、4、5、6、7為單項選擇，其余為多項選擇。1.3統計學方法采用SPSS22.0進行數據錄入與分析，計量資料以均數±標準差（xˉ±s）表示，計量資料比較采用t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，計數資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

內容提要：通常對美日管理體制的比較研究都是從文化的角度入手，本文從知識和決策權的角度研究了美日企業管理體制的不同。日本企業重視專用知識的作用，因而形成了以模糊工作設計、員工參與管理和橫向協調為特點的分權式管理制度。美國企業重視通用知識的作用，因而形成了以規范工作設計、專業管理和縱向協調為特點的集權式管理制度。最后，本文分析了兩種不同管理模式的適用條件和范圍。

美國和日本企業管理體制之間的差異一直是學者和企業家們關注的焦點。有人認為，這兩種管理模式形成和存在的根源在于兩國不同的文化。由于兩國的文化是不可移植的，因而兩國的管理體制相互之間也是不可能移植的。沿用到中國，由于中國文化的獨特性，中國應該發展具有自己特殊的管理理論，而不是用西方的管理理論來分析中國的實踐。另一派學者認為，不存在任何兩種分裂的管理理論，世界各國的管理理論應該是一個完整的整體。日本的管理實踐是在五六十年代學習美國管理經驗的基礎上形成的，因而日本的管理體制不能說完全是由日本文化決定的，只能說是在本土文化優勢的基礎上融合了美國的管理經驗，是美國模式的發展。20世紀80年代以后，美國企業也越來越注重學習日本的管理經驗。如今，日本管理體制中的團隊管理、員工參與、及時生產等管理方式也在美國企業的管理實踐中得到廣泛的應用。因此，日本和美國的管理體制并不是兩種不同的封閉的體系，而是同一體系下不同的發展模式，因而可以用統一的管理理論進行分析。目前，關于美日企業比較體制更多的是描述性研究，缺乏在統一理論框架下的嚴謹理論分析。本文運用知識和決策權匹配理論，認為美日管理體制差異的核心在于知識在組織中不同的分布狀態，以及導致的相應的決策權分布差異。在此基礎上，討論了美日兩國形成不同管理模式的原因，以及不同模式的適用范圍和條件。

一、知識和決策權在組織中的分布關系

1．知識與決策權的匹配關系知識和決策權在美日兩種不同管理模式中的分布差異一直是理論和實踐界討論的熱點問題之一。日本管理模式中的質量圈、參與管理等管理方式都強調調動員工的積極性，將企業的部分決策權下放到基層員工。而以美國為首的盎格魯撒克遜管理模式則強調職業管理者的專業決策，通過決策和行動活動的分離，將決策權控制在職業經理人手中。為什么在不同的管理模式下會形成不同的決策權分布體系呢？Hayek(1945)，Jensen和Meckling(1992)等人的研究表明，決策權在組織中的分布情況主要取決于組織以通用知識還是專門知識為戰略重點，以及知識如何分布在企業管理者和員工中。Hayek(1945)首先明確提出了經濟效率取決于決策權威和對于決策起支撐作用的知識之間的匹配關系。他將知識分為科學知識和與特定地點和時間相關聯的知識兩種。人們一般認為科學知識才是真正的知識，而實際上市場經濟中的大部分知識表現為與特定時間和地點相關聯的知識。與特定地點和時間相關聯的知識本質上不能進入統計，并很難以統計的形式傳送到任何集中的權威那里，因而決策者根本不會獲得有關特定時間與地點環境的知識。由于市場經濟中大多數知識是無法傳遞的，因而保證知識和決策權匹配的惟一方法是進行決策權的分解，采用分權的方式，由各個生產組織單獨決策。Jensen和Meckling(1992)進一步認為“盡管有關特定時空環境的知識不能被概括成統計數字，但它們卻能被傳送到決策機構中的其他位置。問題不在于知識能否被轉移，而是以多大的代價轉移以及是否值得轉移”。由于組織的效率取決于知識與決策權的匹配，當知識與決策權不匹配或者知識對于決策權有價值時，保證兩者的結合有兩種基本的方法：一種是將知識傳遞給有決策權的人，另一種是把決策權傳遞給擁有相關知識的人。一方面將知識傳遞給具有決策權的人的過程中，面臨著由于劣質信息而導致的信息成本，另一方面將決策權分配給組織中擁有相關的較多專門知識的人時，面臨著由于委托關系而產生的成本。一般來說，隨著集權程度的增加，信息成本增大，委托成本的減少，分權程度增加，信息成本減少，成本增加。組織總成本是劣質信息導致的成本與目標不相容導致的成本之和，組織設計過程也就是信息成本與成本之間的權衡過程。在圖1中，用曲線表示的由于缺乏信息引起的信息成本，在權力完全集中的時候較高，隨著權力在等級體系中向具有較多相關知識的位置分散時下降。由于目標不一致引起的成本，在決策權集中時較低，隨著決策權的分散相應增加。組織總成本是由缺乏信息引起的成本和與目標不相容引起的成本之和。提高效率的關鍵在于，將決策權轉讓給某個層次上的人，使得缺乏信息引起的成本和由目標不一致引起的總組織成本之和最小。

