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外科護理學是培養應用型、創新型護理人才的主干課程，其教學質量的高低，直接影響專業人才培養質量［1］。然而由于學科知識點相對較多，教師在教學過程中按部就班地依照傳統方式進行理論教學，不僅無法調動學生學習的積極性和主動性，還容易使學生失去學習興趣，不利于崗位勝任力的培養［2］。首要教學理論［3］又稱五星教學模式，由美國教育心理學家、教學設計專家梅瑞爾教授首次提出，該理論在“聚焦問題”的教學宗旨下，涵蓋聚焦解決問題、激活原有知識、展示論證新知、嘗試應用練習、融會貫通掌握5個要素，認為將具體的教學任務置于循序漸進的實際問題情境中完成，才是符合學習者心理發展要求的優質高效教學，因而適合與臨床銜接緊密的課程。緊隨高等醫學教育規律，積極改革與構建高效教學模式，才能持續提升人才培養質量。基于此，本研究將首要教學理論運用于外科護理學教學，以期為護理學專業教學改革提供參考。

1方案設計

《護理學專業類教學質量國家標準》指出：應培養學生初步運用評判性思維的能力；課程內容應合理整合，達到課程體系優化；應注重實踐教學，早期、持續接觸臨床；應根據教學內容采用多種教學方法；鼓勵運用標準案例考核，積極反饋考核結果。為此，外科護理學課程進行了系列的改革。①教育計劃修改：將課時從160學時精簡為145學時，預留自主學習時間；其中突出實踐教學30學時、PBL教學15學時。②PBL教學：根據疾病特點，PBL教學合理整合相關章節。③理論課教學：根據章節特色，各論主要采用案例教學。④開展課間見習，早期、持續接觸臨床。⑤考核改革：建立標準考核題庫，突出形成性評價。每個環節的設計與銜接需要整合運用先進的教學模式與理念。因此，在首要教學理論指導下，外科護理學教學從課前的呈現案例、課中的協作探究、課后的教學評價、反思等環節進行優化。

