導語：促進我國基本衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展研討論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

編者按：本文主要從我國現(xiàn)有的衛(wèi)生籌資機制問題分析；確立我國基本衛(wèi)生服務(wù)的公平籌資機制和恰當?shù)幕I資渠道兩個方面進行論述。其中，主要包括：建立一個公平的、可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生籌資機制、衛(wèi)生籌資公平性差、衛(wèi)生資源分配失衡、資源利用效率低下、基本衛(wèi)生保健機構(gòu)發(fā)展缺乏可持續(xù)性、醫(yī)療機構(gòu)為了追求醫(yī)院利益最大化，不斷誘導醫(yī)療消費、滿足更多社會成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求、稅收籌資模式、社會醫(yī)療保險籌資模式、我國非正規(guī)部門就業(yè)居民較多、覆蓋全民的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障制度資金主要來自政府財政投入、政府優(yōu)先發(fā)展初級衛(wèi)生保健服務(wù)等，具體材料請詳見。

摘要：本文對我國現(xiàn)有的衛(wèi)生籌資機制問題進行了分析研究，提出我國基本衛(wèi)生服務(wù)的籌資機制應(yīng)選擇國家稅收籌資模式，建立以政府投入為主，居民個人現(xiàn)金付費為補充，確保基本衛(wèi)生服務(wù)籌資充足、有效、公平、穩(wěn)定、可持續(xù)，并最終實現(xiàn)國民基本衛(wèi)生保健制度目標等建議，對促進我國基本衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展做了一些理論性的思考。

關(guān)鍵詞：基本衛(wèi)生服務(wù)籌資機制

我國基本衛(wèi)生服務(wù)指的是：由政府組織的，覆蓋城鄉(xiāng)居民的，依托公共衛(wèi)生機構(gòu)和基層衛(wèi)生機構(gòu)提供的，適應(yīng)經(jīng)濟發(fā)展階段和政府及個人承受能力的，安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。這里的公共衛(wèi)生機構(gòu)包括：衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)、疾病控制機構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)、專科防治院（所、站）；基層衛(wèi)生機構(gòu)則是指社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室。在現(xiàn)有體制中嵌入一個覆蓋全民的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障制度，或稱之為國家基本衛(wèi)生保健制度。其基本思路是：依托各級專門公共衛(wèi)生機構(gòu)和由城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室共同構(gòu)成的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，通過政府財政投入，按照確定的服務(wù)項目（體現(xiàn)為選定的診療手段和基本藥物），向城鄉(xiāng)居民提供大致均等的、免費的公共衛(wèi)生服務(wù)和只需要個人分擔少量成本的基本醫(yī)療服務(wù)。對于貧困人口，需要個人付費的部分給予減免。

我國基本衛(wèi)生服務(wù)要持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展下去，關(guān)鍵是建立一個公平的、可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生籌資機制。有了穩(wěn)定的籌資機制，基本衛(wèi)生服務(wù)就有了良好的發(fā)展背景。因此，筆者對我國現(xiàn)有的衛(wèi)生籌資機制問題進行了分析研究，提出我國基本衛(wèi)生服務(wù)的籌資機制應(yīng)選擇國家稅收籌資模式，建立以政府投入為主，居民個人現(xiàn)金付費為補充，確保基本衛(wèi)生服務(wù)籌資充足、有效、公平、穩(wěn)定、可持續(xù)，并最終實現(xiàn)國民基本衛(wèi)生保健制度目標等建議，對促進我國基本衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展做了一些理論性的思考。

一、我國現(xiàn)有的衛(wèi)生籌資機制問題分析

20多年來的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展，我國衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大成效。從總體上看，基本解決了衛(wèi)生資源短缺問題，衛(wèi)生總費用迅速增加，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有了明顯提高，解決人們的主要健康問題的技術(shù)和能力增強，人民群眾的就醫(yī)環(huán)境有了顯著改善。但是，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域依然問題多多，其中，衛(wèi)生籌資是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與發(fā)展面臨的主要問題之一。長期以來，我國衛(wèi)生籌資制度不夠完善，缺乏宏觀的衛(wèi)生籌資戰(zhàn)略和公平的衛(wèi)生籌資機制。衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)性問題突出，衛(wèi)生資源分配失衡、資源利用效率低下，存在著政府投入不足和個人現(xiàn)金付費太高、個人籌資負擔過重等問題，最終導致衛(wèi)生籌資公平性差、效率低下和缺乏可持續(xù)性等結(jié)果。

