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[摘要]目的：為推動優化遠程醫療建設、提高遠程醫療服務質量提供參考。方法：基于“結構—過程—結果”質量框架，梳理當前國內外遠程醫療實踐及效果評價研究進展。結果：遠程醫療有助于優化衛生資源可及性和醫療服務協調性，提高醫療服務提供體系運行效率、提高患者滿意度以及控制醫療費用，但遠程醫療服務質量有待開展綜合評價和對照研究。結論：在遠程醫療建設上，尤其是過程質量控制上，還需不斷推進標準化工作。

[關鍵詞]遠程醫療；服務質量評價；結構—過程—結果

20世紀80年代，西方發達國家通過遠程通訊與衛生服務的融合，搭建了諸如美國喬治亞州教育醫學系統、加拿大阿爾伯塔省遠程醫療網絡以及歐盟Ambu－lanceandEmergency-112等遠程醫療服務網絡。在我國新一輪醫改中，遠程醫療服務逐漸被視為解決我國衛生資源配置問題的有效途徑。2014年，國家衛生計生委辦公廳《關于印發遠程醫療信息系統技術指南的通知》，嚴格規范了遠程醫療的建設標準、基礎設施、運行維護和質量監管等。大量研究結果顯示，盡管遠程醫療有助于提高服務可及性和利用率，有助于控制醫療費用，降低患者負擔，但由于系統建設和運行發展等諸多原因導致服務質量存在差異[1,2]，大部分遠程醫療項目也因此局限在短期試點，未能常態化發展，可持續性不足。

1遠程醫療內涵及分類

隨著互聯網技術的發展和數字化醫療的革新，遠程醫療已超越醫療信息的遠程傳輸和交流，在服務內涵上取得長足發展。WHO將遠程醫療定義為由衛生保健專業人員使用信息和通信技術交換有效信息，實現疾病和損傷的診斷、治療、預防、研究和評估，以及開展繼續教育的衛生服務。歐洲遠程健康協會認為，遠程醫療是提高醫療服務質量、規避醫師短缺、保證醫療衛生服務可及性的有效途徑。我國衛生健康委將遠程醫療定義為：依托計算機、遙控等技術，發揮綜合醫院或專科醫院醫療技術和設施設備優勢，對醫療條件較差的邊遠地區、海島或艦船上傷病員進行遠程診斷、治療和咨詢。可見，遠程醫療不受時空限制，通過集聚先進的醫療技術，為人群廣泛提供優質醫療服務。按信息交換時間，可將遠程醫療分為實時和非實時，前者強調服務的交互性，實現實時交流，而后者側重醫學數據的存儲和發送。按遠程醫療的服務內容，可分為遠程診斷（臨檢、影像等）、遠程健康咨詢和遠程監控護理三大類。國內有學者基于系統架構和服務模式，將遠程醫療分為基于服務對象不同需求的遠程醫療和基衛生經濟研究2019年3月第36卷第3期總第383期于醫療服務資源不同整合程度的遠程醫療兩類[3]。國外有學者根據服務內容、能力、設施設備，將遠程醫療分為遠程醫師與社區診所互聯、綜合醫院與地方醫院互聯以及綜合醫院醫師與專科醫師互聯三類[4]。

