導語：定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

第一章總則

第一條為進一步加強和規(guī)范珠暉區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，特制定本辦法。

第二條本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指已取得衛(wèi)生部門認定的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資質(zhì)并已正常開業(yè)一年以上，經(jīng)珠暉區(qū)人力資源和社會保障局審查確定了醫(yī)療保險定點資格，與珠暉區(qū)醫(yī)療保險基金管理中心（以下簡稱區(qū)醫(yī)保中心）簽訂醫(yī)療保險定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，為珠暉區(qū)各類醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院、藥店。

第三條珠暉區(qū)人力資源和社會保障局制定醫(yī)療保險定點規(guī)劃，定期或不定期集中受理珠暉區(qū)及全市區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)院、零售藥店的定點申請。依據(jù)條件標準，按照合理布局、方便群眾、擇優(yōu)選擇的原則進行篩選，并在此基礎(chǔ)上進行現(xiàn)場檢查。經(jīng)征求衛(wèi)生等相關(guān)部門意見后確定初步定點名單，再經(jīng)社會公示后認定定點資格。由珠暉區(qū)人力資源和社會保障局發(fā)放定點醫(yī)療機構(gòu)資格證書和定點醫(yī)療機構(gòu)標牌，并向社會公布；被取消定點資格的，證、牌應(yīng)予以收回。

第四條區(qū)醫(yī)保中心對取得定點資格并經(jīng)驗收合格后的醫(yī)院實行協(xié)議管理。制定的醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，應(yīng)明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)，根據(jù)協(xié)議約定各自承擔違約處罰。簽訂協(xié)議有效期一般為1年。協(xié)議到期定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時續(xù)簽協(xié)議，逾期2個月仍未續(xù)簽的，將暫停定點單位結(jié)算服務(wù)。

第五條區(qū)醫(yī)保中心應(yīng)及時向定點醫(yī)療機構(gòu)通報基本醫(yī)療保險政策和變化情況，向定點醫(yī)療機構(gòu)提供及時準確的參保人員信息，按照協(xié)議規(guī)定結(jié)算，向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付應(yīng)由區(qū)醫(yī)保中心支付的醫(yī)療費用。

第六條定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)為區(qū)醫(yī)保中心提供與醫(yī)療保險有關(guān)的數(shù)據(jù)資料和憑證，并配合區(qū)醫(yī)保中心采取各種形式查房（如現(xiàn)場攝像等），并有義務(wù)向參保人員宣傳和解釋基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策。

第七條定點醫(yī)療機構(gòu)必須確定一名院領(lǐng)導負責基本醫(yī)療保險工作，并建立專門機構(gòu)和配備專門人員負責具體業(yè)務(wù)和管理，建立健全與基本醫(yī)療保險配套的規(guī)章制度，保證基本醫(yī)療保險工作的順利進行。

第八條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在單位顯要位置懸掛統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構(gòu)標牌。

第九條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立基本醫(yī)療保險專用掛號窗口、刷卡窗口、取藥窗口和辦理醫(yī)保人員住院服務(wù)臺，為參保人員就醫(yī)提供方便。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將各項醫(yī)療收費標準在醒目場所公布，接受參保人員監(jiān)督。

第十條定點醫(yī)療機構(gòu)必須按照基本醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)建設(shè)要求，自籌資金配備相應(yīng)的計算機軟、硬件設(shè)施，嚴禁實行藥品、診療項目等二次匹配（即通過人為替換，使得實際使用的藥品或診療項目等名稱與錄入電腦名稱不符）。

第十一條定點醫(yī)療機構(gòu)診療過程中應(yīng)嚴格執(zhí)行因病施治的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第二章定點醫(yī)院服務(wù)管理

第十二條定點醫(yī)院應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準則，熱心為珠暉區(qū)各類（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合）醫(yī)療保險參保病人（以下簡稱參保病人）服務(wù)；珠暉區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)院必須實行首診責任制，不得無故推諉參保病人；參保人員投訴定點醫(yī)院工作人員有違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定或態(tài)度惡劣的，定點醫(yī)院應(yīng)認真查實，按照有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