1、衛(wèi)生籌資公平性差

我國衛(wèi)生籌資體制是以直接付費為主的混合籌資體制。目前，個人直接付費占了絕對比重，而世界上絕大數(shù)國家通過政府公共籌資占比超過50%以上。

城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生組織是實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”最重要的服務(wù)提供者，基層衛(wèi)生機構(gòu)是方便群眾就醫(yī)，同時也是低收入人群就診比例較高的機構(gòu)。但是政府公共籌資對基層衛(wèi)生機構(gòu)缺乏政策和財政支持，多數(shù)基層衛(wèi)生機構(gòu)生存困難，影響了貧弱人群對基本衛(wèi)生服務(wù)的可及性。

在現(xiàn)有財政體制下，衛(wèi)生籌資以地方籌集為主，中央雖然對貧困地區(qū)有轉(zhuǎn)移支付，但強度不大，據(jù)了解經(jīng)濟不發(fā)達地區(qū)人均財政收入只有全國平均水平的20%—30%左右，財政能力的差異必然影響到衛(wèi)生投入的平衡性，衛(wèi)生籌資公平性差。

2、衛(wèi)生資源分配失衡、資源利用效率低下

在政府稅收、社會保障和其他公共衛(wèi)生資源資金短缺的情況下，資源配置和使用缺乏有效性，政策目標針對性不強。其結(jié)果導致衛(wèi)生資源過多的流向城市大醫(yī)院，衛(wèi)生資源過渡集中在大中城市的高層次醫(yī)療機構(gòu)，資源分配失衡，效率利用低下。

城鄉(xiāng)之間、地域之間，預防與治療之間資源配置不平衡，不同收入人群在醫(yī)療服務(wù)利用上缺乏公平性。公共衛(wèi)生機構(gòu)和基層衛(wèi)生機構(gòu)資金匱乏。致使公共衛(wèi)生機構(gòu)職能錯位，過度依賴有償服務(wù)，導致公共衛(wèi)生服務(wù)提供不足。

在現(xiàn)有的城鄉(xiāng)非營利性醫(yī)療機構(gòu)財政補償機制下，醫(yī)療機構(gòu)自主經(jīng)營，利用貸款和其他融資方式購置高端醫(yī)療設(shè)備，雖然一方面提高了醫(yī)療診斷水平和治療能力，另一方面也占用了大量資源，如果速度過快，比例不當，將導致醫(yī)療資源利用效率的降低。

3、基本衛(wèi)生保健機構(gòu)發(fā)展缺乏可持續(xù)性

相對于高層次醫(yī)療機構(gòu)，我國基層衛(wèi)生保健機構(gòu)面臨著更大的可持續(xù)性發(fā)展問題。作為農(nóng)村三級衛(wèi)生保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和承擔著50%以上的農(nóng)村居民的基本醫(yī)療和預防保健服務(wù)的村衛(wèi)生室，由于政府對這些基層衛(wèi)生機構(gòu)缺乏政策和財政方面的支持，到使村衛(wèi)生室主要靠賣藥生存，其功能逐漸演化成藥店，綜合性的初級衛(wèi)生保健服務(wù)越來越淡化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)施條件差、衛(wèi)技人員素質(zhì)低，導致提供的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不高，病源流失較大。長此以往，很難把基層衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)成滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求的衛(wèi)生機構(gòu)，基本衛(wèi)生保健機構(gòu)發(fā)展缺乏可持續(xù)性。。

政府稅收、社會保障和其他公共衛(wèi)生資源籌資不足在很大程度上推動了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向患者收取醫(yī)藥費用，導致個人現(xiàn)金付費的過度依賴。據(jù)有關(guān)專家統(tǒng)計2005年我國個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出已占衛(wèi)生總費用52%，世界衛(wèi)生組織指出，個人現(xiàn)金支付占衛(wèi)生總費用比重超過50%，將導致衛(wèi)生服務(wù)利用的極端不公平，嚴重影響和制約低收入人群對基本衛(wèi)生服務(wù)的利用，極易引發(fā)因病至貧和災(zāi)難性衛(wèi)生支出等嚴重后果。