2基于結構—過程—結果的遠程醫療服務質量

“結構—過程—結果”模型自1966年提出以來，被逐漸用于評價醫療服務質量并成為制定各類服務質量標準的依據[5]，也是目前主流的醫療質量評估范式。當前國外學者基于“結構—過程—結果”三維質量模型，針對遠程醫療服務質量開展了相關研究。如DeLone通過量化調查，將“結構”界定為醫療信息質量和系統穩定性，將“過程”界定為系統使用情況以及使用者滿意度，將“結果”界定為遠程醫療對個人以及醫院的影響[6]。Kazley利用三維質量模型對美國、歐洲和亞洲的遠程醫療服務研究進行比較，評價遠程醫療運行情況以及存在的障礙[7]。本研究依據國內外實踐，將“結構”歸納為“設施設備、人員配置、政策/資金”，將“過程”歸納為“醫患溝通、診療規范、信息共享”，將“結果”歸納為“健康產出、醫療費用、滿意度/依從性”（見圖1）。2.1結構質量。遠程醫療的硬件設施設備由其服務模式和服務內容決定。比如非實時的影像學會診，要求實現高清影像圖片傳輸或引入影像儀器遠程操控系統。而諸如急診外傷、心力衰竭等實時互動的遠程醫療系統，則需要各類醫技人員以及病歷、檢驗和影像結果等大量醫療信息的共享。美國遠程重癥監護系統中，中心醫院醫護人員借助可視化的監控軟件記錄系統內患者實時狀況，利用遠程交流工具查看基層醫院ICU運行狀況，基層醫院的電子信息、床前監護等各類數據通過遠程系統實時反饋給中心醫院的醫護人員[8]。國內試點顯示，當前我國遠程醫療的硬件配置能夠滿足需求，但基層醫療機構信息化程度普遍較低，機構間在數據接口、相關信息共享存在不足[9]。在醫護人員配備上，遠程醫療轉診端需配備熟練轉診與采集患者信息的醫護人員，終端需確保充足的遠程醫師和排班接診安排。有研究發現，遠程會診每人次約為30分鐘，超出傳統面對面就診，且用于患者信息遠程傳遞的時間較長[10]。無論在硬件上還是在軟件上，遠程醫療的發展都需政府加強投入并提供政策保障。埃塞俄比亞非實時遠程醫療項目經驗認為，除了設備和服務能力外，遠程醫療還需明確的衛生政策和轉診流程、服務指南、信息安全等規范[11]。國內有調查顯示，近30%被調查的三級醫院認為，相關規章制度不完善和信息系統不統一影響了遠程醫療的推廣[12]。2.2過程質量。為確保遠程醫師獲得充分準確的信息、明確患者轉診指針，國外試點項目多引入標準化框架。德國TEMPis遠程卒中系統要求所有社區醫院利用標準的卒中評價框架，填寫患者病情，保證患者信息完整以減少遠程醫療申請和備案等耗時。美國哮喘患者遠程監測項目通過為患者提供信息搜集表來促進其自我管理，有助于醫師準確評估病情[13]。而國內項目試點強調遠程醫療以醫療信息共享為基礎，醫聯體為載體，實現患者信息共享和醫療服務區域協同。如鄭州大學第一附屬醫院通過規范信息統計標準，加強數據流通、明確會診安排、豐富接入手段等，在醫聯體內構建了遠程會診平臺。相較于傳統的診療模式，遠程醫療面臨更大的服務質量不確定性，除了確保醫患溝通和醫院信息共享，設備、技術、醫療決策和診療流程等方面還需嚴密的執行標準。美國圍繞遠程互動交流、視頻會診管理和臨床實踐制定了規程指南，并明確限定家庭遠程醫療、遠程護理、遠程病理學等項目的病人和服務提供者標準、技術標準以及服務內容、操作流程等。法國以法律的形式界定了遠程醫療實施前提、服務資質以及服務協議規則等。而我國早在1999年就從遠程會診資質、硬件建設標準和功能范圍、遠程醫療平臺信息化建設等方面制定了相關規范性政策文件，但遠程醫療醫患雙方的法律關系、電子病歷的法律效力等問題還不明確，診療流程、臨床操作指南等也缺乏有效力的文件制度。2.3結果質量。國外遠程醫療結果質量指標包括死亡率、平均住院日以及并發癥發病率等。眾多研究探討了遠程醫療對這些結果質量指標的影響[14～16]；很多學者還基于不同利益主體探討了遠程醫療對費用負擔的影響，大量隨機對照研究發現，遠程醫療患者的醫療費用較低，原因是遠程醫療減少了患者不必要的轉診和治療[17]。在患者滿意度上，國內研究發現，患者對遠程醫療診斷結果、診斷費用和等待時間總體滿意度較高[18]。而國外研究顯示，患者對遠程醫療服務的回訪、醫患溝通和服務便捷性的總體滿意度較高，但對建立良好的醫患關系存在質疑[19]。依從性方面，有研究對比了2型糖尿病患者接受遠程監控指導與傳統門診就診后3個月和6個月的生化值，發現接受遠程指導的患者中，80%實現了每周檢測兩到三次血糖值，患者依從性達72%[20]。

