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隨著世界老齡化趨勢的深化，失能問題成為老年人口所面臨的最突出問題之一。為了解決這一問題，國外的商業保險公司早在上世紀就推出了長期護理保險這一險種。經過幾十年的發展，這一險種在發達國家已經具有較完整的形態和規模。然而在我國，長期護理保險還屬于新興的險種，相關法律制度設計初具雛形，并不能滿足我國未來長期護理險的發展要求。逐步建立起適合我國國情的長期護理保險的法律制度，不僅可以滿足老齡化背景下人們日益增長的養老需求，還可以完善我國的多層次養老體系。長期護理保險是為因年老、疾病或殘疾而需要長期護理的被保險人提供醫療服務的費用的健康保險。本文的研究對象成都市長期護理保險法律制度是以基本醫療保險為依托，以最終建設成與醫療保險相對獨立相互銜接的社會保險制度為目標，因此本文將從社會性角度出發研究長期護理保險法律制度。社會性長期護理保險法律制度的定義是：以強制性的法律制度的形式來進行長期護理保險的基金籌集，并對因身體機能性受損和認知障礙而需要較長時間的護理才能維持其正常生活的人群進行補償的制度。由以上定義可知，社會性長期護理保險法律制度應具有強制性、普遍性、社會性、互濟性、長期性和護理性的特點。長期護理保險法律制度設計的國際經驗

一、美國

美國是一個較早出現長期護理保險的國家。其于上世紀80年代開始實行商業護理保險制度，由商業保險公司自主經營，自愿投保。政府并未直接參與承保，而是對其進行一定的補貼或者稅收優惠，以促進長期護理保險在美國的發展。美國的長期護理保險法律制度構成主要包含以下內容—基金籌集：保險資金的重要構成是部分自愿參加長期護理保險的投保人所繳納的保險費。符合條件的低收入群體無需繳付，其資金由聯邦和州政府共同提供，其中聯邦政府負擔55%、州政府負擔45%。參保范圍：存在三個年齡區間，分別為40-49歲、50-84歲、55-79歲，投保人根據自己的年齡范圍選擇相應的等級進行投保。投保人既可以是個人也可以是團體，不允許健康狀況差的人投保。保費及保費給付：美國長期護理保險的保費大小與被保險人年齡、性別、保額、給付期等因素相關。年齡越大、保額越高、受益期間越長，保費就越高。保費給付方式靈活，它可以用現金一次性支付，10年內分期支付，或支付至65歲退休。給付方式:美國長期護理保險制度一般采用直接定額給付現金和提供護理服務兩種方式。給付條件：以被保險人能完成的日常生活活動、認知能力程度作為衡量給付的準則。日常生活活動一般是指起床、洗漱、行走、如廁等無需他人幫助，而認知能力障礙則多指老年癡呆等疾病。保險金的最后給付程度與這兩個標準有著密切關系。承保方式：美國長期護理保險既可以作為獨立的專門保險進行投保,也可以作為終身壽險的一個附加險進行投保,或者是由收入損失保險轉化而來,或以保險金額隨著獨立賬戶余額變動的長期護理保險單形式存在。二、德國上個世紀80年代以來，德國老齡化趨勢加快，對長期護理保險的需求隨著人們投保意識的加強和護理費用的增加而膨脹。在此背景下，德國政府于1995年開始實施《護理保險法》，這標志著德國正式建立起了長期護理保險制度。德國的長期護理保險制度系統主要涵蓋以下幾方面—參保范圍：各個年齡段人口均可參保。基金籌集：由于德國長期護理保險的法律制度規定德國的長期護理保險實行雙軌運行的制度，根據居民的收入水平劃分不同的投保范圍。收入水平低于規定的標準門檻的個人必須參加強制性社會保險體系的長期護理，而高收入者則有權選擇參加社會保險或購買強制性商業保險。因此，其基金籌集既來自于社保基金，也來自于商業保險保費收入。根據新的加強法案，納入社會保險的長期護理保險的保費采取強制繳納，比例增加為職工工資總額的2%，由雇員和雇主以一定比例共同負擔。給付條件：雖然德國的長期護理保險采用強制性原則，覆蓋全面，且被保險人的受益資格將由其是否有護理需求來決定。按照法律的規定，當個人由于生理或心理問題導致其在包括健康、飲食、行動、家務四個方面的日常生活行為中至少有兩個方面需要持續性（至少6個月以上）或實質性的幫助時，即可獲得長期護理保險待遇。等級鑒定：被保險人提出申請后需要經過資格審查后才能對其進一步劃分受益級別。護理水平與他所需要的護理時長和護理次數有密切聯系。一級護理為每天最少需要一次90分鐘的日常生活護理服務，二級護理為每天最少需要三次3個小時的日常生活護理服務，三級護理為最高級別的護理，需要24小時不定次數的至少5個小時日常生活護理服務。給付方式：德國長期護理保險制度的受益方式主要有實物待遇、現金補貼、日間或者夜間看護、機構照護四種方式。每種方式的受益程度根據受益人的實際需要而有所不同。從以上國際經驗分析可以得出，德國的長期護理保險制度主要采取的是社會保險與商業保險雙軌道運行機制，且主要是以社會保險為主。美國則是采用市場主導的模式，投保人在社保所給予的保障之外再基于個人的需求自愿投保商業長期護理保險。故美國的長期護理保險制度呈現混合型特征，具有多層次、多類型，政府主導、商業保險補充的優勢。目前，我國長期護理保險制度的基本理論制度框架已初具雛形。但由于我國進入老齡化社會的時間較短，制度政策等還處于探索階段，無論是商業長期護理保險還是社保體系的長期護理保險，都沒有較完善的法律制度。我國長期護理保險法律制度的構建路徑在對美國和德國的長期護理保險法律制度進行總結的基礎上，可以看出其在基金籌集、失能評估體系等方面具有許多可取之處，值得借鑒。法律制度的設計應當與一個國家的政治經濟制度、社會文化環境相關。筆者對建立適合我國國情的長期護理保險法律制度的構建與優化提出幾點建議。一、立法模式的選擇從我國第一批試點城市的長期護理保險實踐來看，主要存在兩種模式，一種是將其劃入醫療保險范疇，另一種則是作為獨立于其他“五險”的一種新型險種存在。2020年5月6日，國家醫療保障局的《指導意見》中明確提出:“長期護理保險是一種為長期失能人員的基本生活照料和與之密切相關的醫療護理提供服務或資金保障的社會保險制度，要堅持獨立運行，著眼于建立獨立險種，獨立設計、獨立推進。”這從制度定位上明確了長期護理保險作為社保“第六險”的定位，即獨立于醫療保險的新的社會保障制度。因此，長期護理保險的立法應該從屬于《社會保險法》，同時也要考慮其與其他社會保險法律制度之間的銜接與補充關系。