2方案實施

2.1聚焦解決問題。首要教學理論注重將教學內容置于問題情境中供學生學習［1］，教學內容以案例呈現，以Blackboard平臺為載體，提前1周對學生，并明確學習目標。以泌尿系統腫瘤章節前列腺癌為例。患者，張某，男，65歲，以“進行性排尿困難2年”為主訴來院就診。2年前無明顯誘因出現排尿困難（排尿遲緩、尿流細、終末滴瀝），有尿不盡感；尿頻，伴夜尿次數增多，每晚5～6次，時有尿急、尿痛，無肉眼血尿。當地醫院彩超示：前列腺增生；予以“多沙唑嗪、坦索羅辛”等對癥治療，癥狀未見明顯好轉。直腸指檢：前列腺Ⅱ度腫大，質地韌，表面光滑，未觸及明顯結節，無觸痛，中央溝存在。學習目標為：理解前列腺癌的臨床特點，能夠運用護理程序對患者實施整體護理。2.2激活原有知識。課前，學生根據學習目標，通過研讀案例、小組討論，進一步激活前列腺解剖生理、下尿路癥狀、血尿的鑒別、前列腺增生患者的臨床表現與診療常規、應用α1受體阻滯劑的護理、健康教育等知識，理清新知識和舊知識的概念圖，明晰新知識、舊知識之間的脈絡和關系。為了促進對知識的掌握，進一步激活原有知識，展示論證新知，教師以Blackboard等平臺為載體，開辟討論版塊，線上交流，課前反饋，將形成性評價貫穿其中，為學生提供指導；并為學生提供網上學習資源，包括授課計劃、教學大綱、拓展資源等。2.3展示論證新知。2.3.1指導應用新知首要教學理論的核心思想在于問題求解，基于首要教學理論下的外科護理學課堂教學，也始終圍繞解決問題進行。課堂教學環節中，采用協作探究的方式，引導學生對問題進行類比推理，對學生的信息予以積極反饋。如引導學生類比前列腺增生與前列腺腫瘤的臨床表現、兩者直腸指診的異同點，提出下一步的解決方案，呈現輔助檢查。泌尿系彩超示：前列腺增大，考慮前列腺增生；腫瘤標志物結果：血清總前列腺特異抗原28.6ng/ml，血清游離前列腺特異抗原2.01ng/ml；前列腺MRI平掃+增強：前列腺右側周圍帶異常信號，考慮前列腺癌可能性大。進一步討論影像學診斷前列腺癌的優缺點、前列腺特異性抗原檢查注意事項，明確診斷需要的檢查，采用表面麻醉在B超引導下行經直腸前列腺穿刺活檢術，診斷為：前列腺腺癌。明確診斷后，進一步討論手術后可能出現的護理問題：尿失禁、出血等，并提出護理措施；如患者采用的是去勢治療或抗雄治療，可能出現的護理問題及護理干預措施。通過課堂的類比推理，逐步培養學生臨床思維能力。2.3.2變式問題操練所謂變式問題，就是變化問題情境，在不超出問題空間的前提下進一步呈現和凸顯問題的本質要素［4］。學生通過變式案例討論，從各個視角認識與領會教學內容，從而加深對教學內容理解。外科護理學教學主要通過PBL教學形式進行變式問題操練。通過修改教育計劃，預留總學時的10%用于PBL教學。以肝膽外科系統PBL教學為例，共分為5個情景。①患者，王某，女，49歲，以“咳嗽、右背部悶痛4d”為主訴來院就診。4d前無明顯誘因出現咳嗽、右背部悶痛，伴畏寒、發熱，最高體溫39℃。發病以來，精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，體重無明顯變化。既往史：有慢性胃炎病史20余年，發現“乙肝小三陽”1年。查體：體溫37.5℃，脈搏86次/min，呼吸18次/min，血壓122/70mmHg（1mmHg=0.133kPa）；Karnofsky功能狀態評分70分，疼痛數字評分（numericalratingscale，NRS）2分；意識清楚，全身皮膚黏膜及鞏膜無黃染，未見蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未捫及腫大；雙肺呼吸音清，無干濕啰音；腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，墨菲氏征（-），肝肋下3cm可觸及，脾肋下未觸及，移動性濁音陰性；雙下肢無水腫。該部分內容涉及呼吸系統、消化系統。②呈現傳染病篩查、血常規檢查、肝功能檢查、腫瘤標記物檢查，進一步討論。③著重呈現肝膽外科特有檢查，如經內鏡逆行性胰膽管造影術、磁共振胰膽管成像，確診肝膽系統結石。④呈現術后護理評估內容。⑤著重展現討論出院后延續護理、健康教育內容。2.4嘗試應用練習。考核的過程，亦是嘗試應用練習的過程。外科護理學對學生實際業績的考核，全程貫穿過程性評價、終結性評價、形成性評價。過程性評價占總成績35%，包括PBL教學成績、操作技能成績、單元小測驗成績、課堂綜合表現等；終結性評價占總成績65%，考核學生對教學內容習得與同化程度，教考分離，采用計算機網絡標準化題庫考核，題型參照護士執業資格考試，以A2、A3型題為主，A1型題為輔，輔以名詞解釋、簡答題、病例分析。同時，將形成性評價貫穿教學過程，對學生學習活動予以持續反饋。2.5融會貫通掌握。2.5.1臨床見習運用首要教學理論主張將具體的教學任務置于循序漸進的實際問題情境中完成。外科護理學開展“以崗位勝任力為導向的臨床見習教學改革”［5］，實現早臨床、持續臨床；見習前組長與臨床教師溝通，明確見習任務、病例選擇。通過這些舉措，為學生知識的遷移應用創造最佳的實踐環境，以促進知識的融會貫通。2.5.2反思完善提高課程結束后，學生與教師均要對學習與教學效果進行反思。學生需要重溫學習過程與學習效果，書寫反思日記提交。反思日記形式不限、字數不限，重在所思所獲。教師查閱學生反思日記，總結課前、課中、課后教學環節中的經驗與存在問題，通過集體備課的形式提出，為后續教學奠定堅實基礎。

3教學成效

基于首要教學理論的外科護理學教學改革，經過一屆218名護理本科生的實施，取得較好成效。①學生對教師教學效果的評價：學生登錄教務處網上評教系統對教師授課質量進行匿名評價。評價指標涵蓋教師重視度、教學清晰度、師生互動度、教師幫助度、教學滿意度5個指標，每個指標設立不滿意、基本滿意、滿意、非常滿意4個等級。學生只有完成課程評價，才能進一步選課，確保了學生評教的參與性。數據顯示，學生對教學評價均處于滿意以上程度。②第三方麥克思應屆畢業生培養質量報告：學生對外科護理學授課滿意度均在80%以上。③主要用人單位調研報告：該問卷涵蓋思想道德、人道主義觀念行為、團隊協作精神、專業基礎理論等11個條目，每個條目設立非常不滿意、不滿意、基本滿意、滿意、非常滿意5個等級。39所主要用人單位對護理學專業學生專業知識、團隊協作精神、實際工作能力的滿意度均在滿意以上程度。

