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一、引言

目前，中國醫療衛生改革取得了顯著的階段性成果，基本建立了覆蓋城鄉居民的醫療衛生服務體系，有效控制了危害廣大人民群眾健康的重大傳染疾病，明顯提高了居民的健康水平。但隨著農村衛生資源投入不足，農村三級衛生網絡組織定位不清，農村與城市之間的醫療衛生配置差異日趨顯著，中國農村醫療衛生服務所面臨的公平性問題逐漸引起了人們的重視［1］。醫療服務公平性是指特定國家或區域內居民醫療服務可及性、可得性的滿足程度。可及性是就醫療資源的布局而言，分級分工、布局合理的醫療服務體系是可及性的核心，即每個居民都能在盡可能短的時間內，能夠得到最基層、最基本的醫療服務。可得性是就醫療服務的支付能力而言，醫療服務保障水平是可得性的核心，即每個居民在現有的經濟和社會條件下，享受到應有的基本醫療保險制度或其他方式的制度保障，能夠支付得起基本醫療服務費用［2］。本文試圖通過對中國農村醫療衛生服務公平性欠缺問題的研究，通過外部機制與內部機制改革，逐步實現為居民特別是農村居民提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務的總體目標。

二、農村醫療衛生服務公平性面臨的主要問題

農村醫療衛生服務公平性欠缺主要包括可及性和可得性2個方面，它在中國農村具體體現在以下方面:

(一)農村衛生醫療服務供需比例失衡問題

當前，國際上一般通過衛生總費用(即一個國家在一定時期內全社會衛生資源消耗的貨幣)的總量、構成及其效果等指標來評價醫療衛生服務的公平性［3］。本文在以上指標基礎上加入衛生費用投入與衛生醫療服務客觀需求的城鄉比例差距指標，進一步說明公平性在農村的欠缺問題。這里用醫療機構診療人次數代表醫療服務客觀需求。由表1可知，我國城市醫療機構診療人次數在2004年到2008年間占醫療機構診療總人次平均比例基本在41%，農村在59%左右，這組數據表明我國城鄉醫療衛生服務客觀需求量為農村大于城市。由表2可知，我國城市衛生總費用從2004年到2008年間占衛生總費用平均比例基本在72%，農村在27%左右，這組數據表明我國城鄉衛生總費用投入(供給)量為農村小于城市。兩組數據共同表明農村衛生費用供給相比農村衛生醫療服務客觀需求出現供需比例失衡問題，這種醫療衛生服務分級布局的不合理導致了公平可及性的嚴重欠缺(農村診療包括縣級醫療衛生機構、鄉鎮衛生院、村衛生室，其中縣級醫療衛生機構包括縣及縣級市醫院、縣及縣級市婦幼保健院的所和站、縣及縣級市專科疾病防治院的所和站)。

(二)農村三級非營利衛生網絡覆蓋問題

黨的十七大報告明確提出，要加強農村三級衛生服務網絡體系建設。農村三級衛生服務體系是指以縣級醫療衛生機構為龍頭，鄉鎮衛生院為主體，村衛生室為基礎的衛生服務體系。然而農村三級衛生服務體系仍然不健全，非營利衛生服務機構不能實現全覆蓋。當前，醫療改革的市場化之爭對農村三級衛生服務體系的影響尤為明顯。根據中華人民共和國衛生部《2010中國衛生統計年鑒》資料顯示，2009年2658家綜合醫院、3877家社區衛生服務中心(站)和277家鄉鎮衛生院為個人所有。該資料也對營利性和非營利性醫療衛生服務機構做出了專門的統計。根據統計所得，部分地區營利性醫療機構數量比重在一半以上。在此，我們要強調的是，農村醫療衛生問題與城市有明顯的區別。在城市，居民可以選擇不同的醫院獲取醫療衛生服務;在農村地區，特別是在遠離城市的農村地區，農村三級衛生服務體系是農民獲取醫療衛生服務的主要途徑，具有一定程度的依賴性，作為農民獲取醫療衛生服務的主要途徑，縣級醫療衛生機構、鄉鎮衛生院(社區衛生服務中心)如果偏離了非營利性，對農民的影響是難以衡量的。農村醫療服務機構的營利性質，一方面會增加農民的衛生費用支出;另一方面，部分營利性衛生服務機構利用其相對壟斷地位獲取超額利潤，不考慮提高提供醫療衛生服務的質量，可能會對農民的身心健康甚至是生命安全產生威脅;再次，醫療服務保障不到位會嚴重影響公平的可得性。

