編者按：本文主要從城鎮居民醫療現狀及存在問題；街道社區醫療保險工作的對策思考進行論述。其中，主要包括：建立城鎮基本醫療保險制度和農村建立合作醫療制度之后又一重大舉措、社區衛生服務模式、社區醫保管理平臺建設滯后、城鎮居民醫療保險試點的推開，是醫療保險制度改革邁向全民醫保、完善目標關鍵性的一步、城鎮居民醫保試點基本原則、構筑預警、監管、處理三大網絡體系、建立執法、維權機制、強化基礎設施，提高服務能力、全面推進基層平臺建設、加強醫療保障隊伍建設、轉變基層政府管理服務職能等，具體請詳見。

全國城鎮居民基本醫療保險工作會議召開后，已有79個城市作為流動城鎮基本醫療保險試點城市，并計劃在近幾年覆蓋全體城鎮非從業居民。這是建立城鎮基本醫療保險制度和農村建立合作醫療制度之后又一重大舉措，是醫療保障制度建設和完善社會保障體系的重要組成部分，也是構建和諧社會的必經之路。國務院下發的《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》明確要求開展城鎮居民基本醫療保險試點工作要充分發揮城市社區服務組織的作用。整合、提升、拓寬城市社區服務組織的功能。加強社區服務平臺建設，做好基本醫療保險管理服務工作，大力發展社區衛生服務和社區醫保是社區居民醫療保險制度改革，能否順利進行的重要保證。

一、城鎮居民醫療現狀及存在問題

(一)社區衛生服務模式社區衛生服務是隨著現代醫療需求而產生的一種全新的衛生服務模式，在推行城鎮居民醫療保險試點的過程中

由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉制企業的弱勢群體、失業或無業人員，因此社區醫療服務便上升為人們關注的焦點。但是眼下大多數社區衛生服務仍然不能滿足居民的各種需求，呈現處“叫好不叫座”的尷尬場面。究其原因，有以下幾點：

第一，較多的患者對社區醫療服務能力缺乏信心。勝利街道居委會的xx主任告訴我們，居民們普遍認為社區醫療服務機構的醫生醫術不高，設備簡陋，生怕在社區就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫生持懷疑態度。

編者按：本文主要從“全民醫保”目標提出之前我國醫療保障itl0度的公平性問題；“全民醫保”目標的提出緩和了制度缺失帶來的不公平；“全民醫保”的內涵需要新的公平理念；“全民醫保”目標下的底線公平理念進行論述。其中，主要包括：作為社會保障制度之一的醫療保障制度，公正是其存在的理念基礎、暴露出了保障制度“有或無”層面上的公平問題、我國的醫療保障體系是面向不同的人群階段性地逐步發展起來的、“全民醫保”目標提出之際，正是我國新一輪的衛生體制改革醞釀之時、三種制度同步發展，將成為我國實現“全民醫保”目標的具體路徑、用城鎮居民醫療保險填補長期以來的制度空白固然是保證人人獲得醫療保障的必要途徑、底線公平理念將差異與均等、公平與效率這些辯證關系有機地結合起來等，具體請詳見。

論文摘要：“全民醫保”目標的提出和城鎮居民基本醫療保險制度的試點，解決了我國醫療保障制度覆蓋面不足引發的公平問題，但是多種醫療保障制度并存將引發新的不公平問題。建議將底線公平理念引入“全民醫保”目標下的醫療保障制度建設中，強調政府的基本責任，在追求適度公平的前提下同步發展多種醫療保障制度，實現醫療保障體系的叮持續發展。

論文關鍵詞醫療保障全民醫保公平

公平始終是社會發展中的熱點話題，作為社會保障制度之一的醫療保障制度，公正是其存在的理念基礎。然而我國醫療保障體系長期呈現出的碎片式制度結構，卻與公平性目標相距甚遠。2007年7月，國務院在北京召開全國城鎮居民基本醫療保險試點工作會議，總理指出：“目前中國經濟持續快速發展，財政收入增加較快，建立城鎮居民基本醫療保險制度條件基本具備，時機已經成熟。”這標志著我國政府決定以解決城鎮非從業居民的醫療保障為突破口，開始“全民醫保”的建設進程。這不僅意味著醫療保障制度從局部人群享有擴展到全民覆蓋，同時也必然引出一個現實性與理論性并俱的問題，即該用何種公平的理念指導這次醫療保障制度變革，如何用一種恰當的公平視角來均衡多種制度并存帶來的各種差異。

