摘要：為了適應(yīng)新的教育理念，培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學(xué)人才，本院結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育主流的先進教育模式，自2013年開始進行基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程教學(xué)改革，將解剖學(xué)（神經(jīng)系統(tǒng)）、生理學(xué)、組織學(xué)課程整合，構(gòu)建新課程體系“神經(jīng)科學(xué)”模塊。通過整合課程的開設(shè)，提高了教師的授課質(zhì)量和學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建完整的知識體系結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維能力和科研能力，為以后的臨床醫(yī)學(xué)工作奠定了堅實的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)科學(xué)；課程整合；教學(xué)改革；數(shù)字化教學(xué)

整合課程（integrationcurriculum）是針對學(xué)科課程存在的知識單一、片面和相互割裂的問題，從課程內(nèi)容、資源、組織實施等方面將兩種或多種以上的學(xué)科課程內(nèi)容融為整體，實現(xiàn)學(xué)科知識融通、提升綜合應(yīng)用能力的一種課程形態(tài)[1]。課程整合是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育改革的發(fā)展趨勢，通過整合，課程結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，便于學(xué)生理解和記憶。學(xué)生可以融合貫通和全面了解醫(yī)學(xué)的知識框架，方便快捷的構(gòu)建知識體系，為未來的終身學(xué)習(xí)和主動學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)[2]?，F(xiàn)有的課程體系，基礎(chǔ)階段和臨床階段界限分明，割裂了醫(yī)學(xué)知識的整體性，使部分學(xué)生對醫(yī)學(xué)教育的模式和內(nèi)容出現(xiàn)迷茫和誤解。同時，有限的學(xué)時與激增的專業(yè)知識之間的矛盾凸顯，學(xué)生難以保證充足的自主學(xué)習(xí)的時間，難以適應(yīng)培養(yǎng)現(xiàn)代化高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的需要[3-4]。本院是民族院校中為數(shù)不多的開設(shè)有醫(yī)學(xué)專業(yè)的院校，多年來臨床醫(yī)學(xué)一直采用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)院校教學(xué)模式，以學(xué)科為中心、大班說教式教學(xué)方法實施教學(xué)計劃。盡管這種教學(xué)模式使得學(xué)科知識的學(xué)習(xí)系統(tǒng)、獨立且完整，但卻忽略了醫(yī)學(xué)教育的人本性和學(xué)科間知識的關(guān)聯(lián)性、實踐性和實用性[5]。為了順應(yīng)世界范圍的高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展趨勢，借鑒國內(nèi)外先進的有益做法，配合國家卓越醫(yī)生計劃的實施，本院先后派出多名教師參加培訓(xùn)和交流，同時醫(yī)學(xué)教育管理部、醫(yī)學(xué)院和臨床醫(yī)學(xué)院多個教研室進行多次交流，于2013年率先在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)改革班進行試點，改革課程教學(xué)內(nèi)容與課程體系，推進醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床課程的整合。本院對部分醫(yī)學(xué)課程教學(xué)內(nèi)容嘗試整合，制訂了醫(yī)學(xué)院課程整合方案，形成了8個教學(xué)課程整合模塊。分別是人體解剖學(xué)課程整合、神經(jīng)科學(xué)課程整合、人體發(fā)生學(xué)與遺傳學(xué)課程整合、組織學(xué)與病理學(xué)課程整合、細胞的化學(xué)與生物學(xué)課程整合、病理生理學(xué)與內(nèi)科學(xué)課程整合、病原生物學(xué)與免疫學(xué)課程整合以及實驗課程整合。本研究對神經(jīng)科學(xué)課程整合做如下報道。

1神經(jīng)科學(xué)課程整合改革

1．1教學(xué)團隊的組成及培養(yǎng)神經(jīng)科學(xué)課程教學(xué)團隊由解剖學(xué)、生理學(xué)和組織學(xué)骨干教師組成，由課程負責(zé)人統(tǒng)一管理。教學(xué)團隊成員相對固定，以具有豐富教學(xué)經(jīng)驗的教師為教學(xué)改革支柱，中青年教師為教學(xué)改革主力。為提高教學(xué)能力，授課教師定期集體備課，深入討論教學(xué)內(nèi)容，做好不同章節(jié)之間的銜接及融合。這不僅使得團隊教師教學(xué)能力得到培養(yǎng)，而且增強了各教研室之間的管理。此外，學(xué)院還定期派團隊教師參加各種課程整合教學(xué)研討會，學(xué)習(xí)兄弟院校的整合經(jīng)驗。1.2課程內(nèi)容的融合傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)模式是以學(xué)科為中心開展的，人體解剖學(xué)教學(xué)中，系統(tǒng)解剖學(xué)和局部解剖學(xué)作為單獨的兩門課程，分兩個學(xué)期講授，總計劃學(xué)時180學(xué)時。這種教學(xué)模式存在著教學(xué)周期過長、內(nèi)容重復(fù)、效率低下等弊端。為此，對人體解剖學(xué)的教學(xué)模式進行改革，把系統(tǒng)解剖學(xué)和局部解剖學(xué)兩門課程的教學(xué)內(nèi)容有機整合為一門課程，實行“大局解、小系解”教學(xué)模式。教學(xué)過程中將理論授課、中國數(shù)字人系統(tǒng)示教、標(biāo)本和模型觀察與尸體解剖有機結(jié)合，使學(xué)生掌握人體解剖學(xué)綜合性學(xué)習(xí)思路，總計劃學(xué)時調(diào)整為174學(xué)時，課程在第二、第三學(xué)期完成。由于學(xué)生在第二學(xué)期開展的系統(tǒng)解剖學(xué)和組織學(xué)與胚胎學(xué)，以及第三學(xué)期開展的生理學(xué)課程之間存在教學(xué)內(nèi)容的重復(fù)，加之知識的連貫性不夠，傳統(tǒng)教學(xué)模式增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)負擔(dān)。我們又將組織學(xué)、系統(tǒng)解剖學(xué)、生理學(xué)、神經(jīng)系統(tǒng)現(xiàn)代研究方法和神經(jīng)系統(tǒng)疾病病例分析等5部分整合為神經(jīng)科學(xué)，全面系統(tǒng)闡述神經(jīng)科學(xué)的知識。1.3神經(jīng)科學(xué)課程整合特點傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)課程中沒有神經(jīng)科學(xué)課程，但神經(jīng)科學(xué)向來是醫(yī)學(xué)教學(xué)中的難點。其結(jié)構(gòu)、功能復(fù)雜，知識點分散在解剖學(xué)、組織學(xué)和生理學(xué)等多個傳統(tǒng)課程中，存在教學(xué)內(nèi)容的重復(fù)[6]。神經(jīng)科學(xué)課程整合思路是將神經(jīng)科學(xué)從微觀到宏觀、從形態(tài)到機能、從基礎(chǔ)到臨床等層次進行整合。通過整合可將以往片段化、碎片化的神經(jīng)科學(xué)知識，改變?yōu)檎w的、綜合性的、系統(tǒng)化的知識學(xué)習(xí)體系，避免了授課過程中的知識重復(fù)及脫節(jié)的問題。整合后的神經(jīng)科學(xué)課程，講授知識更加系統(tǒng)完整，有連續(xù)性。學(xué)生不僅在知識掌握上更加靈活和牢固，也能盡快利用所學(xué)基礎(chǔ)知識解決臨床問題。同時，學(xué)生可以融會貫通和全面了解醫(yī)學(xué)的知識框架，為未來的終身學(xué)習(xí)和自動學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。除此之外，這種教學(xué)模式大幅度減少了重復(fù)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，濃縮了理論授課學(xué)時。神經(jīng)科學(xué)課程整合的思路符合臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)師資格考試模式和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)綜合考核及應(yīng)用能力考核的需要，同時，也符合人類認知的習(xí)慣。知識整合框架是將形態(tài)與機能整合，基礎(chǔ)和臨床整合。除此之外，為了消除傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教材對課程整合的限制，教學(xué)團隊編寫了《神經(jīng)科學(xué)》自編教材。授課內(nèi)容增加了神經(jīng)科學(xué)的現(xiàn)代研究方法，有利于培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力和初步科研能力。我們在《神經(jīng)科學(xué)》自編教材中設(shè)置神經(jīng)系統(tǒng)病例診斷分析章節(jié)，通過討論、分析等互助教學(xué)形式，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維的能力，符合現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)培養(yǎng)的“早臨床、多臨床和反復(fù)臨床”的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)科學(xué)課程整合避免了授課過程中的知識重復(fù)、脫節(jié)的問題。這種整合不僅節(jié)省了課時，還激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。整合課程的實踐部分是將神經(jīng)科學(xué)形態(tài)觀察與機能操作相整合，有利于培養(yǎng)學(xué)生的實踐創(chuàng)新能力和綜合應(yīng)用能力。1.4教學(xué)方法的改革《神經(jīng)科學(xué)》總學(xué)時72學(xué)時，其中理論48學(xué)時，實驗24學(xué)時，于第二學(xué)期開課。授課方式上理論課采用多媒體教學(xué)，實驗課采用中國數(shù)字人系統(tǒng)示教、小組標(biāo)本模型觀察、尸體解剖及動物實驗。節(jié)約出來的時間主要用于開展PBL教學(xué)，將講授式教學(xué)與討論式教學(xué)緊密結(jié)合，通過理論講授使學(xué)生掌握理論知識，通過PBL教學(xué)促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)、獨立學(xué)習(xí)的能力，體現(xiàn)“以學(xué)生為主體”的教學(xué)思想，提高語言表達能力和團隊合作能力，不僅可以鞏固知識，還能實現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的結(jié)合。利用網(wǎng)絡(luò)教育平臺和教務(wù)系統(tǒng)APP，加強師生互動，及時解決學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中遇到的問題[7]。1.5數(shù)字化技術(shù)在神經(jīng)科學(xué)實驗教學(xué)中的應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)在實驗教學(xué)中的應(yīng)用，可使抽象問題具體化，靜態(tài)事物動態(tài)化，復(fù)雜問題簡單化，使教學(xué)內(nèi)容難度降低，教學(xué)效果明顯提高。如顱的組成和整體觀、內(nèi)囊與背側(cè)丘腦等的位置關(guān)系、側(cè)腦室的位置與分布、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳導(dǎo)通路等，對這些內(nèi)容許多學(xué)生不能形成立體的認識，要達到理解透、掌握好的程度就非常困難。而以三維立體的形式充分顯示人體某局部或器官的立體構(gòu)象，增強學(xué)生的視覺效應(yīng)，有助于在學(xué)生腦海中形成立體概念，進而對這些內(nèi)容進行徹底的理解和掌握。同時還可充分激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，通過視聽兩種刺激，吸引學(xué)生的注意力，幫助學(xué)生深刻理解知識重點和難點，幫助學(xué)生對組織器官、空間構(gòu)象、器官毗鄰關(guān)系的理解，幫助學(xué)生形成立體思維的能力。除此之外，數(shù)字化技術(shù)的引入，打破了傳統(tǒng)的神經(jīng)科學(xué)實驗教學(xué)的時空限制。以往學(xué)生的神經(jīng)科學(xué)實驗課程只能在解剖學(xué)實驗室里進行，也只能在規(guī)定時間和場所使用解剖學(xué)實驗教學(xué)設(shè)備。這不僅限制了學(xué)生學(xué)習(xí)的自由度，也降低了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，不利于學(xué)生自主學(xué)習(xí)和研究。而我校通過局域網(wǎng)建設(shè)，建立了網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺，開放“數(shù)字人系統(tǒng)”資源，并通過預(yù)留模塊提供教學(xué)視頻和課件，供學(xué)生在課前預(yù)習(xí)或課后復(fù)習(xí)。學(xué)生可通過校園網(wǎng)進入系統(tǒng)進行自主學(xué)習(xí)，隨時觀看教學(xué)視頻和動畫演示。因此，在神經(jīng)科學(xué)實驗教學(xué)過程中，配合中國數(shù)字人系統(tǒng)，將傳統(tǒng)的解剖實驗課和先進的數(shù)字虛擬人體技術(shù)相結(jié)合，可進行對人體結(jié)構(gòu)進行虛擬與真實的對照，快速精準(zhǔn)地掌握相關(guān)知識，并在課前或課后預(yù)習(xí)復(fù)習(xí)。數(shù)字化技術(shù)在神經(jīng)科學(xué)實驗教學(xué)中的應(yīng)用，給學(xué)生提供一種新穎的學(xué)習(xí)環(huán)境，不僅能夠節(jié)約不可再生資源，提高解剖效率，還優(yōu)化了教學(xué)過程，提高了教學(xué)效果和學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。