(三)農村衛生從業人員構成問題

根據表3分析可知，作為農村衛生服務體系主體的鄉鎮衛生院，學歷及職稱構成較低。2005年，僅有2．2%的鄉鎮衛生院人員具有本科學歷，僅有0．8%的鄉鎮衛生院人員具有高級職稱。在學歷構成方面，中專學歷為鄉鎮衛生院人員的主要學歷(58．7%)。在職稱構成方面，中級及中級以上的從業人員僅占13．8%。這種衛生從業人員結構難以為農民提供有效的醫療衛生服務。同時，村衛生室的從業人員構成情況更加令人擔憂。根據表4可知，2009年的125．1萬村衛生室衛生人員中，執業(助理)醫師僅有12．4萬人，注冊護士僅為1．4萬人。不具備獨立行醫資格的鄉村醫生和衛生員占88．97%。

(四)農村衛生室(社區服務站)的管理體制問題

作為農村三級衛生服務體系基礎的村衛生室(部分地區稱之為社區衛生服務站)，同樣面臨比較尷尬的局面。村衛生室(社區衛生服務站)一般是按照一體化的要求，由私人診所合并或整合而來。村衛生室(社區衛生服務站)的定位是非營利性衛生服務機構，其服務能力直接關系到廣大農民的身體健康，對維護社會穩定和促進農村經濟發展起到至關重要的作用。然而，由于農村衛生室(社區服務站)具有很強的獨立性，資金來源上沒有直接的財政撥款，其從業人員也沒有明確的身份定位，衛生監督機關難以對其進行直接有效的管理。具體表現在從業人員的監管、考核和聘任等方面。由于衛生監督機關往往不具有直接的人事管理權限，只能通過在職培訓的方式提高從業人員的水平和素質，難以通過人員的聘任、交流等方式提高村衛生室(社區衛生服務站)的醫療衛生服務能力。

三、實現我國農村醫療衛生服務公平性的對策分析

通過上述分析可以看出，造成我國農村醫療衛生服務公平性欠缺的原因，一方面是外部環境制約，即我國農村衛生醫療服務供求比例失衡;另一方面是內部環境制約，即在我國醫療體制改革的過程中，農村醫療衛生服務的體制還存在一些不完善的方面。為此，我們認為，應從改善外部機制與內部機制兩方面入手，來提高農村醫療衛生服務水平，完善農村醫療衛生制度，逐步實現我國農村醫療衛生服務的公平性。其中，外部機制改革應是加大農村醫療衛生資金投入，內部機制改革包括完善農村三級衛生服務體系，加強人事管理等方面。

(一)實現農村醫療衛生財政投入的公平性

《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十二個五年規劃的建議》(以下簡稱十二五規劃)指出:按照保基本、強基層、建機制的要求，增加財政投入，深化醫藥衛生體制改革，調動醫務人員積極性，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，優先滿足群眾基本醫療衛生需求。對醫療衛生服務而言，公平性不是要求每一個人擁有同樣水平和程度的醫療衛生保障或者擁有同樣質量的醫療衛生服務，而是要求為每個人提供最低限度的醫療衛生與醫療服務機會［5］。也就是說，醫療衛生服務的供給與衛生服務的客觀需求應該相匹配。其中，對農村醫療衛生服務的供給主要在對農村醫療衛生的財政投入上。按照公共物品理論分析，醫療衛生服務屬于準公共產品范疇，公民擁有公平享受該服務的權利。然而，由于歷史上城鄉衛生費用投入比例與城鄉醫療衛生服務的需求比例失衡，農村醫療衛生服務供不應求現象較為嚴重，農村公共醫療衛生服務的質量有待提高，再加上農村醫療衛生基礎條件相對薄弱，這就迫切需要政府在公共財政上加大對農村的轉移支付力度［6］，在分配比例上增加對農村衛生費用的投入。我們認為，真正的農村醫療衛生服務公平性，應該是公民在享受公共醫療衛生服務方面，不論城鄉都能享受到同質量的服務。