4討論

4.1以協作探究為基礎，培養團隊協作能力。首要教學原理強調同伴之間的協作和互相討論，讓學生處于學習共同體中解決問題［6］。課前的小組討論、課中的協作探究、課后的臨床見習，均以團隊為基礎。在此過程中，學生處于學習共同體中，彼此進行思想碰撞，從不同視角審核問題、集思廣益、互幫互助，尋找自己在團隊中的定位與職責，利用自身的知識和技能共同參與協作解決問題。隨著小組活動的持續和深入，個人的學習與團隊智慧的啟發，逐漸形成組內的共同文化、歸屬意識和責任意識，培養了學生的團隊協作能力［7］。第三方調查顯示，用人單位對學生團隊協作能力滿意度較高，在一定程度上反映了外科護理學教學改革對學生團隊協作能力的提升，對專業人才培養質量的促進。4.2理論與實踐結合，促進崗位勝任力培養。護理教育是提升崗位勝任力的重要途徑［8］。外科護理學具有較強的理論性與實踐性特點，必須通過理論學習、總結思考、臨床實踐提升教學成效，促進崗位勝任力培養。目前，護理院校在外科護理學教學中進行了系列改革，以期促進崗位勝任力的培養，但是學生自學能力差，缺乏獨立分析、解決問題的能力與創新精神現象依然不同程度存在，不利于實用型人才的培養［9］。首要教學理論在指導應用新知環節通過研習案例、共同討論等方式，鍛煉學生運用新知識分析臨床問題的能力；融會貫通掌握環節中，學生在各科室臨床見習時觀察患者病情，利用所學知識分析、評價典型臨床案例。從理論到實踐，從實踐到總結反思，能夠幫助學生循序漸進地掌握新知識，逐步提高學生解決臨床實際問題的能力，促進崗位勝任力的提升。調查顯示，用人單位對學生實際工作滿意度均處優秀以上水平，是學生崗位勝任的有力佐證。4.3以聚焦問題為導向，提高教學效能。首要教學理論以聚焦解決問題為導向進行教學，通過激活原有知識、展示論證新知、嘗試應用練習、融會貫通掌握等環節促進學生解決問題、獲取專業知識。聚焦問題環節中，問題或根據臨床真實案例改編，或臨床見習中親臨感受，當意識到所學內容與人的健康、職業生涯息息相關時，會充分調動學生的課堂參與度、激發其求知欲、促進其自主學習，這樣就為教學高效的開展奠定了良好的開端，促進良性循環；激活原有知識環節中，因為外科護理學是繼人體解剖學、病理學、生理學等基礎課程后開設的核心專業課程，通過課前的案例研討激活和喚醒已經學過的基礎醫學知識，在遇到新知識時精準的知識遷移，為新知識的學習奠定良好的基礎；論證新知識、運用新知識、融會貫通環節中，通過課堂協作探究、PBL教學、臨床見習教學、反思等環節，進一步理解運用新知識，用以解決臨床工作中實際遇到的問題。本研究結果顯示：第三方評價學生對外科護理學授課滿意度均在80%以上；對教師重視度、教學清晰度、師生互動度、教師幫助度、教學滿意度處于滿意以上程度；說明該教學模式亦符合建構主義“教學先扶后放，漸進去除支架”的原則［10］，有利于激發學生內在學習動機，并能夠有效指導理論、實踐一體化教學［11］，保障教學質量，提高教學效能，促進專業人才培養質量。4.4首要教學理論在外科護理學應用注意事項。首要教學理論強調在協同合作和多項互動的環境中實施［4］。課前，應按照組內異質、組間同質的原則，綜合考慮學生的成績、能力、性別等因素進行分組，同時將組織能力較強的學生選為組長，以便組織好每一次課堂參與和小組討論。應根據教學內容的重點、難點以及學生的知識結構和認知能力，以問題為中心、臨床案例為基礎研制案例，進行教學設計。研制的案例必須實用、準確、嚴密、完整，具有一定代表性。問題的設計能夠激發學生的學習動機，鼓勵學生進一步的探索、分析。反饋是形成性評價的重要特點，也是形成性評價發揮作用的重要機制［12］。首要教學理論在外科護理學教學中的應用，需要將課堂教學、見習教學、知識考核等納入反饋體系，形成正反饋系統，“診斷—反饋—修正”三位一體，以切實提升課程教學質量。

5小結

本研究通過將首要教學理論應用于外科護理學教學中，提高了教學效能，培養了團隊協作能力，促進了崗位勝任力的提升，取得一定成效。但從泛化角度看，該教學模式僅在一所高校運用，尚需吸納更多樣本進行研究；研制案例較多，與學生互動密切，需要教師投入更多精力；學生臨床見習涉及科室及帶教教師過多，需要科學協調臨床護理與教學工作。同時，本研究將持續跟進人才培養質量評價結果，在教育教學實踐中不斷地調整改進，以期更好地提升護理人才培養質量。

作者:王丹心 李領 閻國鋼 單位:海南醫學院國際護理學院