1“全民醫保”目標提出之前我國醫療保障itl0度的公平性問題

長期以來，對于我國醫療保障制度公平性的質疑不絕于耳，該制度的主要癥結表現為保障的覆蓋面不足，大量人群游離于醫療保障制度之外，暴露出了保障制度“有或無”層面上的公平問題。2003年第三次全國衛生服務調查分析報告顯示，城鄉共有30％貧困家庭的致貧原因是疾病或損傷，與此相呼應的是，79．1％的農村被調查居民沒有任何醫療保障，44．8％的城市被調查者沒有任何醫療保險，缺失的情況相當嚴重。

編者按：本文主要從醫療保險制度的現狀；新醫療保險制度中現實存在的問題；針對問題初步探討進一步深化改革的方案進行論述。其中，主要包括：公費醫療改革、在具體操作上各地形式不一、沒有從根本上改變財政預算撥款是公費醫療唯一的籌資渠道的特征、勞保醫療改革、沒有涉及國家機關和事業單位、現行的醫療保險制度、全國范圍的城鎮職工醫療保險制度改革進入了全面推進的新階段、會帶來醫療風險、新制度僅提供基本的醫療保險,并不是覆蓋所有的醫療費用、新制度中沒有把小孩包括進去、新醫療制度對預防問題準備也是不足的、醫院可能拖醫保改革的后腿、新制度規定中本身的漏洞、優化醫療資源的配置,提高使用效率、保證基本醫療保險基金的使用效率,減少患者不必要的費用支出和負擔、探索建立多層次醫療保障體系,妥善解決有關人員的醫療待遇等，具體請詳見。

【摘要】醫療保險改革是社會保險改革中最為復雜的一種,這是因為,醫療保險不僅涉及到醫療供需雙方、醫療保險機構,而且涉及到醫藥產品生產和銷售等各個方面的關系。所以醫療保險改革雖然取得了巨大成就,但是也還存在許多問題。

【關鍵詞】醫療保險改革新醫療制度

一、醫療保險制度的現狀

1.公費醫療改革。公費醫療改革始于1984年衛生部、財政部聯合下發的《進一步加強公費醫療管理的通知》。改革的主要內容是將原來完全由國家財政承擔醫療費用改為以國家財政為主,國家、單位和個人三方分擔醫療費用。在具體操作上各地形式不一,實踐表明比較好的做法是,患者負擔一定比例的門診和住院費用,年負擔的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額,超支部分由單位負擔。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實報實銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費醫療出現赤字時,還需自己籌措資金予以彌補,但是這種責任分擔是極其有限的,它沒有從根本上改變財政預算撥款是公費醫療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費醫療的管理制度和經費管理辦法也相應進行了改革。公費醫療管理制度改革主要是對公費醫療享受范圍、經費開支、機構職責、監督檢查等作了明確規定。公費醫療經費管理改革主要是將原來由公費醫療管理部門統一管理經費改為多種管理形式并存,從全國來看,多數選擇由醫院管理的辦法。

2.勞保醫療改革。勞保醫療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫療制度改革會議。會議確定的改革方向是:實行國家、集體和個人合理負擔,逐步建立多種形式的醫療保險制度。大病統籌雖然只在企業進行,沒有涉及國家機關和事業單位,但是它為我國醫療保險實行社會統籌積累了經驗。

編者按：本文主要從當前我國存在的大學生醫療保障模式及其問題；國外的大學生醫療保險制度比較分析與借鑒；完善大學生醫療保障的建議；小結進行論述。其中，主要包括：新的大學生醫療保障制度的建立迫在眉睫、公費醫療模式及其存在的問題、公費醫療制度實行屬地管理、公費醫療模式存在著一些問題、商業保險模式及其存在的問題、合作醫療保險模式及其存在的問題、社會保障型醫療保險模式及其存在的問題、國外大學生醫療保險制度概述、國外大學生醫療保險制度借鑒、納入社會基本醫療保險體系、政府應加大大學生醫療費用的投入、政府部門應當制定相應政策,改善大學生商業醫療保險的經營環境、建立大學生醫療救助制度等，具體請詳見。

