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通過對陜西省寶雞市新型農村合作醫療開展縣眉縣衛生服務需求、利用及醫療費用的調查,結合第四次國家衛生服務調查結果,分析西部新型農村合作醫療開展縣農民衛生服務需求和利用的現狀,為進一步發展和完善新型農村合作醫療提供依據。

1材料和方法

1.1資料來源本資料來源于2009年陜西省寶雞市眉縣家庭入戶問卷調查中農村部分的數據,所采用的調查問卷是在2008年第四次全國衛生服務調查家庭調查問卷的基礎上修改而成。

1.2調查對象和抽樣方法采用兩階段分層整群隨機抽樣的方法,調查抽取了陜西省寶雞市眉縣6個農村鄉鎮共12個村941戶,每個樣本村抽取樣本的戶數根據等比例分配原則確定。調查對象與第四次全國衛生服務調查的對象一致,即家庭常住人口。常住人口的定義標準:近半年內,在本住戶居住的所有戶籍人口及雖無常住戶口但在本戶居住半年以上的人口,包括新出生的嬰兒、新結婚的配偶等。共回收農村有效問卷936份,調查常住人口3203人。

1.3調查方法采用入戶問卷調查的方法收集數據。調查員在正式調查前都接受了嚴格的培訓和預調查。調查員由西安交通大學的本科生、碩士生和博士生組成;調查指導員由課題組老師擔任,負責現場調查組織、指導和質量控制等工作。調查員對調查問卷問題進行解釋后,被調查人按照實際情況如實作答,調查員按照規范填寫調查問卷,調查指導員對調查問卷質量進行監督。

1.4資料處理和分析調查問卷收集完畢后,結合調查表運用Epidata3.0建立數據庫,在數據錄入階段根據調查選項對錄入內容進行一定的邏輯限定,并對調查問卷資料進行雙錄入,確保數據質量。數據錄入之后,利用Stata10.0軟件,編寫邏輯查錯命令,進行邏輯查錯,對有問題的數據對照原始表,及時進行改正。數據清洗完畢后,結合研究目的,運用χ2檢驗等統計學方法對數據進行分析。檢驗水準為α=0.05。

2結果

2.1參合率情況樣本地區新型農村合作醫療參合率達95.32%,與第四次國家衛生服務調查的結果93.00%相比,差別有統計學意義(χ2=151.04、p<0.001),說明樣本地區新農合參合率有顯著性提高。樣本地區女性參合率(96.20%)高于男性(94.43%)。

2.2衛生服務需要

2.2.1兩周患病情況。樣本地區人口的兩周患病率為26.33%,較第四次國家衛生服務調查結果(17.70%)有所提高,差別有統計學意義(χ2=151.04、p<0.001)。樣本地區女性兩周患病率(28.06%)高于男性(24.57%)。從疾病的發病時間構成看,61.07%的患病者是慢性病持續到兩周內,與第四次國家衛生服務調查結果51.00%相比,差別有統計學意義(χ2=31.46、p<0.001);在兩周內發病的患病者占30.85%,較第四次國家衛生服務調查的結果40.90%要低。樣本地區平均每千人口兩周患病天數為2130天,較第四次國家衛生服務調查結果1429天有較明顯的增加。

2.2.2慢性病患病情況。本次調查樣本地區慢性病患病率為37.97%,與第四次國家衛生服務調查的結果14.00%相比,差別有統計學意義(χ2=137.27、p<0.001),說明樣本地區慢性病患病率上升較為顯著。分析原因,調查人口中65歲以上人口所占比例為11.20%,高于第四次國家衛生服務調查的9.8%,且有研究已證實老年人總體身體健康狀況較差、慢性病患病率較高,因此可在一定程度上解釋樣本地區慢性病患病率較高的原因。女性慢性病患病率(44.06%)高于男性(31.32%)。

2.3衛生服務利用

2.3.1門診服務利用。①兩周就診情況:樣本地區兩周就診率為20.73%,與第四次國家衛生服務調查結果15.20%相比,樣本地區兩周患病率有所上升,差別有統計學意義(χ2=73.50、p<0.001)。女性兩周就診率(21.71%)高于男性(19.74%)。②兩周就診機構構成:調查地區兩周患病首診地點以診所衛生室/所為主,占72.11%,選擇鄉鎮衛生院就診的比例為11.55%,詳見表1。與第四次國家衛生服務調查的結果相比,兩周就診機構構成差別有統計學意義(χ2=36.79、p<0.001)。③兩周患病未就診情況:樣本地區兩周患病未就診比例為55.85%,與第四次國家衛生服務調查的結果37.8%相比,樣本地區兩周患病未就診比有所上升,差別有統計學意義(χ2=88.52、p<0.001)。分析原因,“純自我治療”在調查地區患病人群中所占比例為26.66%,較第四次國家衛生服務調查的結果25.3%略有上升;“兩周前為治療本病找醫生看過,現在繼續治療中”在調查地區患病人群中所占比例為25.30%。由此推測,兩周患病未就診比較高的原因是由于“純自我治療”和“兩周前為治療本病找醫生看過,現在繼續治療中”所占比例較大引起的。女性未就診比(55.20%)低于男性(66.24%)。④未治療原因分析:調查地區有40.00%的人是由于經濟困難而未進行治療,與第四次國家衛生服務調查的結果44.50%相比,差別有統計學意義(χ2=13.99、p<0.001)。另有35.38%的人是由于自感病輕未進行治療,與第四次國家衛生服務調查的結果30.6%相比,差別有統計學意義(χ2=18.49、p<0.001)。