2初步成效和存在的問題

1引言

從Berger(1929)發(fā)現(xiàn)腦電(electroencephalogram,EEG)開始[1]，腦電信號中有效信息的提取一直是困擾研究者的難題。傳統(tǒng)方法主要有腦電地形圖(EEGmapping)和譜分析(spectralanalysis)兩類。腦電地形圖只能粗略地描述人在認知加工過程中各腦區(qū)的激活程度。在腦電頻域和時域特征(frequencyandtimedomainfeatures)分析中，數(shù)字信號的線性處理方法已得到廣泛應(yīng)用，如事件相關(guān)電位(event-relatedpotential,ERP)。然而實際記錄的腦波很難滿足線性分析方法的要求（如低信噪化、腦電信號平穩(wěn)等）[2]，且認知神經(jīng)科學(xué)通常采用的平均疊加法會導(dǎo)致有用信息的大量損失，因此線性分析方法在很大程度上限制了認知電位時空模式研究的發(fā)展。

大量研究表明人腦是一個結(jié)構(gòu)和功能高度復(fù)雜的系統(tǒng)，而腦電信號是神經(jīng)細胞生物電活動在時間和空間上的非線性耦合[3]。從80年代中期開始，許多研究者用非線性混沌動力學(xué)理論發(fā)展了一些腦電信號復(fù)雜性測度的算法[4]，如分型維數(shù)(fractaldimension)和Lyapunov指數(shù)(L-exponential)等[5]。由于這些方法無需作鎖時(time-locked)和鎖相(phaselocked)處理，在早期的研究中得到了廣泛的應(yīng)用。然而這些方法要求的數(shù)據(jù)量較大、對取樣信號的平穩(wěn)度要求較高[5]，再者混沌動力學(xué)中討論的對象是混沌吸引子，并且不同的研究者在相似的實驗條件下所得到的結(jié)果變異較大，腦電信號是否具有低維混沌特性從而受到了質(zhì)疑[6]，因此上述方法可能并不適合于人腦這種各向異性的空間擴展系統(tǒng)。

隨著非線性理論的發(fā)展，腦電復(fù)雜性測度分析方法進一步得到完善。目前常用的腦電復(fù)雜性測度算法主要有K[,c]復(fù)雜度（包括K[,c]復(fù)雜度及其各種改進算法和信息傳輸矩陣(InformationTransmissionMatrix,ITM)和近似熵(ApproximateEntropy,ApEn)。它們對腦電信號的取樣量及其平穩(wěn)度的要求較低，且無需考慮其是否具有低維混沌特性，從而成為刻畫腦電信號非線性變化特征的有效手段[2]。本文就上述方法、特點及其應(yīng)用作一簡要介紹。

2基于K[,c]復(fù)雜度的分析方法

Kolmogorov(1965)提出用產(chǎn)生給定0、1序列最少的計算機程序的比特數(shù)作為序列的復(fù)雜性度量，這種刻畫序列復(fù)雜性的方法稱為算法復(fù)雜性(Algorithmcomplexity)[2]。Lempel和Ziv以復(fù)制和添加兩個簡單操作為核心，對序列的復(fù)雜性作了進一步描述。他們定義的復(fù)雜性是一個時間序列隨其長度的增長出現(xiàn)新模式的速率，表現(xiàn)了序列接近隨機的程度，能反映一個動力學(xué)系統(tǒng)的動態(tài)特征[7]。在此基礎(chǔ)上Kaspar和Schuster發(fā)展了隨機序列復(fù)雜性測度的算法[8]，Wu等人(1991)則首先將這種算法引入腦電信號的分析中，作為反映大腦信息加工活動的有序程度的指標(biāo)[9]。

本文作者：尤洋工作單位：山西大學(xué)

“認知神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展趨勢，是從關(guān)注大腦神經(jīng)生物活動到關(guān)注大腦的高級認知功能;從關(guān)注部分層面到關(guān)注全腦層面;從關(guān)注腦活動與行為的關(guān)系開始到關(guān)注動態(tài)考察腦結(jié)構(gòu)和功能的發(fā)育;從關(guān)注腦和外在行為開始到關(guān)注‘基因和環(huán)境———腦———行為’?！保?］因此，由于認知神經(jīng)科學(xué)本身所具有的研究復(fù)雜性，使得對其的哲學(xué)研究也從一開始表現(xiàn)出差異。神經(jīng)哲學(xué)(Neurophilosophy)和神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)(PhilosophyofNeuroscience)就成為當(dāng)代認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)研究的兩類不同稱謂，而這個領(lǐng)域中的工作也常常因為關(guān)注焦點和研究興趣不同而被劃分至兩個不同的研究范式之中。神經(jīng)哲學(xué)，顧名思義，是以哲學(xué)的視野來審視神經(jīng)科學(xué)學(xué)科內(nèi)部的概念和主題，或者說對神經(jīng)科學(xué)的研究內(nèi)容給予哲學(xué)式的解讀和討論。按照這樣的理解，傳統(tǒng)的哲學(xué)研究方法和問題就自然而然地滲透進這種研究范式之中。比如一方面，它嘗試使用來自神經(jīng)科學(xué)中的信息來探討寬泛的哲學(xué)問題，包括傳統(tǒng)上屬于心靈哲學(xué)研究視域下的身心(mind－body)問題等研究主題。另一方面，神經(jīng)哲學(xué)研究范式的出現(xiàn)也從客觀上深化了哲學(xué)與神經(jīng)科學(xué)二者研究之間的關(guān)聯(lián)?；谏窠?jīng)哲學(xué)中的理論往往建立在神經(jīng)科學(xué)的發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)上，這些理論往往內(nèi)在地表現(xiàn)出唯物的特征，也就是訴諸大腦的結(jié)構(gòu)和功能去解釋感覺、知覺、記憶等精神現(xiàn)象以及語言的腦機制問題。通過肯定身體與行為的聯(lián)系就將思想、情感等精神現(xiàn)象與物理性質(zhì)的身體連接起來，與此同時，包括fMRI(功能性核磁共振成像)、PET(正電子發(fā)射斷層掃描)以及腦損傷研究方法等實證研究就進一步地將認識論中的傳統(tǒng)問題(如感覺、直覺、記憶、推理等)腦認知化，從而使神經(jīng)哲學(xué)顯現(xiàn)出自然主義的研究態(tài)度。這樣一來，在研究基點上包括在觀點和立場上自然地對立于試圖依據(jù)心靈和思想去解釋精神的唯心論、二元論以及功能論中的部分理論。當(dāng)然，神經(jīng)哲學(xué)的關(guān)注點仍然在于傳統(tǒng)的主流哲學(xué)問題上，比如什么是情感、什么是愿望的本質(zhì)、什么是道德認知的神經(jīng)基礎(chǔ)，類似這樣的問題依然構(gòu)成了神經(jīng)哲學(xué)的主要內(nèi)容，但是毫無疑問，這些傳統(tǒng)的哲學(xué)問題被賦予了更多的有關(guān)神經(jīng)科學(xué)的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，而且對這些問題的回答也受到了相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)研究成果的支持與限制。神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)，科學(xué)哲學(xué)的新興研究領(lǐng)域，它更多地使用了源自于科學(xué)哲學(xué)的嚴格概念和研究方法去分析和解釋神經(jīng)科學(xué)的內(nèi)容和成果，也因此在研究主題和研究內(nèi)容上相比神經(jīng)哲學(xué)來說要更加集中和收斂。隨著神經(jīng)科學(xué)最近20年來獲取了越來越多的關(guān)注和成就，特別是受到最近有關(guān)腦認知發(fā)現(xiàn)的顯著增加的鼓勵，神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)開始作為一個正在興起的研究領(lǐng)域在整個科學(xué)哲學(xué)研究當(dāng)中凸顯出來，并受到越來越多的科學(xué)哲學(xué)家的關(guān)注和介入。這一情景出現(xiàn)的主要原因就在于:一方面，“過去的30年當(dāng)中科學(xué)哲學(xué)表現(xiàn)出越來越強烈的局域性，關(guān)注點從科學(xué)行為的一般特征轉(zhuǎn)換到具體的特定學(xué)科的概念、問題和難點上。”［3］另一方面，“認知和計算神經(jīng)科學(xué)持續(xù)地關(guān)涉和影響了人文學(xué)科傳統(tǒng)上所強調(diào)的問題，包括意識的本質(zhì)、行為、知識和規(guī)范性，特別是有關(guān)大腦結(jié)構(gòu)和功能的經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)表明自然主義的方法可以在傳統(tǒng)的哲學(xué)命題上得到詳細的應(yīng)用，而不僅僅是抽象的哲學(xué)思考”［3］，這就為神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)的出現(xiàn)打開了大門。由此，盡管傳統(tǒng)的哲學(xué)包括心靈哲學(xué)的分析方法，相當(dāng)程度上仍然停留在對精神和主體自我存在的抽象思考之上，但新興的神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)則更多地借鑒了來自于神經(jīng)科學(xué)的實證研究，從而表征出了自然主義的研究特征，或者說是一種自然化的哲學(xué)研究。從另一個角度來看，“神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)”與“神經(jīng)哲學(xué)”之間的區(qū)分還可以由兩個范式內(nèi)探討的問題加以區(qū)分。“如果說神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)關(guān)注了神經(jīng)科學(xué)中的基本問題，那么神經(jīng)哲學(xué)則關(guān)注了神經(jīng)科學(xué)的概念對傳統(tǒng)哲學(xué)問題的應(yīng)用。這樣，探索神經(jīng)科學(xué)理論中使用的不同的表征概念就是前者的適用范圍，而檢查神經(jīng)邏輯綜合癥的應(yīng)用就是后者的例子。”［3］具體來看，與神經(jīng)哲學(xué)主要關(guān)注于什么是情感和什么是愿望以及什么是道德認知的神經(jīng)基礎(chǔ)相比，神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)則主要傾向于從有關(guān)神經(jīng)科學(xué)內(nèi)部提問傳統(tǒng)的哲學(xué)問題，并就這些問題進行形而上學(xué)的回答。這樣的問題就包括:什么是神經(jīng)科學(xué)的發(fā)現(xiàn)與解釋?什么是神經(jīng)科學(xué)的表征和解釋機制?對此，既可以用描述的方式加以回答又可以用規(guī)范的方式給予分析。依照前者，神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)就演化為一種對認識機制的自然主義的說明，它將對傳統(tǒng)的心理學(xué)研究給予支撐;依照后者，神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)就過渡為一種認識論的替代，盡管并非所有的認識機理都能夠獲得有效的建構(gòu)。綜上所述，當(dāng)代神經(jīng)科學(xué)與腦認知研究的蓬勃興起在回答和解決人類認知功能機制的同時也從客觀上充實和支持了認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)的研究內(nèi)容，以神經(jīng)元和腦組織結(jié)構(gòu)為研究對象的神經(jīng)科學(xué)就與哲學(xué)特別是科學(xué)哲學(xué)聯(lián)系起來，成為當(dāng)代科學(xué)哲學(xué)發(fā)展的前沿領(lǐng)域。認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)的兩種范式盡管在研究方法和關(guān)注問題上存在差異，但是其研究的出發(fā)點和理論基點毫無疑問是相同的。從哲學(xué)特別是認識論的角度來看，認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)的出現(xiàn)很大程度上是一種探討人類認識機制的必然過程，畢竟相較于傳統(tǒng)的拷問內(nèi)心的心靈反思，認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)“使得我們在人類歷史上第一次能夠直接看到大腦的認知活動，即大腦在進行各種認知加工時的功能定位和動態(tài)過程”［4］，而這顯然就成為認知神經(jīng)科學(xué)出現(xiàn)在哲學(xué)領(lǐng)域的直接推動力。這樣，以心理加工的神經(jīng)機制研究為基礎(chǔ)、以思維和大腦結(jié)合的神經(jīng)研究為目標(biāo)、以心理和認知功能在大腦中實現(xiàn)為核心問題，認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)的出現(xiàn)和繁盛就成為當(dāng)代科學(xué)哲學(xué)發(fā)展的一種必然趨勢。

