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編制和實施區域衛生規劃是中央和國務院的既定政策,是深化衛生改革的必要措施,是優化衛生資源配置、提高資源利用效率的實際需要。怎樣認識區域衛生規劃的意義,在醫院工作的同志們怎樣迎接實施區域衛生規劃所帶來的挑戰,筆者進行了討論。

一、為什么要開展區域衛生規劃

在《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中指出:“區域衛生規劃是政府對衛生事業發展實行宏觀調控的重要手段,它以滿足區域內全體居民的基本衛生服務為目標。對機構、床位、人員、設備和經費等衛生資源實行統籌規劃、合理配置。”筆者認為開展區域衛生規劃的主要原因有3個:一是醫療機構的供給能力與人民群眾的醫療需求不適應。二是醫療機構與人員的結構不合理。三是衛生經費的使用結構不合理。

(一)醫療機構的服務供給能力明顯地大于群眾的醫療需求:從1980年到1995年全國的醫生數從115•3萬增加到191•8萬,增加了66•3%,其中西醫師的數量從44•7萬增加到118•6萬,增加了165•3%。縣及縣以上醫療的床位數1980年為119•2萬張,1995年增加到205•3萬張,增加了72•2%,全部醫院床位(含鄉鎮衛生院)從1980年的198•2萬張增加到1995年的283•6萬張,增加了84•6萬張[1],可見增加的床位數全部為縣及縣以上醫院所有,其它醫院的床位總數還減少了1•5萬張。在80年代醫療機構服務能力的增長速度超過了群眾醫療需求的增長速度,到了90年代,在患者的門診和住院人數有所下降的情況下,醫療機構的床位和人員仍在增長,以至人均工作量和床位使用率多年來在連續下降。1985年縣及縣以上醫院病床使用率為82•7%,1992年下降為78•6%,1995年則進一步下降為66•9%,其中衛生部門為70•2%,工業及其它部門僅為59•2%[1]。衛生管理學界一般認為床位使用率以80%~85%為宜,何況我國的平均住院日較長,從這些指標分析,我國的醫療服務機構無論是結構與分布,還是人員、床位數,都明顯超過了現階段群眾的實際需求,那么到底超過了多少呢?衛生部信息統計中心饒克勤、陳育德同志根據國家衛生服務總調查的資料,經過分析研究認為,依照需求法測算醫生數多出87•5萬人,依照需要法測算多出11•6萬人,依照需求法測算病床數多出101•6萬張,依照需要法測算多出11•5萬張[2]。(注:需要是指病情需要,需求是指在經濟條件約束下實際表現出來的購買量)饒、陳使用的統計分析方法還可以再商榷,得出的數據也可以再討論。但是我國醫療服務機構從總規模上超出群眾的現實需求,已是可以明確的事實。值得提及的是,我們過去一直認為的貧困農村缺醫少藥也是一種脫離實際的認識,根據衛生部衛生經濟研究所對全國一百多個貧困縣的實地調查,貧困農村衛生機構和人員供大于求的情況更加嚴重。有病不能看醫生的主要原因不是缺醫少藥,而是經濟支付能力的限制。形成這種情況的原因是在計劃經濟體制下的計劃失靈。(注:計劃失靈和計劃失誤不是一個概念,計劃失靈是指計劃機制和要達到的目的不適應所造成的錯誤和偏差)而且計劃失靈造成的局面還比較嚴重。改變這種局面可以依靠兩方面的辦法,一是依靠市場機制優勝劣汰,二是重新做出合理規劃,并且付諸實施。在現階段完全依靠市場是行不通的,因為醫院在一定程度上是依靠財政和政策生存的,經營收入少的醫院可以得到較多的財政和政策性收入生存下去。因此調整衛生資源還需要有計劃手段,所以區域衛生規劃是調整衛生服務達到供需平衡所必需的。

