新農合與醫保銜接的法律規范

時間:2022-03-25 11:31:17

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新農合與醫保銜接的法律規范

新農合初級基本醫保制度保障待遇的非基本性、局限性,其他多層次農村醫保制度保障待遇的選擇性和多樣性,與受保障農村居民患重特大疾病醫療費用的高額性、健康保障需求的多樣性以及醫療費用報銷單據的單一性存在天然的矛盾。特別是我國剛剛進入城市化前中期,農村居民的廣泛流動和新貧困群體的出現,不僅需要單個的基本醫療風險保障項目,和針對某個群體的補充風險保障項目,更需要由多個相對獨立和互相依存的農村醫療保障項目相互銜接形成綜合的、可以提供“一站式”的、解決重特大疾病所需要的較為充分、全面的醫療保障服務。事實上,由于覆蓋醫療風險領域的一致性、保障目標的一致性、基金運動規律的一致性,特別是新農合與多層次醫保制度在保障待遇支付上、保障待遇范圍的動態性,使得多層次醫保制度具有高度關聯性,盡管新農合與多層次醫保制度結構不同,保障對象選擇不同,但是,因保障待遇銜接達至社會保障水平最大化的需求決定了多層次醫保制度在合理分工的基礎上,制度銜接、相互促進、協調發展是可行的。新農合和多層次醫保制度的性質不同,制度結構不同,基金來源、保障對象、保障范圍、保障水平、運營方式、經辦方式均不相同,因而,多層次醫保制度相關當事人法律關系的性質,權利、義務、責任的配置均存在差異,在立法上多層次醫保制度應該分屬不同單行立法調整。因此,新農合與多層次醫保制度銜接,實際上是不同醫保法律制度的銜接。因為不同性質醫保法律制度保障待遇的多層次和動態性,就不可能機械性地在每個醫保制度上做單項銜接規范設計,需要對多層次醫保制度進行統籌規劃,在界分多層次醫保制度的性質、給付范圍、給付水平基礎上,明晰多層次醫保制度的關聯性和銜接的順序,構建專項的銜接法律制度。至于多層次醫保專項銜接法律制度的表現形式,可以單項條例設計,也可以新農合初級基本醫療保險制度為本體,在“新農合管理條例”[4]專項立法中設一章予以規范。

新農合與多層次醫保制度銜接的法律規范,是指圍繞受保障農民保障待遇的最大化目標,設計新農合與多層次醫保銜接的系列操作程序。首先,得明確新農合與多層次醫保制度的“銜接點”是醫療服務待遇。新農合作為覆蓋全體農村居民的基本醫療保險制度,其廣覆蓋和保障全體農村居民享受基本醫療服務的普惠性追求,決定了新農合與其他多層次醫保服務待遇的銜接,應以新農合保障待遇為基礎,輻射銜接其他多層次醫保服務待遇。這也是世界各國的做法,多層次醫保制度醫療服務待遇的銜接,都是以基本醫療保險待遇為基礎和核心,輻射銜接其他多層次醫療保障待遇[5]。新農合與多層次醫保制度待遇支付的經辦機構不同,因此,新農合與其他多層次醫保制度醫療服務待遇的銜接,其操作要求新農合與多層次醫保經辦銜接。新農合與其他多層次醫保待遇的銜接,是以新農合保障待遇為基礎輻射銜接其他多層次醫保待遇,這就決定了以新農合經辦為主體、為“總經辦”,以新農合經辦為操作平臺,輻射銜接多層次醫保經辦。具體操作時,當受保障的農村居民患病就醫時,新農合經辦機構首先為其提供新農合基本醫療服務和基本醫療保險待遇報銷;遇受保障主體支付新農合基本醫療保險自付部分困難、或者醫療花費超過新農合基本醫療保險待遇支付最高限額時,由新農合經辦機構通知醫療救助以及其他多層次醫保經辦機構,并由他們分別審查受保障主體的享受資格和享受待遇的范圍,最后交由基本醫療保險經辦機構協調差異、整合保障待遇,為受保障主體提供“一站式”醫保服務。新農合與多層次醫保待遇銜接,并統一向受保障主體支付待遇后,還要解決新農合與多層次醫保待遇的結算順序。新農合與多層次醫保待遇支付結算的排序,應以國家基本醫療保險待遇支付結算為先,銜接兩端,低端為醫療救助待遇支付結算,高端為再保險形式的政策性商業保險、各種補充商業保險險以及公益慈善醫療待遇支付結算。具體結算順序是:新農合保險待遇支付結算為基礎和第一順序,農村醫療救助為第二結算順序,第三順序銜接再保險形式的政策性商業保險待遇的結算,第四順序銜接自主商業保險待遇的結算,第五順序銜接公益慈善待遇結算。新農合與其他多層次醫保制度因為分割建立,也為此分別建立了信息管理平臺。因此,新農合與其他多層次醫保制度的參保記錄、繳費信息、醫療待遇支付信息等保障數據都分割在不同的信息系統。互聯網的廉價以及迅速獲取和快速傳播信息的能力,為“多層次”醫保待遇“一站式”提供了可能和技術支持。但是,現代IT技術一旦遇到條塊分割的信息系統,即形成垃圾和高額成本,難以發揮其優勢。因此,新農合與多層次醫保銜接要實現可操作,其基礎條件便是統一多層次醫保制度的信息平臺。統一新農合與多層次醫保制度的信息管理平臺,并非是讓多層次醫保信息統一登記,而是指統一信息管理平臺并全國聯網,統一信息登記口徑,統一信息登記的法律和政策規范。在統一信息平臺和操作規范的基礎條件上,新農合與多層次醫保數據分賬建立,但是卻能夠在統一的信息平臺上,實現多層次醫保數據的信息共享,形成參保記錄銜接,打通經辦服務銜接通道,為多層次醫療服務待遇的銜接提供基礎信息和操作條件。新農合與其他多層次醫保制度是從一個一個保障項目干起來的,不僅性質、制度結構不同,管理機構分設也是顯而易見的。新農合屬衛生部主管,醫療救助和公益慈善救助屬民政部門主管,再保險式的政策性商業健康保險屬保監會主管等,導致新農合與其他多層次醫保制度法律、政策、管理、服務流程、技術支持、信息系統均不統一。但是,多層次醫保制度的目標卻具有同一性,即保障受保障主體患病時醫療費用風險得以分攤。因此,多層次醫保待遇的銜接,醫保待遇的“一站式”提供,使得構建綜合性、系統性的行政管理體制成了多層次醫保制度銜接的必要條件。社會保障管理體制統一是各國社會保障管理的基本原則,它是英國完成社保制度碎片化整合,建立統一管理機構、統一國民資格、統一待遇比例等“三統一”的社保制度的首要原則[6]。“政府是社會保障制度的最終責任承擔者,因此,由政府機構對社會保障事務實行統一集中管理既是社會保障理論界公認的一項原則,也是許多國家社會保障發展實踐所證實的必由之路[7]。”“社會保障管理的意義在于,它能將社會保障法律制度細化并促使其得到貫徹實施[7]。”只有新農合與其他多層次醫保制度行政管理統一,才能對新農合和其他多層次醫保制度梳理“編輯”、統籌規劃,統一政策、統一法律,統一服務流程和規范,才能保證新農合與多層次醫療保障待遇銜接、兼容,協調多層次的、不同保障范圍和不同保障程度的醫療服務待遇,為患重特大疾病的農村居民支付充分的醫療保障服務。

本文作者:孫淑云柴志凱工作單位:山西大學法學院