認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)的關(guān)注問題

當(dāng)代認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)的出現(xiàn)明顯受到了認知神經(jīng)科學(xué)的鼓勵和支持，而后者的出現(xiàn)則源于認知科學(xué)和神經(jīng)科學(xué)的成功，正是在二者共同作用的基礎(chǔ)上，人類探索認知活動的腦機制成為可能。隨著人類社會發(fā)展對智能信息系統(tǒng)越來越高的需求，認知科學(xué)的諸多核心學(xué)科分支，如認知心理學(xué)、人工智能和人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的研究，都意識到在各自研究領(lǐng)域內(nèi)出現(xiàn)的難點需要在統(tǒng)一的腦認知平臺上加以解決。由此誕生出的認知神經(jīng)科學(xué)在充分汲取認知科學(xué)營養(yǎng)的同時，也開始形成自己的獨特問題和理論，而對這些理論的形而上學(xué)思考就構(gòu)筑起當(dāng)代認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)思考的主要問題。1．認知功能定位。認知功能定位理論在認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)研究中的凸顯源自于最近20年來的神經(jīng)影像技術(shù)的突飛猛進，這其中最有代表性的手段和方法就是fMRI和PET技術(shù)。但是與此前的腦損傷研究相類似，神經(jīng)影像研究同樣遇到了挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。其中最主要的就是大腦皮層中有許多不同的細胞群負責(zé)和控制不同的肌體，然而無論是腦損傷還是神經(jīng)影像研究都暗含一種假設(shè)，即存在著單一的皮層區(qū)域和細胞結(jié)構(gòu)控制和負責(zé)了有機體的某一種構(gòu)成性功能。但這一假設(shè)受到了諸多神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)家的質(zhì)疑，認為其過分依賴于單一區(qū)域控制前提。他們認為腦處理過程行為應(yīng)該是一個整體過程，大腦的絕大多數(shù)區(qū)域都涉及認知行為過程本身，而絕不僅僅只是局部區(qū)域，此前的定位理論不過是將功能與效果相混淆。應(yīng)該說，這一解釋實際上是符合復(fù)雜論和整體論原則的，大腦的復(fù)雜認知過程絕不僅僅是各部位的簡單堆積和組合，因此從這一觀點來看，定位理論確實先在地表現(xiàn)出了還原論和物理主義的思想，但是鑒于大腦研究的特殊性，在實際研究中確實又需要將大腦進行適當(dāng)?shù)倪€原和定位，因此有關(guān)認知功能定位理論的爭論也將在認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)中長期存在下去。2．意識解釋。意識問題是心靈哲學(xué)的一個重要研究議題，但最近開始頻繁出現(xiàn)在認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)和腦認知研究中，特別是有關(guān)意識的本質(zhì)以及意識等同理論。一些哲學(xué)家認為意識經(jīng)驗是主觀的，永遠不可能等同于客觀的科學(xué)理解。但是這樣一來，意識就成為一種無法得到解釋的主觀現(xiàn)象，而這顯然就脫離了科學(xué)的討論范圍，甚至是哲學(xué)的。更多的哲學(xué)家則主張一種等同理論，即意識等同于一種可解釋的神經(jīng)物理屬性，而心理狀態(tài)可以被視為特殊的物理狀態(tài)。但如此一來意識的大腦處理解釋將在大腦處理和意識經(jīng)驗之間留下“解釋鴻溝(Ex-planatoryGap)”。也就是說，盡管心物相互作用問題得到解釋，但是將意識等同于物理狀態(tài)，并不能讓人理解為什么大腦皮層的處理過程能夠產(chǎn)生人的意識復(fù)雜性與意識經(jīng)驗問題。由此，如何看待意識的本質(zhì)?是否意識來源于大腦中細胞分子的神經(jīng)機制?意識僅僅是人的心靈產(chǎn)物還是一種綜合神經(jīng)反饋?類似這樣的問題就成為有關(guān)意識研究的重要議題并受到越來越多哲學(xué)家的關(guān)注。比如塞爾就指出，“意識問題研究首先需要探索與意識相關(guān)的神經(jīng)活動，并去證實意識活動與神經(jīng)事件間的必然因果關(guān)系，最后需要發(fā)展出包含若干法則的理論來說明神經(jīng)活動與意識之間的因果轉(zhuǎn)化?！保?］3．大腦的計算與表征。有關(guān)將大腦與計算機對比聯(lián)系的思想實際上在神經(jīng)科學(xué)研究當(dāng)中早有出處，20世紀30年代起計算神經(jīng)科學(xué)就與人工智能研究緊密地聯(lián)系在一起。以沃爾特•皮茨(WalterPitts)和沃倫•麥卡魯(WarrenMcChulloch)為代表的研究人員則發(fā)展出了最初的人工智能神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。皮茨和麥卡魯?shù)墓ぷ鹘⒃谏窠?jīng)元可以執(zhí)行解釋認知的邏輯計算的假設(shè)基礎(chǔ)上，并使用神經(jīng)元發(fā)展出用于計算的邏輯門(LogicGate)。其后，人工智能的認知主義和聯(lián)結(jié)主義范式成為科學(xué)哲學(xué)家研究和反思的對象。最近，認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)對神經(jīng)計算與表征的研究方式大多采納了根據(jù)表征轉(zhuǎn)換來假定計算定義的方式。因此，大多數(shù)關(guān)注計算與表征的問題實際上都是有關(guān)表征分析與看待的問題。盡管在談?wù)搯栴}上有所區(qū)別，但是可以將這些問題的關(guān)涉內(nèi)容劃分至三類:即，關(guān)注表征結(jié)構(gòu)的問題、關(guān)注表征句法的問題以及關(guān)注表征語義的問題。具體來看，“關(guān)注表征結(jié)構(gòu)的問題就是指一個具有句法和語義學(xué)的神經(jīng)系統(tǒng)如何得到建構(gòu)?關(guān)注表征句法的問題就是指該系統(tǒng)中表征的形式是什么或應(yīng)該是什么，以其形式為基礎(chǔ)各種表征如何相互作用?關(guān)注表征語義的問題就是指表征如何能夠表征，表征如何具有內(nèi)容及意義?”［6］4．神經(jīng)科學(xué)的解釋機制。有關(guān)神經(jīng)科學(xué)的解釋機制問題目前在認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)的研究中逐漸引發(fā)了爭議。通常來說，這一解釋機制主要分為兩類:機械論與還原論。神經(jīng)科學(xué)的機械論解釋往往具有因果性，其目的在于論述構(gòu)成部分及其行為如何因果性地解釋了某一特定現(xiàn)象。與機械論的解釋機制相比，還原論的解釋機制就是神經(jīng)科學(xué)中的另一個主要解釋模式。神經(jīng)科學(xué)中的還原論主要體現(xiàn)在高低層次間的理論與實體解釋上，例如，用低層次理論解釋高層次理論，主張高層次的“實體”只不過是低層次實體的組合等等。與機械論的因果性相比，還原論則更加強調(diào)了層次性，特別是強調(diào)了在高層次與低層次之間的轉(zhuǎn)換與遞歸。但無論是機械論抑或是還原論，本質(zhì)上都具有無法回避的缺陷，前者過分地強調(diào)了因果關(guān)系，因而忽視了導(dǎo)致行為的其他事實上的復(fù)雜性與非決定性，而后者則突出了層次性和決定性，忽視了高層次與低層次理論之間的互動關(guān)系，特別是還原過程中的遺失現(xiàn)象，因此如何理解當(dāng)代神經(jīng)科學(xué)的解釋機制，如何定位機械論、還原論以及新興的動態(tài)系統(tǒng)理論，就成為認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)趨待面對和解決的一個重要論題。綜上所述，當(dāng)代認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)對認知功能定位、意識解釋、大腦的計算與表征以及解釋機制等問題進行了較為充分的討論，重點關(guān)注了包括感覺、知覺、記憶、語言、意識在內(nèi)的一系列神經(jīng)科學(xué)中的核心概念，相繼運用了諸多來自認知心理學(xué)、計算建模、動物實驗技術(shù)、腦損傷定位、神經(jīng)病學(xué)中的實證方法，深入地分析了傳統(tǒng)認識論所回避的“大腦－心靈”的關(guān)系問題，因而在當(dāng)代科學(xué)哲學(xué)研究中獲取了巨大的成功。當(dāng)然，除了上面提到的關(guān)注問題之外，事實上還存在著其他的研究議題。比如，有關(guān)“解釋”所引發(fā)的問題(即什么樣的現(xiàn)象可以在神經(jīng)科學(xué)中得到解釋?什么構(gòu)成了神經(jīng)科學(xué)的充分解釋?)、有關(guān)“理論結(jié)構(gòu)”所引發(fā)的問題(神經(jīng)科學(xué)理論的結(jié)構(gòu)是什么?神經(jīng)科學(xué)理論如何表征?)、有關(guān)計算、模擬與神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)問題(計算機多大程度上可以模擬大腦?模擬和解釋之間的區(qū)別是什么?)，類似這樣的問題實際上在認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)的討論中不絕于耳，它們在豐富該學(xué)科的理論議題的同時也對學(xué)科的建構(gòu)和發(fā)展起到了巨大的推動作用。