(二)醫療機構與人員的結構不合理:我國正處在由第一次衛生革命向第二次衛生革命轉變的時期,非傳染性疾病正逐漸成為主要的衛生問題。在我國適應第二次衛生革命的社區衛生服務體系還沒有全面而有效地建立起來。與社區衛生服務體系相適應的一支高質量的全科醫生隊伍也還沒有被培養出來。(目前在許多地方正在積極試點)

(三)衛生經費的使用結構不合理:其表現形式有兩個,①衛生經費投向城市比較多,而投向農村比較少。在農村我們傳統的把經費統統投向供方,支持醫療機構和人員的做法正在被重新考慮,目前已經逐步看清貧困農村的主要問題不是衛生機構和人員不足,而是農民的醫療購買能力太弱,有關部門正在考慮今后轉為主要從需方支持醫療需求,即采取給貧困農民發放有價醫療券的形式,提高他們的醫療支付能力,同時保證這部分衛生費用的封閉運行。②衛生經費投向醫療部門的比較多,投向預防部門的比較少,這方面的文章比較多,本文就不再贅述了。以上這些問題也需要通過區域衛生規劃予以調整。

二、區域衛生規劃的主要內容

區域衛生規劃其基本規劃單位為市(地)級行政區域、直轄市、計劃單列市和省會城市。省級機構負責本省制定衛生資源配置標準,并規劃不宜由(市)地配置的衛生資源。中央有關部門代表中央政府制定區域衛生規劃指導原則[3]。區域衛生規劃的主要涵義是:

(一)強化屬地管理和全行業管理原則,打破現有的按隸屬關系形成的條塊分割的衛生服務體系,依照區域衛生工作的實際需要統籌安排區域內的衛生資源,衛生行政部門代表政府對屬地內的所有衛生機構進行監督管理。

(二)區域衛生規劃是政府行為,而不是一個行業行為,以指令性計劃為主,以指導性計劃為輔。各級(省、地)區域衛生規劃機構將會有同級政府領導掛帥,計委、財政、衛生、勞動等部門將共同參與區域衛生規劃的編制工作,由衛生行政部門負責實施中的有關事務[4]。

(三)區域衛生資源將進行橫向的縱向兩個方向的調整,即同級衛生機構之間的調整;醫療服務資源與預防資源之間的調整;不同級別的衛生機構之間衛生資源的調整;衛生行業和非衛生行業之間的調整。區域衛生規劃工作將包括分析形勢、確定問題、制定目標、決定對策和措施、組織實施、監督與評價這樣一些步驟或階段。

三、醫院的各級管理者應當怎樣對待區域衛生規劃

(一)要從思想上認識編制和實施區域衛生規劃是中央和國務院的既定政策,是深化衛生改革的必要措施,是優化衛生資源配置、提高資源利用效率的實際需要。在實施區域衛生規劃的過程中,在醫院工作的部門同志個人利益會做出調整,甚至可能會犧牲某些個人利益,同志們要確立全局觀念,自覺地以局部服從全局。

(二)要教育部屬和下級正確地認識區域衛生規劃的意義,在實施區域衛生規劃的過程中,如果個人利益和社會利益發生矛盾,要以國家和人民的利益為重。同時也要相信政府會妥善安置在機構和人員調整中被分流的人員,會盡量減少被分流人員個人利益上的損失。

(三)要練好內功、做好工作,今后在進行機構和人員調整時,肯定會考慮各個衛生機構在社會上發揮的作用、所取得的實際業績。今后哪一個醫院工作做得好,受到群眾好評,在區域衛生規劃中就比較主動。哪一個醫院工作做得較差,在群眾中反應較差,在區域衛生規劃中就比較被動。哪一個科室工作好、業務量飽滿,就不會被精簡。哪一個科室工作較差、業務量與滿負荷差距太遠,就會被縮編,甚至被其它科室兼并。隨著改革的深入,每一個崗位的設立都要求獲得相應的社會效益和經濟收益,這是社會發展的必然趨勢。