[摘要]醫療保險制度作為社會保障的重要內容之一,對保障人民身體健康、促進和諧社會構建,有著極其重要的作用。然而,目前針對大學生群體醫療保障改革的基本思路尚不清晰,具體的方案也僅在個別地區試行,沒有形成較為統一的政策,整個體系的建設還處于起步階段。鑒于此種情況,本文通過梳理目前我國存在的各種大學生醫療保障模式,結合與其他國家大學生醫療保障制度的對比分析,對完善大學生醫療保險制度提出了一些建議。

[關鍵詞]大學生醫療保障公費醫療

1952年,我國了《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》,公費醫療制度隨之建立。1953年,現行高校公費醫療制度開始實施。根據現行高校公費醫療制度,國家每年給部委所屬院校學生每人撥款60元、省屬院校學生40元。但近年來,醫療費用的不斷上升、學生人數的大幅增加等狀況使舊制度已不能適應當前形勢需要,新的大學生醫療保障制度的建立迫在眉睫。

一、當前我國存在的大學生醫療保障模式及其問題

(一)公費醫療模式及其存在的問題

1醫保工作人員繼續教育存在的問題

1.1缺乏完善的繼續教育管理制度

提高醫保工作人員的專業素質是開展現代繼續教育的最終目的。要充分發揮繼續教育的重要作用，必須完善醫保工作人員開展繼續教育的制度管理問題，幫助他們在工作實踐中開拓新的專業發展方向，引導醫保工作人員的創新能力和前進方向。繼續教育是終身性教育，除了參加必要的繼續教育項目培訓外，更多的是一種知識的再次更新過程，在這個過程中自主學習很重要。目前，大多數醫療保險工作人員為了更好地適應工作崗位要求，主動進行知識的充電，他們往往帶有許多盲目性，如何引導組織他們有針對性，有計劃性地學習，就要有一個組織管理的制度出現，而在實踐工作中，由于醫保人員繼續教育還沒有形成一個健全的組織管理體系，在很大程度上造成了部分醫保人員只為了形式，而忽視學習的目標和過程，影響了醫療保險人員繼續教育的質量。

1.2對參加繼續教育認識不足

目前醫療保險制度在我國尚在起步階段，醫保人員接受新理論、新知識、新方法、新技術尤顯重要。而我國許多醫療保險工作者對于參加繼續教育的意義和目的認識不足，往往以能夠勝任目前的工作為滿足，沒有更多地追求長遠目標。一些醫療保險工作者認為外出進行醫保知識的學習不僅會影響到目前的工作還會增加額外的經濟開支，所以放棄了繼續教育學習的機會。提高醫保人員對參加繼續教育的認識，就要廣泛深入進行宣傳教育，樹立終身學習的觀念。

1.3繼續教育考核機制的不完善

摘要：在城鄉統籌的背景下，農民工的醫療保障問題是當前我國社會保障體系建設的一個重大問題。本文闡述了我國現存的醫療保障模式的現狀，并從農民工投保意愿角度著手，探討了建設城鄉統籌背景下農民工醫療保障制度的選擇研究。

關鍵詞：城鄉統籌；農民工；醫療保障制度

目前，我國城鄉醫療保障體系主要有三種形式，一是城鎮職工基本醫療保險，主要覆蓋城鎮各類用人單位；二是城鎮居民基本養老保險，制度覆蓋具有本市城鎮戶籍的各類城鎮居民。三是新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，主要覆蓋對象是農民。

一、現存三種模式差異比較

1.1面對人群不同城鎮職工醫療保險主要面向城鎮各類企業。城鎮居民醫保主要面向城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的本縣城鎮戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學生、未享受公費醫療的大中專及技工、職業學校全日制在校學生等。“新農合”是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，主要面向的是農民。

1.2繳費來源不同城鎮職工醫保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼；新農合基金統籌方式為：參合農民個人繳費，省、市、縣三級財政補助，中央財政補助。

［摘要］當今的醫療保障體制制度還存在很多問題，政府及相關部門要做好管理者的身份，醫院要及時做出完善，確保在新形勢下，醫療保障體制制度不斷完善及發展，及時采納群眾意見，做好監督工作。

［關鍵詞］精細化管理;醫療保障;體制制度

現如今，我國對醫療保障制度非常重視并進行了不斷的完善。調查統計，如今我國絕大多數地區均已覆蓋了較合理的醫療保障制度。由此可以看出國家對于醫療保障的重視程度。但是，新形勢下，醫療保障相關的體制制度的發展仍需不斷完善，仍然需要社會各方面對此共同努力。