2．知識的分布決定了決策權的分布詹森、麥克林的模型為我們理解知識和決策權在組織中的分布提供了一個很好的基準。如果企業的成本大于信息成本，那么采取集權方式較好，相反，則應該采取分權方式較好。企業決策權的集中和分散意味著企業是優先考慮成本還是知識的利用。如果我們將企業充分利用員工擁有的知識進行生產作為企業的生產屬性，而企業有效降低成本，進行統一決策作為企業的交易屬性，現代企業理論過于強調了企業的交易屬性，而忽略了企業的生產屬性，造成了企業的本質仿佛只是交易費用的節約。而現實中，越來越多的企業傾向于采取更長的委托鏈條和更為復雜的組織結構，這不是導致了協調成本很高嗎？如果企業純粹為了節約委托費用，可以采取最為簡單的直接監控式管理方式。惟一可以解釋企業結構復雜的理由在于一般情況下企業的信息成本大于成本，企業的首要目的不是在于節約，而是在于生產(程德俊、孔繼紅，2002)。知識和資源應該成為解釋企業成長和具有競爭優勢的基礎，而不是企業節約成本的多少。很多企業將決策權下放，雖然導致了較多的成本，但是同時帶來的收益是更多地節約了知識傳遞導致的信息成本，充分利用了員工具有的知識。現代企業生產的首要目的是充分利用每位員工掌握的知識和信息，這是企業利潤的來源。從這種意義上來講，充分利用經濟系統中的知識是經濟體制的核心問題(Hayek，1945)。

一般情況下，企業的信息成本大于成本，因而知識在企業內部的原始分布往往就決定了決策權在企業中的分布(程德俊，陶向南，2001)。知識的內部分布可以分為兩種情況，即通用知識和專用知識。通用知識一般包括科學知識、產品生產技術、能編碼的產品和市場信息等。而專用性知識一般包括員工掌握的與特定時間、地點相關聯的知識(Hayek，1945)、有關產品質量和技術改進的知識、員工操作和實踐的默會知識(MichaelPolanyi，1962)、與特定企業和崗位相關聯的知識(青木昌彥，2001)等。通用知識能夠以較低成本轉移、并且容易表達(Know—What)，因而管理人員可以通過各種信息手段掌握。專用知識難以進行轉移，難以通過語言和文字表達(Know—How)，因而一般掌握在員工手中。為了充分組織成員擁有的知識，我們必須要按照知識的分布來決定決策權的分布。以通用知識為主的企業決策權往往掌握在管理人員手中，而以專用知識為主的企業一般采取分權的管理方式。