第十三條定點醫(yī)院必須認真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳制定的疾病臨床診斷和療效判斷標準、急危重病診斷和搶救成功標準、護理綜合質(zhì)量考評標準和醫(yī)療操作常規(guī)及病歷書寫規(guī)范，建立醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量控制體系及規(guī)章制度，按時檢查、評估。

第十四條參保人員治療過程中發(fā)生醫(yī)療糾紛時，定點醫(yī)院應(yīng)及時通知區(qū)醫(yī)保中心，區(qū)醫(yī)保中心可根據(jù)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論決定是否支付。凡定點醫(yī)院診治參保人員時，發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛，未通知區(qū)醫(yī)保中心者，不論處理結(jié)果如何，區(qū)醫(yī)保中心都將拒付所涉當次醫(yī)療費用。定點醫(yī)院多次發(fā)生醫(yī)療糾紛或事故造成嚴重后果時，區(qū)醫(yī)保中心可單方面解除協(xié)議。如為醫(yī)療技術(shù)，治療意外造成糾紛，定點醫(yī)院與病人協(xié)商解決，減免病人醫(yī)療費用，區(qū)醫(yī)保中心亦相應(yīng)減免支付。

第十五條定點醫(yī)院收治參保病人住院，如不符合醫(yī)療保險規(guī)定的病種范圍，所發(fā)生的醫(yī)療費用，區(qū)醫(yī)保中心不予支付。

第十六條定點醫(yī)院在參保人員辦理入院登記手續(xù)時一方面應(yīng)認真核實身份，審查《診療手冊》的真?zhèn)危炞CIC卡是否有效，發(fā)現(xiàn)證、卡與入院病號不符時，應(yīng)拒絕辦理醫(yī)保的入院手續(xù)并扣留相關(guān)證件，并及時通知區(qū)醫(yī)保中心，防止冒名頂替；另一方面必須在醫(yī)院管理系統(tǒng)與醫(yī)保前臺同時辦理入院登記。參保人員入院后，其《診療手冊》由定點醫(yī)院各臨床科室集中管理。

第十七條定點醫(yī)院應(yīng)嚴格掌握病人入院指征。定點醫(yī)院不得將不符合住院指征的參保人收入住院、不得分解住院和變相分解住院，對于急性上呼吸道感染、急性扁桃體炎、急性結(jié)膜炎、急性胃腸炎、慢性胃炎及鼻竇炎、慢性陰道炎、宮頸炎、慢性盆腔炎、宮頸息肉等病癥除危重病人外原則上先上門診或急診留觀處理，留觀72小時后，根據(jù)病情確需住院的再收住院。經(jīng)治醫(yī)生在住院病歷中要記錄門急診處理情況，否則，未達入院指征的參保人員的醫(yī)療費用由定點醫(yī)院承擔。

第十八條定點醫(yī)院收治參保病人住院應(yīng)遵循專科專治的原則。定點醫(yī)院在收治參保病人住院前，除急重癥、疑難病例外原則上應(yīng)在門診做必要的輔助檢查后再收住院，做到專科專治，減輕參保病人的經(jīng)濟負擔。

第十九條定點醫(yī)院應(yīng)要求參保病人住院期間24小時在床在院，區(qū)醫(yī)保中心定期或不定期組織查房，當次查房不在院不在床者，將通知定點醫(yī)院終結(jié)其住院費用，以當次查房不在床為準，其后發(fā)生的住院費用區(qū)醫(yī)保中心不予支付。

第二十條參保病人出院時，定點醫(yī)院應(yīng)在《診療手冊》上詳細填寫好本次住院治療及轉(zhuǎn)歸情況，定點醫(yī)院不得以指標控制或人均包干費用為由將未達出院指征或治療尚未完成的參保病人催趕出院或作自費住院處理。定點醫(yī)院因出院指征把關(guān)不嚴，導致參保病人因同一種疾病出院28日內(nèi)再次住院的，區(qū)醫(yī)保中心對上一次的住院醫(yī)療費用予以拒付，特殊情況需在辦理入院手續(xù)前報區(qū)醫(yī)保中心備案。參保人員達到出院指征時，定點醫(yī)院應(yīng)及時為其辦理出院手續(xù)，符合出院指征而參保人拒絕出院的，應(yīng)及時通知區(qū)醫(yī)保中心，必要時組織院內(nèi)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒定,對故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用，區(qū)醫(yī)保中心不予支付。

