導語：公立醫院管理體制改革措施一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1國內外公立醫院管理體制改革經驗

1．1國外公立醫院改革經驗

無論是經濟發達的歐美國家，還是拉美、亞洲等發展中國家，公立醫院在興辦開始階段基本上都是由政府統一籌資和舉辦的，經營及管理醫院的費用納入財政預算。由于出資方單一、肩負社會公益責任等原因，大多數國家的公立醫院隸屬于政府衛生部門，實施“政事合一、管辦合一”的集中管理模式。公立醫療系統采用決策、執行與監管“三位一體”的組織結構，保證了行政管理的統一，提高了政策執行的協調性和政府活動的效能型。然而隨著社會經濟發展，國家對醫療管理干預程度的不斷加深，集中管理模式由于缺少明確法人、責權不明而帶來的問題逐漸凸顯，包括組織和協調成本高［3］，醫院運行效率低下［4］，醫療服務質量差［5］等，世界范圍內的公立醫院管理體制改革迫在眉睫。由于不同國家或地區的自身情況差異，面臨的問題和挑戰不同，采取的改革辦法也各有不同，多數改革都圍繞著公立醫院的產權與公立醫院的經營管理權方面展開。政府下放權力，確立公立醫院獨立法人地位，以達到提高公立醫院的自主性與醫療市場的競爭性的目的。文章總結過往國際改革經驗，根據改革后權利及責任的不同，將公立醫院改革大致分為私有化體制改革、集團化體制改革、公司化體制改革、自治機構體制改革。

1．1．1私有化管理體制改革

由于經濟增長放緩，市場蕭條等原因，部分國家政府選擇減少在公立醫院方面的投入。為保證醫療服務市場能夠滿足居民不斷增長的就醫需求，政府將私人資本引入衛生醫療領域，并放寬政策，鼓勵私人資本對公立醫院通過產權購買、管理層購買、服務外包、租賃業務等形式參與公立醫院體制改革，同時要求與私立醫院共同承擔社會公益性責任。因分攤籌資責任及財務問題，澳大利亞州政府與聯邦政府在公立醫院管理上發生沖突，導致公立醫院發展緩慢，與私立醫院相比，住院時間長、醫院利用率低、且醫療費用高。為解決以上問題，政府開展醫療改革，如外包非核心業務，利用公私合伙計劃（PPP）將原屬于政府職能范圍內的公立醫院的經營管理、籌資等責任以及建筑所有權、產權等公立醫院財產向私有企業轉移，政府通過合作與監管的手段控制公立醫院管理。但近幾年。隨著私有服務比重不斷提高，私立醫院業務量增加，使得澳大利亞居民個人醫療負擔加重，公費醫療制度陷入困境［6］。俄羅斯聯邦在普京上臺后，經濟開始復蘇，同時開始逐步加大在醫療衛生領域的投入，但仍無法緩解個人醫療費用支出較高所帶來的社會壓力。為更快更好地解決醫療衛生服務問題，政府選擇對公立醫療機構管理體制進行改革。俄羅斯聯邦政府將原有的大部分公立醫院進行私有化和市場化，并鼓勵個人與企業承擔公立醫院管理任務，減少大型公立醫院的數量，將注意力轉向初級衛生保健系統建設及基層醫生的培養，降低成本，提高資金管理使用效率。但體制改革時間較短，仍無法判斷其改革成效［7］。上世紀90年代初期，印度政府削減了大量的衛生系統撥款，使得公立醫院發展緩慢，無法承擔滿足醫療服務需求的責任。在保證公立醫院非營利性的前提下，印度政府通過把管理職能有代價地移交給私人的方式，來吸引社會資本提供基礎醫療衛生保健服務。私人機構在與政府達成協議后，擁有醫院人事權、工作選擇權等權利，政府只具有監督其保持公益性的職能；部分州還允許私人單獨投資、私有化管理公立醫院的非臨床服務。依靠所得資金，公立醫院覆蓋率及服務效率大幅提高。不斷完善私人化管理的服務項目的同時，為避免醫療市場不公平性的發生，管理部門還加大規范私立機構醫療行為的力度，政府在監管規范醫療市場上承擔著越來越重要的角色［8］。私有化管理體制改革的國家還有馬來西亞［9］、黎巴嫩［10］、烏茲別克斯坦、阿塞拜疆［11］等。或是因為戰爭原因，或是財政原因導致政府無法獨立滿足醫療服務市場需求，這些國家都先后選擇了提高私有化程度的方式，轉移公立醫院等醫療機構的產權，完成私有化改革體制，依靠社會的力量增加醫療衛生服務供應能力。