認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)的發(fā)展趨勢

當(dāng)代認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)的發(fā)展建立在神經(jīng)科學(xué)的成果之上，致力于理解認知神經(jīng)科學(xué)作為一門學(xué)科所承載的目標(biāo)、分析它所使用的研究方法與技術(shù)、解讀它建構(gòu)理論所使用的推理與假設(shè)、思考它應(yīng)用過程中面臨的限制和隱患、探索它在解讀心腦問題中使用的理論概念與背景。因此，認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)就是對認知神經(jīng)科學(xué)研究的哲學(xué)分析和思考，它的出現(xiàn)和發(fā)展就與神經(jīng)科學(xué)緊密地聯(lián)系在一起，并為后者的發(fā)展提供了精神支持和智力引導(dǎo)。當(dāng)然這里有必要指出的是，哲學(xué)思考并不能取代神經(jīng)科學(xué)研究，為神經(jīng)科學(xué)提出理論也并不是哲學(xué)的任務(wù)，“哲學(xué)只能在可以澄清心靈的概念以及與相關(guān)概念形成邏輯語法關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)的意義上研究心靈的本質(zhì)，這是哲學(xué)的領(lǐng)域?！窠?jīng)科學(xué)只能在可以探究我們的心理和行為能力以及行使這些能力的神經(jīng)基礎(chǔ)的意義上研究心靈的性質(zhì)。哲學(xué)事業(yè)和神經(jīng)科學(xué)事業(yè)完全不同，而且后者以前者為前提，因為關(guān)于心靈的概念和相關(guān)心理概念的含糊和混淆會妨礙對神經(jīng)科學(xué)的問題和解決方案的描述和理解?！保?］具體來看，認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)的發(fā)展趨勢主要表現(xiàn)在以下幾個方面:其一，認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)將關(guān)注個體意識與行為現(xiàn)象的整合。大量的研究表明，個體在認知、情感上的差異將導(dǎo)致其意識與行為現(xiàn)象整合的差異，這些差異會反映在神經(jīng)活動的功能－結(jié)構(gòu)的關(guān)系解讀上。因此，在個體水平上揭示不同層次活動之間的意識與行為的對應(yīng)和相互作用關(guān)系，將有助于認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)的整體發(fā)展。具體來看，這種整合可以表現(xiàn)為:在意識層面上分析不同語境下的心理與行為;在認知層面上分析行為的信息加工機制;在神經(jīng)層面上解讀信息加工的腦處理機制，從而最終構(gòu)成認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)的研究主題。其二，認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)將關(guān)注倫理與道德的研究。對神經(jīng)倫理的思考目前已經(jīng)出現(xiàn)在神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)研究領(lǐng)域內(nèi)，并展現(xiàn)出獨特的研究視角和方法。總體來看，神經(jīng)倫理研究既涉及借助神經(jīng)科學(xué)的數(shù)據(jù)來理解道德認知，也存在使用道德倫理來規(guī)范神經(jīng)科學(xué)的應(yīng)用。比如，神經(jīng)倫理學(xué)關(guān)注了神經(jīng)邏輯損傷患者的治療和對待，關(guān)注了“讀心術(shù)”技術(shù)對心靈內(nèi)容的解讀和傷害，關(guān)注了神經(jīng)科學(xué)研究中動物實驗的倫理現(xiàn)狀。另一方面，神經(jīng)倫理學(xué)則試圖擴大研究范圍，將研究對象擴展到兒童和老年人身上，試圖解讀兒童神經(jīng)發(fā)育以及老年人神經(jīng)衰退現(xiàn)象，試圖解釋遺傳與環(huán)境如何相互作用共同決定大腦的活動模式。其三，認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)與傳統(tǒng)社會科學(xué)的交叉。近來的認知成果表明，對大腦活動的研究絕不能是孤立地處于密閉容器中的缸中之腦式的研究，因此必須要將研究對象放置于處于各種社會關(guān)系交織的社會環(huán)境中，只有這樣研究成果才是有意義和符合認知結(jié)果的。而處于社會環(huán)境中的人就受到了經(jīng)濟、政治、法律、社會規(guī)范的約束和限制，而對這些規(guī)范的認同和執(zhí)行就建立在人的心理與意識基礎(chǔ)之上。很顯然，認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)顯現(xiàn)出的與傳統(tǒng)社會科學(xué)的交叉有助于我們在腦層面機制上認識人的社會特征及其本質(zhì)。其四，認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)與計算神經(jīng)科學(xué)的交叉。計算神經(jīng)科學(xué)旨在探討心理過程的神經(jīng)機制，也就是大腦的運作如何造就心理或認知功能，因此有關(guān)計算模型的運用在計算神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展中起了重大的作用。目前，大腦計算與模擬問題開始廣泛出現(xiàn)在認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)的研究論域中。根據(jù)認知理論和神經(jīng)活動的相關(guān)知識來建立計算模型，通過對模型進行多數(shù)據(jù)的處理和分析，就有助于回答和解釋單神經(jīng)元的建模、感觀處理以及行為網(wǎng)絡(luò)等神經(jīng)現(xiàn)象，從而有助于回答結(jié)構(gòu)－功能間的本質(zhì)關(guān)系。綜上所述，當(dāng)代認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)的發(fā)展受到了神經(jīng)科學(xué)的推動和支撐，同時也受到了心理學(xué)、社會科學(xué)、計算科學(xué)等相關(guān)學(xué)科的影響和關(guān)涉。因此，有關(guān)認知神經(jīng)現(xiàn)象的實證研究和概念研究常常同時出現(xiàn)在該領(lǐng)域內(nèi)。一方面，神經(jīng)科學(xué)的實證需求就要求神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)能夠確證相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和活動的事實，解釋感知覺、記憶、運動控制、語言、學(xué)習(xí)、情緒等功能的可能條件，這樣認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)就不可避免地充斥了大量的來自神經(jīng)科學(xué)的概念、術(shù)語和實證方法，從而表現(xiàn)出強烈的自然主義的態(tài)度;另一方面，來自神經(jīng)科學(xué)的概念研究就先在性地容納了包括意識、解釋以及心靈感受問題等哲學(xué)命題，從而為哲學(xué)的形而上學(xué)思考鋪平了道路，并成為哲學(xué)的適宜領(lǐng)域，這樣認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)就能夠解釋有關(guān)結(jié)構(gòu)與功能、語言與思維等一系列傳統(tǒng)的哲學(xué)問題，進而回答心腦的關(guān)系問題。當(dāng)然，在這里我們有必要指出，無論認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)表征出的是自然主義的立場抑或是傳統(tǒng)的形而上學(xué)思考，有一點是明確的，那就是它的出現(xiàn)為人類解決長久以來的認識困境，揭示心靈與大腦的關(guān)系提供了最合理和充分的認知理由，而這顯然就是當(dāng)代認知神經(jīng)科學(xué)哲學(xué)出現(xiàn)和繁盛的根由所在。