3關于遠程醫療服務質量的相關思考

3.1對遠程醫療意義和發展的思考。盡管遠程醫療的投資回報率相對較低，但遠程醫療服務的社會效益高于其經濟效益。當前，遠程醫療正逐漸被我國作為實現優質資源輻射和帶動基層醫療發展最有效的手段和工具，凸顯出政府在推動遠程醫療工作中的重要作用。我國當前在分級診療背景下推動遠程醫療，還需關注各方主體利益訴求，如制定遠程醫療收費標準以及探索兩端醫院與醫生之間利益分配機制[21]。只有在服務供給側保證各方目標一致、利益合理，才能確保遠程醫療的質量和醫生的積極性。無論醫療費用還是滿意度研究均提示，遠程醫療有助于提高急危重癥患者轉診效率和慢性病管理的連續性，從而提高服務效率和醫療質量。可見，作為傳統服務提供方式的補充，應加強對如何實現兩種服務緊密協作的研究，最大程度提高醫療服務協調性，同時，應不斷深挖遠程醫療的特色服務內容，探索適用于遠程醫療的疾病譜或目錄。3.2對遠程醫療服務質量相關研究的思考。當前遠程醫療服務質量評價多是單一健康產出指標或費用指標，鮮有學者利用結構—過程—結果質量框架或者IQIP等，綜合評價服務質量。另外，對質量的評價還需結合服務背景、影響因素的可控范圍及評價者的政策需求。由于遠程醫療質量與服務病種、服務模式、醫療雙方的服務能力等密切相關，所以在評判質量時需要慎重衡量這些混雜因素。現有研究多定性探討遠程醫療服務結構和過程質量，缺乏量化對照研究；而且國內外研究多以單個大型綜合性醫療機構為主體，服務模式和內容差異較大，結果質量也多以特定醫院某項服務內容為研究對象，研究結果是否可以外推、是否存在報道偏移等，均有待商榷。3.3對遠程醫療服務體系建設的思考。作為一種新的醫療服務模式，醫療技術始終是遠程醫療的核心，只有將醫療技術與遠程醫療服務的業務流程、運營管理相結合，才能最大程度發揮遠程醫療的作用[22]。與國外相比，國內在遠程醫療服務過程和標準規范化方面，還處于定性探討階段。隨著遠程醫療的發展，開放式、交互式聯網成為趨勢，然而這也會使國內各醫院信息化程度，遠程系統建設基礎規范，機構內部不同系統對接等不一致的矛盾逐漸凸顯。國外遠程醫療實踐以遠程卒中、遠程外傷處置、遠程ICU監護等專科服務為主，并在政策支持下逐漸擴大服務范圍，向遠程醫療平臺建設發展。國內以建設遠程醫療平臺為主，重在搭建服務平臺，逐漸開展以遠程會診和遠程影像讀片為主的遠程服務。借鑒國外較為成熟的專科遠程服務模式，結合國內醫療服務現狀，應針對性地優先發展遠程醫療服務項目，并不斷完善系統平臺，擴大服務范圍，進一步發揮遠程醫療的后發優勢。

作者:曹紅梅 胡紅巖 顧 海 張燕如 景抗震 鮑 瀛 尤 華 邱晶青 韓光曙 單位:南京大學