1．1．2集團化管理體制改革

公立醫院作為政府投資興辦的醫療機構，其作用除了體現出政府職責外，更重要的是彌補市場的不足。但由于政府化的行政管理結構復雜，與社會企業相比辦事效率較低，使得公立醫院面對市場的需求變化，無法做出快速正確的反應；與此同時，隨著社會進步，世界人口結構及疾病譜不斷變化，各國政府持續加大醫療衛生支出仍無法滿足社會需要。在不失去公立醫院產權的前提下，為使其具有更好的市場適應力、競爭力，部分國家選擇了對公立醫院進行集團化的管理體制改革。集團化管理體制改革指的是，政府允許全部或部分公立醫院共同成立“醫療集團公司”，政府仍扮演“出資人”身份，但不對“醫療集團公司”進行直接管理，而是組建獨立于衛生部門的機構，來管理集團業務；同時政府還扮演“服務購買者”及“董事會制衡者”的角色，以法規及有效的監管來控制醫療衛生服務市場。“醫療集團公司”有以下特點：集團公司成為獨立法人實體，具有董事會等法人治理結構；新成立的管理機構類似于核心的“控股公司”或“母公司”身份，通過多層次的組織結構，來控制包括大型公立醫院、社區醫院在內的醫院成員；集團中的醫院成員類似于“子公司”身份，具有法人地位的同時，享有制定服務價格、人事任免權、保留盈利等權力；“醫療集團公司”接受公司法約束，以私立醫院公平競爭者的姿態出現在醫療衛生服務市場中。德國政府在20世紀90年代末期面臨著公立醫院床位數過多和三級醫院過多的問題，這導致了公立醫院運營效率低下、經營狀況差，到1999年時累計虧損已達2億多馬克，為實現改善經營狀況的局面，德國政府決定進行公立醫院管理體制改革，引入集團化管理，由醫院提供醫療衛生服務，而政府只承擔醫療服務購買的目標。柏林市政府將其所屬的10家公立醫院進行合并，成立有限公司，土地、資產等產權都歸公立醫院公司所有，可進行抵押貸款等企業操作，政府與公司談判簽訂完成服務保障合同。在保證國有資產不流失的前提下完成了體制改革，有效地提高了醫院人員工作的積極性與責任感［12］。英國的公立醫院在市場中占有絕對的主導地位，但因其數量過多給財政帶來巨大壓力。英國政府于1946年開始改革，政府從參與執行者轉變為規則制定者。政府在全英范圍內，鼓勵公立醫院進行托拉斯式壟斷整合，形成約300個左右的醫院托拉斯。在保證社會公眾利益的前提下，政府只對公立醫院起導向性作用，向其購買醫療衛生服務，但不參與任何公立醫院經營運作，公立醫院的運作行為完全由董事會決定。這一系列舉措，使得公立醫院在兼顧社會責任的同時，明確了發展方向，提升了管理水平與運行效率［14］。美國政府因其自由的市場經濟大背景，從上世紀開始就對公立醫院進行了改革。政府不參與具體管理運營，細節工作由公立醫院經營者獨立完成，醫院都以獨立的董事會為最高權力機構。每個公立醫院與鄰近的社區醫院、康復醫院等醫療機構成立醫療集團，實現雙向轉診網絡，實現社會醫療覆蓋。政府在體制改革后，只負責經費撥付及價格監督的作用［15］。日本因多數公立醫院經營不善，政府決定進行管理體制改革，在關閉了大量赤字的公立醫院后，引進民營醫院的經營手法，強化獨立法人的公司化形象，建立醫療集團對剩余的公立醫院進行管理，部分公立醫院還直接雇傭民間專業管理團隊進行管理［16］；哈薩克斯坦也啟用了相似的管理體制，公立醫院在改革后，從法律及財政上獨立，成立醫療集團公司，政府或保險公司則負責代表國民，同公立醫院集團簽訂醫療服務合同［11］。

