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自2003年以來，新型農村合作醫療制度(以下簡稱“新農合”)在維護農民健康權益、促進衛生公平方面發揮了重要作用。歷史上農村合作醫療制度屬于農村衛生工作的范疇［1］。經多年運行管理模式已形成了衛生部門主管、相關部門協調配合、經辦機構進行日常業務運作、醫療機構服務、多方監督和評估，以及研究人員提供技術支持的組織體系［2］。目前大部分地區采用的是由衛生部門管理新農合的模式，而一些地區采用的是社保部門組織管理模式和商業保險運行模式。2009年，《國務院關于醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009－2011年)》中提出:“探索城鄉一體化的基本醫療保障管理制度，并逐步整合基本醫療保障經辦管理資源［3］。”在有關模式的討論中，一些觀點主張將新農合納入社會保障體系，最終實現新農合基金與社會保障基金的接軌，其理由是新農合作為互助共濟制度雖然解決了“廣覆蓋、低保障”的問題，但是相對于農村居民日益增加的醫療衛生服務需求而言基金池所支撐的保障力度較弱;而另一方觀點則認為，應堅持衛生部門主導，因為醫療服務和醫療籌資上的“一體兩翼”管理模式更有利于實現滿足醫療服務需求和控制醫療費用之間的良好平衡，以非常低的籌資水平緩解農民群眾看病就醫的經濟風險［4］。那么社保和衛生部門對新農合2種不同的管理模式基金使用情況有何差異?鑒于此，本文以四川省為研究對象進行探究。

1材料與方法

首先，采用調查法、訪談法，抽樣成都市、瀘州市分別作為新農合社保部門、衛生部門管理的樣本點，對的新農合管理制度、管理模式進行深入了解。其次，將社保部門管理27個縣(區)作為社保組，再根據人均GDP、農業人口數和農民人均純收入采用分層隨機抽樣方法從衛生部門管理的縣(區)中，選取了與社保組特征值相當的27個衛生組。①對費用控制及住院率控制情況進行分析，②采用Z分數綜合評價法對54個縣(市、區)不同管理模式新農合保障效果進行綜合評價［5］并對2種模式效果進行差異分析。

2結果

2.1基本情況四川省新農合以衛生部門管理為主導，截止2009年底，有15.1%的地區由勞動與保障部門主管。經調查，以衛生部門主管的瀘州市于2008年實現了新農合全覆蓋，新農合主要由衛生部門的農村衛生管理行政部門整體規劃管理，各區、縣設立新型農村合作醫療管理中心，負責新農合的具體經辦工作。作為社保部門主管的典型地區，成都市政府于2006－07將“新農合”工作由衛生部門整體劃歸到勞動保障部門。2007－05成都市成立醫療保險管理局，為市勞動和社會保障局下屬事業單位，統一管理全市城鎮職工基本醫療保險、新農合、城鎮居民醫療保險等。其中新農合歸于綜合處管理，新農合管理人員由原來的10多人下降為5人。2009年為完善城鄉居民基本醫療保障體系，實現城鎮居民基本醫療保險與新型農村合作醫療一體化，制定《成都市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》，該辦法將新農合予以包含。

2.2新農合管理模式四川省新農合管理呈現條塊市管理模式，即每個區縣所制定的制度不一致，優點在于管理能因地制宜、較為靈活，缺點在于難以統一規范。經調查，衛生部門主管的樣本地區瀘州市的各個區(市、縣)、各級醫療機構新農合補償制度不經相同。管理上，瀘州市嚴把控制關口，如醫療機構考評上，推行協議管理、風險保證金管理、執業人員備案登記管理制度;治療用藥上，嚴格執行疾病診療技術規范，準確把握相關治療項目的使用指征、治療級別和頻次，控制治療費用的不合理增長;檢查檢驗上，嚴格掌握大型設備檢查指征，完善常規檢查，實行檢查互認制度，杜絕以規避醫療風險為借口的濫檢查、重復檢查。價格費用上，按物價部門規定執行收費標準。監管方面建立以行政監督為主體、社會監督為補充、專家監督為支撐的三個監督機制，并配制相關制度，如入出院報告制度、身份核對制度、動態分析制度、大額補償報告制度、醫療信息公示制度等。這一系列措施強化了醫療行為的監督，推進了新農合管理工作常態化、制度化、規范化。醫社保部門主管的成都市基金籌資及住院補償水平較高，以多繳多報原則，將籌資補償制度分為三級，最高級別個人籌資繳納220元，報銷比例鄉級定點醫療機構可達90%。由于成都實施的是城鄉統籌一體化戰略，新農合基金池不再劃分為各區、縣，因此在新農合報賬流程實施了整合，即成都的A縣患者到B縣就醫，其不用回A縣結算，在當地醫院結算即可。對于門診報銷，參保人員在選定的門診定點醫院發生的符合報銷范圍的費用，由統籌基金按30%的比例支付，一個自然年度內最高支付限額累計不超過200元。與此同時，成都還實施21種慢性病門診，對于指定病種按住院等級報銷，將3個月報銷一次，解決了部分常年吃藥但不能住院報銷的慢性病患者看病貴的問題。在監管方面，醫保局設立稽查科，負責各項監管工作，如對醫院進行實地考察，與農民訪談，另外，其建立考核制度，并對醫療機構進行定期及不定期考核;建立專家評審制度，定點聘請醫療機構專家對住院清單等進行審核，每月中旬聘請第三方評審組對費用清單抽審。