目前越來越多的國外醫(yī)學(xué)院在神經(jīng)病學(xué)教育中采用美國“基于問題式學(xué)習(xí)”（ProblembasedLearning,PBL）的教學(xué)方法。PBL是一種以問題為中心，學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)的教學(xué)方法，教師在教學(xué)開始時，列出學(xué)生對某一種疾病應(yīng)該掌握和理解的一些基本臨床問題，通過學(xué)生自學(xué)、教師講授、小組討論等多種方式，圍繞這些問題進行各科知識的綜合學(xué)習(xí)，并最終掌握與這些問題有關(guān)的各科知識。神經(jīng)科臨床病例討論會可以是在臨床工作中對PBL的一種踐行。PBL這種問題探索式的臨床教學(xué)方式，強調(diào)在臨床環(huán)境下對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的臨床應(yīng)用，強調(diào)在導(dǎo)師指導(dǎo)下的學(xué)生自學(xué)和主動思考，與臨床醫(yī)生需要培養(yǎng)終生學(xué)習(xí)習(xí)慣的理念一致，不僅幫助住院醫(yī)師在臨床學(xué)習(xí)中掌握正確、系統(tǒng)的臨床思維方式，摒棄孤立、片面的了解單個疾病，同時，這種探究也給枯燥的實際工作賦予了激情，這個過程更能發(fā)揮住院醫(yī)師的能動性。教師在PBL教學(xué)中的作用非常關(guān)鍵，決定PBL教學(xué)的成敗，因此，教師應(yīng)加強神經(jīng)病學(xué)專業(yè)知識和相關(guān)學(xué)科知識的掌握，并不斷更新自己的知識結(jié)構(gòu)，提高PBL教學(xué)技巧，在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中不斷地靈活應(yīng)用PBL教學(xué)，才能取得更好的教學(xué)效果?？梢哉f神經(jīng)科臨床病例討論會是住院醫(yī)師臨床訓(xùn)練的基本環(huán)節(jié)之一。

1多學(xué)科、多中心神經(jīng)科臨床病例討論會對神經(jīng)病學(xué)專業(yè)繼續(xù)教育的貢獻

單中心、單學(xué)科的神經(jīng)科臨床病例討論會可能會存在病種相對單一的缺陷，多中心、多學(xué)科的神經(jīng)科臨床病例討論會可以極大地彌補這種缺憾，北京市神經(jīng)科臨床病理討論會歷史悠長，參與者眾，對我國神經(jīng)病學(xué)人才培養(yǎng)影響深遠，是一個極好的神經(jīng)病學(xué)繼續(xù)教育范例。北京市神經(jīng)科臨床病理討論會由我國著名神經(jīng)病學(xué)及神經(jīng)病理學(xué)家黃克維教授于60年代初親自倡導(dǎo)創(chuàng)辦，自1978年重新恢復(fù)。該臨床病理討論會的程序是：北京各大醫(yī)院相繼將自己寶貴的臨床疑難病例及病理資料與大家分享，近年來這種病源已經(jīng)擴展到上海、山東等外地省市；與會的各大醫(yī)院均定期在與會前組織全科醫(yī)生集體討論，確定本科對該疾病臨床特點、定位診斷、定性診斷的意見，由本科室的年輕醫(yī)師進行匯總、查閱文獻、現(xiàn)場宣讀；臨床病理討論會會上各家醫(yī)院相繼各抒己見，暢所欲言；等待最后的病理結(jié)果報告；專家進一步分析病情、總結(jié)治療中的經(jīng)驗教訓(xùn)。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院病理科樸月善、盧德宏認為，北京市神經(jīng)科臨床病理討論會對臨床醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的貢獻是通過以下幾個方面實現(xiàn)的：充分的會前準(zhǔn)備、熱烈的與會討論、高質(zhì)量的病例提供、每年一期匯編，這也是這種高質(zhì)量的臨床病例討論會的保證。

北京市神經(jīng)科臨床病理討論會為北京市的臨床醫(yī)師尤其是年輕住院醫(yī)師和研究生提供了非常直觀的臨床診斷思路和非常震撼的學(xué)習(xí)機會，是一種多學(xué)科、多中心聯(lián)合的醫(yī)學(xué)教育形式。幾十年來，北京市神經(jīng)科臨床病理討論會內(nèi)容涉及廣泛，囊括了神經(jīng)病學(xué)幾乎所有的病種，很多在國內(nèi)第一次報告的病例首先出現(xiàn)在北京市神經(jīng)科臨床病理討論會中，如Crow-Fukase綜合征、成人型Leigh綜合征、嗜酸性筋膜炎、艾滋病、CADASIL、血管內(nèi)淋巴瘤病、正染性腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤、阿米巴原蟲感染及路易包涵體性癡呆等，《北京市神經(jīng)科臨床病理討論匯編》也已發(fā)行至全國，成為深受神經(jīng)病學(xué)專業(yè)醫(yī)師喜愛的參考讀物?？梢哉f，北京市神經(jīng)科臨床病理討論會為北京市乃至全國神經(jīng)病學(xué)整體水平的提高起到了極大的推進作用，也見證了一代又一代神經(jīng)病學(xué)專業(yè)學(xué)人的成長歷練過程。類似的多中心、多學(xué)科臨床病例討論會在全國不同省市可能還有很多。這種多中心、多學(xué)科神經(jīng)科臨床病例討論會還需要繼續(xù)堅持下去。

2國際醫(yī)學(xué)會議的神經(jīng)科臨床病例討論會是神經(jīng)病學(xué)繼續(xù)教育的一個重要平臺

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)要求醫(yī)務(wù)工作者必須不斷學(xué)習(xí)新知識、認識新理論、掌握新技術(shù)、開拓新視野，才能順應(yīng)時展的趨勢，參加神經(jīng)病學(xué)專業(yè)的國際會議是一個非常有效的繼續(xù)教育途徑。目前有越來越多的神經(jīng)病學(xué)專業(yè)的雙邊、多邊國際會議以各種形式的交流活動相繼在中國舉辦，除了國外著名專家的特邀演講、專題討論會、專家峰會、自由投稿發(fā)言及壁報展示外，神經(jīng)科臨床病例討論會也是其中一種形式。如第25屆亞太眼科學(xué)會年會的神經(jīng)眼科分會場就有“挑戰(zhàn)性神經(jīng)眼科病例（ChallengingcasesinNeuro-ophthalmology）”分享，神經(jīng)眼科學(xué)是一門廣泛涉及神經(jīng)病學(xué)、眼科學(xué)、神經(jīng)外科等的交叉學(xué)科，來自不同國家的一些神經(jīng)眼科罕見病例或疑難病例，如散發(fā)性遺傳性視神經(jīng)?。╯poradichereditaryopticneuropathy）、副腫瘤性視神經(jīng)病（paraneoplasticopticneuropathy）、放射性視神經(jīng)?。╮adiationopticneuropathy）、外傷性視神經(jīng)病（traumaticopticneuropathy）、激素在非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病的應(yīng)用（Steroidworkinnonarteriticanteriorischemicopticneuropathy）、眼肌型重癥肌無力的激素早期應(yīng)用（Earlyuseofsteroidforocularmyasthenicgravis）等，都在大會上作了病例報道與分析，引起了與會者極大的討論熱情，開闊了年輕醫(yī)生的視野，與會者可以從中汲取許多有益的知識。

摘要：大腦內(nèi)部每個區(qū)域具有不同的功能，基于認知神經(jīng)科學(xué)，依據(jù)人本身大腦審美器官區(qū)域的組織結(jié)構(gòu)與功能發(fā)展特點，對其進行刺激，激活審美神經(jīng)元，通過全腦開發(fā)學(xué)前兒童審美感知、審美經(jīng)驗和審美創(chuàng)造來探尋學(xué)前兒童審美教育路徑，可以開闊審視審美教育新視野。

關(guān)鍵詞：認知神經(jīng)科學(xué)；審美器官；全腦開發(fā)；學(xué)前兒童；審美教育

美是人類永恒的追求，不同的時代表現(xiàn)出不同的對美的詮釋，具有不同的時代特征，代表了不同時代人們對美的各種期待。無論是從中國古代原始社會獸牙飾品的野性美到司母戊鼎、三星堆文化的青銅美，還是從詩經(jīng)、唐詩宋詞的意境美與顏公柳體的結(jié)構(gòu)美到新時期的思想美都展現(xiàn)了人們對美的訴求。即使是在國外，兩河流域文明也展示了他們的美。審美是主體在與美的事物進行交往中理智與情感、主觀與客觀的具體統(tǒng)一的追求真理、追求發(fā)展的創(chuàng)造意義過程，不同個體審美眼光不同，審美標(biāo)準(zhǔn)也會因人而異，主流審美會成為時代的價值觀。審美一詞最早來自于希臘詞語Aesthetica,最初的解釋是“對感官的感受”，即對感官帶來的愉悅的刺激。對美的探索體現(xiàn)了人的審美需求，學(xué)前兒童審美是學(xué)前兒童在欣賞美的事物時創(chuàng)造自己獨立的意義世界的過程。[1]以認知神經(jīng)為基礎(chǔ)，從感覺、知覺、注意、想象、情感等諸多審美心理要素探究學(xué)前兒童審美能力發(fā)展，解讀腦認知審美機制的基本結(jié)構(gòu)和功能，有利于實現(xiàn)對學(xué)前兒童基于腦神經(jīng)認知的審美教育，幫助學(xué)前兒童產(chǎn)生對美和真正美感的認識。