1．1．3公司化管理體制改革

公司化體制改革后，在社會身份上，“醫療公司”具有明確獨立法人實體；在從屬關系上，與衛生部門徹底分開；在管理上，啟用與私人企業類似的公司式管理結構。從改革方式上來說，公司化體制改革與集團化體制改革相似，都是為了改變“管辦合一”的狀況，而整合公立醫院資源，單獨成立“醫療公司”對公立醫院進行管理。但公司化改革與集團化改革最重要的不同之處是，獨立的公立醫院個體仍不是法人，且不是所有的“醫療公司”都受到公司法的約束；同時，政府可以直接通過公司董事會，而非僅通過立法、監督、協調等方式對醫院進行管理，政府仍為公立醫院的間接控制者。公司化管理體制改革后，從公立醫院角度看，雖然公司所有權仍屬于政府，但資源分配權、使用權及部分經營權、人事權都掌握在集團成員手中；從政府角度看，降低了因復雜隸屬關系導致的組織與協調成本，將政府從細節工作中解放出來，行政職能得以轉化［17］。因“管辦合一”所導致的種種問題所累，1985年開始新加坡政府開始對公立醫院的管理體制進行改革。首先是成立新加坡醫療有限公司，將其所屬的公立醫院注冊為公司法人，每個附屬的公立醫院成立自己的董事會，但成員均由政府任命。改革后有效地提升了公立醫院的服務質量、就醫環境、效率等。上世紀90年代末期，政府又將現有的公立醫院重組為兩個擁有獨立法人地位的醫療公司，在保留了決策權等重大權利的前提下，將部分管理權力下放，進一步提高了公立醫院的自主性與積極性［18］。香港政府于1990年，在政府衛生部門之外成立了醫院管理局，通過醫院管理局對香港所有的公立醫院進行統一管理，而醫院管理局直接接受衛生福利局的管理。醫管局作為獨立的法人負責管理與經營公立醫院，而政府通過對董事局的任命及政策性指導等方式對其進行控制［19］。

1．1．4自治化管理體制改革

部分國家因為經濟或體制等原因，選擇進行自治化管理體制改革，將權利下放給地方政府，地方政府再將舉辦權和經營權分開，建立以地方衛生行政部門為主體的、明確法人身份的新管理體系，實現了系統內部的“管辦分開”。改革后，公立醫院仍受政府直接管理，但個體或區域性形成法人治理結構；設有董事會，董事會在人事及經營方面有部分自主的權利，通常政府還設有獨立的監管機構監督董事會的決定。監督、決策和管理各方權責明晰，既便于政府管理，也有利于醫院自治。法國［20］，波蘭［21］和以色列［22］等國家都進行了公立醫院自治化管理體制改革，以上各國分別以獨立的醫院或州（省）為單位設立了醫院管理委員會，但不以成立公司或集團的方法整合醫療資源；不改變公立醫院員工的編制、科室等設置；院內設董事會，醫院的發展建設、院長的任命等重大事項都由董事會決定，董事會成員由政府決定，董事會接受醫管會統一管理，并接受相關部門監督。從各國改制后的短期效果來看，自治化可以提高醫院效率，控制醫療衛生費用支出。