2.3.2住院服務利用。①年住院情況:樣本地區人群的年住院率為10.25%,與第四次國家衛生服務調查的結果6.8%相比,差別有統計學意義(χ2=57.59、p<0.001)。女性年住院率(11.08%)高于男性(9.40%)。樣本地區人群的人均住院天數為11.85天,較第四次國家衛生服務調查的結果10.1天有一定的增加。女性人均住院天數(12.45)高于男性(11.15)。②住院醫療單位構成:調查地區住院首診地點以衛生院/社區中心和縣、市、區醫院為主,占87.92%,選擇衛生院/社區中心的比例呈現緩慢下降趨勢,選擇縣、市、區醫院的比例有所上升,與第四次國家衛生服務調查的結果相比,樣本地區住院醫療單位構成差別有統計學意義(χ2=66.68、p<0.001),詳見表2。③應住院未住院情況:樣本地區人群應住院未住院比為32.98%,與第四次國家衛生服務調查的結果24.7%相比,差別有統計學意義(χ2=16.36、p<0.001)。女性的應住院未住院比(41.39%)高于男性(30.99%)。④應住院未住院原因分析:調查地區有62.75%的人是由于經濟困難未住院,與第四次國家衛生服務調查的結果71.40%相比,差別有統計學意義(χ2=5.01、p=0.025)。另外有15.03%是由于沒有時間而不去住院,9.8%的人認為沒有必要住院。

2.3.3醫療費用情況。①門診醫療費用:樣本地區人群次均門診醫療費用為201.59元,次均門診醫療費用中位數為100.00元,次均門診間接醫療費用為11.12元,次均門診醫療費用報銷金額為4.62元,次均門診費用報銷比例為2.29%。②住院醫療費用:樣本地區人群平均住院費用為3733.36元,住院費用中位數為1500元,平均間接住院費用317.10元,平均住院費用報銷金額為1305.85元,住院費用報銷比例為34.98%。

3討論和建議

3.1新型農村合作醫療對衛生服務需要的影響通過分析我們可以看出,隨著新型農村合作醫療參合率的提高,樣本地區農村居民的兩周患病率和慢性病患病率較第四次國家衛生服務調查有明顯上升,這說明新型農村合作醫療在一定程度上提高了居民的衛生服務需要,同時可以看出女性的衛生服務需要大于男性。

3.2新型農村合作醫療對衛生服務利用的影響樣本地區居民兩周就診率、年住院率和住院天數顯著高于第四次國家衛生服務調查的結果,并且女性的衛生服務利用高于男性。之前,國外學者Fernandez的調查研究表明女性對醫療需求雖大,但對醫療服務的利用卻比男性少。[3]對比樣本地區實際情況我們可以看出,新型農村合作醫療不僅提高了人們的衛生服務利用水平,而且改善了以往男女之間衛生服務需要與衛生服務利用不均衡的現象,有利于促進我國農村衛生事業的健康良性發展。雖然樣本地區由于經濟困難而未就診或未住院的比例與第四次國家衛生服務調查相比均有明顯降低,但是因經濟原因導致的未就診和未住院的比例仍然很高。可見,樣本地區新型農村合作醫療在提高居民衛生服務利用方面的作用仍需要完善和加強。患者在不同醫院就診的比例反映了病人的流向和對不同層次醫療衛生服務的需求,樣本地區兩周就診醫療機構集中在診所、衛生室、所,在鄉鎮衛生院就診的比例甚至小于縣、市、區醫院的就診比例;樣本地區住院機構主要集中在縣、市、區醫院,在衛生院、社區中心住院的比例相對較低。由此可以看出,樣本地區新型農村合作醫療未能很好地利用鄉鎮衛生院、社區中心的衛生資源,未能做好逐級轉診和資源的合理配置。為解決此問題,應提高低級別定點醫療機構的補償比例,分流病人;將門診資金控制在鄉鎮補償;[4]加強鄉鎮衛生院、社區中心的設備和人員投入,提高醫療水平和服務質量。

3.3新型農村合作醫療對醫療費用的影響樣本地區次均門診費用報銷比例僅為2.29%,由此看出,新型農村合作醫療雖然在一定程度上提高了居民的衛生服務需要及利用,但是在門診費用的報銷比例方面仍然較低,未能很好的解決農民在門診方面的負擔。這主要是由于新型農村合作醫療“大病統籌”的目的造成的。樣本地區住院費用報銷比例為34.98%,報銷比例相對較高。但是通過數據分析結果可以看到,報銷后居民實際支付金額仍然較高,應住院人群中有62.75%的人是由于經濟困難未住院,經濟原因仍然是阻礙樣本地區居民看病的主要因素。由此可以看出,新農合報銷比例的提高并沒有很好地起到減輕農民住院經濟負擔的作用。[5]為解決次均門診費用報銷比例低、住院費用實際支付額較高的問題,應逐步加大新型農村合作醫療的籌資水平和報銷比例,加大政府投入,以減輕農民的經濟負擔;調整和完善補償方案,利用制度與經濟手段引導患者合理選擇醫療單位,降低醫療費用,促進醫療資源的合理利用;[6]應該做好小病的防治工作,提高門診報銷比例,降低小病熬成大病的概率,提高新農合的資金的使用效率。[7]