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1《新版目錄》中抗菌藥物的變化

1.1新增品規。《新版目錄》共新增3個品種，包括多西環素注射劑（限無法使用多西環素口服制劑的患者）、法羅培南顆粒劑（限重癥感染的兒童住院患者）和甲硝唑口服常釋制劑。但其中法羅培南為目前臨床使用的唯一一種青霉烯類抗生素，主要用于產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）或產AmpCβ-內酰胺酶（AmpC）耐藥腸桿菌引起的輕、中度感染。就法羅培南本次增補進《新版目錄》且限重癥感染的兒童住院患者，筆者認為值得商榷，其原因有：（1）從近年來我國臨床細菌耐藥數據上并未發現兒童重癥感染患者有必須使用法羅培南的特殊情況[2-3]；（2）從該藥的藥品說明書中也可看出，該藥的藥理學特點也沒有針對兒童患者的優勢；（3）目前臨床現有的品種完全能夠滿足兒童重癥感染患者的治療需要；（4）國際主流抗菌藥物治療指南也未對此藥有該適應證的推薦。1.2調出品規。《新版目錄》共調出9個品規，具體品規及調出的主要原因詳見表1。其中，阿莫西林舒巴坦注射劑和美洛西林舒巴坦注射劑的調出值得一提。眾所周知，限于早年我國新藥評審制度的缺陷，一些藥品研發企業研發上市了不少組方不合理的含酶抑制劑的復方抗菌藥物。含酶抑制劑的復方抗菌藥物組合的目的主要在于恢復β-內酰胺類抗菌藥物對產ESBLs細菌的抗菌活性，而這類細菌主要為腸桿菌科細菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等，即與β-內酰胺酶抑制劑組成復方制劑的β-內酰胺類抗生素其本身抗菌譜應涵蓋腸桿菌科細菌，并且這類細菌的產酶率較高，影響單一β-內酰胺類抗菌藥物的臨床使用；其次，兩種藥物的藥動學特性應相似、沒有藥物相互作用等也是組合的重要前提。而不科學的組方導致大量無確切治療證據支持的復方抗菌藥物用于臨床治療，不僅浪費了大量的醫療資源，也加劇了細菌耐藥的產生[4]。從國際上臨床抗菌藥物應用與管理的經驗來看，無確切治療證據支持的含酶抑制劑的復方抗菌藥物也是管理的重點。如，被稱為全球抗菌藥物管理工具的世界衛生組織（WHO）《2019年版基本藥物清單》（EML）明確指出，多種廣譜抗菌藥物固定劑量組合無證據支持，不建議在臨床實踐中使用（具體藥物名稱詳見表2），這其中就包括在我國臨床長期大量應用的阿莫西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦及哌拉西林舒巴坦。本次《新版目錄》也據此調出了阿莫西林舒巴坦注射劑和美洛西林舒巴坦注射劑，體現了我國相關部門對抗菌藥物管理水平的提升。1.3適應證的限制和修改。針對具體品種適應證的限制和修改也是《新版目錄》調整的重點和難點。例如，《新版目錄》將包括哌拉西林舒巴坦、頭孢替安、頭孢美唑、頭孢西丁和頭孢米諾注射劑限用于有明確藥敏試驗證據或重癥感染的患者，而這幾個品種在某些地區是臨床用量極大的“神藥”。《新版目錄》通過對適應證的限制將有助于減少臨床應用循證醫學證據不充分的品種，促使臨床用藥更趨理性。除此以外，與《2017年版醫保目錄》相比，《新版目錄》沒有放寬任何品種的適應證限制，而重點對已有限制條款的19個品種的適應證進行了更嚴格的限制。整體上凸顯了針對各類抗菌藥物（特別是限制級別較高的抗菌藥物）從嚴控制應用的管理思路，其目的也是為了應對日益增長的臨床耐藥現狀，減少不必要和不合理抗菌藥物的應用頻率，盡量避免因“選擇性壓力”導致的病原菌耐藥。《新版目錄》中修改了適應證的抗菌藥物品種見表3。