二、保障人群

從目前我國試點城市的保障人群范圍來看，大多數城市都只將失能人員納入了保障范圍。以成都為例的試點城市在試點之初覆蓋的僅為重度失能人群，輕度和中度失能則被排除在外。盡管在后續的試點指導意見中明確將保障范圍擴大到因失智導致的重度失能人群，但是在失能人群中重度失能人群所占比例較小，中度和輕度失能人群占比較大，將占比大的人群排除在制度以外，既不能有效地滿足大多數人群的真實需求，也有損制度的公平性。因此，筆者認為，為了使長期護理保險成為惠及全民的社保“第六險”，應該依序將不同程度的失能（失智）人群納入保障范圍。在試點之初，可首先保障重度失能（失智）人群，深化試點之后逐步將中度失能（失智）人群、輕度失能（失智）人群納入保障范圍。

三、失能等級鑒定制度

以成都為例的部分試點城市在進行失能等級鑒定時采用的是成立評估委員會進行評估的方法，雖然這種評估方法具有可操作性、人性化的特點，但是由評估委員進行評估的操作模式存在一定的主觀因素，因此，筆者建議采用國際通用的巴塞爾指數（Barthelindex）進行評級，具體評分標準如下表：它是對人們的日常基本生活活動（ADL）即基礎性的生活活動和工具性的生活活動的評估。包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅移動、平地行走、上下樓梯共十項活動。每一項得分相加得到的總和數為100分者，為生活自理者；61—99分者，為輕度功能障礙者；41—66分者，為中度功能障礙者；<=40分，為重度功能障礙者。即利用評定的每一項分數累計和來衡量居民健康狀況，從而確定其失能（失智）等級。

四、基金籌集制度

隨著我國人口老齡化以及失能問題的加劇，長期護理保險基金也將面臨更大的壓力。目前我國試點城市中真正實現多元籌資的城市數量較少，這不僅為醫保基金賬戶帶來不小的籌資壓力，同時也不利于基金的監管。筆者認為，我國應該提早建立起互助共濟、責任共擔的多渠道的長期護理保險籌資機制，具體由醫保基金、政府補貼、社會捐助、個人繳費等部分構成，根據人群的年齡、性別、收入等個體差異條件而在各個部分設置不同的籌資比例。同時，為了滿足不同需求人群的超額長期護理保險需求，緩解籌資壓力，應鼓勵商業保險公司參與長期護理保險的供給，分擔養老護理服務的壓力。

五、給付制度

給付制度包括給付形式和給付標準兩個部分。在給付形式方面，以成都為例的試點城市采取了現金給付和護理服務給付相結合的給付方式，對重度失能人群所接受的親屬提供的自主護理直接進行現金給付。這種實物和現金給付相結合的方式是大多數發達國家所采取的給付方式。筆者認為，在中國傳統思想“老有所養”的影響下，大多數失能老人更傾向于選擇居家護理而不是接受專業的護理機構所提供的護理服務。同時，在我國護理服務市場供給不足且質量參差不齊的背景下，對居家護理給予補貼可以在一定程度上緩解家庭護理的壓力，也能夠提升老年失能人群的幸福感。因此，現金給付和護理服務給付相結合的給付方式符合當前我國護理服務供給較少且質量普遍不高的基本國情。在給付標準方面，我國目前的給付標準尚未統一，不同試點地區的給付標準不盡相同。例如：上海地區將失能等級劃分為正常、護理1-6共七個等級進行給付；南京分為正常、半失能、失能三個等級。不同地區養老機構根據當地情況會有相應評估的準則和收費的模式，這導致了相同條件的老人在不同地區享受到的給付標準不同。同時，也不利于保險給付金額的確定。我國在長期護理保險試點工作中應盡快制定并出臺相關政策法規統一照護等級標準。參照成都市的給付標準以及失能等級劃分標準，筆者認為可以按照巴氏量表劃分的重度失能一級、重度失能二級、重度失能三級進行不同標準的給付。

作者：王可怡