(二)確立以非營利機構為主體、營利機構為

補充的農村三級衛生服務體系

在農村地區，應當堅持以非營利性公共醫療衛生服務機構為主體，以營利性醫療衛生服務機構為補充［7］。非營利性公共醫療衛生服務機構的主體地位，不是非營利性公共醫療衛生服務機構在總量上占優勢，而是在全國都應當建立提供公共醫療衛生服務這種公共物品的農村三級衛生服務網絡體系。這種衛生服務體系，應當做到在全國范圍內的覆蓋，它參照的對象是農村三級基礎教育體系。以營利性醫療衛生服務機構為補充，是鼓勵醫德高尚、醫術水平高超的醫療衛生從業人員，開展醫療衛生服務。這種醫療衛生服務，主要通過技術、效率、特色服務以及針對細分市場等方式與非營利性公共醫療衛生服務機構展開競爭，讓農民獲得自由選擇醫療衛生服務的權利。需要強調的是，這種補充不應當取代公共醫療衛生服務體系。但是，以營利性醫療衛生服務機構為補充，可以在醫療衛生服務體系之外形成競爭機制，提高農村地區醫療衛生服務水平，促進農村醫療衛生服務公平性的實現。

(三)改革村級衛生機構人事制度

當前，作為農村三級衛生服務體系基礎的村衛生室的從業人員，沒有明確的身份定位。他們不同于鄉鎮衛生院衛生從業人員或者鄉鎮及農村中小學教職員工，他們沒有事業單位的編制，工資待遇上也沒有財政撥款(部分地區享受一定數量的財政補助)。這種人事制度，不利于吸引人才、留住人才。其收入來源主要依靠營業收入，這在一定程度上又加重了農民負擔。因此，我們認為作為農村三級衛生服務體系基礎的村衛生室，應當參照農村中小學的編制管理制度，為該類衛生從業人員的補設編制，在工資上逐步實現財政撥款，完善養老金、醫療保險等社會保障。同時，納入編制管理，有利于實現衛生監管部門對村衛生室從業人員的“進”“管”“出”等方面的人事管理，從而提高村衛生室提供醫療衛生服務的能力。

(四)積極引導醫學類高校畢業生服務農村

據中華人民共和國衛生部《2009中國衛生統計年鑒》資料顯示，2008年醫學類普通高等院校共招生449365人，在校總人數為1673448人。醫學類中等職業學校共招生538974人，在校總人數為1442658人。醫學類專業高校畢業生和中等職業學校畢業生同樣面臨嚴峻的就業問題。據調研所得，某三級甲等醫院招收1名護士，甚至有超過3千人報名。醫學類高校畢業生就業難和農村醫療衛生服務機構缺乏具有一定學歷、職稱的從業人員成為醫療衛生行業的突出現象。針對上述問題，十二五規劃明確提出加強醫學人才特別是全科醫生培養，完善鼓勵全科醫生長期在基層服務政策。當前，政府正采取“三支一扶”等方式引導醫學類高校畢業生到農村進行“支醫”服務。我們認為，不妨步子邁得更大一點，在村級醫療衛生服務機構人事制度改革完成之后，積極引導醫學類高校畢業生到村任職。具體做法是，在醫學類高校選拔畢業生，到較高層次的醫療衛生機構鍛煉一段時間，提高業務水平，然后再將這部分人派至鄉鎮衛生院和村衛生室。鼓勵他們到家鄉所在地從事醫療衛生服務。由于醫生和村官的區別，不應當以職位鼓勵他們從事基層公共醫療衛生服務。服務期滿之后，應當創造條件讓他們到條件較好的地區或衛生服務機構工作。部分熟練掌握衛生服務技能具有較高醫術的人，在服務期滿之后，可以允許他們設立營利性醫療衛生機構，并在政策、低息貸款等方面給予支持。