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1996年中共中央、國務院召開了全國衛生工作會議,會議討論通過了《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》。《決定》中明確指出:“新時期衛生工作的方針是:以農村為重點,預防為主,中西醫并重,依靠科技與教育,動員全社會參與,為人民健康服務,為社會主義現代化建設服務”。以農村為重點是由我國國情所決定的,農村人口占我國總人口的絕大多數,農業、農村、農民問題關系到我國社會主義建設的全局,衛生工作以農村為重點對于全社會的穩定,對于推動農村經濟社會發展,具有十分重要的意義和深遠的歷史意義。充分體現了黨和政府對農村衛生工作的高度重視。河南省位于我國中部、黃河中下游、黃淮大平原的西南部,與山東、安徽、陜西、湖北、山西、河北六省毗鄰,河南是一個農業大省,全省總人口9869萬人,居全國首位,其中農村人口有6480萬人,占65.66%。全省共有扶貧開發縣44個,其中國家級31個,省級13個[1]。河南省在衛Ⅷ項目的支持下,經過10年的努力,其醫療衛生工作取得了一定的成績。2007年,全省嬰兒死亡率7.97‰,5歲以下兒童死亡率9.50‰,孕產婦死亡率28.82/10萬,均高于全國平均水平[2]。從總體上來看,衛生服務質量難以保證仍然是河南省提高醫療服務質量、效率和公平亟需解決的問題。為了進一步支持河南省衛生事業的發展,衛生部又確定了河南省為衛XI項目地區,本文是衛XI項目地區醫療服務質量管理部分調研結果。

1資料來源與方法

1.1資料來源根據河南省衛XI項目課題組的工作計劃,我們在河南省的5個項目縣選取了其中之一作為實地調查樣本,同時將該縣所轄鄉鎮按照經濟發展水平劃分為3類,每類各隨機抽取1個作為樣本鄉鎮,在每個鄉鎮所轄行政村隨機抽取6個作為樣本村。根據課題組預先設計的調查問卷及訪談提綱,對樣本縣人民醫院、3所鄉鎮衛生院及18個村衛生室進行現場調研。

1.2方法在選定的縣醫院就醫療服務質量管理制度的制定,主要包括崗位工作制度、醫療核心工作制度、臨床科室工作制度、醫技科室工作制度、護理管理制度、醫院感染管理制度、ICU工作制度設計出7份調查問卷,請業務院長、醫務科科長、護理部主任、各科臨床醫技科室主任、醫生和護士各5名進行問卷調查。在鄉鎮衛生院就醫療服務質量管理制度的制定,主要包括崗位工作制度、醫療核心工作制度、臨床科室工作制度、醫技科室工作制度、護理管理制度、醫院感染管理制度設計出6份調查問卷,請鄉鎮衛生院的業務院長、總護士長、各臨床科室主任、醫技科室負責人、醫生和護士各5名進行問卷調查。在村衛生室就醫療服務質量管理制度的制定,主要包括值班制度、診斷室工作制度、治療室工作制度、傳染病管理制度、處方制度、醫療廢物管理制度等,對各村的衛生室負責人進行問卷調查。在對醫療服務質量管理制度的制定方面進行問卷調查的同時,就各單位質量管理制度的執行情況及醫療服務質量的現狀進行了個人深入訪談。課題組設計了訪談提綱,主要內容包括:①單位如何對醫療服務質量進行管理的;②按照國家頒布的醫療服務質量管理相關標準和規范,醫院是否制定了一些標準和規范的實施細則;③醫院的院文化建設情況如何;④參加了鄉村一體化管理了嗎;⑤醫務人員繼續教育情況;⑥對所在單位醫療服務質量管理的現狀是否滿意,若不滿意,理由是什么。訪談對象與問卷調查對象相同。