一、對認知神經(jīng)科學(xué)的期待

認知神經(jīng)科學(xué)(CognitiveNeuroscience)這一學(xué)科名稱誕生于20世紀70年代后期，由美國心理學(xué)家GeorgeMiller最先提出，該學(xué)科是認知科學(xué)與神經(jīng)科學(xué)相互結(jié)合,于九十年代得到國際學(xué)術(shù)界公認的一門新興學(xué)科。[2]從目前的發(fā)展來看，認知神經(jīng)科學(xué)主要研究內(nèi)容包括發(fā)展認知神經(jīng)科學(xué)、社會認知神經(jīng)科學(xué)、進化認知神經(jīng)科學(xué)。認知神經(jīng)科學(xué)的一系列研究成果推進了對感覺、學(xué)習(xí)、記憶、認知、言語、思維、情緒等大腦高級功能機制的探索，而且，認知神經(jīng)科學(xué)與教育學(xué)的結(jié)合將學(xué)習(xí)研究帶入了一個新的領(lǐng)域，有助于學(xué)習(xí)者加深對自身的理解，加快教學(xué)工具和教學(xué)方法的變革。學(xué)習(xí)是腦信息加工和產(chǎn)生腦刺激反應(yīng)以及大腦對信息感知、處理和整合的過程，強調(diào)從大腦層面的變化來解決學(xué)習(xí)機制的運行，換言之，大腦是整個學(xué)習(xí)機制的中心，要想把握好認知神經(jīng)科學(xué)視域下的教育教學(xué)活動，必須緊緊圍繞大腦這一核心要素，厘清教育教學(xué)的發(fā)生基礎(chǔ)，從而真正在大腦調(diào)控下開展學(xué)前兒童審美教育教學(xué)。[3]1981年斯佩里教授根據(jù)割裂腦的研究發(fā)現(xiàn)人的左右半腦在功能上是有分工且不對稱的。[4]雖然大腦兩半球具有相同的大小和表面積，主要的腦葉在表面上看來也是對稱的，但大腦功能卻具有不對稱性特征。大腦的左半球在控制人的五官以及語言符號、分析判斷、邏輯推理、文字理解、數(shù)字計算等抽象思維功能上占主導(dǎo)地位。大腦右半球主要控制音樂、節(jié)奏韻律、情感、創(chuàng)造性能力，是對感性思維的加工。在中國傳統(tǒng)式教育觀的大背景下，為了適應(yīng)當(dāng)今中國應(yīng)試教育模式，大多數(shù)人對左腦的開發(fā)較多，對右腦開發(fā)較少。學(xué)前兒童幼兒期感受周圍世界、學(xué)習(xí)語言溝通一直到上學(xué)之后的教師教學(xué)前兒童學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)計算都是對學(xué)前兒童右腦的開發(fā)。而家長在這種社會環(huán)境下在對學(xué)前兒童教育過程中也是過多注重學(xué)前兒童書寫和語言表達以及書本知識的學(xué)習(xí)，給孩子報課后輔導(dǎo)班似乎是家長之間約定俗成必辦事項。然而審美活動不僅需要運用左腦感受理解美，更加強調(diào)右腦創(chuàng)造美。事實證明，在藝術(shù)領(lǐng)域有較高天分的“天才學(xué)前兒童”以及有極高造詣的藝術(shù)大師大多是右腦開發(fā)度較高。學(xué)前兒童審美是學(xué)前兒童在與周圍環(huán)境互動中追求美的過程，需要學(xué)前兒童有一雙發(fā)現(xiàn)美的眼睛，這雙眼睛不僅指學(xué)前兒童在審美時感官系統(tǒng)的運用，也包括超越感官系統(tǒng)之產(chǎn)生的美的靈感。學(xué)前期是人一生中促進各方面發(fā)展最顯著時期，這個階段的學(xué)前兒童大腦潛力巨大。對這一時期的學(xué)前兒童應(yīng)重視早期全腦教育，針對大腦皮質(zhì)不同功能區(qū)對大腦進行刺激使大腦對外界各種信息進行處理加工，進而激活各區(qū)域皮質(zhì)。根據(jù)學(xué)前兒童腦發(fā)育特征制定審美目標(biāo)，有目的、有計劃、有組織地培養(yǎng)學(xué)前兒童審美能力，有益于促進大腦全面發(fā)展，尤其在促進學(xué)前兒童審美認知、審美經(jīng)驗和審美創(chuàng)造能力的發(fā)展方面是非常有價值的。[5]同時，在有針對性對進行學(xué)前兒童審美教育的過程中需注重美育滲透性，通過審美教育促進學(xué)前兒童各面發(fā)展。

二、基于認知神經(jīng)科學(xué)的學(xué)前兒童審美感知

神經(jīng)解剖學(xué)是研究神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)和結(jié)構(gòu)的一門學(xué)科，屬于解剖學(xué)的一個重要分支，不僅是精神醫(yī)學(xué)的重要基礎(chǔ)理論，還是通向臨床實踐的橋梁，隨著現(xiàn)代精神疾病發(fā)病率的不斷上升，精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生也應(yīng)越發(fā)重視自己的專業(yè)知識強化。從國內(nèi)外神經(jīng)解剖學(xué)的教學(xué)現(xiàn)狀來看，歐美大部分醫(yī)學(xué)院校已在本科開設(shè)該課程多年[1]，國內(nèi)長學(xué)制醫(yī)學(xué)教育大多也單獨開設(shè)了該課程，但五年制等短學(xué)制卻較少單獨開設(shè)，相關(guān)知識僅在系統(tǒng)解剖學(xué)或局部解剖學(xué)中略有涉及，課時較少[2-4]，僅北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院、第四軍醫(yī)大學(xué)等少數(shù)醫(yī)學(xué)院校一直堅持單獨開設(shè)此課程[3]，近年來也有越來越多的醫(yī)學(xué)院校認識到了神經(jīng)解剖教學(xué)中的不足，提出了單獨開設(shè)此課程的建議[3-4]。湘雅醫(yī)學(xué)院也較早地認識到了神經(jīng)解剖學(xué)是神經(jīng)科學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，早在1920—1940年代即已開設(shè)此課程，但隨后因?qū)W科重組而將內(nèi)容整合至系統(tǒng)解剖學(xué)教學(xué)中；根據(jù)精神醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的專業(yè)需求，于1993年開始恢復(fù)對精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的本科二年級學(xué)生開設(shè)，此課程為必修課，在前期系統(tǒng)解剖學(xué)開課（已講授神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容）的基礎(chǔ)上授課，近5年課時均為78學(xué)時。為提高教學(xué)效果，順應(yīng)目前國內(nèi)外解剖學(xué)教改趨勢[5，6]，湘雅醫(yī)學(xué)院近幾年一直在改革探索最適合廣大精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的解剖學(xué)教學(xué)思路與方法.為了解學(xué)生對教學(xué)改革的意見與想法，現(xiàn)對本校2014級（32人），2015級（32人），2016級（32人）精神醫(yī)學(xué)專業(yè)共計96人進行了調(diào)查，并隨改革內(nèi)容逐一闡述。

1本校精神醫(yī)學(xué)專業(yè)神經(jīng)解剖學(xué)教學(xué)改革內(nèi)容與措施

1.1教學(xué)模式的進一步多元化改革。1.1.1多媒體輔助講座教學(xué)。對于神經(jīng)解剖學(xué)這門課程來說，由于神經(jīng)系統(tǒng)的專業(yè)性與復(fù)雜性，精神醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生的培養(yǎng)方案以及經(jīng)費、課時、場地等因素的限制，講座仍然是最主要的教學(xué)方式。利用多媒體輔助講座教學(xué)能將許多生動的圖片、視頻、音像引入課堂，把神經(jīng)系統(tǒng)抽象、復(fù)雜的知識較具體的呈現(xiàn)在學(xué)生面前，配合老師的講解，能提高學(xué)生在神經(jīng)解剖學(xué)學(xué)習(xí)中的積極性與效率。1.1.2實驗探索。為加深學(xué)生在理論課學(xué)習(xí)中對神經(jīng)系統(tǒng)知識的掌握，并讓學(xué)生初步掌握神經(jīng)解剖學(xué)和神經(jīng)科學(xué)研究中的基本方法，神經(jīng)解剖學(xué)教研室根據(jù)理論課內(nèi)容選擇性地為學(xué)生開設(shè)了一系列實驗課，以自主觀察與探索為核心，以神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)研究技術(shù)為依據(jù)，具體包括人腦標(biāo)本解剖、神經(jīng)組織染色、顯微鏡下切片觀察、課后繪圖等。1.1.3結(jié)合臨床影像和顱腦斷層標(biāo)本進行教學(xué)。由于精神科醫(yī)生未來需要大量閱讀患者的影像學(xué)資料，為加強神經(jīng)解剖學(xué)與臨床的聯(lián)系，合理地運用學(xué)到的解剖學(xué)知識，從2016級學(xué)生開始，神經(jīng)解剖學(xué)教研室聯(lián)系湘雅二醫(yī)院的精神科準(zhǔn)備了一系列精神病患者的核磁共振結(jié)果圖，配上患者的臨床資料，在課堂上分發(fā)給學(xué)生，結(jié)合正常顱腦斷層標(biāo)本與斷層圖進行觀察與討論，要求學(xué)生找出精神病患者腦結(jié)構(gòu)中與正常人的不同之處，以及分析這些腦結(jié)構(gòu)改變可能帶來的功能影響。在這個過程中，學(xué)生既能早期接觸真實臨床資料，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，又能對影像上的解剖學(xué)問題進行充分思考與挖掘。1.1.4以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)（problembasedlearning，PBL）。為了以點帶面，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的能動性，加深對基礎(chǔ)知識的融會貫通，并跟蹤書本外的學(xué)科新進展，保持神經(jīng)科學(xué)研究的敏銳性，教研室采用了PBL這種以問題為核心，經(jīng)誘導(dǎo)、探索、討論、整合，最后得出結(jié)論的教學(xué)方法來替代以往的病例分析。教研組選擇了與精神醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的2個問題：情緒及其神經(jīng)基礎(chǔ)，睡眠與大腦結(jié)構(gòu)及功能，讓學(xué)生分組討論，通過講座的方式在全班進行展示。1.1.5文獻閱讀匯報為提高本科生的文獻檢索與閱讀能力，促進精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生對神經(jīng)生物學(xué)研究方法的進一步理解與運用，培養(yǎng)同學(xué)們的批判性思維，老師們將學(xué)生自主進行文獻匯報作為了教學(xué)內(nèi)容的一部分?？紤]到精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的專業(yè)屬性，教研室選取了腦網(wǎng)絡(luò)研究主題，要求學(xué)生分組完成1份完整的文獻閱讀報告，以紙質(zhì)的方式上交，并以講座匯報。1.2教學(xué)內(nèi)容的改革。在2012級及之前的教學(xué)是以專題講座的形式介紹神經(jīng)解剖學(xué)領(lǐng)域的研究進展組織教學(xué)內(nèi)容的，學(xué)生反饋教學(xué)內(nèi)容不明確，不系統(tǒng)，學(xué)起來負擔(dān)很重，學(xué)習(xí)效果也不是很好。經(jīng)與湘雅醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)系反復(fù)交流后，自2014級開始全面深化神經(jīng)解剖學(xué)教學(xué)改革，精心整合教學(xué)內(nèi)容，編寫配套講義，在上一學(xué)年系統(tǒng)解剖學(xué)的神經(jīng)系統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上，在神經(jīng)解剖學(xué)教學(xué)中著重于系統(tǒng)解剖學(xué)中神經(jīng)系統(tǒng)授課時沒有涉及或涉及甚少的內(nèi)容如網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、大腦功能分區(qū)、不同種屬神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、感覺運動調(diào)控等，加入了神經(jīng)解剖學(xué)的前沿研究如腦白質(zhì)、腦側(cè)化的最新研究進展等。在這些解剖學(xué)基礎(chǔ)打牢之后，著重介紹了與精神醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的有關(guān)腦高級功能的內(nèi)容，如語言功能、認知行為、學(xué)習(xí)記憶和情感的解剖學(xué)基礎(chǔ)，在教學(xué)中聯(lián)系臨床，對相關(guān)解剖學(xué)改變之后造成的功能影響進行了介紹。此外，本次改革仍保留了之前多學(xué)科交叉教學(xué)的特色，為學(xué)生介紹了有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育生物學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、認知行為學(xué)等相關(guān)學(xué)科的內(nèi)容。由于精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性，教研室的老師們所授課的內(nèi)容多參考了多本書籍及專業(yè)文獻，如《神經(jīng)解剖學(xué)》、《神經(jīng)科學(xué)基礎(chǔ)》、《臨床神經(jīng)解剖學(xué)ClinicalNeuroanatomy》、《Neuroanatomy-AtlasofStructures，Sections，Systems》、《AtlasofNeuroanatomyandNeurophysiology》等，故2016級以前神經(jīng)解剖學(xué)這門課程在本校均無特定的講義，僅讓學(xué)生根據(jù)老師上課講的內(nèi)容與幻燈片，自己查詢相關(guān)書籍進行復(fù)習(xí)，這也是國外很多課程的教學(xué)方式。但也許是長期習(xí)慣了1門課程1本書的教學(xué)方式，導(dǎo)致學(xué)生在復(fù)習(xí)的時候非常迷茫，覺得“無據(jù)可依”，也不清楚教學(xué)的重點，大大影響了學(xué)習(xí)效率，故有近90%的學(xué)生認為沒有講義是自己學(xué)習(xí)這門課程的最大的困難，所以自2016級起，教研室參考了上述權(quán)威書籍，根據(jù)精神醫(yī)學(xué)的專業(yè)特點，著重放在了腦的高級功能等方面，編寫了適合于精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的講義，囊括了神經(jīng)解剖學(xué)領(lǐng)域的核心內(nèi)容。

