資料與方法

選擇2007年1月～2008年9月在我科住院的病人80例，均為CT或MRI確診為重癥腦外傷患者。其中，硬膜下血腫50例，腦干傷20例，腦腫瘤2例，腦出血8例。新入科、新上崗護(hù)士16人，帶教老師運(yùn)用臨床護(hù)理路徑帶教后，測查新入科的護(hù)士及通過使用護(hù)理路徑護(hù)理過的病人，護(hù)士及病人的滿意度均有明顯的提高。

第1天(當(dāng)日)根據(jù)病情如無手術(shù)指證者，予以吸氧，根據(jù)醫(yī)囑用脫水劑、留置導(dǎo)尿管，密切觀察病情，每1～2小時(shí)巡視1次，交待年輕有文化的家屬留下陪伴病人，做好必要的看護(hù)工作和一些日常生活照料，安慰家屬，做好心理護(hù)理。介紹本院腦外科醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療護(hù)理水平，化解他們心中的憂慮，做好溝通，告知床位醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士，讓家屬在必要時(shí)能及時(shí)與他們聯(lián)系，解決疾病治療過程中的各方面問題。

第2天，病情未加重，做好臥位及翻身指導(dǎo)，介紹常用藥物的作用，特殊藥物使用中的注意事項(xiàng)一定要交代清楚。指導(dǎo)并協(xié)助家屬1～2小時(shí)為病人翻身1次，觀察病人是否合并有顱中窩損傷，是否有腦脊液鼻漏，耳漏或耳鼻出血。如有上述情況，要注意以下幾點(diǎn)：①保持平臥位頭偏向腦脊液耳漏側(cè)的臥位或抬高頭部30°臥位，便于引流，維持此體位至停止漏液3～5日，借助重力作用使腦組織移至顱底硬腦膜裂縫處，促使局部黏連而封閉漏口。②密切觀察引流量及顏色。③保持局部清潔，每日2次清潔、消毒外耳道、鼻腔、口腔，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。反復(fù)強(qiáng)調(diào)定要讓液體自然流出，避免添、堵、掏等動(dòng)作，以免引起顱內(nèi)感染。④避免顱內(nèi)壓驟升，交代家屬如病人清醒后不可用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等，以免顱內(nèi)壓驟然升高而導(dǎo)致氣顱或腦脊液逆流。⑤對于腦脊液鼻漏者，不可經(jīng)鼻腔進(jìn)行護(hù)理操作，嚴(yán)禁從鼻腔吸痰或置胃管，禁止耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。⑥注意有無顱內(nèi)感染跡象，如頭痛、發(fā)熱等。⑦遵醫(yī)囑用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素。

第3天，講解口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理的必要性，翻身拍背的目的、方法及必要性，功能鍛煉的目的及必要性。

第4天，昏迷仍未清醒，觀察是否出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，如未出現(xiàn)，先吸盡口鼻腔分泌物后準(zhǔn)備留置胃管進(jìn)行鼻飼，置胃管時(shí)注意方法，爭取一次性成功。即胃管置入15～25cm時(shí)，托起病人頸部，使下頷靠近胸骨柄，以增加咽部的弧度，使胃管順利插入，不致因反復(fù)插管導(dǎo)致呼吸道不暢或插入時(shí)致嘔吐窒息使顱內(nèi)壓力增加而加重病情。置入后，第1次鼻飼，帶教護(hù)士一定要觀察，確認(rèn)鼻飼管在位通暢，鼻飼量不要太多，先滴入50～100ml38～41℃開水，確認(rèn)無不良反應(yīng)后告知病人家屬每次鼻飼前準(zhǔn)備鼻飼液的方法，并讓家屬演示，直至完全正確后由新上崗護(hù)士指導(dǎo)病人家屬按從每次鼻飼量100ml逐次加量50～250ml/次，6～8次/日，每次濃度從低到高，從稀到稠，溫度38～41℃，每次鼻飼前后用溫開水10ml沖管，防堵塞，有條件時(shí)可用恒溫器，保證鼻飼液溫度適宜，以免引起胃的不適。鼻飼前準(zhǔn)備鼻飼液時(shí)要注意保持手部衛(wèi)生，鼻飼液現(xiàn)配現(xiàn)用，用不完放冰箱中，當(dāng)日用完(最長不超過24小時(shí))以防變質(zhì)導(dǎo)致腹瀉，開始鼻飼后，每日觀察病人的大便次數(shù)、量、顏色等，并注意動(dòng)態(tài)觀察病人的化驗(yàn)結(jié)果，是否有負(fù)氮平衡或負(fù)氮平衡有無改善，血壓是否升高，血糖有無升高，及時(shí)觀察有無小便、小便量、顏色等。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

