導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)保制度的銜接問題初探一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

多層次醫(yī)保制度要銜接什么

基于上述分析，筆者認(rèn)為，多層次醫(yī)保制度銜接的目標(biāo)是：解決重特大疾病的保障需求。事實(shí)上，多層次醫(yī)保制度的性質(zhì)不同，制度結(jié)構(gòu)不同，資金來(lái)源、保障對(duì)象、保障范圍、保障水平、運(yùn)營(yíng)方式、經(jīng)辦方式均不相同，因而，多層次醫(yī)保制度相關(guān)當(dāng)事人法律關(guān)系的性質(zhì)、權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任的配置均存在差異，在立法上多層次醫(yī)保制度應(yīng)該分屬不同單行立法調(diào)整。因此，多層次醫(yī)保制度銜接，實(shí)際上是不同醫(yī)保法律制度的銜接。因?yàn)椴煌再|(zhì)醫(yī)保法律制度銜接的多層次，就不可能機(jī)械地在每種醫(yī)保制度上進(jìn)行單項(xiàng)銜接規(guī)范設(shè)計(jì)，而需要對(duì)多層次醫(yī)保制度進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，在界分多層次醫(yī)保制度的性質(zhì)、給付范圍、給付水平基礎(chǔ)上，明晰多層次醫(yī)保制度的關(guān)聯(lián)性，并構(gòu)建專項(xiàng)的銜接法律制度。至于多層次醫(yī)保專項(xiàng)銜接法律制度的表現(xiàn)形式，既可進(jìn)行單項(xiàng)條例設(shè)計(jì)，也可以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為本體，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例中專設(shè)一章“規(guī)范”。多層次醫(yī)保專門銜接法律制度的構(gòu)建，需要解決圍繞什么樣的“銜接點(diǎn)和銜接構(gòu)成要素”構(gòu)建具體的法律規(guī)范。首先，要明確多層次醫(yī)保制度“銜接點(diǎn)”是各種醫(yī)保制度醫(yī)療服務(wù)待遇的銜接。因?yàn)榛踞t(yī)療保險(xiǎn)制度的廣覆蓋和保障全體國(guó)民的普惠性追求，以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)為保障對(duì)象提供的是最基本的醫(yī)療服務(wù)待遇，世界范圍內(nèi)，多層次醫(yī)保制度醫(yī)療服務(wù)待遇的銜接，都是以基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為基礎(chǔ)和核心，輻射銜接其他多層次醫(yī)療保障待遇。〔3〕其次，為了多層次醫(yī)保制度待遇無(wú)縫銜接能夠具有可操作性，具體銜接制度的設(shè)計(jì)還得圍繞多層次醫(yī)保行政主管統(tǒng)一、信息平臺(tái)統(tǒng)一、經(jīng)辦銜接、服務(wù)待遇銜接，解決多層次醫(yī)保待遇銜接的結(jié)算順序等構(gòu)成要素，具體制定操作性規(guī)范。就中國(guó)特色的多層次醫(yī)保制度的銜接，還需要解決幾個(gè)特別問題：一是建立兩類多層次醫(yī)保銜接體系。我國(guó)存在兩類多層次醫(yī)保體系，主要基于各自保障對(duì)象的職業(yè)特點(diǎn)、收入差距、資金籌集結(jié)構(gòu)和待遇水平差別而設(shè)計(jì)，因此，圍繞兩類基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，要分別輻射銜接多層次醫(yī)保制度形成兩大差別體系。二是將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。社會(huì)保險(xiǎn)制度根據(jù)不同的社會(huì)群體，建立不同的實(shí)施制度，以便于實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋，這是國(guó)際經(jīng)驗(yàn)。但是，社會(huì)群體的分層要適度。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度將城鄉(xiāng)非正規(guī)就業(yè)者和無(wú)業(yè)者，以二元戶籍分割成“兩項(xiàng)”制度，不符合我國(guó)加速轉(zhuǎn)型期城鄉(xiāng)居民非正規(guī)就業(yè)者家庭結(jié)構(gòu)、就業(yè)結(jié)構(gòu)變化的實(shí)際。實(shí)踐不斷證明，在同一個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，城鄉(xiāng)居民的非正規(guī)就業(yè)和無(wú)業(yè)方式、收入水平、所處的基本醫(yī)療待遇環(huán)境基本相同或相近，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保“兩制”的性質(zhì)、制度架構(gòu)、籌資方式、財(cái)政資助方式、待遇水平也基本一致或類似。事實(shí)上，“兩制”并軌已成學(xué)界共識(shí)，也為全國(guó)“兩制”并軌自發(fā)實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。〔4〕那么，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，就成了簡(jiǎn)化多層次醫(yī)保銜接制度的前提。三是基于城鄉(xiāng)居民非正式就業(yè)收入的不穩(wěn)定性和脆弱性，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資低水平，保障待遇非基本性，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度還處于向基本醫(yī)療保險(xiǎn)“基本性”提升的過渡中。為此，以城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度為基礎(chǔ)的多層次醫(yī)保制度銜接的任務(wù)就存在多元性，應(yīng)該允許城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)保制度銜接的探索性、靈活性和多元化模式存在。與此對(duì)應(yīng)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度基于城鎮(zhèn)職工正式就業(yè)收入的穩(wěn)定性特征，其基本保障水平已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，因此，銜接的任務(wù)相對(duì)單一，其制度構(gòu)建就應(yīng)該定型、穩(wěn)定。

