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【摘要】目的探討跟骨關節內骨折內固定手術并發癥的發生原因、預防和對策。方法對73足跟骨關節內骨折進行了開放復位內固定植骨治療，圍手術期常規應用抗生素防止感染，隨訪時間5～42個月，平均12個月。結果按Marryland足部評分系統(MarrylandFootScore)評價術后功能，患足功能優27足，良33足，可13足。本組發生早期并發癥7足，發生率為10％。其中切口邊緣皮膚壞死2足，傷口感染2足，傷口排異反應2足，腓腸神經損傷1足。晚期出現距下關節慢性疼痛、明顯影響行走2足，發生率為3％。結論跟骨關節內骨折內固定手術并發癥與跟骨解剖特點和跟骨骨折機制有關，但可以通過有效的措施減少并發癥的發生，出現并發癥后可根據情況作出相應處理。【關鍵詞】跟骨；骨折固定術；內固定跟骨是最易受損的跗骨，大部分跟骨骨折是關節內骨折，受累于高能量損傷。以青壯年傷者較多，損傷后遺留傷殘，嚴重影響生活和工作。跟骨骨折治療方法很多，對于SandersⅡ、Ⅲ型骨折，現多主張采用足跟外側切口、切開復位及內固定治療，并取得了滿意的臨床療效。但有部分患者術后會出現一些并發癥，如切口皮瓣壞死、感染、切口皮膚不愈合、跟骨及其周圍疼痛等并發癥［1］。從2002年以來，我院對60例73足跟骨關節內骨折進行了切開復位內固定治療，通過回顧性分析，探討其術后并發癥的發生、預防和對策。1資料與方法1.1臨床資料本組60例73側跟骨閉合骨折，其中男43例，女17例；年齡17～60歲，平均41歲。骨折按Sanders分型［2］，ⅡA型6例，ⅡB型9例，ⅢA型7例，ⅢB型16例，ⅢC型19例，Ⅳ型3例。12例患者伴有合并傷，其中5例伴有胸腰椎骨折，3例伴有對側的股骨干骨折，4例伴有骨盆骨折。所有患者術前行跟骨的側位、軸位X線攝片，并行水平面和額狀面CT掃描。1.2手術方法本組均于傷后7～11d手術，平均6.5d，均采用開放復位可塑形跟骨鋼板內固定手術。手術采用跟骨外側“L”形切口［3］，切口起于外踝尖后方，向下以足背后方1cm處，直達跟骨外壁，銳性分離。向上顯露至距下關節，向前顯露跟骰關節時注意保護腓腸皮神經和腓骨長、短肌腱。復位時注意關節面、Bohler角、Gissane角以及跟骨的長度、寬度和高度的恢復。先將跟骨碎裂的外側皮質打開，用骨膜剝離子插入到塌陷的骨折塊下面往上撬，直視下復位關節骨折塊。同時將跟骨結節向后下方牽引，復位塌陷的關節面，最后復位跟骨的外側壁。若骨折復位后跟骨有嚴重的骨缺損，影響復位后骨折塊的穩定和內固定，則應行自體髂骨塊或用磷酸鈣人造骨填充。本組42側采用了自體骼骨植骨，18側采用磷酸鈣人造骨填充。觀察復位的骨折塊基本穩定后再作內固定。螺釘固定時，應將后關節面固定在載距突上和內側壁較完整的骨折塊上，不必在鋼板所有的螺孔上都鉆入螺釘。常規放置負壓引流，嚴密縫合皮下，注意避免縫上腓腸皮神經。術后切口加壓包扎，抬高患肢，常規應用抗生素7～9d，無需外固定。術后48～72h拔除引流。于術后24h開始肢趾主動活動，72h開始趾和踝的主動活動，術后3周拆線。術后2～3個月骨折愈合后完全負重。2結果本組隨訪時間5～42個月，平均12個月。按Marryland足部評分系統(MarrylandFootScore)評價術后功能［4］，患足功能優27側(37％)，良33側(45％)，可13側(18％)。本組發生早期并發癥7足，發生率為10％。由于切口邊緣皮膚壞死和傷口感染導致切口不愈合4足。