2教學(xué)改革的效果及存在的問題

根據(jù)改革后學(xué)生反饋意見，顯示理論課-實驗課-討論課的教學(xué)模式，理論課和討論課教學(xué)的滿意度都在逐年提高（表1）。有66%的學(xué)生認為本課程中將正常人的顱腦斷層標(biāo)本和斷層圖與臨床真實的核磁共振圖相結(jié)合學(xué)習(xí)的方式既有吸引力，又有實用性，使自己對解剖學(xué)知識的記憶很深刻。有63%的學(xué)生認為PBL教學(xué)方法很好，既緊密結(jié)合了課本，又了解了神經(jīng)科學(xué)的最新進展，并使單純的知識輸入通過講座匯報轉(zhuǎn)為了輸出，使知識記憶更為深刻。66%的學(xué)生都對配套講義很滿意，認為其內(nèi)容全面，最重要的是講義涵蓋了老師上課的內(nèi)容，使學(xué)生復(fù)習(xí)時能專注于1本講義而不再感到無所適從。所以總的來說，這次改革得到了學(xué)生的初步認可，在教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)模式上都有了豐富與深化，具有湘雅醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)特色，夯實了學(xué)生的專業(yè)基礎(chǔ)知識。但是，雖然學(xué)生的滿意度在逐步提高，最終的成績卻沒有飛躍式的上升，教改手段與效果仍存在一些不足之處。①有71%的學(xué)生認為實驗課仍需改進。由于經(jīng)費不足，大體老師匱乏，場地不夠等原因，實驗課中的腦厚切片與大腦標(biāo)本解剖都是以示教的方式進行，神經(jīng)組織的染色也只有一部分學(xué)生親手參與，因此在最后的調(diào)查中，有84%學(xué)生認為自己動手的機會太少，只是被動接收知識而沒有親手運用，在實驗課上希望能增加動手取腦等實驗。雖然16級增加了影像觀察，引起了學(xué)生的良好反饋，但受限于實驗課課時、場地及經(jīng)費等因素，學(xué)生實際動手機會很少，并不符合學(xué)生對實驗課的預(yù)期期望，所以這可能是2016級學(xué)生對實驗課滿意度下降的原因。②有63%的學(xué)生建議精簡內(nèi)容，突出重點。這可能是由于多學(xué)科交叉教學(xué)讓沒有相關(guān)學(xué)科基礎(chǔ)的學(xué)生難以適應(yīng)，加上本身就已經(jīng)很復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)知識，使得許多學(xué)生抓不住重點，最后復(fù)習(xí)時有種“貪多嚼不爛”的感覺。

3提高教學(xué)效果深化改革的思考

神經(jīng)外科護理學(xué)是外科護理學(xué)的重要分支，是一門實踐性很強的學(xué)科。低年資護士由于在基本技能、搶救應(yīng)急處理等臨床經(jīng)驗方面還不夠成熟，崗位勝任力不能滿足神經(jīng)外科患者病情重、病情變化快等需求［1］，通過強化培訓(xùn)來提高低年資護士勝任力至關(guān)重要。模擬病例教學(xué)法屬于一種應(yīng)用廣泛的教學(xué)模式，具有可重復(fù)、真實及科學(xué)的特點［2］，通過設(shè)計病例、模擬情景、角色扮演等方式，帶給新入職護士最接近臨床的感受［3－4］。2016年1月，我院將模擬病例教學(xué)法應(yīng)用到神經(jīng)外科低年資護士培訓(xùn)中，取得了較好效果。

1研究對象

我院是一所以神經(jīng)科為先導(dǎo)的三級甲等綜合性醫(yī)院，其中神經(jīng)外科包括13個病區(qū)，床位數(shù)473，護理人員214人。本研究采用自身前后對照的方法，于2016年1－12月，對在我院神經(jīng)外科工作3年以內(nèi)的76名護士進行培訓(xùn)。均為女性，年齡20～25歲，其中本科學(xué)歷22名，大專51名，中專3名。

2方法

2．1成立培訓(xùn)小組。由神經(jīng)外科教學(xué)護士長、教學(xué)干事、臨床帶教老師共4人組成培訓(xùn)小組。2．2形成典型模擬病例。選擇合適的病例，并精心加工為教學(xué)所需要的臨床典型病例。臨床工作過程中遇到的實際病例，并不都具有典型的臨床表現(xiàn)，往往會出現(xiàn)很多干擾因素，直接將臨床病例應(yīng)用于培訓(xùn)很難收到好的效果。因此在此研究中，經(jīng)過培訓(xùn)專家的多次討論，最終根據(jù)神經(jīng)外科專科特點以及對神經(jīng)外科護士專業(yè)知識和技能以及綜合能力的要求，將臨床病例加工成模擬教學(xué)所需的典型模擬病例。2．3培訓(xùn)方式與內(nèi)容。2．3．1模擬病例理論教學(xué)集中授課與隨機課堂相結(jié)合。授課內(nèi)容包括神經(jīng)外科護理常規(guī)、神經(jīng)外科常用搶救技能、神經(jīng)外科護理應(yīng)急預(yù)案等，以講授理論知識為主線，將理論知識與病例有機結(jié)合，緊扣核心知識。講授層次清晰，重點明確，增加認知與理解，強化營養(yǎng)護理促進疾病治愈與康復(fù)的理念。模擬病例舉例:第一部分(患者的初始狀態(tài)):某某，男，35歲，患者于9h前發(fā)生車禍后出現(xiàn)神志昏迷，鼻腔、外耳道出血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診，頭部CT顯示“顱內(nèi)腦出血，顱骨骨折”，胸部平片示“氣胸”，急診給予“左側(cè)胸腔閉式引流灌洗”，患者無明顯好轉(zhuǎn)，自主呼吸差。當(dāng)?shù)亟o予氣管插管，隨后急診救護車轉(zhuǎn)來我院。我院急診頭部CT顯示:“顱內(nèi)多發(fā)挫裂傷，腦干出血，腦疝，顱內(nèi)多發(fā)骨折，氣顱”，急診以“開放型顱腦損傷(特重型)”收入院。入院來，患者神志深昏迷，需呼吸機輔助呼吸。致傷原因:車禍。傷后意識:昏迷。傷后癥狀:眼眶腫脹，鼻腔外耳道溢血。光反射:消失。引導(dǎo)問題:患者目前存在哪些問題?哪個需要最優(yōu)先處理?解決這個問題有哪些途徑?措施依據(jù)是什么?第二部分(給予措施1或2后患者的狀態(tài)變化)，引導(dǎo)問題:患者的問題是否得到解決?解決的具體表現(xiàn)是什么?目前還存在什么問題?解決這個問題有哪些途徑?措施依據(jù)是什么?2．3．2情景式操作技能培訓(xùn)經(jīng)過培訓(xùn)小組深入探究，結(jié)合神經(jīng)外科護理特點及低年資護士操作中的常見問題，同時根據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院護理部制定的《臨床護理實踐指南》、《護理操作指南》及《臨床常見護理操作并發(fā)癥》的相關(guān)要求，將15項操作作為神經(jīng)外科基本操作培訓(xùn)內(nèi)容，分別為:靜脈輸液、靜脈采血、口腔護理、男/女患者導(dǎo)尿、皮內(nèi)注射、靜脈輸血、口鼻腔吸痰、肌肉注射、鼻飼技術(shù)、神志/瞳孔/生命體征的觀察、CPR/除顫技術(shù)、軸線翻身、肌力分級、GCS評分、約束法等。每月月初由培訓(xùn)小組對低年資護士進行集中情景式示教培訓(xùn)，2016年每月1期，全年共12期。要求事先設(shè)置情境，實現(xiàn)案例重現(xiàn)，由臨床經(jīng)驗豐富的護士擔(dān)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化病人，從而提高低年資護士的分析能力、溝通能力及應(yīng)急能力。情景式操作技能舉例(約束法培訓(xùn))患者病情設(shè)置:顱腦腫瘤切除術(shù)后，剛剛從手術(shù)室轉(zhuǎn)回病房，患者全身留有皮下引流管、氣管插管、尿管，同時患者煩躁不安，情緒異常激動。培訓(xùn)內(nèi)容:護士對患者病情及情緒狀態(tài)的觀察，約束方法的培訓(xùn)。2．4教學(xué)效果及評價。培訓(xùn)前對低年資護士的理論知識、操作技能及綜合技能進行初步測評，之后每月月末對低年資護士進行當(dāng)月所學(xué)理論、操作技能及綜合技能的考核。連續(xù)培訓(xùn)12個月后對所培訓(xùn)的全部內(nèi)容進行考核，考核內(nèi)容為理論、操作技能及綜合技能，考官為神經(jīng)科13個病區(qū)的護士長及神經(jīng)外科科護士長。2．5統(tǒng)計學(xué)處理。采用SPSS20．0軟件包進行統(tǒng)計分析，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3結(jié)果