1．2國內公立醫院改革經驗

我國最初的公立醫院主要是由接收舊政府的公立醫院與野戰醫院組成。國內對醫院管理的研究起步較晚，主要采用前蘇聯“管辦一體”式的管理體制。直到20世紀80年代，在國企改革的背景之下，公立醫院開始圍繞著產權和經營權展開了內部治理機制改革。在改革中研究者發現，醫療衛生服務的特殊性可能導致市場失靈。在社會經濟基礎不足與政府“多給政策少給錢”、“三補政策”的背景下，公立醫院發展偏離公益性，國有資產流失的同時，并沒有從根本上提高社會的醫療水平、降低群眾的醫療負擔，反而醫藥檢費用激增、亂辦醫、醫患關系緊張等問題不斷涌現，社會現實迫使政府重新反思公立醫院的管理體制改革問題。近幾年來，作為醫改的重要組成部分，公立醫院改革受重視程度不斷提高。管理部門在分析總結國外公立醫院發展經驗，并結合我國實際情況研究后，發現公立醫院當前需要處理的首要問題是政事不分、管辦不分。從2009年開始，國務院先后了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》和《關于公立醫院改革試點的指導意見》等文件。文件中強調了“政事分開”、“管辦分開”的重要性，要求明確政府與公立醫院之間的職責范圍，完善公立醫院“法人治理結構”，強化政府監督管理的角色，并先后提出17個國家級、37個省級改革試點城市。試點城市改革操作主要選擇學習新加坡、香港的公司化管理模式，但各地改革辦法不同，根據主管單位及所有權不同，大致分為衛生局內醫管系統體制改革，市屬醫管系統體制改革，醫療集團系統體制改革及其他形式體制改革。

1．2．1衛生局內醫管系統體制改革

衛生局醫管系統改革是在原衛生行政系統內部建立新的醫院管理部門，與原有分管部門徹底分開，形成類似公司的法人治理結構，原有分管部門負責宏觀控制與監督。新形成的管理部門成立董事會，承擔政府出資人的職責，同時負責所屬公立醫院的管理運營工作。董事會仍由政府控制，衛生行政部門可通過董事會影響公立醫院運營。這種模式國內的先行者是濰坊市，濰坊市于2005年就開始嘗試施行衛生局體制內管辦分開改革，設立衛生監督執法中心與醫院管理中心兩個平行機構。醫院管理中心有人事權、財政支配權等權利，形成政府、主管單位、醫院的三層監管體系［23］。施行類似管理體制改革的試點城市還有寶雞市［24］、七臺河市［25］、洛陽市［26］、北京市［27］、昆明市［28］、遵義市［29］和株洲市［30］等，這些城市都在衛生行政系統內成立了醫管中心、醫管委員會或醫管局。各地新成立的機構雖然在管轄范圍、職能界定上稍有出入，但都政府履行著公立醫院醫院管理的職責。

1．2．2市屬醫管系統體制改革

市屬醫管系統體制改革與衛生局內醫管系統體制改革的治理模式類似，都是將公立醫院所有權與經營管理權分離，完善公立醫院的內部法人治理結構，解決公立醫院資產主體缺失的問題。不同點是市屬醫管系統體制分離更加徹底，將公立醫院從衛生行政部門中徹底剝離出來，單獨成立管理機構直接向市政府或國資委負責。衛生行政部門從具體管理事務中解放出來，工作的重心僅放在宏觀控制與監督上。個別地區還成立了單獨的監督機構，形成了完整的三權分立結構。這種模式的最早試點城市為無錫市，2005年無錫市政府就成立了衛生管理中心。衛生管理中心設有專職負責公立醫院經營管理的醫院管理中心，這是與無錫市衛生局平級的事業單位，工作人員僅有1／3來自衛生局，其他人員來自財政、人社等部門［31］。2008年全國范圍試點展開后，作為適合我國當前實際情況的改革方案，市屬醫管系統體制改革先后在廈門市［26］、鞍山市［26］、深圳市［32］、鄂州市［26］、西寧市［33］、成都市［34］等被廣泛推廣。