2醫療機構抗菌藥物遴選調整的政策依據

按照衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[5]第十九條的規定：“醫療機構應當定期調整抗菌藥物供應目錄品種結構，調整周期原則上為2年，最短不得少于1年”。該辦法明確表明了醫療機構抗菌藥物的調整是一個動態過程，需要根據臨床藥物的實際應用情況和耐藥情況適時調整品種，從而更好地滿足臨床治療需求并盡可能降低因長期“固化”使用某些品種而導致的“適應性”耐藥。該項規定也持續體現在2012年以后國家針對抗菌藥物臨床應用專項整治活動的若干次通知要求中，如2012年《衛生部辦公廳關于繼續深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》[6]和2013年《衛生部辦公廳關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》[7]中均明確要求：“建立抗菌藥物遴選和定期評估制度……對抗菌藥物供應目錄進行動態管理”；在2018年《關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知》[8]中進一步強調落實抗菌藥物供應目錄調整和備案管理要求，“優化抗菌藥物品種品規結構，及時將臨床效果確切、經濟性好、安全風險低的藥品納入供應目錄，逐步淘汰藥效動力學特性差、不良反應多和循證醫學證據不足的藥品”；在2019年《國家衛生健康委辦公廳關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》[9]中則再次明確要求：“醫療機構要落實抗菌藥物供應目錄遴選和評估制度，綜合考量新藥和新技術應用情況，對抗菌藥物供應目錄進行科學合理的動態調整。目錄調整周期原則上為2年，最短不少于1年，避免無理由地頻繁調整供應目錄品種。供應目錄應當滿足臨床感染性疾病診療需要，杜絕違規應用目錄外用藥或外購用藥情況發生。同時，應當根據臨床實際，及時啟動供應目錄調整，將耐藥率高、不良反應多、循證醫學證據不足、違規應用突出的藥品，清退出供應目錄，避免長時間不調整供應目錄”。從上述文件中可以看出，國家監管部門反復強調醫療機構抗菌藥物目錄的動態調整，充分說明醫療機構抗菌藥物目錄的合理性既是管理的剛性要求，更是臨床合理應用抗菌藥物的技術要求，應引起醫療機構的高度重視。

3醫療機構抗菌藥物分類遴選原則

盡管衛生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[5]第二十三條明確規定：“醫療機構應當建立抗菌藥物遴選和定期評估制度”，但并未對遴選制度本身提出具體的要求，還需要各醫療機構結合自身工作實際情況進行制訂。筆者結合多年從事抗菌藥物臨床應用與管理的實踐經驗，現對醫療機構抗菌藥物分類遴選的基本原則作一簡單梳理。3.1嚴格執行抗菌藥物管理有關規定。抗菌藥物分類遴選首先須保證品種總體數量和各類別數量符合相關管理規定的要求。例如，要嚴格控制抗菌藥物購用品種和品規數量，保障抗菌藥物購用品種、品規結構合理：三級綜合醫院和兒童專科醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫院、口腔和腫瘤專科醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，精神病專科醫院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產醫院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌藥物不超過5個品規[7]。3.2優先滿足國家各種處方集和藥品目錄品種。《中國國家處方集》《國家基本藥物目錄》《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》是國家層面組織各領域專業人士制定的、最具權威性的、最重要的藥品使用參考目錄，這些目錄的制定充分考慮了患者需求，并兼顧了治療效果和藥物經濟學等多方面因素。因此，各級醫療機構抗菌藥物的遴選工作均應該以此為參考依據，特別是對于公立醫院而言，堅持辦院建院的公益性是公立醫院服務于廣大民眾的基本要求，故更應優先選用上述目錄中收錄的抗菌藥物品種。3.3藥物遴選和推薦應有充分的循證治療依據。基于證據的治療是合理用藥的基本要求，也是品種遴選的技術核心點。因此，醫療機構在抗菌藥物品種的選擇上應充分考慮：（1）優先選用各類感染性疾病臨床治療指南推薦的藥物；（2）優先選用《抗菌藥物臨床應用指導原則》推薦的常見手術預防用抗菌藥物；（3）盡量選用醫療機構所在地區頒布的抗菌藥物分級管理目錄之內的藥物；（4）在品種分配上盡可能覆蓋現有抗菌藥物解剖-治療-化學結構（ATC）分類，兼顧窄譜及廣譜的抗菌藥[10-11]。3.4抗菌藥物質量和安全要充分保障。品種選擇上優先選擇療效和安全性資料較為充分的藥物，盡量不選或少選具有嚴重藥品不良反應（ADR）的藥物以及《藥品不良反應信息通報》或專業學術期刊上有多次ADR報道的藥物。3.5兼顧藥品使用的方便性、經濟性及藥品生產、流通企業的供應保障服務能力。在劑型品規的選擇上，盡量選擇同一通用名下現有劑型、品規較全的藥物，以便兼顧特殊人群用藥；兼顧品牌、價格以及藥品生產、流通企業的保障服務能力，優先選擇質量可靠、品牌認可度高且價格有優勢的藥物；淘汰用量巨大且不合理應用情況多見，藥品生產、流通企業供貨不及時，售后服務不佳等不良記錄較多且整改不到位的品種；兼顧考慮本院臨床用藥習慣等。3.6遴選和調整抗菌藥物須參考病原菌耐藥情況。按照醫療機構抗菌藥物目錄調整周期，應參考本院臨床近1～2年常見病原菌對抗菌藥物的耐藥情況，淘汰或替換易引起病原菌快速耐藥的抗菌藥物，避免選擇耐藥率高的抗菌藥物。對于因自身條件不具備而無法獲得本院病原菌耐藥流行病學數據的基層醫院，可以參考當地可獲得的病原菌耐藥流行病學數據。特別需要強調的是，針對病原菌治療的精準選藥需依靠準確的病原菌藥敏檢測報告，因此優先選擇美國臨床和實驗室標準協會（CLSI）有藥敏標準的品種也是非常重要的一條原則[12]。