1足切口皮膚壞死面積較小，以反復清創換藥約60d后傷口愈合。1足經反復換藥后行小腿腓腸神經島狀逆行皮瓣修復愈合。1足傷口感染以清創后反復換藥約6周后傷口愈合。1足傷口感染出現跟骨骨髓炎，于術后2個月余拆除內固定，抗感染反復清創換藥后于術后4個月余傷口愈合。2足行人工骨植骨的病例術后出現排異反應，傷口長期滲血，但無紅腫熱痛，細菌培養為陰性，經加強全身應用抗生素，反復換藥后術后40d后愈合。腓腸神經損傷1足，術后感覺消失，術后7個月隨訪感覺存在，但未完全恢復，未予特殊處理。無出現腓骨長、短肌腱損傷。晚期出現距下關節慢性疼痛、明顯影響行走2足，發生率為3％，于術后約1年行關節融合術后疼痛消失。3討論雖然目前文獻報道跟骨內固定手術并發癥的發生率在逐漸降低，但探討其發生原因及預防措施仍有重要臨床意義。3.1切口皮膚壞死跟骨外側軟組織相對較薄，顯微鏡下見足部皮膚血管分布不規則，分支如樹枝，當其接近表面，做斜行或水平方向走行，雖有吻合，但仍明顯保持獨立，血管數目較足底明顯減少［5］。跟骨外側L形切口分三部分。遠側自第5跖骨基底開始，向后沿足跟厚而堅實的皮膚上緣。近側在足跟上方從小腿下端后正中線開始縱行向下，在足跟內側與遠側切口相交，兩者交角約成100°。切口遠側上下方皮膚軟組織分屬兩套供血系統，上方由腓動脈穿支及跗外側動脈供給，下方跖部的皮膚由來自脛后動脈的足底外側動脈供給［5］。切口部位皮膚壞死或繼發感染，導致創口不愈合的發生，這與筆者觀察到的創口皮膚壞死大部分位于L形切口的交角處及遠側臂相符合。此外，足外側方面供血系統由腓動脈及其分支供應，此動脈位于腓骨肌腱后下方1cm的位置并與之有大致相同的走向，外側入路易使上述結構損傷，出現創口皮緣壞死。壞死率與術前軟組織條件、皮瓣類型、皮瓣牽拉情況和手術時間有關［6］。應注意手術時機的選擇，一般選擇在傷后軟組織腫脹明顯消退、皮膚出現皺褶時手術。術前作周密計劃和準備，需要植骨者應預先取自體骼骨備用，以縮短手術時間。盡量采用全厚皮瓣進行銳性解剖和暴露，以保證切口皮瓣的良好血供。術中對皮瓣的牽拉不宜過重，避免反折。手術操作不仔細，損傷或加重原有的組織損傷。骨折復位后跟骨的形態未恢復，特別是跟骨的內外翻畸形及跟骨的增寬未恢復，內固定物植入后，使創口張力較高，勉強縫合或縫合過緊，都可導致創緣皮膚壞死。術后適當固定并抬高患肢均有利于腫脹消退，促進軟組織修復。出現切口皮膚壞死時，可待腫脹消退后，根據切口外露面積大小采取清創后反復換藥或皮瓣轉移等措施。吸煙、糖尿病是愈合的不利因素，應積極采取干預措施。本組1足切口皮膚壞死面積較小，經反復清創換藥60d后傷口愈合，1足以反復的換藥后行小腿腓腸神經島狀逆行皮瓣修復愈合。3.2傷口感染跟骨外側皮下組織薄，跟骨骨折常伴有軟組織腫脹和損傷，切開復位內固定手術感染率高。圍手術期常規應用抗生素以預防感染。軟組織要充分覆蓋鋼板及螺釘，避免外露。切口放置引流，既能防止血腫形成感染，也有利于腫脹的消退。不能一期縫合或術后發生皮膚壞死和不愈合者，需及時更換敷料，保持創面干燥。有效覆蓋鋼板和螺釘是防止跟骨骨折術后感染的重要措施。本組2例感染后均全身應用抗生素，1足傷口感染經清創換藥后傷口愈合，1足傷口感染出現跟骨骨髓炎，拆除內固定，反復清創換藥后才愈合。3.3腓腸神經損傷跟骨外側“L”形延長切口的兩端有腓腸神經通過，在軟組織腫脹情況下作全厚皮瓣切開，辨認腓腸神經較困難，易損傷腓腸神經。術中皮瓣牽拉過重，也會損傷腓腸神經。后期軟組織瘢痕攣縮也造成腓腸神經的慢性損傷。