1醫療保障的現況及必要性

1.1目前醫療保障存在的弊端。目前在我國醫療保障發展仍然有很多弊端。主要表現為分工太雜、不合理、不細化、沒有明確的繳費標準等，由此導致某些地區繳費較高，醫療保障體系不完善。居民的醫療得不到有效的保障，醫療保障體制徒有空名等。從政府的角度來說，政府沒有將醫療保障體制制度建立得更完善，導致居民對于不完整體系的不信任以及整個醫療體制的不合理。從醫院方面來說。醫院的醫保質量不高，醫療質量安全存在隱患，對相關的制度規劃不完善。在患者進行醫保的審批時，醫院并沒有進行嚴格的相關手續辦理，導致整個體系制度的不完整。從患者的角度來說，患者對于相關的醫保政策以及醫保管理體制并不是很了解，對于政府及醫院的相關部門下達的政策及方針的不清楚，這些情況都會引起醫療保障制度得不到有效的利用，患者得不到及時的保障，從而使此體系得不到有效充分的利用。1.2醫療保障體制存在的必要性。現如今，隨著我國醫療衛生制度及體制的不斷完善，醫療保障制度體系所覆蓋的范圍更大，醫療保障體系更能體現它存在的必要性。醫療保障體制的存在，能夠更加提高醫療的質量以及減輕民眾的負擔，更加符合新形勢下我國的民眾的需要。同時，醫療保障體制制度的存在，也更能緩解患者與政府以及患者與醫生的關系。在當今大數據時代的背景下，更有利于醫療保障體制的開展，互聯網技術的普及，為醫療保障體制制度打好基礎，可以將新技術引入到醫療保障體制系統中，不僅可以提高醫院的工作效率，更能適應新時代青年人的生活方式，從而提高整個醫院的醫療效率。所以，醫療保障的精細化管理的開展很有必要。醫院要學會克服種種不足，提高醫療保障制度的質量。加強醫院的醫療保障的精細化管理。從而為群眾創造一個更好的醫療環境，為提高我國醫療保障體制制度的精細化管理的水平做出更大的貢獻。

2醫院要認清形勢，為醫保精細化管理做好準備

摘要:建立城鎮居民醫療保障體系是實現全民醫保、構建和諧社會的重要舉措。文章以構建城鎮居民醫療保障體系的背景為切入點,對當前試點地區運行過程中存在的問題進行了深入的剖析,在此基礎上提出了新時期健全完善我國城鎮居民醫療保障體系的選擇路徑。

關鍵詞:城鎮居民;醫療保障;構建;路徑

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難,看病貴”是當今最受關注,也是最棘手、最難以解決的社會問題之一,牽涉多個領域,構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜,但一致的觀點認為,醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在,形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索,我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底,全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人,其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立,在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進,新型農村合作醫療也取得了顯著的成績,制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底,全國開展新農合的縣(市、區)達到2448個,占全國總縣(市、區)的85.53%,參加合作醫療人口7.3億,占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元,累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題,避免了“小病扛,大病拖”現象的發生,對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講,隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高,城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善,新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到,包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下,2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[2007]20號),就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底,我國共有城鎮人口5.94億,占全國總人口的44.9%,其中就業人口2.94億,非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人(其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人),占全體城鎮人口的37%,比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步,但我們也清楚地看到,許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此,構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系,在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展,就成了當前的應勢之需,也是迫切需要解決的一個現實問題。

一、醫療保險制度改革對醫院管理的挑戰

隨著我國改革的深入發展，市場經濟逐步發展成熟，舊的公費醫療制度暴露出各種弊端，不能適應市場經濟的要求，改革成為勢在必行的要求。著國家醫保改革政策的出臺，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。醫療經費總量的控制、病人可以自己選擇醫院就診、醫藥分開核算等政策，實際已將醫院推入嚴酷的市場競爭環境，而不同的醫保政策，又將對不同類型、不同規模醫院的經營管理產生重大影響，因為目前我們城市醫院的就診患者，仍以公費醫療為主，而且，城市的醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定每一家醫院的生存或者死亡，我們每一個醫院管理者都應有清醒的認識。

