導(dǎo)語：定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管策略一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、醫(yī)療機構(gòu)的管理現(xiàn)狀

(一)定點醫(yī)療機構(gòu)的基本情況。自2001年起開始實施醫(yī)保制度，根據(jù)方便參保人員看病應(yīng)醫(yī)的原則，減少醫(yī)保基金不合理支出，同時引入競爭機構(gòu)，至2013年12月，建水縣醫(yī)保中心報經(jīng)州、縣人社部門審核，確定定點醫(yī)院28家，定點零售藥店54家，極大地方便了廣大參保人員住院治療、持卡購藥。經(jīng)過多年的努力，以連接醫(yī)保心各科室局域網(wǎng)和連接定點醫(yī)療機構(gòu)廣域網(wǎng)為依托的醫(yī)保管理信息網(wǎng)絡(luò)已全面建成。

(二)對“兩定”管理措施。定點醫(yī)院和定點零售藥店，目前主要從以下幾方面管理1.服務(wù)協(xié)議管理。一是醫(yī)保中心為了加強管理，制定了定點機構(gòu)考核辦法，嚴(yán)格按辦法進行管理，每年年初與定點機構(gòu)簽定當(dāng)年的醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，并逐年對協(xié)議進行補充和完善。2.費用結(jié)算管理。費用結(jié)算支付根據(jù)“以收定支、差額撥款、超支分擔(dān)、結(jié)余共享”，對定點醫(yī)院逐年確定“均次費用指標(biāo)”量化考核，對較特殊病種如精神病實行單病種指標(biāo)考核，明確醫(yī)、保雙方職責(zé)，嚴(yán)控統(tǒng)籌基金支出，確保醫(yī)療保險基金不出紅書，并將日常考核意見反饋定點醫(yī)療機構(gòu)，督促定點醫(yī)療機構(gòu)加以改進。3.服務(wù)質(zhì)量管理。定點機構(gòu)要加強對醫(yī)務(wù)人員思想教育，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和醫(yī)療信譽，提高醫(yī)護質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，切實為參保人員提供有效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

二、醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理中存在的問題及原因

(一)醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為不規(guī)范。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)普遍采用醫(yī)療費收入與醫(yī)療服務(wù)直接掛鉤的管理方式。醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行醫(yī)療保險政策和自身利益的選擇中，很自然地以個人經(jīng)濟利益為重，醫(yī)療消費過程中，醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，處于相對的壟斷地位，醫(yī)療服務(wù)中濫檢查、濫用藥、開大處方、不合理收費等現(xiàn)象也普遍存在，如“以藥養(yǎng)醫(yī)”“冒名頂替”和“掛床”等。這些問題，在一定程度上增加了不合理的醫(yī)療費用的支出及個人負擔(dān)，造成醫(yī)療資源的浪費，并且容易加劇醫(yī)、患、保這間的矛盾，制約著醫(yī)療保險工作的進一步開展。

(二)參保人員的不合理醫(yī)療需求，是導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生的重要因素。在市場經(jīng)濟體制下，隨著醫(yī)療服務(wù)行業(yè)之間的競爭日趨激烈，促使醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不斷調(diào)整其服務(wù)性質(zhì)及方式，以盡量滿足顧客的需求而獲得較好的經(jīng)濟效益。醫(yī)療保險參保人員作為醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)服務(wù)對象的重點，其不合理的醫(yī)療需求，對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)服務(wù)行為的提供有著微妙又不可忽視的影響力。一方面，因為參保人員缺乏醫(yī)學(xué)知識和缺少正確引導(dǎo)，對“因病治療、對癥開方、合理用藥”沒有正確的認識，盲目提出一些不合理的檢查和用藥要求；另一方面，參保人員仍受原“公費醫(yī)療”影響，缺乏費用節(jié)藥意識，存在“一人看病，全家吃藥”的現(xiàn)象。此外，由于生活水平的提高，人們對健康保健的需求日益加大，也在很大程度上誘導(dǎo)了參保人員超前消費行為的發(fā)生。

