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上世紀50年代至70年代,我國通過建設縣級醫療衛生服務機構、鄉鎮衛生院、村衛生室等三級醫療衛生機構,建立了比較系統的農村三級醫療衛生服務網絡,有效地保障了農村居民的健康水平,被世界衛生組織稱為“發展中國家解決衛生醫療問題的典范”。但自1979年經濟體制改革以來,各級醫療機構轉向經濟利益導向,在數量、所有權形式、各級機構間的相互關系等方面發生了許多變化。與經濟進步形成明顯對比,農民“看病貴、看病難”的問題仍然沒有得到很好解決。本文以三級醫療衛生服務網絡的改革為背景,基于對已有研究的匯總分析,對其改革進程進行階段劃分,來思考和研究三級醫療衛生服務網絡組織體系變遷的階段特點,試圖描述三級醫療衛生服務網絡組織體系的影響要素,并指出這種變遷的未來可能趨勢。

1相關概念

1.1農村三級醫療衛生服務網絡的概念一般情況下,農村三級醫療衛生服務網絡是指包括村衛生室、鄉鎮衛生院、縣級醫療衛生機構等多個醫療機構在內,為農村居民提供醫療、預防、健康教育、保健、康復等公共衛生與醫療服務有機結合的衛生服務體系。著眼于系統結構層級的特點,該組織體系是由層次分明的縣、鄉、村三級醫療衛生服務機構所構成的具有整體性的復雜社會系統。

1.2農村三級醫療衛生服務網絡組織體系的概念農村三級醫療衛生服務網絡組織體系指農村三級醫療衛生服務的主體構成及其相互關系系統?？h、鄉、村三層級的醫療衛生機構組合成為該組織體系的重要特征之一。

1.3農村三級醫療衛生服務網絡組織體系的特征農村三級醫療衛生服務體系作為一個復雜又具有特定功能的社會系統,同絕大多數社會系統一樣具有以下明顯的4個特征。(1)整體性:農村三級網絡作為一個系統其整體功能表現為為農村居民提供醫療衛生服務,具體主要承擔著疾病預防、婦幼保健、基本醫療、健康教育、衛生監督、老年康復等六大服務職能。這是該網絡的各個部分綜合作用的結果,即實現的是“整體大于部分之和”。整體性提醒我們,研究該三級網絡的優化,不僅要關注各個組成要素,更要去關注調整要素的組織形式,建立合理的機構,促使該網絡整體優化。(2)相關性:相關性指農村三級網絡內三級醫療服務機構間是相互作用又相互聯系的。相關性強調要素間的關系與變化的關聯性,提醒我們改進系統功能時,要注意:保持相互要素的同步變化很重要;要素是動態的;關注要素橫向與縱向的組合。(3)目的性:農村三級網絡的目的性指該系統要達到符合人們的結果和意愿。作為一個社會醫療服務系統,新醫改對三級網絡的功能定位于為農村居民提供“安全、有效、方便、價廉”的四大服務目標。(4)環境適應性:系統環境是系統以外物質、信息、能量等所有外部事物的總和。環境的變化會作用于系統。例如,我國經濟體制改革及政府在醫療服務中的定位二者對三級網絡就產生了重大而深遠的影響。環境對系統的作用表現為對系統的輸入,系統在特定作用下對輸入進行工作,就產生了輸出,從輸入到輸出的變化就是系統的功能。

2農村三級醫療衛生服務網絡組織體系變遷階段分析

我國農村醫療衛生事業起步于民國時期,但真正發展是在新中國成立后[1]。經過不懈的努力,至上世紀60年代中期,我國絕大多數縣、公社和生產大隊都已建立醫療衛生機構,形成了以為中心的基層衛生組織網[2]。1979年后,隨著經濟體制改革,農村三級醫療衛生服務網絡組織失去了經濟依托,其構成、關系及功效等都發生了很大變化。按照時間階進程,結合其他學者的研究,可以把其發展變化分為醞釀期、成長初期、成長成型期、改革倒退期、改革回歸期5個階段。

2.1醞釀期(1949年至1951年)新中國成立初期,經過長期戰亂,中國醫療條件非常落后,人民健康指標屬于世界上最低水平的國別組。建國初期,全國城鄉個體開業醫生占80%[3]。我國廣大農村地區缺醫少藥,傳染病和地方病普遍流行,農村醫療衛生狀況非常落后。我國領導人意識到必須重視解決農村醫療衛生事業。但初期的建設思路尚不明確,農村醫療衛生重心是集中整合資源解決嚴重危害農民健康的流行病和嚴重威脅母嬰生命的疾病。這個時期,基本確立了發展農村基層醫療衛生組織的思路,但核心工作在于緩解缺醫少藥的矛盾,整頓衛生工作隊伍,就已有的個體農村診所等進行整合改造,新建面向農村、廠礦的基層醫療衛生組織。