公立醫(yī)院利用貸款和其他融資方式購置高端醫(yī)療設(shè)備和修建病房大樓，雖然一方面提高了醫(yī)療診斷水平和治療能力，改善了就醫(yī)環(huán)境，但是另一方面巨額的融資因為政府衛(wèi)生事業(yè)費的投入不足，只得靠向患者收取醫(yī)藥費用來償還。在這個過程中，醫(yī)療機構(gòu)為了追求醫(yī)院利益最大化，不斷誘導醫(yī)療消費，出現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“開大處方”、“重復檢查”等扭曲行為，公益性逐漸淡化，造成醫(yī)療資源嚴重浪費，醫(yī)藥費用快速增長，患者負擔加重。醫(yī)療費用增長過快，超出了群眾的經(jīng)濟負擔能力，“看病難、看病貴”的問題日益突出，與建設(shè)社會主義和諧社會的發(fā)展目標不相適應(yīng)。

產(chǎn)生上述問題的政治原因是政府缺乏建設(shè)全民覆蓋的國民基本衛(wèi)生保健制度的政治承諾，缺乏必要的政治和法律手段保證基本衛(wèi)生服務(wù)資金籌集；制度原因是沒有確立與市場經(jīng)濟相適應(yīng)的、具有中國特色的衛(wèi)生籌資制度，缺乏宏觀的國家基本衛(wèi)生服務(wù)籌資戰(zhàn)略、公平的衛(wèi)生籌資機制和恰當?shù)幕I資渠道。

二、確立我國基本衛(wèi)生服務(wù)的公平籌資機制和恰當?shù)幕I資渠道

針對我國“看病難、看病貴”問題，中共中央總書記明確提出了建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的國民基本衛(wèi)生保健制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)人人享有基本衛(wèi)生保健服務(wù)的戰(zhàn)略目標。在經(jīng)濟發(fā)展的基礎(chǔ)上逐步解決廣大群眾關(guān)注的醫(yī)療衛(wèi)生問題、不斷提高人民群眾健康水平，實現(xiàn)人民共享改革發(fā)展成果，促進社會和諧發(fā)展。國民基本衛(wèi)生服務(wù)制度是建立國家基本衛(wèi)生保健制度的重要內(nèi)容，它是指由政府建立和保證運行的，以財政投入為主導，以城鄉(xiāng)基本衛(wèi)生服務(wù)為載體，以全體城鄉(xiāng)居民為對象，免費提供預防保健服務(wù)和按成本收費提供基本醫(yī)療服務(wù)的制度。這就是說，未來政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入，首先要解決全民基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生、保健。

未來醫(yī)療衛(wèi)生保障改革和發(fā)展立足“人人享有基本衛(wèi)生保健”的目標，優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，在此基礎(chǔ)上，滿足更多社會成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求。為了實現(xiàn)向全體居民免費提供預防保健服務(wù)和按成本收費提供基本醫(yī)療服務(wù)，需要建立相應(yīng)的籌資機制和籌資渠道。基本衛(wèi)生服務(wù)籌資渠道主要包括：公共籌資、個人籌資、其他籌資。其中，公共籌資是指由政府組織和提供基本衛(wèi)生服務(wù)的資金籌集，包括：稅收籌資、社會保險籌資、國際贈款、公共資金利息等；個人籌資是指個人在接受基本衛(wèi)生服務(wù)時承擔的現(xiàn)金支出；其他籌資是指公共籌資和個人籌資以外的資金來源。

從理論上講，基本衛(wèi)生服務(wù)的公共特性和基本屬性決定了政府的公共籌資責任。個人付費增加衛(wèi)生資源來源，但只能作為基本衛(wèi)生服務(wù)籌資渠道的補充形式，不能作為替代政府或其它公共支出的籌資途徑。在以公共籌資為主的籌資機制下，主要有以稅收為基礎(chǔ)和社會醫(yī)療保險兩種可供選擇的籌資模式。

