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【關(guān)鍵詞】出血性卒中活血化淤

中醫(yī)理論認(rèn)為，血液在脈管內(nèi)正常運(yùn)行，環(huán)流不息，周流全身，則內(nèi)可濡養(yǎng)五臟六腑，外則濡潤四肢百骸，五官九竅。若在各種內(nèi)外病因作用下，血液運(yùn)行發(fā)生障礙，或血行遲滯，或血不循經(jīng)，或成離經(jīng)之血則均稱為淤血。淤血阻滯于局部則變證峰出。因而淤血既是疾病發(fā)展過程中的病理產(chǎn)物，又是疾病發(fā)生的原因。歷代醫(yī)家均十分重視血淤證的論治。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的缺血性卒中因起病過程中確實(shí)有血栓形成或栓子脫落阻塞腦血管的證據(jù),因此活血化淤治療出血性卒中已成共識并作為常規(guī)而使用。而同樣屬于卒中范疇的出血性卒中即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之腦出血，可否使用活血療法目前仍存在很大爭議。

出血性卒中以高血壓性腦出血為最多見，出血性卒中雖表現(xiàn)為急性發(fā)病，但卻有一個漫長、隱襲的形成過程。其常見原因有積損正虛、飲食不節(jié)、七情所傷等方面。而腦的特殊生理功能及解剖又決定了上述諸因可致淤血阻絡(luò)、腦絡(luò)淤阻。而淤血阻絡(luò)又是腦出血發(fā)病的潛在基礎(chǔ)。一旦有誘因存在可發(fā)病，如《素問·生氣通天論》所云：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。說明突然、劇烈的情志變化常是腦出血的誘發(fā)因素。同時，過度勞累、突然的氣候變化、暴飲暴食亦可成其誘因。各種誘因促使腦絡(luò)淤阻癥狀驟然加重，或使血液運(yùn)行加快，難以通過本已狹窄的血管而致血溢脈外，而血一旦離經(jīng)，即為壞血、淤血，作用于腦中，又成為新的致病因素，致變證峰出。

淤血作為一種致病因素和病理產(chǎn)物，在出血性卒中的發(fā)生、發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用，淤血為患貫穿于出血性卒中的始終。出血性卒中雖表現(xiàn)為“血溢脈外”，中醫(yī)認(rèn)為“離經(jīng)之血，便是淤血”，因而淤血阻竅是出血性卒中的主要矛盾。其治療亦應(yīng)如唐容川在《血證論》中所云：“故凡血證，總以祛淤為安。”因此，活血化淤治療腦出血符合中醫(yī)辨證論治原則。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為高血壓是自發(fā)性腦出血最常見的原因，持續(xù)高血壓可使腦內(nèi)小動脈硬化、玻璃樣變，形成微動脈瘤，當(dāng)血壓驟然升高時微動脈瘤破裂出血；也有人認(rèn)為是高血壓引起血管痙攣致小血管缺血缺氧，管壁壞死發(fā)生滲血，滲血融合成片即成較大出血，一般與凝血機(jī)制無關(guān)［1］。同時因腦出血時血液溢出血管之外，腦組織之間，形成一“高壓中心”，此中心可壓迫破裂血管而起到止血作用，一般情況下，腦出血后20～30min出血已基本停止，破裂血管斷端逐漸形成血栓［2］。血液流變學(xué)研究也證實(shí)腦出血發(fā)生后血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，全血黏度低切變率、全血粘度、纖維蛋白原均明顯升高，血小板有自發(fā)聚集趨勢［3］。出血后血腫一旦形成，還會壓迫周圍微血管使血腫周圍相鄰部位甚至遠(yuǎn)隔區(qū)域出現(xiàn)廣泛的局部血流量降低，導(dǎo)致組織缺血缺氧、細(xì)胞水腫［4］。從這些研究可以看出，腦出血一旦發(fā)生，主要矛盾已不再是出血，而是因血腫形成所導(dǎo)致的一系列變化。也即從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看并無使用活血化淤中藥的禁忌。相反現(xiàn)代研究卻表明，活血化淤法可以改善出血病灶周圍血液循環(huán)，解除血管痙攣并加強(qiáng)吞噬細(xì)胞功能，促進(jìn)血腫吸收，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，提高神經(jīng)組織對缺氧的耐受性，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)開放，毛細(xì)血管網(wǎng)增加，使出血部位周圍的血管壓力下降，有利于出血區(qū)的供血［5］，從而有利于血腫的吸收及消除。說明腦出血急性期使用活血化淤療法符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理機(jī)制，因而不會加重出血。

現(xiàn)代臨床治療出血性卒中主張中西醫(yī)并重、辨病與辨證相結(jié)合，同時結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病病理的認(rèn)識及藥理學(xué)研究成果，靈活加用療效確切的中藥。在治療出血性卒中時人們對大黃、丹參、水蛭、三七粉等藥物應(yīng)用嫻熟。