1臨床資料

我院2000年1月～2007年12月收治的重癥病毒肝炎患者共15例,男性9例,女性6例,年齡20～62歲。

2結(jié)果

本組病例搶救成功9例,成功率60%;死亡6例,其中,4例為搶救后出現(xiàn)嚴(yán)重的肝性腦病,另2例為治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的消化道出血。

3護(hù)理

本組病例病情危重,搶救難度大,成功率僅達(dá)60%,與往年相比提高了1%。其臨床護(hù)理的要點(diǎn)主要有以下幾個(gè)方面。

關(guān)鍵詞ICU；心理變化；護(hù)理

摘要：重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit，ICU）是以救治各類重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者為主的診療體系，它以現(xiàn)代化的儀器設(shè)備，先進(jìn)的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)對患者實(shí)施嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和集中的治療護(hù)理。

患者不僅身體上處于危機(jī)狀態(tài)，精神上也承受很大的刺激。ICU的特殊環(huán)境和管理制度及患者在治療護(hù)理過程中所承受的種種痛苦體驗(yàn)，導(dǎo)致患者心理上出現(xiàn)很大的改變，而這些改變，對患者疾病的恢復(fù)有不可忽視的影響。現(xiàn)將筆者觀察的218例患者的心理變化及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下：

一、對象與方法

1.1研究對象選擇對象為2008年7月年10月手術(shù)后入住河南省腫瘤醫(yī)院ICU的大于歲小于82歲的患者，平均年齡51歲，入住時(shí)間大于24h且無精神障礙。本組患者218例，男例，占61%；女84例，占39%。

1.2研究方法設(shè)計(jì)自制表格218份，內(nèi)容為：影響患者術(shù)后心理變化的原因有哪些？包括您怎么看待自己的疾病、您手術(shù)醒來護(hù)士和您怎么交流、您對我院ICU的環(huán)境怎么看、切口疼痛、氣管插管刺激、留置尿管的刺激、臥位不適和噪音影響以及其他因素。在術(shù)后第一天晨對每位患者進(jìn)行問卷調(diào)查，選擇影響因素可單選也可多選。發(fā)放問卷份，收回218份，經(jīng)過匯總，其中缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心176例（80.7%），缺乏有效溝通158例環(huán)境陌生120例（55.0%），刀口疼痛例（59.6%），氣管插管的刺激90例尿管的刺激110例（50.5%），臥位不適例（32.1%），報(bào)警噪音刺激92例（42.2%），身體暴露70例（32.1%）。

1.1監(jiān)護(hù)醫(yī)囑用藥與患者的病情是否相符急重癥患者往往起病急，病情發(fā)展快，醫(yī)生要在很短的時(shí)間內(nèi)做出判斷，明確治療方案，護(hù)士的密切觀察可以協(xié)助醫(yī)生做出準(zhǔn)確的判斷，甚至糾正醫(yī)生用藥不當(dāng)。一次急診送來一位煩躁不安神志不清的患者，醫(yī)生開出安定靜脈注射的醫(yī)囑，護(hù)士接診病人，給病人測血壓時(shí)，嗅到病人呼出的酒味，判斷病人為酒精中毒，而酒精能使安定首過消除減慢，增強(qiáng)安定對呼吸循環(huán)的抑制作用，護(hù)士把觀察到的現(xiàn)象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，避免一起醫(yī)療事故的發(fā)生。

1.2監(jiān)護(hù)醫(yī)囑用藥是否準(zhǔn)確護(hù)士必須熟練掌握每種藥物的常用量，藥理作用，用途及禁忌證，護(hù)士是藥療的直接執(zhí)行者，用藥中注意配伍禁忌，掌握藥物的劑量，避免用量過大引起毒性反應(yīng)。如護(hù)士為一名過敏患者遵醫(yī)囑靜推藥物，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)囑應(yīng)該是25%的葡萄糖20ml加葡萄糖酸鈣10ml，醫(yī)生誤將葡萄糖酸鈣寫成10%的氯化鉀10ml，護(hù)士立即找醫(yī)生及時(shí)糾正這一嚴(yán)重錯(cuò)誤，保證了患者的生命安全。

2藥物治療時(shí)的護(hù)理監(jiān)護(hù)[1，2]

2.1嚴(yán)格執(zhí)行三查八對即核對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時(shí)間、用法和失效期，尤其是爭分奪秒的搶救危重患者時(shí)，對藥名相近的藥物要根據(jù)患者的病情，認(rèn)真加以觀察和判斷，避免忙中出錯(cuò)。