2.2成長初期(1952年至1964年)經過醞釀期的努力,一定程度上解決緩解了城鄉缺醫少藥的主要矛盾。中央政府開始有計劃促進農村醫療衛生服務網絡的系統發展。這期間,具有重要標志性的事件包括:1952年中央和地方相繼成立歸各級政府直接領導的愛國衛生委員會長期性促進醫療衛生事業發展;50年代中期,伴隨著農村衛生組織的初步建立,各地從農村選拔部分農村青年接受各種中西醫基本知識的培訓,他們成為未來農村基層醫療衛生隊伍的骨干;50年代末,政府實施統一的計劃把不同所有制的醫療組織逐步劃歸縣、鄉(公社)、村(大隊)所有,并進行合并優化,初步形成了農村三級醫療衛生服務網絡。

2.3成長成型期(1965年至1979年)自60年代后期,尤其進入70年代后,“農村合作醫療的發展與完善”、“以預防為主方針的堅決貫徹”以及中城市醫療技術力量對農村醫療衛生事業的支援,使我國農村醫療衛生服務網絡組織體系迅速成長成熟。至1979年改革開放前,中國已成為擁有最全面醫療保障體系的國家之一,我國居民的總體健康水平已達到中等發達國家的平均水平,被世界衛生組織作為發展中國家醫療衛生事業建設的典范。

2.4變革倒退期(1980年至2000年)伴隨著經濟體制改革,在國家經濟迅速增長的同時,醫療衛生領域卻出現了越來越多的問題,這已是公認的事實。在20世紀后20年里我國已經建立的農村三級醫療衛生服務網絡組織體系發生了根本性的變化?？h、鄉、村三級醫療衛生服務網絡體系被破壞,特別是作為三級網底的村衛生室大都名存實亡[4]。就該網絡組織體系的效用而言,是倒退的時期,農民“看病難,看病貴,因病致貧”問題嚴重。雖然,政府也開始注意并采取了許多措施,但效果均不理想。2000年6月,世界衛生組織對全球191個成員進行國家衛生系統的業績量化評估,我國與巴西、緬甸等一起被列為衛生系統“財務負擔”最不公平的國家。

2.5變革回歸期(2001年至今)進入21世紀,我國中央政府加大了解決農村醫療衛生服務問題的決心和步伐。改革完善的主要內容包括農村合作醫療的完善、三級醫療衛生機構的功能劃分與強化、藥物使用與價格控制制度、政府的義務與職責的明晰等。這期間重要的事件有:2002年,政府制定了《中國農村初級衛生保健發展綱要(2001-2010)》,提出“完善和發展農村合作醫療,探索區域大病統籌,建立貧困家庭救助制度”;2003年《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》出臺,并且政府在資金補助上做出承諾;2009年新醫改方案提出“堅持公共醫療衛生的公益性質,堅持預防為主,以農村為重點”的指導思想,提出“為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”。

3農村三級醫療衛生服務網絡組織體系變遷階段特點分析

在上述階段劃分基礎上,結合農村三級醫療衛生服務組織體系的社會系統特征,把各階段區別歸結在環境、體系內部結構及功效3個方面。具體而言,各階段的主要區別表現為:醞釀時期,經濟落后,在空白基礎上構建適合我國國情的醫療衛生服務網絡體系,該階段主要解決了嚴重影響農民生命的傳染病、保障母嬰健康;成長初期,在計劃經濟背景下,初步建立了公有制基礎的比較健全的網絡體系,農民醫療合作試行,以低廉的收費基本滿足了農民的醫療衛生需求;成長成型期,借助強有力的政治措施,該階段建立了完善的層次分明、關系緊密、分工明確有效的農村三級醫療衛生服務組織體系,醫療合作、政府管制及公有體制保障了其公益導向,為農民提供了有效的醫療衛生服務;改革倒退期,在市場經濟導向的旗幟下,各級醫療衛生機構所有權多樣化出現,尤其村診所一級所有權私有化嚴重,失去政府與集體的投資保障,各級機構營利趨向嚴重,本階段對醫療衛生服務基本失去監控,機構間關系松散、整體性差,農民醫療服務花費急劇增加,農民失去醫療衛生保障,改革帶來該體系效能的嚴重倒退;改革回歸期,宏觀監控加強,回歸公益性,強化政府責任,新農合大力推廣,如何提高醫療衛生質量并降低費用等問題仍然存在。對以上階段時期的組織體系所具有的特征對比總結分析(表1)。