加強醫院管理，主要在于管好人和管好錢。培養和吸引人才，決定醫院能否提供優質的醫療服務，而管好錢，決定醫院服務是否物美價廉。大多數醫院的多數服務為普通醫療服務，同樣是治療感冒，很難區分不同大醫院的醫療質量，類似商場的同類同質商品，在這種情況下，價格就成為用戶選擇的主要因素。過去我們的醫院管理，在壓縮成本方面，做得遠不如企業。這是由幾方面因素造成的：首先，過去的醫療市場是計劃經濟的產物，是一種賣方市場，醫療費用的赤字由國家承擔，醫院可以通過擴張(包括規模、設備、收費項目等)滿足自身發展的需求。另外，醫院業務的復雜性導致管理的復雜性。工廠每生產一顆釘子，都能準確計算出它的成本，否則無法確定出市場價格和盈虧情況。醫療行為的復雜性很難準確計算出每一項服務的成本，很難象工廠一樣，將產量、質量、消耗等因素分解到每一個成員，進行定量考核。這是知識密集型產業的共同特點，是我們醫院管理研究的基本問題。

在我們研究醫院管理問題時，實際面對兩類問題：一類為制度法規類問題，另一類為技術實施類問題。傳統的手工管理模式建立在金字塔型管理結構上，通過制定規章制度實現管理目標。隨著管理的不但細化，金字塔變的越來越龐大，消耗了大量的管理成本。在市場競爭越來越激烈的今天，已經不能適應管理細化和應變的要求，因此，管理結構扁平化與信息化成為必然趨勢。醫院管理的復雜性和競爭壓力，對醫院管理創新提出了迫切的要求，而醫院管理結構扁平化與信息化將成為醫院管理的主流趨勢。醫院管理的創新包括組織創新、制度創新、基層管理創新、管理技術創新等內容。面對醫保改革的挑戰，我們的管理創新能力，將成為我們醫院求生存、求發展的基礎，成為醫院科技創新、市場創新的堅實基礎。

當然，醫院在"節流"的同時，更應該重視"開源"。醫療保險制度的改革將會重新劃分醫療市場，相應的商業醫療保險也會不斷發展，患者對醫療服務的需求也更趨多樣化。醫院在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，應該提供不同層次的醫療保障服務，通過增加非醫療保險的收入提高醫院的經濟效益。

二、醫保改革形式分析

編者按：本文主要從我國商業醫療保險的道德風險控制能力不足；道德風險控制能力不足的原因；提高商業醫療保險道德風險控制能力的思路進行論述。其中，主要包括：商業醫療保險作為社會醫療保險的重要補充，其潛在的市場規模巨大、醫療保險市場中三方的復雜關系、信息不對稱、信息不對稱現象是普遍存在的，主要表現為兩種形式、現行醫療保險運行模式的弊端、加強保險公司內部的規范業務管理，提高道德風險控制能力、加強承保環節的管理、建立與營銷機制相配套的風險核保機制、加強理賠環節的風險控制機制，杜絕道德風險的產生、對投保人（被保險人）道德風險的控制、加強對醫療機構的道德風險控制能力、將買單式醫療保險改為管理型醫療保險等，具體請詳見。

一、我國商業醫療保險的道德風險控制能力不足

商業醫療保險作為社會醫療保險的重要補充，其潛在的市場規模巨大，在今后很長一段時間內將是各大保險公司爭奪的焦點。但從現狀來看，較高的道德風險，導致保險公司對于商業醫療保險產品的開發持觀望態度。商業醫療保險的道德風險是指投保人（被保險人）、醫療機構或其他有關人員不誠實、不正直、不負責任的行為或企圖，故意使風險事故發生，以致造成損失結果；或者風險事故發生后故意擴大損失程度，從而給保險人帶來損失。醫療保險市場中三方的復雜關系，使得保險公司不但要控制投保人（被保險人）的道德風險，還要監督醫療機構提供不必要的醫療服務的道德風險。

二道德風險控制能力不足的原因

（一）信息不對稱

在商業醫療保險市場中，信息不對稱現象是普遍存在的，主要表現為兩種形式：事前的信息不對稱表現為逆向選擇問題；事后的信息不對稱表現為道德風險問題。事實上，由于逆向選擇問題的存在使得保險公司無法全面了解被保險人的真實情況，投保人（被保險人）可能存在的隱瞞病史、帶病投保，不履行如實告知義務等情況會給保險公司帶來的道德風險。事后的信息不對稱可能會出現被保險人故意捏造保險事故、偽造證據，騙取保險賠償；醫患雙方互相勾結，“小病大治”和“大處方”等現象，由此產生道德風險。