多層次醫(yī)保制度如何銜接

（一）統(tǒng)一行政管理，統(tǒng)籌規(guī)劃，統(tǒng)一法律政策。多層次醫(yī)保制度不僅性質(zhì)、制度結(jié)構(gòu)不同，管理機(jī)構(gòu)分設(shè)也是顯而易見的，導(dǎo)致多層次醫(yī)保制度法律、政策、管理、服務(wù)流程、技術(shù)支持、信息系統(tǒng)均不統(tǒng)一。但是，多層次醫(yī)保制度的目標(biāo)卻具有同一性，即保障人民患病時(shí)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)得以分?jǐn)偂Ｒ虼耍鄬哟吾t(yī)保待遇的銜接，醫(yī)保待遇的“一站式”提供，使得構(gòu)建綜合性系統(tǒng)的行政管理體制成了多層次醫(yī)保制度銜接的必要條件。現(xiàn)階段，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度分屬人社部、衛(wèi)生部主管，醫(yī)療救助和公益慈善救助屬于民政部門主管，商業(yè)健康保險(xiǎn)屬于保監(jiān)會(huì)主管，行業(yè)互助保險(xiǎn)又屬于工會(huì)系統(tǒng)或其行業(yè)主管部門主管。多層次醫(yī)保制度銜接迫切需要整合改革現(xiàn)行行政管理體制，將分管多層次醫(yī)保的衛(wèi)生部的新農(nóng)合部門、民政部的社會(huì)保障部門、人社部的社會(huì)保障部門整合升格為衛(wèi)生福利部的“大部制”部門，把上述并列行政管理關(guān)系變成內(nèi)部協(xié)調(diào)關(guān)系，將管理成本內(nèi)部化，同時(shí)，也將公民健康責(zé)任主體明確到這一具體部門。（二）統(tǒng)一信息平臺(tái)，參保記錄銜接，醫(yī)療待遇銜接。多層次醫(yī)保制度因?yàn)榉指罱ⅲ湫畔⒐芾砥脚_(tái)分別建立成了基本特征。為此，多層次醫(yī)保制度的參保記錄、繳費(fèi)信息、醫(yī)療待遇支付信息等保障數(shù)據(jù)的記錄都有各自的信息系統(tǒng)。互聯(lián)網(wǎng)的廉價(jià)以及迅速獲取和快速傳播信息的能力，為“多層次”醫(yī)保待遇“一站式”提供了可能和技術(shù)支持。但是，現(xiàn)代IT技術(shù)一旦遇到條塊分割、等級(jí)分明的官僚政府體系和信息體系，就會(huì)形成垃圾和高額成本，難以發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。因此，多層次醫(yī)保制度銜接要具有可操作性，其基礎(chǔ)條件便是統(tǒng)一多層次醫(yī)保制度的信息平臺(tái)。統(tǒng)一多層次醫(yī)保制度的信息平臺(tái)，并非是讓多層次醫(yī)保信息統(tǒng)一登記，而是指統(tǒng)一信息管理平臺(tái)，統(tǒng)一信息登記口徑，統(tǒng)一信息登記的法律和政策規(guī)范。在統(tǒng)一信息平臺(tái)和操作規(guī)范的基礎(chǔ)條件上，多層次醫(yī)保數(shù)據(jù)各自分賬建立，但是卻能夠在統(tǒng)一的信息平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)多層次醫(yī)保數(shù)據(jù)的信息共享，形成參保記錄銜接，打通經(jīng)辦服務(wù)銜接通道，為多層次醫(yī)療服務(wù)待遇的銜接提供基礎(chǔ)信息和操作條件。（三）以基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦為基礎(chǔ)，輻射銜接多層次醫(yī)保經(jīng)辦。只有統(tǒng)一管理、統(tǒng)一信息平臺(tái)，多層次醫(yī)保經(jīng)辦才能實(shí)現(xiàn)有效銜接。