大黃：性味苦寒。功用瀉下攻積，清熱瀉火，活血祛淤。《藥品化義》謂“大黃氣味重濁，直降下行，走而不守，有斬關(guān)奪門之力，故號為將軍。”王永炎院士認(rèn)為腦出血急性期病情險惡、難以治愈的關(guān)鍵是熱結(jié)陽明，痰熱阻竅。故通腑瀉熱治療乃當(dāng)務(wù)之急，治療宜釜底抽薪，上病下取，通其腑氣，導(dǎo)熱下行，以緩解在上之風(fēng)火痰熱血淤。痰熱得消，氣血得降，痰淤之毒去，神明之府自然清凈［6］。而大黃有將軍之稱，效專力宏，蕩滌腸胃，通腑瀉熱，還能下淤血，安和五臟，單用大黃即有清化熱痰，開竅醒神之效，更加之臨證之時常與安宮牛黃丸、醒腦靜注射液等合用，多建奇功。現(xiàn)代藥理研究也認(rèn)為大黃具有溶栓、降低血黏度、降低纖維蛋白原水平，改善微循環(huán)的作用；對腦缺血缺氧狀態(tài)下的呼吸中樞也有一定的興奮作用，并可提高組織的耐缺氧能力［7］。因而能緩解腦出血患者由于血腫壓迫、腦水腫等造成的腦組織供氧不足。而且大黃對上消化道出血及腦出血的止血作用已得到了肯定。大黃的主要成分大黃酚可改善毛細(xì)血管脆性，具有良好的止血作用，還有改善微循環(huán)、減輕腦水腫、減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷的作用［8］，大黃的緩瀉作用能通便排毒，可預(yù)防腦出血急性期因排便困難而誘發(fā)再出血。動物試驗(yàn)證明大黃中的成分大黃素甲醚可降低大鼠腦缺血再灌注后白細(xì)胞介素-1β、細(xì)胞黏附分子-1和半胱氨酸蛋白酶-3的水平，減輕腦缺血再灌注損傷［9］。故習(xí)慣將大黃列為要藥，用量多在10～15g。

丹參：性苦微寒，具有活血祛淤、涼血消癰、養(yǎng)血安神之功。有“一味丹參飲，功同四物湯”之說。丹參及其復(fù)方制劑是臨床應(yīng)用最早和最為廣泛的中藥之一。最早用治冠心病心絞痛，因其具有活血止血作用，人們又將其用治出血性卒中。研究證實(shí)丹參還具有腦保護(hù)作用，能改善微循環(huán)，改善腦缺血后腦組織灌流狀態(tài)，能夠抗血栓形成、抗血小板聚集及促進(jìn)纖維蛋白降解，還具有抗氧化作用［10］。因而腦出血后使用丹參及其制劑可減少血腫壓迫，促進(jìn)血腫吸收，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。因其安全性較大，常用至30g。

三七：甘溫微苦，可化淤止血，活血定痛，具有止血不留淤的特長。對出血兼有淤滯者尤為適宜，單服即有效。其主要成分有皂苷、黃酮苷、氨基酸等，三七有止血和抗凝血雙重作用，其抗凝血作用能提高血小板內(nèi)CAMP含量，抑制血小板聚集，三七總皂苷可通過清除氧自由基，抑制脂質(zhì)過氧化和穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜，減輕缺血缺氧時的組織損傷。藥理研究也證明三七對腦細(xì)胞內(nèi)鈣超載有明顯抑制作用［11］，因而體現(xiàn)了良好的腦保護(hù)作用，對已有血腫形成的腦出血尤為適宜。每以3～5g沖服。

水蛭：性味咸苦平，有小毒，能夠破血逐淤，其力較猛。研究證實(shí)水蛭中含有的水蛭素是迄今為止發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)的天然凝血酶抑制劑，有較強(qiáng)的抗凝血作用而無引起出血的弊端，它的組織胺樣作用對淤血病灶有很強(qiáng)的吸收作用，并能緩解血管痙攣，增加缺血組織的供血量。水蛭中含有的水蛭素、肝素和抗血栓素，其共同作用對腦出血重吸收有促進(jìn)作用，可減輕血腫對腦組織的壓迫、刺激和破壞，縮小腦組織實(shí)質(zhì)細(xì)胞的受浸潤面積和壞死程度，并對顱內(nèi)壓的升高有抑制和緩解作用［12］，從而改善腦水腫帶的血循環(huán)，促進(jìn)血腫吸收，保護(hù)腦細(xì)胞。常以3～5g研粉吞服，促進(jìn)出血吸收。

腦出血后腦組織的損害不僅由血腫直接壓迫腦組織引起，同時更主要的是血腫形成后因其占位效應(yīng)對周圍組織產(chǎn)生壓迫，形成水腫帶，加之腦出血后機(jī)體內(nèi)自由基清除能力下降，從而在級聯(lián)反應(yīng)下誘發(fā)細(xì)胞凋亡，加重腦損害，該過程多發(fā)生在腦出血后第3～5天。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取脫水療法來治療，但脫水劑的大量使用，易引起高黏滯綜合癥，使血容量不足，增加血液黏度，減少腦灌注，同時甘露醇的大量使用，又易引發(fā)急性腎衰竭。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，離經(jīng)之血便是淤，血有余便是水。出血性卒中淤血內(nèi)阻是其病理基礎(chǔ)，淤血阻絡(luò)則水津外滲，水淤互結(jié)于腦內(nèi)，腦竅閉塞，則神明失養(yǎng)。古人早已認(rèn)識到“治血即以治水”，“但祛淤血則痰水自消”。故古人對出血性卒中水腫治療并不積極，隨著顱腦CT及MRI的普及應(yīng)用，我們可以很直觀地看到腦水腫帶的存在，因而減少水腫壓迫，挽救瀕死的腦細(xì)胞應(yīng)是治療的重要一環(huán)。雖然活血即有利水作用，但活血同時加入利水藥可能更加有益，益母草、澤蘭能活血祛淤、利水消腫，一身而兼二職，且現(xiàn)代藥理研究表明，益母草、澤蘭能有效降低血液粘稠度，改善微循環(huán)，加速血腫吸收，促進(jìn)血腫周圍組織水腫消退，使血腫及其周圍水腫引起的占位效應(yīng)盡早清除，有利于神經(jīng)恢復(fù)［13］。經(jīng)臨床對照能明顯減少甘露醇的用量，減輕腦水腫。

可以看出活血化淤治療急性出血性卒中不僅安全有效，而且對減少并發(fā)癥，降低致殘率、死亡率都是十分必要的。

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