導(dǎo)語(yǔ)：鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配備難題及策略一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

健康是每一位社會(huì)成員進(jìn)行一切政治、經(jīng)濟(jì)、文化、社會(huì)活動(dòng)的基礎(chǔ)和前提，“是一種重要的人類(lèi)‘可行能力’，以及一種‘非常基本的自由’。”［1］“世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)在《阿拉木圖宣言》中指出:‘健康是一種基本人權(quán)，達(dá)到盡可能高水平的健康是一個(gè)世界范圍的最重要的社會(huì)目標(biāo)’，并要求各國(guó)政府將促進(jìn)公平作為醫(yī)療衛(wèi)生政策的出發(fā)點(diǎn)和目的。”［2］健康公平是指每一位社會(huì)成員，不論其收入、社會(huì)地位、居住地域、年齡和性別等如何，都有機(jī)會(huì)達(dá)到最佳的健康狀態(tài)。健康公平是社會(huì)起點(diǎn)公平的重要保障，也是經(jīng)濟(jì)和社會(huì)可持續(xù)發(fā)展的保障，對(duì)健康的公平投入是政府不可推卸的職責(zé)。健康與基本醫(yī)療衛(wèi)生資源密切相關(guān)。新中國(guó)成立以來(lái)，尤其是改革開(kāi)放以后，西部農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥的狀況得到較大改善，農(nóng)民健康狀況和平均預(yù)期壽命有了很大提高，但與“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”目標(biāo)仍相距較遠(yuǎn)，還存在很多問(wèn)題。完善西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置，對(duì)實(shí)現(xiàn)區(qū)域、城鄉(xiāng)居民健康權(quán)利的公平享有，維護(hù)西部農(nóng)村地區(qū)社會(huì)穩(wěn)定、促進(jìn)西部農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展具有重要的現(xiàn)實(shí)和長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。

一、西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在的主要問(wèn)題

(一)總量少、價(jià)格高、質(zhì)量低

1．總量少。我國(guó)西部農(nóng)村地區(qū)具有獨(dú)特的自然、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等特點(diǎn)，地理位置偏僻，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，發(fā)展條件低下，生存環(huán)境惡劣，居民健康狀況不容樂(lè)觀。第五次人口普查顯示的我國(guó)人均期望壽命(反映一個(gè)地區(qū)人們的健康水平的主要指標(biāo)是人均期望壽命)為71．4歲，其中處于東部發(fā)達(dá)地區(qū)的上海為78．14、北京為76．10，而處于西部地區(qū)的內(nèi)蒙古為69．87、云南為65．49、西藏為64．37。這與基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的總量少密切相關(guān)。相對(duì)于東部發(fā)達(dá)地區(qū)和城鎮(zhèn)居民，西部農(nóng)村地區(qū)“看病難、看病貴”問(wèn)題十分嚴(yán)峻，西部農(nóng)村地區(qū)居民仍然是健康意義上的弱勢(shì)群體。“2008年，東部地區(qū)人口占全國(guó)的比例為39．37%，但其享有的醫(yī)療衛(wèi)生資源卻占全國(guó)基本衛(wèi)生資源的45．7%，高于其人口比例達(dá)6個(gè)多百分點(diǎn)，明顯處于有利地位。中、西部地區(qū)人口比例占全國(guó)人口比例分別為31．64%、28．99%，而享有的基本衛(wèi)生資源僅占全國(guó)基本衛(wèi)生資源的26．3%、28%，明顯小于其人口比例。”［3］中國(guó)科學(xué)院李日邦等選取4大類(lèi)內(nèi)容27個(gè)與健康有密切關(guān)系的指標(biāo)，經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，大城市和東部沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民的健康水平存在較大的區(qū)域差異。“全國(guó)平均健康指數(shù)為36．08，最高的是北京，為60．15，最低的是西藏，僅為10．44。”［4］2．價(jià)格高。西部農(nóng)村地區(qū)居民與其他地區(qū)居民的收入差距極大，但醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格卻是統(tǒng)一的。“實(shí)際收入僅為城市居民1/6的農(nóng)民，卻要按照城市的收入水平來(lái)承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，換句話說(shuō)，同樣的醫(yī)療服務(wù)，農(nóng)民要承受城市居民6倍的負(fù)擔(dān)。”［5］導(dǎo)致西部農(nóng)村地區(qū)居民對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購(gòu)買(mǎi)力嚴(yán)重不足，抑制了潛在需求向?qū)嶋H需求的轉(zhuǎn)化。3．質(zhì)量低。西部農(nóng)村地區(qū)大部分醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件差、醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備少、醫(yī)療衛(wèi)生工作人員水平低，2009年，東部地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)比(%)、醫(yī)院無(wú)菌手術(shù)感染率(%)和醫(yī)院無(wú)菌手術(shù)甲級(jí)愈合率(%)分別為4.65、0.8和96.4，而西部地區(qū)則分別為2.72、1.4和93.2。導(dǎo)致醫(yī)院誤診率高，醫(yī)療事故頻發(fā)，居民信任度差。