4農村三級醫療衛生服務組織體系變遷的影響因素

從醞釀、初建、成型到改革調整,我國農村三級醫療衛生服務組織體系經歷了不同特征的變遷?；谠摻M織體系社會系統的本質特征與屬性,經歷的變遷歷程由多種因素決定,同時這些因素又決定其未來的發展。分析和研究這些影響農村三級醫療衛生服務組織體系變遷的因素變得必要和重要?；谠摻M織體系的性質和對于各階段特征的分析,影響該組織體系變遷的因素可以歸結為社會、政府、農民三類因素影響(圖1所示)。

4.1社會因素的影響社會因素有力地影響著農村三級醫療衛生服務組織體系的發展與完善。在社會因素的政治、經濟、技術、文化、等主要內容中,對農村三級醫療衛生服務組織體系起決定作用的是政治與經濟方面。政治制度決定該組織體系的目標與導向,并提供非經濟因素的促進,有時這種力量會起著異乎尋常的作用。例如在組織體系的成長成型期間,當時的強大的政治力量介入促進了城市醫療技術人員到農村,提高了農村的醫療技術水平。另外,國家的經濟發展水平、國民經濟收入、政府財政收入等狀況決定了政府可以投入農村醫療衛生服務體系的經濟資源的多少。

4.2政府因素的影響政府在農村三級醫療衛生服務組織體系中居于軸心地位。明確的規則和政府嚴格的監督與管理,是保證服務質量的關鍵[5]。它不僅直接決定著基本醫療衛生服務的范圍以及農民是否能夠平等地享有基本醫療衛生服務,而且還決定著醫療衛生產業的政策和其它部門的相關配套政策,通過財政稅收杠桿決定著對醫療衛生機構配套服務機構的積極性。由于醫療衛生服務的公共產品性質,政府除了掌管宏觀規劃、法律法規制定外,還是醫療衛生機構的主要的投資者和管理者?？梢?政府在其監管、建設、通過財政稅收政策調動其他資源等多方面根本性地影響著農村三級醫療衛生服務組織體系之變遷。

4.3農民因素的影響農民的意識與條件也很大程度上影響著農村三級醫療衛生服務組織體系的發展與完善。農民作為該組織體系服務的對象,其不僅是接受者,同時也是該組織體系的影響著。(1)農民作為公共產品的接受者,使其滿意是對該組織體系的最高要求。而且,農民完全可以和政府更緊密地溝通、參與,自動自發融入到該組織體系的建設之中去。(2)農民的收入狀況、教育程度、配合程度等都對農村三級醫療衛生服務組織體系的有效運行起著決定作用。例如,新農合覆蓋率的的迅速提升與農民的收入提高是分不開的。實際上,農民逐步有了參與農村醫療衛生服務體系監管的意識和需要。例如,2004年由國務院經濟發展研究中心研究員韓俊做的調查中,僅就醫療合作保險金的問題,有1/3的農民認為應該有農民自己的組織來管理資金的應用[6]。

5結語

農村三級醫療衛生服務組織體系是由層次分明的縣、鄉、村三級醫療衛生服務機構所構成的有機的復雜社會系統。建國后至改革開放前,在計劃經濟時代思維下,政府動用經濟和政治2種手段構建起了較完善和成功的農村三級醫療衛生服務網絡體系。生服務組織體系,基本滿足了農民的醫療衛生需求。當然,由于政府資源的有限性以及農民醫療服務需求的提升,原有的體系也面臨需要繼續完善優化的需要。伴隨著經濟體制改革,我國農村三級醫療衛生服務組織體系進入了改革期。基于經濟體制和政治環境的變化,在機構所有權、機構運營費用投入、人事制度等方面進行了變革,本著進一步優化和完善目的的改革效果卻不盡人意,尤其表現明顯的是“看病貴、看病難”的問題日益突出。改革中,農村醫療衛生服務機構所有權性質與經費保障狀況是決定各級機構營利和公益導向的關鍵要素。而營利導向又是導致農村三級醫療衛生服務組織體系難以低成本有效提供服務的根本原因。本文基于系統論視角,把農村三級醫療衛生服務組織體系變遷的影響因素歸結為社會、政府與農民自身三個方面。通過分析,可以得出政府是該體系性質與功能決定者的核心者。農村三級醫療衛生服務組織體系變遷應力戒2種錯誤傾向,即過度市場化和過度計劃性。借鑒已有的成功經驗,考慮現有社會因素,充分調動和發揮農民的能動性,以政府為主導的農村三級醫療衛生服務組織體系改革還需要在艱難的摸索中前進。希望本文的探析對我國農村三級醫療衛生服務組織體系的完善有所借鑒和幫助。