本組中1例腓腸神經損傷，術后7個月隨訪感覺存在，但未完全恢復，未予特殊處理。3.4腓骨長、短肌腱損傷盡管腓骨長、短肌腱也在外側“L”形延長切口術野之內，直接造成斷裂并不多見。常見損傷形式為骨折后外側壁突出，或者是鋼板和螺釘突出擠壓腓骨長、短肌腱引起肌腱脫位、摩擦和嵌壓，形成肌腱炎。為此，術中要注意保護肌腱鞘，觀察外膨的跟骨外側壁的復位情況以及鋼板與螺釘是否突出等。術后如出現肌腱炎癥狀，可采取穿特制鞋、按摩、理療等保護治療方法以減輕肌腱黏連，亦可采取手術處理。3.5植入物的反應本組所用人工骨植骨材料為復合BMP及增加產品強度，添加了一部分有益膠原，個別患者對膠原產生反應，可致創口長期滲血，導致不愈合發生，但經加強全身應用抗生素，傷口積極換藥，一般可以自愈。本組2足傷口長期滲血，但無紅腫熱痛，細菌培養為陰性，經反復換藥術后40d后愈合。3.6距下關節炎疼痛距下關節炎疼痛是跟骨關節內骨折最常見的晚期并發癥，是影響患者遠期行走功能的重要因素。對跟骨關節內骨折不論采用何種治療方法，均有可能出現慢性疼痛，影響患者工作和日常生活，以距下關節炎引起的疼痛最為嚴重和常見。除骨折瞬間的暴力因素外，骨折復位和固定不良引起的跟骨解剖形態的變化，也會導致跟骨軸線和負重力線的改變，從而發生距下關節炎。因此，術中盡可能解剖復位骨折移位，骨折固定牢固可不用石膏固定，早期不負重進行功能鍛煉［7］。對于距下關節炎引起的疼痛，可使用止痛藥物。理療后一般可耐受行走，嚴重影響行走時，目前多數作者主張行距下關節融合術來治療。本組晚期出現2足距下關節炎，于術后約1年行關節融合術后疼痛消失。【參考文獻】［1］ThomasP，Ruedi，WilliamM，etal.AOPrinciplesofFranctureManagement［M］.Switzerland：DavosAOPublishingClavadelerstrasse，2000：590593.［2］SandersR，GregoryP.Operativetreatmentofintraarticularfracturesofthecalcaneus［J］.OrthopClinNorthAm，1995，26(2)：203214.［3］SandersR.Currentconceptsreviewdisplacedintraarticularfracturesofthecalcaneus［J］.JBoneJointSurg(Br)，2000，82：22522250.［4］SandersR，FortinP，DipasqualeT，etal.Operativetreatmentin120displacedintraarticularcalcanealfractures.resultsusingaprognosticcomputeltomographyscanclassification［J］.ClinOrthop，1993，(290)：5795.［5］郭世紱.骨科臨床學［M］.濟南：山東科學技術出版社，2001：1035.［6］唐昊，楊超，譚瑞星，等.跟骨骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2004，10(2)：220222.［7］ZwippH，RammeltS，BarthelS.Calcanealfractursopenreductionandinternalfixation［J］.Injury，2004，35(Suppl2)：4654.