2.2配藥時(shí)注意藥物配制要求和配伍禁忌，合理安排輸液順序危重病人多為注射給藥，尤其應(yīng)注意其配制要求和配伍禁忌，如乳糖紅霉素溶于葡萄糖溶媒中其效價(jià)易降低，直接溶于生理鹽水中，會(huì)產(chǎn)生沉淀，正確的做法為先溶解于少量的注射用水中，再稀釋到所需量的生理鹽水中給藥。同時(shí)配伍的藥物之間是否存在配伍禁忌，如頭孢哌酮舒巴坦與加替沙星注射液混合后可出現(xiàn)白色混濁，聯(lián)合用藥時(shí)，需用生理鹽水沖管，以免發(fā)生渾濁發(fā)生意外。

2.3監(jiān)護(hù)藥物在體內(nèi)的相互作用危重患者輸注的藥物品種多，藥物的相互作用使治療效果減弱或不良反應(yīng)增多的發(fā)生機(jī)會(huì)比普通人高。一次搶救哮喘急性發(fā)作的患者時(shí)，同時(shí)使用了氨茶堿和氧氟沙星，30min后護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)心律失常、驚厥，豐富的藥物學(xué)知識使護(hù)士懷疑是氨茶堿的毒副反應(yīng)所致，立即通知醫(yī)生進(jìn)行搶救，事實(shí)證明護(hù)士的判斷是正確的。氧氟沙星可抑制氨茶堿在肝的代謝使氨茶堿的血藥濃度升高，而氨茶堿的安全范圍窄，僅為10～20g/L，兩藥合用使氨茶堿出現(xiàn)毒副反應(yīng)。

1相關(guān)護(hù)理問題剖析

1.1家長的心理因素

進(jìn)入NICU的患兒是無陪的，封閉式地接受治療和護(hù)理，家長探視也有嚴(yán)格的時(shí)間限制，不是迫不得已他們均不愿讓患兒自己呆在醫(yī)院。他們會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼、不信任等心理，擔(dān)心患兒的病情，擔(dān)心NICU的護(hù)士把自己的孩子弄錯(cuò)了等多重心理。如果醫(yī)護(hù)人員不注意自己的服務(wù)態(tài)度，不能耐心解釋治療、護(hù)理的必要性，就有可能導(dǎo)致家長的不滿意而引起糾紛。

1.2護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)（1）新生兒入出院護(hù)理記錄不規(guī)范；（2）護(hù)理記錄不準(zhǔn)確、不及時(shí)；（3）護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為；（4）護(hù)理記錄連續(xù)性差；（5）無報(bào)告醫(yī)生患兒情況的記錄。

1.3查對醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)（1）隨意篡改或無故不執(zhí)行醫(yī)囑；（2）醫(yī)護(hù)雙方互相交流不夠，個(gè)別醫(yī)生只管開完醫(yī)囑就走人，造成開醫(yī)囑與執(zhí)行者不銜接；（3）醫(yī)生開醫(yī)囑的劑量有誤；（4）醫(yī)生漏開醫(yī)囑。

1.4護(hù)理過程疏忽大意

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年4月～2014年7月收治的33例重癥胰腺炎患者在手術(shù)治療時(shí)采取護(hù)理措施，實(shí)驗(yàn)組患者19例，男性11例，女性8例，年齡范圍：33～77歲，平均年齡為：（41.86±7.34）歲。對照組患者14例，男性8例，女性6例，年齡范圍：36～78歲，平均年齡為：（43.72±7.77）歲。兩組患者身體的基本資料沒有較大差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

對照組患者在治療中給予常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組患者采取綜合手術(shù)室護(hù)理，具體措施如下。

1.2.1心理護(hù)理

隨著急危重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，急危重癥專科護(hù)理人才的培養(yǎng)也越來越受到重視。許多高等醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了急危重癥護(hù)理學(xué)課程。急危重癥護(hù)理學(xué)是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)、護(hù)理學(xué)專業(yè)理論為基礎(chǔ)，研究急危重癥患者搶救、護(hù)理和科學(xué)管理的一門綜合性應(yīng)用學(xué)科[1]。我校自2003年招收全日制護(hù)理本科生以來，一直將急危重癥護(hù)理學(xué)作為必修課程。本文在整理學(xué)生對課程的評價(jià)及學(xué)校教學(xué)督導(dǎo)組評價(jià)的基礎(chǔ)上，對急危重癥護(hù)理學(xué)課程改革進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1方法和對象