4討論

4.1關于《新版目錄》適應證的限制與修改。《新版目錄》調整中針對許多抗菌藥物品規都強調了“限有明確藥敏試驗證據”，這對嚴格控制抗菌藥物應用的“隨意性”固然是較好的一種管控手段，但如果在臨床抗感染治療工作中過于機械地理解和執行該限制條款，有可能又會造成另一種不合理用藥：首先，有些藥物無CLSI標準，無法獲得藥敏數據或部分醫療機構沒有條件開展藥敏試驗；其次，藥敏試驗結果僅是幫助解答該藥能不能用的問題，并不能提示該藥是否為最合適的藥物，盲目按照藥敏試驗結果選藥反而可能導致另一種“濫用”。機械地按照藥敏試驗結果選藥其本質是忽略了抗感染治療中必不可少的經驗治療，也是對病原菌培養、藥敏試驗和抗菌治療邏輯的錯誤理解。4.2關于多粘菌素。B（多粘菌素）與抗敵素（硫酸黏菌素）《新版目錄》中對于多粘菌素B（多粘菌素）注射劑的使用限制為“限有藥敏試驗證據支持的多重耐藥細菌感染的聯合治療”，而對于抗敵素（硫酸黏菌素）注射劑卻無任何限制條款。盡管這兩個品種在藥理學特性上有一定的區別，但在臨床治療定位上，兩種藥物均限用于各類廣泛耐藥的革蘭氏陰性菌（如泛耐藥的鮑曼不動桿菌、泛耐藥的銅綠假單胞菌和耐碳青霉烯類的腸桿菌等）引起的各類感染，包括血流感染、呼吸機相關的肺炎（VAP）等，且均不推薦單獨應用，常與碳青霉烯類、替加環素、β-內酰胺酶抑制劑、磷霉素等1種或2種藥物聯合應用。因此，《新版目錄》對于上述兩個品種的適應證限制完全不同值得相關部門進一步考證。

5結語

醫療機構抗菌藥物的遴選和應用是藥事管理的重要工作，也是醫療機構抗菌藥物管理的重要抓手，其管理水平的高低將直接影響到臨床用藥的合理程度。國家基本醫保目錄的調整變化是順應醫療改革實踐中倡導的“技術的歸技術、科學的歸科學、監管的歸監管”的先進管理理念的具體體現。因此，各級醫療機構在進行抗菌藥物目錄調整工作時，應該充分理解并掌握國家基本醫保目錄調整變化的核心內涵，結合臨床治療的實際需求做好目錄的遴選與臨床應用工作，才能在精細化藥事管理工作中充分體現以醫療技術為核心的管理理念，真正體現醫療技術的價值回歸。

作者:陳勇川 單位:陸軍軍醫大學第一附屬醫院藥學部