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一、我國城鎮醫療保險的歷史沿革

建立了城鎮職工醫療保險制度以后，城鎮醫療保險的覆蓋率仍然很低，因此，國家開始對城鎮醫療保險制度進行更深層次的改革。2009年，國務院討論通過《關于深化醫療衛生體制改革的意見》、《2009-2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，提出加快建設基本醫療保險制度，適當提高個人保費的繳納標準，建立國家基本藥物制度，建立一個科學合理的醫療保險藥物報銷目錄，建立初級衛生保健服務社區等，提高了醫療保險業的整體水平。

二、制約我國城鎮職工醫療保險改革的瓶頸

隨著體制改革的進一步深化，現行社會醫療保險體制存在的矛盾也逐漸凸顯，主要體現在以下幾個方面：

（一）目前的社會保險體制下，企業是社會保險制度的主要供款者

按照現行的供款原則，企業的制度繳費率是28%，其中養老保險為20%，醫療保險為6%，失業保險為2%，再加上國有企業的養老負擔，一些企業的實際繳費率甚至高達50%。高繳費率，一方面大大損害企業的經濟競爭力，另一方面迫使企業采取拒繳行為，拒繳行為又會威脅到保險制度的資金動員能力，并且增加制度風險。此外，統籌基金起付標準比較高，超過封頂線以上的高額醫療費用負擔風險大，參保人的自負醫療費用比例較高，一旦患上大病，統籌基金和個人賬戶支付不足，參保人不得不付現以支付高昂的醫療費用，增加了其經濟負擔。

（二）醫院補償機制的缺陷

醫院補償機制指的是醫院獲得收入的方式。醫院的性質是非盈利性的，其經費來源于財政撥款，其他日常性成本通過醫療服務的收費來補償。隨著市場經濟的發展，政府對國有醫院的補償規模逐漸降低，追求經濟利益成為醫院的經營動機。在追求利潤的驅使下，醫院常常給患者開大處方，特別是國外的進口藥品。醫院“以藥養醫”的補償機制，嚴重沖擊了我國的基本醫療保險制度的順利運轉。

（三）醫療保險缺乏競爭機制

醫療衛生事業是公共領域，因為它是國民維持正常生存所必需的，同時它也需要政府的干預，如果放任自由，必然損害廣大的城鄉居民，進而損害整個醫療衛生事業的健康發展。但是，這并不意味著醫療衛生領域就不需要競爭機制，沒有競爭就沒有發展。目前，由于缺乏有效的合理競爭，導致提升醫療服務質量和效率、降低醫療服務價格的目標遲遲難以實現。

三、推進我國城鎮職工醫療保險改革的對策思路

（一）充分發揮政府的主導作用

首先，政府應該加大宣傳的力度，通過多種途徑宣傳醫保政策、制度、醫保的目的和意義，提高各部門各單位對醫藥的重視，促進職工群眾增強參保的意識。其次，政府要運用法律、行政、經濟等手段，加強對醫療服務規范和質量的監管，充分保護消費者的利益。政府不僅要公開醫療保險費用收入與支出等信息，還要披露醫療服務機構有關成本、收費及質量等方面的信息。第三，政府應合理安排對衛生事業的投入，調整衛生事業費的支出結構，促進醫療機構的改革，規范醫療行為，促進我國醫療衛生的改革，更加合理地配置醫療資源，促進社會的相對公平。最后，加快制定統一的醫療保險立法，使城鎮醫療保險制度規范化。

（二）完善多層次的社會醫療保險體系

在醫療保險中，引入競爭機制，打破壟斷，同時建立多層次的醫療服務體系。第一層次的醫療服務面向大眾，主要由社區衛生服務組織提供，便于城鎮居民就近選擇社區衛生站的大夫就診；第二層次的醫療服務是面向慢性病患者，慢性病具有治療期限長、醫療費用固定的特點，可以建立各種慢性病俱樂部，為慢性病患者提供專項的服務；第三層次的醫療服務是面向重大疾病患者，主要由三級甲等醫院提供。此外，要大力開展商業醫療保險，逐步建立商業醫療保險為主，社會醫療保險為輔的醫療保險體系，不但提高了整體的醫療保障水平，還能減輕國家和企業的負擔。

（三）完善醫療保險的籌資與基金監管機制

建立合理的籌資機制和醫療統籌基金的監管機制，是醫療保險制度改革成敗的關鍵環節。我國的醫療保險籌資機制本質上是通過政府、企業與個人的責任分解實現利益再分配的制度安排。現階段，我國的醫療保險雖然是企業和個人共同負擔，但依然是以單位繳納為主。醫療保障的賠付金額大，保險費難以計量，因此必須考慮基金的資本積累與投資營運，才能緩解新型醫療保障體系的制度風險。為了確保基本醫療服務的穩定性，必須改進財政預算制度，對醫療衛生預算實行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。加強醫療保險基金的管理和監督機制，注重建立外部監督檢查制度，保證國家醫保政策落實到位，保持社會統籌基金的健康運轉。

（四）完善醫療醫藥體制的配套改革

醫療醫藥體制改革與城鎮醫療保險改革密不可分。醫藥分開是解決醫院靠藥品謀利的一劑良方。加強醫療服務管理，能夠有效控制醫療保險費用的支出。配合醫療保險改革，必須推進醫療醫藥體制的改革。一是在調整醫療服務價格的基礎上嚴格限制醫院的收入比例，醫藥分離；二是實行嚴格的價格監管，最大限度地控制醫藥合謀；三是建立基本藥物制度，保證用藥的安全和價格的低廉，降低患者的醫藥費用；四是建立合理使用醫療資源的制約機制，保障廣大群眾享受基本醫療服務的權利；五是引入競爭機制，降低患者的經濟負擔，為患者提供方便優質的醫療服務。

四、結語

隨著我國人民生活水平的提高，群眾對醫療衛生服務也提出了更高的要求，而人口老齡化和環境的變化等給醫藥衛生工作帶來了新的挑戰，深化醫藥衛生體制改革，是加快我國醫藥衛生事業發展的戰略選擇。

本文作者:張景華工作單位:博興縣醫療保險事業處