【關(guān)鍵詞】腦梗塞

摘要:目的:探討腦梗塞（CI）患者血清促紅細胞生成素（EPO）水平與顱腦影像改變關(guān)系。方法:對40例腦梗塞患者采用放射免疫分析法測定血清促紅細胞生成素，采用GE-2000型CT掃描機頭顱平掃，將腦梗塞患者按梗塞灶大小分組。結(jié)果:CI組患者EPO含量高于對照組（P<0.01）。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，CI組患者血清EPO水平與腦梗塞組的影像測定梗塞面積呈明顯負相關(guān)（r=-0.640，P<0.05）。結(jié)論:EPO水平與影像測定的病損范圍大小，是評價腦梗塞患者的嚴重程度提供客觀依據(jù)。

關(guān)鍵詞:腦梗塞;促紅細胞生成素;CT

促紅細胞生成素（EPO）是1948年由Bonsdor和Jalsvistor首先發(fā)現(xiàn)，是機體內(nèi)調(diào)節(jié)紅細胞生成的主要體液因子。Ber-naudin等［1］研究發(fā)現(xiàn)腦缺血模型中神經(jīng)元細胞反星形膠質(zhì)細胞內(nèi)出現(xiàn)EPO受體（EPOR）及EPO的表達，EPO與神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)系及其與腦血管病間的關(guān)系，也受到人們關(guān)注。為此，我們對40例CI患者測定EPO，以及CT測定腦梗塞病損范圍大小，并對其變化特點和與疾病的相關(guān)性進行探討。

1資料和方法

1.1研究對象

摘要:神經(jīng)內(nèi)分泌免疫超系統(tǒng)的相互作用對于進化、生態(tài)學(xué)和疾病易感性有重要意義。首都醫(yī)科大學(xué)開設(shè)的神經(jīng)生物學(xué)課程超系統(tǒng)章節(jié)是特色內(nèi)容，國內(nèi)外教科書中鮮有系統(tǒng)概述。在概要復(fù)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)相關(guān)基礎(chǔ)內(nèi)容和超系統(tǒng)概念的基礎(chǔ)上，參考相關(guān)文獻綜述和研究論文，重點講授神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)的解剖學(xué)基礎(chǔ)和生物活性物質(zhì)、相互作用以及炎癥和應(yīng)激狀態(tài)下神經(jīng)內(nèi)分泌與免疫的生理學(xué)改變。

關(guān)鍵詞:神經(jīng)生物學(xué);神經(jīng)免疫內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò);教學(xué)方法

神經(jīng)生物學(xué)作為神經(jīng)科學(xué)的一個分支，是20世紀中后期才逐漸形成的一門學(xué)科。首都醫(yī)科大學(xué)是國內(nèi)較早形成、建立神經(jīng)生物學(xué)學(xué)科的醫(yī)科院校，形成了圍繞神經(jīng)系統(tǒng)重大疾病、以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)為理念指導(dǎo)的神經(jīng)科學(xué)研究特色。本校曾在20世紀90年代開設(shè)了針對五年制基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)和七年制(現(xiàn)“5+3”模式長學(xué)制)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的神經(jīng)生物學(xué)課程［1］，主要講授神經(jīng)生理學(xué)為主的相關(guān)內(nèi)容。2007年以來，在國家級教學(xué)名師徐群淵教授的帶領(lǐng)下，主要參考Neuroscience－ExploringtheBrain(現(xiàn)為2016年WoltersKluwer出版社的第四版)對本門課程的授課內(nèi)容進行補充和完善，形成了涵蓋基礎(chǔ)神經(jīng)科學(xué)重要內(nèi)容的醫(yī)學(xué)神經(jīng)生物學(xué)課程［2］，其中神經(jīng)免疫內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)章(neuroimmuneendo-crinenetwork)節(jié)為本課程的特色內(nèi)容。神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)都是作為典型的超系統(tǒng)(supersystem)進行發(fā)育和行使功能［3］，其相互作用對于進化、生態(tài)學(xué)和疾病易感性有重要意義［4］。神經(jīng)免疫內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)教學(xué)重點講授三個系統(tǒng)的相互聯(lián)系和相互作用，而這些內(nèi)容在國內(nèi)外神經(jīng)生物學(xué)或神經(jīng)科學(xué)的著作和教科書中鮮有系統(tǒng)概述。我們主要是參考相關(guān)文獻綜述和研究論文，再歸納和綜合后講授給學(xué)生進行學(xué)習(xí)和理解。

1超系統(tǒng)的概念

超系統(tǒng)是1997年日本學(xué)者Tada創(chuàng)造(coin)的術(shù)語，指高度整合了的生命系統(tǒng)如免疫系統(tǒng)，高等生物的神經(jīng)系統(tǒng)和胚胎發(fā)育也可以被視為超系統(tǒng)［4］。Tada解釋了系統(tǒng)(system)和超系統(tǒng)的區(qū)別，認為:系統(tǒng)是由多種不同的組成部分或要素(compo-nentorelement)組成;其各組成部分之間有相互協(xié)調(diào)的關(guān)系，可以作為一個整體發(fā)揮作用;系統(tǒng)的功能是為了特定的目的(particularpurpose)［4］。超系統(tǒng)則是由單個先祖細胞產(chǎn)生的不同組分組成;通過自適應(yīng)(self－adaptation，即細胞適應(yīng)其周圍環(huán)境細胞，若建立聯(lián)系則存活并分化，否則死亡)和共適應(yīng)(co－adaptation，即周圍環(huán)境細胞也通過接受或發(fā)出信號來適應(yīng)新分化細胞)而相互聯(lián)系自我組織產(chǎn)生的動態(tài)自我調(diào)節(jié)系統(tǒng);其組分產(chǎn)生和功能運行沒有特定目標(biāo)，是無目的地(purposelessly)適應(yīng)早先形成的細胞環(huán)境過程中形成的［4］。我們給學(xué)生舉例簡要解釋了系統(tǒng)和超系統(tǒng)的概念。呼吸系統(tǒng)由上皮組織、平滑肌組織、結(jié)締組織和神經(jīng)組織等多種組織組成，這些成分相互協(xié)調(diào)而發(fā)揮作用，主要是吸入氧氣排出二氧化碳這一特定目的。作為超系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)來源于神經(jīng)干細胞即胚胎神經(jīng)管上皮細胞，其在各種誘導(dǎo)因素作用下發(fā)育為各類神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞，發(fā)揮機體的感覺功能和運動調(diào)節(jié)功能以及學(xué)習(xí)記憶、語言和情緒等高級腦活動。

2超系統(tǒng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)和生物活性物質(zhì)

論文關(guān)鍵詞語言障礙，認知神經(jīng)心理學(xué)，評估，治療。

論文摘要20世紀90年代以來，從認知神經(jīng)科學(xué)的角度揭示語言及其它認知的腦機制成為科學(xué)研究的前沿與熱點。研究各種腦損傷導(dǎo)致的特異性語言障礙，為探索語言和其它認知的結(jié)構(gòu)、加工，及大腦不同部位在語言和其它認知活動中的功能增添了一條新的途徑。同時也對臨床失語癥的診斷與康復(fù)起了很多積極的作用。漢語在世界語言體系中具有其獨特性，對漢語的語言障礙及其腦機制的研究將為完善人類語義知識理論、語言的表征與加工模型有重要貢獻，也為發(fā)展?jié)h語失語癥針對性的康復(fù)方案提供理論和實踐基礎(chǔ)。

1引言

腦血管疾病或者腦外傷等腦損傷會引起認知功能障礙，非常普遍的是語言障礙——失語癥。隨著社會現(xiàn)代化的發(fā)展、人民生活質(zhì)量的提高，患者愈后的生活質(zhì)量、語言功能的保存逐漸成為醫(yī)患關(guān)注的焦點。而對失語癥的有效康復(fù)只能建立在大腦加工語言正常系統(tǒng)和損傷機理有科學(xué)認識的基礎(chǔ)上。目前我國醫(yī)院系統(tǒng)對失語癥的診斷主要是以臨床經(jīng)驗為基礎(chǔ)，診斷的準(zhǔn)確性和康復(fù)效果不夠理想。

國際上的失語癥研究從19世紀中葉起始、二戰(zhàn)后開始蓬勃發(fā)展。在美國和意大利等歐洲國家，從神經(jīng)科學(xué)、腦科學(xué)、神經(jīng)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、語言學(xué)、語言康復(fù)學(xué)等學(xué)科領(lǐng)域開展了交叉研究。美國支持相關(guān)研究的政府機構(gòu)包括美國衛(wèi)生研究中心（NIH，NationalInstitutesofHealth）、美國精神衛(wèi)生研究中心（NIMH,NationalInstitutesofMentalHealth）等。

認知神經(jīng)心理學(xué)是以認知能力異常者為研究對象、以認知加工模型為理論框架，通過患者特異性受損和保留的認知環(huán)節(jié)來進一步推知人類正常的認知結(jié)構(gòu)和加工方式。它是神經(jīng)科學(xué)、心理學(xué)和認知科學(xué)相互融合的產(chǎn)物。一方面，腦損傷認知障礙研究打開了研究人的認知過程的一扇窗戶，認知神經(jīng)心理學(xué)透過這扇窗戶幫助研究者理解正常的認知加工和表征。另一方面，當(dāng)前國際前沿的發(fā)展趨勢是關(guān)注在認知理論的指導(dǎo)下進行診療，使得診斷更細致，康復(fù)更有效。