1．2．3醫療集團系統體制改革

醫療集團系統體制改革與前兩種改革模式最主要的不同在于，改革后的公立醫院系統不再是松散的組織，而是實施集團化戰略，集團成員緊密的結合在一起。新成立的醫療集團建立法人治理結構的同時，整合優化醫療衛生資源，發揮集團化優勢，推行雙向轉診、交叉補償等機制，完善區域性健康服務體系。公立醫院集團仍保持非營利性質，代表政府出資人利益，但結構更加獨立靈活，更適應市場，同時向社會融資的能力大大提高。“管辦分開”后，政府的職能重心轉化到為醫療衛生事業提供更加公平有效的競爭環境的宏觀層面上來。早在1996年南京的鼓樓醫院就在業務需求之下，開啟了我國公立醫院集團系統體制改革的先河，然而因利益分配和權責不明等原因，將公立醫院重組，形成緊密型的醫院集團過程艱難。在17個國家級試點中上海市［35］，鎮江市［36］、馬鞍山市［37］、蕪湖市［38］選擇了成立公立醫院集團的模式，在資源共享、優勢互補的情勢下，都取得了極大的成功。特別是上海的申康醫院發展中心，作為政府辦醫的責任主體，申康的管理不斷規范化，為上海地區的醫療衛生服務質量提高做出了極大的貢獻。申康的規模不斷擴大，現已包括綜合醫院、中醫醫院、專科醫院共34所，成為國內集團化體制改革的標志。

1．2．4其他形式體制改革

除了以上三種在國內廣泛試行的改革模式外，還有少量試點地區選擇了其他種類的改革模式，包括托管式體制改革、轉讓式體制改革、契約式體制改革等。托管式體制改革的成功試點是蘇州市。蘇州市通過向社會公開招標的形式來選擇管理中心的經營管理法人，政府則扮演監督管理與購買服務的角色［38］。轉讓式體制改革的范例是宿遷市［38］與金華市［39］，這類改革是將公立醫院進行產權轉讓，政府通過使用轉讓金購買服務等辦法來調節市場。契約式體制改革的適用范圍很小，在北京海淀區曾被啟用。區政府將公共衛生服務內容劃入公共服務委員會管轄，公委會與其他部門互不隸屬，負責領導醫院，控制公立醫院管理經營權等［38］。

2我國公立醫院體制改革分析

公立醫院作為我國基本醫療服務的提供主體，肩負著維護人民健康權益和解決居民基本醫療需求的責任，是帶有福利性質的公益性事業單位。我國醫療衛生管理相比發達國家起步晚，相關的制度仍不健全，同時醫療市場具有信息不對稱等特點。有俄國休克療法的前車之鑒，單純、快速、全面的私有化并不適用于我國現在的情況。但改變現行公立醫院管理體制，明確法人治理結構，的確是我國公立醫院發展亟待解決的問題。衛生主管部門集舉辦、經營、監督多重身份于一身，導致公立醫院所有者缺位、責任制不明，醫院內部決策權受限；復雜多層的體制結構，導致政府管理成本過高；因“專家”治理，使公立醫院缺乏專業經營管理辦法，導致政策落實困難，運行效率及服務質量低下，“看病難，看病貴”已經在社會層面引起廣泛關注。深化我國公立醫院體制改革和強化專業、科學的醫院管理已刻不容緩。總結國內外改革經驗，在政府系統中單獨成立公立醫院管理部門，建立公司式完整的法人結構，整合醫療資源，將部分經營權下放，是較符合我國當前國情的體制改革辦法。但在從試點城市向全國推廣的過程中，我們應思考這種改革模式是否適用于全部地區。試點城市的申請與選拔過程不是全國范圍內的隨機行為，成為試點的對象首先就有較好的經濟基礎與醫療資源。而在我國中西部、北部仍有部分地區醫療資源短缺、醫療服務質量低下，類似的區域最需要激活當地的醫療衛生市場，鼓勵社會資本進入，提倡多元化辦醫，增強就醫可及性，而非強化整合公立醫療資源。即使發現主要矛盾所在，但如何因地制宜，根據不同地區實際情況，選擇最適合的改革方式，仍是地方及中央政府下一步需要關注并仔細思考的重要問題。

作者：孔令大1劉國恩2劉明1武志昂1工作單位：1．沈陽藥科大學2．北京大學光華管理學院中國衛生經濟研究中心