2結果

2.1縣人民醫院醫療質量與安全管理規章制度如醫療工作核心制度的首診負責制度、三級醫師查房制度、值班交接班制度、查對制度、病例討論制度等,臨床科室工作制度如內、外、婦、兒科工作制度等,醫技科室工作制度如檢驗科、病理科、內窺鏡室工作制度等,護理管理制度、醫院感染管理制度等都有;崗位職責如醫療質量管理委員會職責、藥事管理委員會職責、院長職責、各級臨床醫師及護士職責等也都有;醫院實行院科二級質量控制管理,院級由醫療質量管理委員會及醫務科、護理部等職能部門行使控制管理職權,科級以各臨床醫技科室為單元負責各自的質量控制;醫院的醫療質量與醫療安全狀況總體上比較滿意,但是存在的問題也還是不容忽視,醫療隱患、醫療糾紛時常存在,醫院的質量與安全管理措施有時不能落實如每月的醫療質量考核處罰,而有些制度在實際操作中存在困難如醫師會診制度,有些制度如抗菌素的使用管理還沒有制訂。在醫護人員培訓方面醫院重視不夠,繼續教育制度不完善,缺少良好的成長環境。

2.2鄉鎮衛生院3所鄉鎮衛生院醫療質量與醫療安全管理規章制度如醫療工作核心制度的首診負責制度、值班交接班制度、查對制度、病例討論制度等基本上都有,臨床醫技科室工作制度及護理管理制度、醫院感染管理制度等不全;崗位職責如院長職責、各級臨床醫師及護士職責等有,而院級質量管理組織機構及職責不全如院級沒有設立質量管理小組、也沒有設醫務科;醫院實行院科二級質量控制管理,院級由業務院長、總護士長來行使控制管理職權,由于業務院長、總護士長管理的事情比較多,很難有更多的時間來抓醫療質量,因此效果不太理想。在3所鄉鎮衛生院中一些醫療核心制度如首診負責制度、病例討論制度等執行不到位,醫技部門沒有建立相應的操作規范,醫療質量與醫療安全管理措施時有不能落實的現象,醫護人員的“三基”培訓醫院重視程度不夠,醫務人員尤其是年輕的醫生、護士質量意識、安全意識不強,病案記錄簡單、不規范,對病人的知情告知不重視,醫患溝通欠主動。

2.3村衛生室在調研的18個村衛生室中,醫療質量與醫療安全管理規章制度如值班制度、診斷室工作制度、治療室工作制度、傳染病管理制度等有,但處方制度、醫療廢物管理制度沒有;崗位職責不全。大部分村衛生室負責人認為村醫繼續教育的機會太少,村衛生室的工作條件、工作環境比較差。在鄉村衛生一體化實施方面,鄉鎮衛生院與各村衛生室聯系較緊密,在診療業務上,鄉村逐級轉診制度實施亦較好,村衛生室主要承擔預防保健和常見病的診療以及一些慢性病的后期康復工作。

3討論與建議

醫療服務質量是醫療衛生服務機構的生命線,醫療服務質量管理是醫療服務管理的核心,提高醫療服務質量是強化醫療服務管理,改善醫療衛生服務的根本目的。農村衛生工作擔負著我國農村人口的衛生保健的重要任務,隨著社會經濟的發展和疾病譜的改變,要求農村衛生醫療服務質量要不斷地提高,才能滿足人民的健康的需要,而完善農村衛生醫療服務質量管理是提高醫療服務質量的強有力的措施。筆者通過這次對河南農村衛生工作的現場調查,深深地感受到完善農村衛生醫療服務質量管理的必要性。在此,筆者對完善農村衛生醫療服務質量管理提幾點建議供參考。

3.1建立健全醫療質量管理組織機構健全的組織機構是提高醫療服務質量的強有力的組織保證。縣、鄉、村各級醫療機構要根據各自的具體情況建立健全機構內部的醫療質量管理組織,明確醫療質量管理組織的職能,要樹立醫療質量管理組織的“威信”,充分發揮其監督管理作用。在設計組織機構時不僅要考慮到醫院層級、科室部門層級,還要考慮到個人層級,建立層層有組織、有管理、有責任的醫療質量管理體系。