(二)市場(chǎng)失靈、地方政府失效

市場(chǎng)是配置社會(huì)資源最有效的方式，但這不是“放之四海而皆準(zhǔn)”的，在基本醫(yī)療衛(wèi)生資源領(lǐng)域，并不是有一個(gè)“好的市場(chǎng)”就能夠解決問(wèn)題。市場(chǎng)能配置資源，是因?yàn)樗型耆?jìng)爭(zhēng)的機(jī)制———以利潤(rùn)為導(dǎo)向、以消費(fèi)者滿足度為追求、供給雙方在市場(chǎng)中進(jìn)行博弈，最后達(dá)到均衡而有效地配置資源。但基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種特殊的商品，其市場(chǎng)不符合“完全競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)”的基本假設(shè)，其固有的公共產(chǎn)品屬性、明顯的外部性、信息的不對(duì)稱(chēng)性、選擇的不可逆性等特征，會(huì)引發(fā)市場(chǎng)失靈。既然市場(chǎng)機(jī)制不能對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行有效的配置，當(dāng)然就需要政府對(duì)市場(chǎng)失靈進(jìn)行矯正，彌補(bǔ)缺陷。但西部農(nóng)村地區(qū)政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置上所能發(fā)揮的作用極其有限。一方面，西部農(nóng)村地區(qū)政府財(cái)政規(guī)模普遍較小，財(cái)政收入短缺，普遍存在吃飯財(cái)政、赤字財(cái)政的現(xiàn)象，政府配置能力有限。另一方面，長(zhǎng)期以來(lái)，受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)慣性及其所形成舊思維的影響，多數(shù)地方政府尤其是西部農(nóng)村地區(qū)政府尚未實(shí)現(xiàn)從“經(jīng)濟(jì)建設(shè)型政府”向“公共服務(wù)型政府”轉(zhuǎn)變，基本醫(yī)療衛(wèi)生資源等公共服務(wù)投入動(dòng)力不足。即便是在相對(duì)有限的投入中，也存在著重“硬”輕“軟”，重“短”輕“長(zhǎng)”等現(xiàn)象，熱衷于提供看得見(jiàn)、摸得著的“硬”件和見(jiàn)效快、易出成績(jī)的短期項(xiàng)目，比如國(guó)家對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的政策，落實(shí)到地方，多是將全部資金都建了大樓，然后就結(jié)束了，至于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的醫(yī)療技能培訓(xùn)、基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的信息化推進(jìn)等軟件建設(shè)幾乎無(wú)從談起。

(三)需求大，需求能力小

經(jīng)濟(jì)學(xué)上所講的需求基本等于需求能力，是在一定價(jià)格水平上人們?cè)敢舛矣心芰οM(fèi)的量。但是，對(duì)于健康，不應(yīng)只從經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析，還應(yīng)該從政治學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類(lèi)學(xué)等多角度探討。單從人的本性講，人們對(duì)于健康的向往是沒(méi)有區(qū)別的，對(duì)于健康，需求與需求能力完全不同，人們不會(huì)因?yàn)橹Ц赌芰Φ牟煌趯?duì)生活的熱愛(ài)和對(duì)健康的向往上有所區(qū)別，相反，健康狀況越差，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求越大。西部農(nóng)村地區(qū)多為歷史上蠻荒之地，氣候條件惡劣，自然災(zāi)害頻繁，生產(chǎn)生活條件艱苦，導(dǎo)致農(nóng)民健康水平低下，疾病多發(fā)，尤其是傳染性疾病和地方病多發(fā)，中國(guó)現(xiàn)存貧困人口也主要分布在西部農(nóng)村地區(qū)，“全國(guó)592個(gè)貧困縣中，西部地區(qū)占全國(guó)貧困縣總數(shù)52%，西部農(nóng)村貧困人口6191．9萬(wàn)人，占全國(guó)農(nóng)村貧困人口的77．04%”。［6］從這一點(diǎn)上說(shuō)，西部農(nóng)村地區(qū)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求大于其他地區(qū)，但由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平落后、居民收入有限，西部農(nóng)村地區(qū)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求能力小于其他地區(qū)。2005年，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心針對(duì)我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生狀況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)困難是農(nóng)民有病不看的主要原因，83%的農(nóng)民因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因不愿意住院治療，而且2005—2010年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，也顯示收入越低的農(nóng)村地區(qū)，居民患病后應(yīng)住院而未住院的比重越高。