整群選取2013級16個(gè)班共553名學(xué)生作為研究對象。在課程結(jié)束后2天內(nèi)，由各班班長收集其班級學(xué)生對課程的評價(jià)及建議，以班級為單位整理成文，上交課程負(fù)責(zé)人。課程負(fù)責(zé)人對各班級的評價(jià)進(jìn)行提煉，歸納主題并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。學(xué)校教學(xué)督導(dǎo)組成員對課程進(jìn)度、教學(xué)安排、教案、教學(xué)過程、教學(xué)評價(jià)等進(jìn)行督導(dǎo)后，提交書面評價(jià)及建議給課程負(fù)責(zé)人。

2結(jié)果

（1）對學(xué)生評價(jià)結(jié)果進(jìn)行提煉，將出現(xiàn)次數(shù)由多到少排列在前5位的評價(jià)結(jié)果如下，見表1。（2）學(xué)校督導(dǎo)組主要評價(jià)及建議：教師課堂講授清晰，重點(diǎn)難點(diǎn)突出；課堂講授與學(xué)生互動(dòng)少，學(xué)生的主體性未充分發(fā)揮；教學(xué)方法單一；實(shí)驗(yàn)課注重單項(xiàng)技能練習(xí)，不利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合處理能力及合作意識。

3討論

醫(yī)院護(hù)理部年度工作總結(jié)

“勇于創(chuàng)新，改善無限”；××年護(hù)理部密切圍繞醫(yī)院工作中心開展工作，力求在實(shí)踐中完善，在完善中實(shí)踐，循序漸進(jìn)，把握規(guī)律性，富于創(chuàng)造性，創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)、卓越的護(hù)理服務(wù)品牌；緊跟醫(yī)院騰飛、跨越的發(fā)展勢頭，做到與時(shí)俱進(jìn)；護(hù)理部現(xiàn)將全年工作總結(jié)如下：

一、貫徹“管理有理、管理有情、管理有度、管理從嚴(yán)”的管理原則，通過多層面、多渠道、多形式、人性化的溝通模式，營造和諧、創(chuàng)新，富有激情的工作氛圍。

_、實(shí)施__小時(shí)不間斷管理，護(hù)理部正、副主任周六、周日對全院各科室進(jìn)行護(hù)理查房，其它工作人員周一至周五值班到晚_點(diǎn)，在迎接衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳反商業(yè)賄賂專業(yè)治理及醫(yī)院管理年檢查期間，每晚安排_(tái)名護(hù)理部人員在急診科協(xié)助指導(dǎo)_天；每晚安排_(tái)名護(hù)士長在_：__—_：__時(shí)段進(jìn)行全院性質(zhì)的夜查房；實(shí)施護(hù)士長月報(bào)表制度（內(nèi)容：護(hù)理糾紛件/月、護(hù)理差錯(cuò)件/月等），杜絕差錯(cuò)事故，確保信息暢通。公務(wù)員之家版權(quán)所有

_、整體護(hù)理分組，在全院全面開展，從親切熱情的入院指導(dǎo)到清晰明了的健康教育，責(zé)任明確，落實(shí)到人，服務(wù)到位，使病人真正體會(huì)到自己的“中心”位置和整體護(hù)理的好處，廣大患者對此稱贊有佳，真正做到了用技術(shù)吸引患者，用服務(wù)留住患者。

_、以監(jiān)控整體護(hù)理措施落實(shí)情況，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)，成立護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組（共分為_組，護(hù)理文件組、病房管理組、整體護(hù)理組、感染監(jiān)控組、技術(shù)操作監(jiān)控組），將各項(xiàng)檢查指標(biāo)量化，每月組織全面、細(xì)致的護(hù)理質(zhì)量檢查，細(xì)化到供應(yīng)室器械的刷洗質(zhì)量達(dá)標(biāo)；將檢查結(jié)果進(jìn)行排序，在護(hù)士長例會(huì)上給予通報(bào)前、后各_名科室名單，達(dá)到了激勵(lì)護(hù)士長的管理水平，增強(qiáng)科室團(tuán)隊(duì)凝聚力的效果。

［摘要］目的：要為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，主班是整體護(hù)理體系中的重要環(huán)節(jié)。方法：從改善護(hù)患關(guān)系、保證服務(wù)質(zhì)量、提高服務(wù)質(zhì)量等三個(gè)方面全面闡述了主班在整體護(hù)理中的職責(zé)、作用。結(jié)果：出院患者滿意度從原來的95%提高到98%，護(hù)理質(zhì)量也得到了明顯的提高。結(jié)論：主班護(hù)士在整體護(hù)理中起重要的作用。