3.2建立并完善醫療服務質量管理制度醫療服務質量管理制度是在醫療服務質量管理過程中各級各類人員應該所遵循的管理規定。它可以維護正常的醫療服務及其管理工作秩序,保證實現質量管理目標。管理制度具有以下特點:一是約束性,管理制度明確規定了在質量管理及其活動中應該做什么,不應該做什么。它是開展質量管理和提供醫療服務的行為準則,各有關單位、部門或個人必須嚴格遵守或遵照執行。二是權威性,質量管理制度應該由權威機構或領導頒布,是權威機構或領導權力意志的反映,一旦頒布就應該嚴格執行。三是相對穩定性。質量管理制度是質量管理的行為準則,不宜經常變動和修改,應具有相對穩定性。在所調研的縣、鄉、村各級醫療機構中,其醫療服務質量管理制度均存在不同程度的不足,各單位應該根據各自的情況建立并完善醫療服務質量管理制度,這些制度要具體、可行,真正使醫療質量管理做到有規可循、有章可依,促進醫療質量的持續提高。

3.3合理劃分質量管理職責醫療服務質量管理職責是醫療服務質量管理組織體系中各管理主體在質量管理工作中所承擔的具體管理責任。通過對各質量管理主體的職責劃分,使得整個管理體系的職責得到統一規劃,各管理主體在質量管理中的任務進一步明晰,可以有效解決質量管理職責不明確,做事推諉和管理效率低下的問題,從而達到提高醫療服務質量,保障醫療安全的目的。縣、鄉、村各級醫療機構應該根據自身實際,對本單位的醫療服務質量管理主體的具體工作職責進行劃分,并將各管理職責具體落實到部門、崗位以及具體人。最好把本院具體的職責分工印刷成冊,并分發到每一個責任主體,同時把各管理職責制成標牌,懸掛在相關責任主體工作場所的顯著位置,以便于遵照執行和接受監督。單位質量管理職責考核方案,把各管理主體質量管理職責的執行與落實情況納入到月、季、年度的考核工作中去并與獎金的發放、評先評優直接掛鉤。

3.4進一步完善鄉村衛生一體化管理鄉村衛生一體化管理,可以整合區域衛生資源,提高區域醫療衛生資源的利用效率,使有限的衛生資源達到最優的效果,最大限度地滿足廣大人民群眾的醫療衛生需要。從調研的情況來看,鄉村衛生一體化管理更多的是局限于在鄉-村兩級醫療機構的業務轉診,而在其它方面如業務指導、人才培養則需要進一步完善。鄉鎮衛生院在醫療設備、技術水平等方面具有村衛生室無法可比的優勢,因此,鄉鎮衛生院應該把對村衛生室的業務指導作為一種經常性的工作,定期派出專家到村衛生室進行坐診、指導;另一方面,鄉鎮衛生院要定期安排村衛生室的醫務人員來衛生院進修學習,提高他們的業務水平。只有這樣,才能達到真正意義上的鄉村衛生一體化管理;也只有這樣,才能真正實現區域內的醫療衛生資源的整合,不斷滿足區域內的廣大人民群眾的醫療衛生需要。

3.5為醫務人員創造良好的成長環境以人為本,是現代管理的要求。在農村基層工作的醫務人員,他們工作條件、工作環境相對來說比較差,出去進修學習的機會比較少。因此,各單位要創造條件,尤其要抓好醫護人員培訓學習,加強“三基”訓練,提高業務水平。可以充分發揮縣醫院的區域醫療技術優勢作用帶動鄉鎮衛生院、村衛生室業務發展;而另一方面,縣醫院也要創造條件盡可能地把更多的醫護人員送出去進修學習,這樣就能更好地發揮好技術的帶動作用。各單位在創造良好的學習環境的同時,也要為他們改善生活環境和工作環境。當然,良好環境的創造需要各級政府的大力支持。有了良好的環境,醫務人員才能充分發揮自己的主觀能動作用,以滿腔的熱情對待自己的工作,醫療質量與醫療安全就能得到不斷地提高。醫療服務質量管理是醫療衛生工作永恒的主題,只有不斷完善管理,改進不足,提高質量,才能滿足廣大人民群眾日益增長的需求。