(四)供給成本高、效率低西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給成本高、效率低的一個(gè)重要體現(xiàn)是空間可達(dá)性差。醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間可達(dá)性，是與醫(yī)療衛(wèi)生資源布局密切相關(guān)的一個(gè)概念，是指“從一個(gè)區(qū)位到達(dá)服務(wù)設(shè)施的便捷程度，與起點(diǎn)、終點(diǎn)和交通條件有關(guān)。”［7］西部農(nóng)村地區(qū)幅員遼闊，村落布局稀疏，人口密度小，且自然地理?xiàng)l件惡劣，交通落后，信息閉塞，導(dǎo)致基本醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間可達(dá)性差，進(jìn)而導(dǎo)致供給成本高于其他地區(qū)，效率卻低于其他地區(qū)。

二、西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的改進(jìn)對(duì)策分析

(一)以人為本，堅(jiān)持公益性

“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不同于一般市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，它是一種可以產(chǎn)生正外部效益的特殊服務(wù)，是一項(xiàng)具有福利性、社會(huì)性和政治性的倫理性服務(wù)行業(yè)。”［8］建國(guó)初期，我國(guó)政府堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生的公益性不動(dòng)搖，盡管經(jīng)濟(jì)底子很薄弱，人民物質(zhì)生活水平很低，但在基本醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，仍形成了比較完善的、初級(jí)的、低成本的基本醫(yī)療衛(wèi)生體系，極大地改善了居民的健康狀況，曾被世界衛(wèi)生組織一度視為經(jīng)濟(jì)落后的發(fā)展中國(guó)家有效解決健康問(wèn)題的思路之一。但在1985年之后的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，“在處理福利性、公益性和商品性三者之間的關(guān)系上出現(xiàn)偏差，把商品性提升到原本不屬于它的位置，出現(xiàn)了以經(jīng)濟(jì)效益為本、以社會(huì)效益為輔的本末倒置現(xiàn)象。”［9］面向全體居民提供健康需求的基本醫(yī)療衛(wèi)生是公益性的，是政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，這是國(guó)際衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的趨勢(shì)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上講，“等價(jià)交換”是公平的體現(xiàn)之一，但健康不僅僅是人的經(jīng)濟(jì)學(xué)意義上的需求，更是生理學(xué)、社會(huì)學(xué)、倫理學(xué)乃至政治學(xué)等意義上的需求，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，“人道主義”原則應(yīng)該成為西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的重要體現(xiàn)。要堅(jiān)持以人為本，將基本醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先向需求大但需求能力不足的西部農(nóng)村地區(qū)傾斜，縮小不同人群之間因支付能力差距而造成的健康差距，提高西部農(nóng)村地區(qū)居民健康水平，促進(jìn)社會(huì)健康公平。

(二)確立政府主導(dǎo)地位，強(qiáng)化中央財(cái)政的支出

責(zé)任從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，在人均GDP突破1000美元左右時(shí)，全體居民的基本生存性需求基本得到滿足，對(duì)于健康、教育、社會(huì)保障等基本公共服務(wù)的需求日益增加，隨之，政府公共服務(wù)職能的重要性日益突顯。基本醫(yī)療衛(wèi)生資源涉及公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防、醫(yī)療保障等多方面，與居民健康直接相關(guān)，市場(chǎng)在西部農(nóng)村地區(qū)居民的健康供給與需求中是明顯失靈的，政府對(duì)居民健康負(fù)有不可推卸的責(zé)任，因此，應(yīng)確立西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的政府主導(dǎo)地位。當(dāng)前，確立西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的政府主導(dǎo)地位，最主要的是加大投入。如前所述，西部農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平落后，地方政府財(cái)政實(shí)力有限，從健康公平的角度講，中央財(cái)政應(yīng)該在西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源供給中承擔(dān)主要責(zé)任。有學(xué)者利用隨機(jī)生產(chǎn)邊界模型的方法對(duì)2000－2009年我國(guó)31個(gè)省市的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生政府效率進(jìn)行估算，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“對(duì)西部地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的財(cái)政投入增加所帶來(lái)的邊際產(chǎn)出較大。”［10］在運(yùn)用DEA方法測(cè)量我國(guó)1994—2007年農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入的效率時(shí)發(fā)現(xiàn)，“農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入規(guī)模對(duì)我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入效率的影響顯著，且只有該投入在規(guī)模上跨越單一門(mén)檻值、在結(jié)構(gòu)上得以合理使用時(shí)，才能促使我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入效率在各地區(qū)間同步提高。”［11］中共中央在《關(guān)于國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十二個(gè)五年規(guī)劃》中指出:按照保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制的要求，增加財(cái)政投入，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，優(yōu)先滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。當(dāng)前，中央政府應(yīng)該積極調(diào)整現(xiàn)有的國(guó)家財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，將西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源建設(shè)費(fèi)用全部納入預(yù)算支出范圍，并應(yīng)建立西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)剛性增長(zhǎng)的機(jī)制，明確西部地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入的增長(zhǎng)幅度，引導(dǎo)西部農(nóng)村地區(qū)跨越投入的門(mén)檻值，從而縮小健康水平的地區(qū)差異。