［關(guān)鍵詞］主班；整體護(hù)理；作用

系統(tǒng)化整體護(hù)理是一種以人的健康為中心的新型護(hù)理模式，本科室自1996年實(shí)施以來，結(jié)合病區(qū)患者年齡大、病種多、住院時(shí)間長等特點(diǎn)，積極轉(zhuǎn)變觀念，以護(hù)理程序?yàn)楹诵模瑸榛颊咛峁┌ㄉ怼⑿睦怼⑸鐣?huì)、文化等綜合全面的整體護(hù)理，得到患者及家屬的充分肯定和高度贊揚(yáng)。主班是整體護(hù)理體系中的重要環(huán)節(jié)，是一個(gè)病區(qū)的窗口，從主班護(hù)士的服務(wù)態(tài)度、業(yè)務(wù)水平、工作效率可以體現(xiàn)出病區(qū)整體護(hù)理水平。所以，筆者認(rèn)為主班工作應(yīng)不斷加強(qiáng)，充分發(fā)揮其在整體護(hù)理中的作用。

1改變服務(wù)模式，改善護(hù)患關(guān)系

1.1入院指導(dǎo)新入院患者對病區(qū)的第一印象如何，主班護(hù)士的作用至關(guān)重要。因此主班護(hù)士應(yīng)儀表端莊，對患者應(yīng)面帶笑容，熱情接待，主動(dòng)向患者作自我介紹，并根據(jù)患者的年齡、職務(wù)作恰當(dāng)?shù)姆Q謂，如：張老、王書記等，為以后的溝通打下良好基礎(chǔ)。為其辦理入院手續(xù)后，要介紹病區(qū)環(huán)境、科室相關(guān)人員、休息、就餐制度等，主動(dòng)提供一站式服務(wù)，包括聯(lián)系護(hù)工、外出購物等。通知責(zé)任護(hù)士，將其介紹給患者，由責(zé)任護(hù)士作進(jìn)一步的入院教育，告知若有困難、問題可隨時(shí)幫助解決，減少新入院患者的陌生感和無所適從感。

1.2專人陪檢主班護(hù)士發(fā)放檢查化驗(yàn)單前，應(yīng)了解所作檢查化驗(yàn)的做法、時(shí)間、注意事項(xiàng)、檢查地點(diǎn)，發(fā)放時(shí)向患者交待清楚，對腿腳不靈活、記憶力較差、反應(yīng)較差的患者要主動(dòng)為其聯(lián)系醫(yī)院陪檢中心，向來人交待清楚，告訴患者如有不適可隨時(shí)與病房聯(lián)系，留下電話號碼，對危重癥患者可派護(hù)士一同前往，以便及時(shí)觀察病情。

為貫徹落實(shí)*和*市關(guān)于護(hù)理事業(yè)發(fā)展的實(shí)施方案，提高護(hù)理工作質(zhì)量，滿足人民群眾日益增長的健康需求，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本規(guī)劃。

一、我縣護(hù)理隊(duì)伍現(xiàn)狀：

截止*年6月，我縣共有在職護(hù)士344人。護(hù)士總數(shù)占衛(wèi)技人員的30.55%，具有大學(xué)本科學(xué)歷的占2％，具有大專學(xué)歷的占35.76%，主管護(hù)師職稱占23.55%；副主任護(hù)師1人。二級醫(yī)院護(hù)士總數(shù)171人，醫(yī)師與護(hù)士之比1：1.18，普通病房實(shí)際開放床位與普通病房護(hù)士之比1：0.32，臨床重點(diǎn)部門護(hù)士取得《臨床專科護(hù)士培訓(xùn)合格證》占11.31%。一級醫(yī)院護(hù)士總數(shù)173人，臨時(shí)護(hù)士30人，占17.34%。一級醫(yī)院醫(yī)師與護(hù)士之比為1:0.45，普通病房開放床位與護(hù)士之比為1：0.26。

二、總體目標(biāo)

根據(jù)我縣護(hù)理工作現(xiàn)狀，進(jìn)一步加強(qiáng)對護(hù)理工作的領(lǐng)導(dǎo)，健全護(hù)理管理體系，強(qiáng)化護(hù)理管理職能，實(shí)行護(hù)理人力資源科學(xué)合理配置，提升護(hù)士隊(duì)伍整體素質(zhì)，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和專業(yè)技術(shù)水平，拓展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，滿足人民群眾日益增長的健康服務(wù)需求。

三、具體指標(biāo)