2.3費用控制與參合住院率情況次均住院費用是反映費用控制力度的重要指標，參合住院率是衡量定點醫療機構行為的參考性量化指標，由這2項指標可以了解不同模式下的監管力度。如表3所示，抽樣地區中，社保模式的次均住院費用高于衛生部門，說明其在費用控制方面不及衛生控制力度。參合住院率衛生模式比社保模式高0.93個百分點，由于兩者相差甚小，不能說明衛生模式下，定點醫療機構中存在住院分解等違規操作現象的機率更大。因此，整體情況說明衛生模式對新農合的的監控力度更大。2.4應用Z分數法對新農合保障效果綜合評價采用專家咨詢法選取參合率、基金使用率、實際補償比、受益率4項正向性指標，對54個縣(市、區)新農合管理中心上報的2009年度全年補償數據庫，采用Z分評價法Zij=(Xij－mean(Xj))/Sj(i=1，2，．．．，9)(j=1，2，．．．，10)即計算各指標的均數mean(Xj)和標準差Sj，再求標準化值Zij，消除量綱使之具有可加性。對各縣各項指標進行綜合評定。(表2)。統計結果:將Z分數分成4個等級，按照從差到優分1、2、3、4級，衛生組中，15%的地區處于第1級，54%的地區處于第2級，19%的地區處于第3級;社保組中，12%的地區處于第1級，50%的地區處于第2級，27%的地區處于第3級，兩組分別有12%的地區處于第4級。采用Mann－WhitneyU法分析兩組的差異，如表5所示，由Mann－WhitneyU=249.000，P=0.096＞0.05，不能說明社保組與衛生組在Z分數成績分布方面有統計學差異。即不能說明社保組在新農合保障效果方面的管理上有相對優勢。

3討論

社保部門和衛生部門管理新農合都為了滿足農民群眾的醫療需求，保障參合農民享有基本醫療健康的權益。但是2種模式還是存在不少的差異。目前依然是衛生部門管理模式占主導地位，有歷史的原因，也要看到其在管理機制等方面值得肯定的一面，但與此同時還要關注到社保管理模式可取之處。從管理體制來看，由衛生部門來對新農合行使行政主管職能，這種“上下一體”的模式便于上級部門的管理、各項政策的落實和信息溝通。但大多數人認為衛生部門即管醫保，又管醫院，而且在對醫療機構監管的同時又要顧及其發展，由此會影響監管力度;社保部門管理模式從體制上實施的是管治分離，該模式打破了管理與施治同為一家的局面，對醫院的監管更為中立和超脫。但是，本次抽樣研究表明，衛生部門的費用控制能力依然較強，說明衛生部門在熟知醫院發展的基礎上，能利用制度、手段、獎懲措施使新農合良性運行，通過專業審核審查達到監管的目的。

從管理機制來看，根據調查，衛生部門更注重兼顧衛生事業整體發展，提高保障水平，衛生部門在與醫療機構博弈的同時兼顧其發展，起著平衡的作用，堅持以提高農民的保障水平為宗旨，通過嚴格的費用審核及形式多樣的費用控制機制促使行為規范。社保部門注重管理基金，提高基金的安全性，以成都為代表的社保部門在籌資機制的運作機制整體性較強，能擴大基金池，依托更大的基金盤支撐新農合基金的運作，從而增強基金財務抗風險能力，同時方便群眾看病報銷。另外，社保部門費用控制方面，通過合同約束提供者的行為，實行含有風險分攤因素和費用節約獎勵機制的支付方式督促供方節省費用，避免浪費和潛在風險。數據分析顯示，2種模式并在新農合保障效果上無統計學差異，說明新農合管理模式的不同并未對農民參合的本質利益帶來太大的影響。2種模式各有利弊，運作方法不同，采取措施不同，但兩者的初衷都是為保障老百姓享有基本醫療權利的目的。本文從保障效果比較來看，兩者的差異不太明顯，由諸多因素的影響。筆者認為隨著城鄉一體化管理的提出和統籌城鄉綜合配套改革的推進，新農合管理模式終究是會統一，統一管理模式的關鍵不僅在于提高基金安全性，還應該更好地保障參合農民的基本醫療權益，而此問題還有待探索。