三、對定點機構(gòu)管理采取的主要對策和措施

(一)完善政策措施，加強“兩定”管理。定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的行為的提供方，其行為直接關(guān)系到參保人員的切身利益和醫(yī)療保險基金的支出，在醫(yī)療保障中具有重要地位和作用。要加強定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)管理，必須做好以下四個方面：1.是加快推進醫(yī)療衛(wèi)生、藥品生產(chǎn)流通體制和醫(yī)療保險制定“三改并舉”步伐。三大體制改革是互為條件，密切相關(guān)，應(yīng)做到同步建立、綜合互動，才能實現(xiàn)“用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”的目的，滿足城鎮(zhèn)廣大職工基本醫(yī)療服務(wù)的需要，真正扭轉(zhuǎn)醫(yī)保制度改革在“三改”進程中孤軍奮戰(zhàn)的局面.只有三方配合、協(xié)同作戰(zhàn)、同步推進，才能互相促進，才能摒除以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品虛高定價和回扣促銷等不正之風(fēng)，使參保人員受益，降低醫(yī)保基金的過重負擔(dān)和風(fēng)險，使管理走上正軌。2.是加強對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的協(xié)議管理。在審定定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)時，要嚴(yán)格定點條件，充分考慮到備藥率、服務(wù)能力、規(guī)模等條件，按照方便職工就近就醫(yī)、購藥和促進充分競爭的原則，將達到條件的各類醫(yī)療機構(gòu)逐步納入定點范圍，同時讓定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在相互競爭中提高服務(wù)質(zhì)量，并獲得實惠。對審定的定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)要全面簽定協(xié)議，實行協(xié)議管理。協(xié)議要細化服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量等指標(biāo)，要明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，對不按照協(xié)議提供服務(wù)的“兩定”機構(gòu)，實行退出機制，取消定點資格。3.是加強“兩定”管理，建立定期、不定期監(jiān)督考核機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)服務(wù)行為的管理方，應(yīng)當(dāng)要加強同定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的合作和溝通，建立良好的互動關(guān)系，爭取工作上的相互配合與支持。并應(yīng)定期召開定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)負責(zé)人例會，交流履行定點協(xié)議的經(jīng)驗和做法，分析工作中遇到的難點問題，群策群力，幫助和促使定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)改進管理，規(guī)范服務(wù)。還可以組織定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)開展義診和宣傳咨詢活動。由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)牽頭“搭臺”，讓定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)“唱戲”，這樣，既可以將各自的醫(yī)療技術(shù)、專長、服務(wù)承諾展示出來，在相互交流、學(xué)習(xí)中得以提高，還可以為參保人員提供方便，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，使廣大參保人員充分認識醫(yī)療保險政策的同時，吸引他們更加支持醫(yī)療保險工作。4.要充分利用計算機信息管理系統(tǒng)，建設(shè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的局域網(wǎng)，對參保人員就醫(yī)和定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為進行全程監(jiān)控。要建立健全監(jiān)督考核機制，組織工作人員對“兩定”服務(wù)行為進行定期與不定期檢查，不僅要深入病房接受參保患者咨詢，耐心解答有關(guān)醫(yī)療服務(wù)政策，還要檢查、核對有無“掛床”、“冒名頂替”等現(xiàn)象，并將參保患者的意見及要求向醫(yī)療機構(gòu)反饋。還可以在定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)設(shè)置舉報箱、就醫(yī)服務(wù)程序欄，鼓勵參保人員參與監(jiān)督，發(fā)揮其監(jiān)督作用。

(二)加強對醫(yī)療保險隊伍建設(shè)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)既是定點醫(yī)療機構(gòu)管理政策的制定者，又是監(jiān)督、服務(wù)者，其工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作水平、管理能力的高低直接關(guān)系到對定點醫(yī)療機構(gòu)管理的效果。因此，必須樹立管理就是提供服務(wù)的思想，不斷增強服務(wù)意識，完善服務(wù)內(nèi)容和手段，認真開展行業(yè)作風(fēng)教育活動，爭創(chuàng)文明窗口全心全意為參保人員和定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)。在工作人員的學(xué)習(xí)培訓(xùn)上，著眼于整體素質(zhì)和能力的提高，要加強對政治理論和業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，并通過各種形式的培訓(xùn)，按照“走出去、帶進來”的思路，學(xué)習(xí)借鑒其他地區(qū)的先進管理模式，促使工作人員提高整體素質(zhì)，成長為一批能勝任醫(yī)療保險工作，可獨當(dāng)一面的高素質(zhì)醫(yī)療保險隊伍。

(三)建立醫(yī)、患、保三方制約機制。加強對參保人員的就醫(yī)指導(dǎo)與管理，不僅有利于防止不合理醫(yī)療需求的發(fā)生和醫(yī)療費用的支出，確保醫(yī)療保險基金安全運行，也有利于保險醫(yī)療待遇，促進對定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督管理。首先加強政策宣傳，讓參保人員充分了解醫(yī)療保險政策，真正明白自己的權(quán)利和義務(wù)，從而加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)督，支持醫(yī)療保險工作。其次，要教育、引導(dǎo)參保人員確立醫(yī)療費用節(jié)藥意識，自覺克服不合理醫(yī)療需求，不盲目治療，不濫檢查、濫用藥，進而防止醫(yī)療保險基金的浪費。再次，要加大對違規(guī)就醫(yī)行為的查處力度，采取一系列措施，防范和杜絕違規(guī)就醫(yī)行為的發(fā)生。

由此可見，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和參保人員之間有著相互作用、影響和監(jiān)督的關(guān)系，而醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)作為管理方，要采取多種措施，努力實現(xiàn)三者之間的有機統(tǒng)一，形成協(xié)商共管的良性運作機制。還要不斷加強管理，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和參保人員的就醫(yī)行為，只有這樣，才能使建水縣的醫(yī)療保險工作步入規(guī)范化軌道和實現(xiàn)社會化管理，從而更上一個新臺階。

作者：吳翠蓮工作單位：云南省建水縣醫(yī)療保險基金管理中心事務(wù)所