(三)結(jié)合地區(qū)特點(diǎn)，進(jìn)一步完善新農(nóng)村合作醫(yī)療制度

醫(yī)療保障制度是保護(hù)居民健康、抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)、提高居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的有效途徑。新農(nóng)合制度自2003年開(kāi)始實(shí)行試點(diǎn)，到2009年已經(jīng)基本達(dá)到了全面覆蓋，西部農(nóng)村地區(qū)也已全面開(kāi)展。2009年，西部地區(qū)已有1052個(gè)縣(市、區(qū))全面開(kāi)展新農(nóng)合，參合人數(shù)達(dá)25894．89萬(wàn)人，其中補(bǔ)償受益23337．14萬(wàn)人次。西部農(nóng)村地區(qū)在普遍實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療后，群眾“小病拖、大病抗”的陳舊觀念得以改變，健康意識(shí)有所增強(qiáng)，同時(shí)，參合農(nóng)民自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治疾病，促使各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與競(jìng)爭(zhēng)，著力改善就醫(yī)環(huán)境、降低住院費(fèi)用、提高服務(wù)水平，特別是實(shí)行大病住院補(bǔ)償和定點(diǎn)分娩補(bǔ)助，降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)檻費(fèi)、提高報(bào)銷(xiāo)比例后，農(nóng)民就診住院率大幅上升，培育和拉動(dòng)了農(nóng)村居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，推動(dòng)了西部農(nóng)村地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的社會(huì)功能是多維度的，“從以人為本的執(zhí)政理念出發(fā)，體現(xiàn)了人道主義的精神;從維護(hù)和尊重人的基本生存權(quán)角度理解，它是一項(xiàng)社會(huì)倫理制度;從人人享受最基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的角度出發(fā)，解決了人口占多數(shù)長(zhǎng)期處于社會(huì)弱勢(shì)群體狀態(tài)農(nóng)牧民最基本的看病需要，它是一項(xiàng)社會(huì)建設(shè)制度;從經(jīng)濟(jì)發(fā)展原則出發(fā)，健康了才有勞動(dòng)資本，才能實(shí)現(xiàn)勤勞致富，它是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)制度;從收入分配公平原則出發(fā)，政府運(yùn)用宏觀調(diào)節(jié)手段，使收入差距約束在社會(huì)不同利益群體，能承受的范圍之內(nèi)，它又是一項(xiàng)收入分配制度。”［12］新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)于農(nóng)村居民健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)、健康水平的提高意義重大。但由于西部農(nóng)村地區(qū)在自然地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、文化背景等方面與其他地區(qū)相比有著自己的特殊性，新農(nóng)合制度在運(yùn)行的過(guò)程中，一些其他地區(qū)不會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題可能會(huì)在西部農(nóng)村地區(qū)出現(xiàn)，一些在其他地區(qū)相對(duì)合理的制度設(shè)計(jì)在西部農(nóng)村地區(qū)也可能行不通。因此，新農(nóng)合制度在實(shí)際運(yùn)行及進(jìn)一步完善過(guò)程中，必然考慮到不同地區(qū)的實(shí)際情況，區(qū)分不同地區(qū)的自然地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民文化背景等特點(diǎn)，有差別的推行，而不應(yīng)該一個(gè)模式、“一刀切”。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，合作醫(yī)療制度的具體化更多體現(xiàn)了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則，而在西部農(nóng)村地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平落后、居民支付能力有限，對(duì)健康的潛在需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于需求能力，因此，在進(jìn)一步完善西部農(nóng)村地區(qū)新農(nóng)村合作醫(yī)療制度的制度設(shè)計(jì)中，一方面要體現(xiàn)社會(huì)救助原則，加大對(duì)居民患大病的救助力度，另一方面要體現(xiàn)對(duì)健康的普遍促進(jìn)原則，注重對(duì)小病治療的補(bǔ)貼，全面提高西部農(nóng)村地區(qū)居民的健康水平。