多層次醫(yī)保待遇的銜接，是以基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇為基礎(chǔ)和核心的銜接，即是以基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦為基礎(chǔ)和“總經(jīng)辦”，輻射銜接多層次醫(yī)保經(jīng)辦。具體操作是：當(dāng)受保障主體患病就醫(yī)時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)首先為其提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇報(bào)銷；遇有受保障主體支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付部分困難、或者醫(yī)療花費(fèi)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付最高限額時(shí)，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知醫(yī)療救助以及其他多層次醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并由他們分別審查受保障主體享受資格和享受待遇，最后交由基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)差異、整合保障待遇，并統(tǒng)一向受保障主體支付待遇。（四）理順多層次醫(yī)保待遇銜接的支付結(jié)算順序。多層次醫(yī)保待遇支付結(jié)算，應(yīng)以國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付結(jié)算為先，銜接兩端，低端為醫(yī)療救助待遇支付結(jié)算，高端為政策性商業(yè)保險(xiǎn)、各種補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)、自主商業(yè)保險(xiǎn)以及公益慈善醫(yī)療待遇支付結(jié)算。針對(duì)中國(guó)特色兩大多層次醫(yī)保體系制度建設(shè)的現(xiàn)狀，具體又有兩條銜接順序：一是城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)保待遇支付結(jié)算的順序。以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付結(jié)算為基礎(chǔ)，銜接城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助結(jié)算，救助城鄉(xiāng)居民參保以及醫(yī)保自付不起的資金；在享受基本醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上，銜接城鄉(xiāng)居民“再保險(xiǎn)”形式的政策性商業(yè)保險(xiǎn)待遇、公益慈善待遇以及自主商業(yè)保險(xiǎn)待遇的結(jié)算。二是城鎮(zhèn)職工多層次醫(yī)保待遇支付結(jié)算的順序。主要用于救助暫時(shí)淪為救助對(duì)象的參保費(fèi)繳納困難和基本醫(yī)療保險(xiǎn)自付不起的費(fèi)用；在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上，超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付范圍的，銜接互助保險(xiǎn)、自主商業(yè)保險(xiǎn)以及公益慈善救助待遇的結(jié)算。

本文作者：孫淑云周榮工作單位：山西大學(xué)