1、稅收籌資模式

稅收的累進性質(zhì)決定了稅收籌資具有較高的籌資公平性。雖然政府稅收籌資需要一定的成本，但隨著稅收體制的完善，政府衛(wèi)生投入比重的增加，所需新增財政投入一方面可以通過調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)完成，還可以考慮同步開辟新財源，提高煙草和酒精消費稅稅率，所得收入專項用于基本衛(wèi)生保健。稅收籌資模式在行政管理、風險管理以及購買力等方面易產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)，特別在費用控制等方面產(chǎn)生良好作用。稅收籌資將有助于提高貧弱人群支付醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力，較快地實現(xiàn)全面覆蓋，還可以使個人現(xiàn)金支出減小到最低水平，減少災(zāi)難性支出的機率。

2、社會醫(yī)療保險籌資模式

社會醫(yī)療保險是參保者按支付能力或收入水平支付保費和共付費用。社會醫(yī)療保險籌資模式管理要求較高。在現(xiàn)有醫(yī)療保險起付線和共付制度設(shè)計中，沒有考慮不同收入人群的支付能力，即使貧弱人群參加醫(yī)療保險，由于起付線和共付比例的設(shè)置，仍然存在著支付困難，享受不到醫(yī)療服務(wù)。加之社會醫(yī)療保險不適合像慢性疾病等病種的預防性支付，也不適合預防項目活動的開展。

從我國基本國情出發(fā)，我國非正規(guī)部門就業(yè)居民較多，一些低收入人民和弱脆人群很難被覆蓋在社會醫(yī)療保險中；并且很難滿足社會醫(yī)療保險籌資模式較高的管理要求；現(xiàn)階段我國不宜采用社會醫(yī)療保險籌資模式來實現(xiàn)基本衛(wèi)生服務(wù)的全民覆蓋。要較快地、低成本地建立國民基本衛(wèi)生保健制度，稅收籌資模式是符合我國國情的較好選擇。另外，通過強化初級衛(wèi)生保健可以明顯降低疾病負擔。建立國民基本衛(wèi)生保健制度后，全社會的衛(wèi)生總支出甚至有可能降低，至少不會對國民經(jīng)濟構(gòu)成負擔。事實上，通過個人及其他形式的費用分擔，同時考慮到政府已經(jīng)對公共衛(wèi)生等方面進行的投入，建立國民基本衛(wèi)生服務(wù)體系所需的新增財政投入將會更低。

總之，覆蓋全民的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障制度資金主要來自政府財政投入。各級政府公共財政資源應(yīng)當優(yōu)先保證成本低、健康產(chǎn)出大的初級衛(wèi)生保健服務(wù)發(fā)展的能力，提高衛(wèi)生公共財政資源配置和使用效率。另外，在目前的經(jīng)濟發(fā)展水平下，即使政府優(yōu)先發(fā)展初級衛(wèi)生保健服務(wù)，也不可能覆蓋所有的服務(wù)內(nèi)容，全額承擔所有的服務(wù)成本。完善初級衛(wèi)生保健服務(wù)籌資的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是政府應(yīng)承擔哪些初級衛(wèi)生保健服務(wù)的財政責任，鑒于目前不同地區(qū)之間的財政能力差別過大，要保證城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間基本一致的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)水平，關(guān)鍵問題之一是要在各級政府之間形成合理的費用分擔機制。總體上，中央政府承擔主要責任，地方政府根據(jù)財力情況適當分擔。在組織管理方面，基本服務(wù)項目和標準由中央政府確定，地方政府具體組織實施。。

政府公共籌資在保障資金籌集的公平性、穩(wěn)定性，資金使用的合理性、有效性的優(yōu)勢決定了我國基本衛(wèi)生服務(wù)的籌資機制應(yīng)選擇國家稅收籌資模式，建立以政府投入為主，居民個人現(xiàn)金付費為補充的籌資機制。建立我國基本衛(wèi)生服務(wù)籌資機制后，必須建立對衛(wèi)生機構(gòu)財政經(jīng)費使用有效的監(jiān)管制度，保證公共資金用到適宜的人群和服務(wù)上，促進我國基本衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。