第二十一條定點醫(yī)院因技術(shù)和設(shè)備條件有限，對不能診治的參保病人和因病情需要轉(zhuǎn)診治療者，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。

第二十二條定點醫(yī)院應(yīng)建立住院費用一日一清單制度，參保人住院期間發(fā)生的一切醫(yī)療費用，明確列出政策規(guī)定病人應(yīng)支付的自付比例及金額，定點醫(yī)院必須每日將清單交病人或家屬簽字，沒有清單或沒有簽字的可視情況2-5倍拒付當日費用。

第二十三條定點醫(yī)院應(yīng)以降低參保人員個人負擔為原則，確因病情需要使用自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目時，須向參保病人或家屬告知并簽字認可，方可收費。

第二十四條經(jīng)有關(guān)部門查實定點醫(yī)院單位、科室、個人非法接受“藥品、檢查、材料”回扣時，區(qū)醫(yī)保中心將拒付該項目本年度的全部支付費用。

第三章定點醫(yī)院診療項目管理

第二十五條定點醫(yī)院所使用的人工器官、體內(nèi)置入材料及壹千元以上的一次性高置耗材必須實行公開招標采購，并將采購情況（包括采購的廠家、品種和招標價格、零售價格、三證等）報區(qū)醫(yī)保中心備案。

第二十六條定點醫(yī)院應(yīng)嚴格掌握各項化驗和檢查的指征。不能將一些特殊項目列為常規(guī)檢查，確需使用特殊項目時，應(yīng)在病程記錄中說明理由。

第四章定點醫(yī)院醫(yī)療保險用藥管理

第二十七條定點醫(yī)院對參保病人使用藥品，應(yīng)嚴格按省《藥品目錄》及最新調(diào)整的相關(guān)政策的規(guī)定執(zhí)行。縣級及以下醫(yī)院存在濫用抗生素、超級用藥等現(xiàn)象，經(jīng)查實將按最基本的標準支付，因濫用抗生素、超級用藥而產(chǎn)生的費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔。

第二十八條定點醫(yī)院對《藥品目錄》內(nèi)的藥品配備率要達到85%以上，對質(zhì)優(yōu)價廉、常見病及多發(fā)病的醫(yī)保藥品應(yīng)優(yōu)先配置，保證供應(yīng)。對于治療效果相當、成分相同的藥物，應(yīng)選擇價格相對低廉的使用。

第二十九條定點醫(yī)院應(yīng)認真做好《藥品目錄》的匹配工作，由于定點醫(yī)院藥品匹配失誤而導致參保病人或醫(yī)保基金多付的費用，由定點醫(yī)院負責清退。

第三十條定點醫(yī)院應(yīng)嚴格執(zhí)行藥品購銷的主渠道，保證用藥安全。定點醫(yī)院為參保病人提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時，藥品費用及因此發(fā)生的一切醫(yī)療費用區(qū)醫(yī)保中心不予支付。

第三十一條參保病人出院，只限帶口服藥，急性疾病不超過3-7天的藥量，慢性疾病不超過15天藥量，帶藥品種不得超過4種，并在出院記錄中詳細記錄。超過以上標準的費用區(qū)醫(yī)保中心將不予支付。

第三十二條定點醫(yī)院應(yīng)允許門診治療的參保病人，持定點醫(yī)院醫(yī)師所開處方到協(xié)議零售藥店外購藥品，不得干涉參保病人的購藥行為，外購藥品的處方應(yīng)使用漢字，字跡工整，并加蓋定點醫(yī)院門診專用章。

第五章定點醫(yī)院費用審核結(jié)算及支付

第三十三條參保病人入出院信息，定點醫(yī)院應(yīng)當日登記在冊備查，每周變動情況在最末一工作日以電子或紙質(zhì)文檔方式上報區(qū)醫(yī)保中心。入出院信息包括：姓名、性別、年齡、入出院時間、入出院診斷、住院號、病室床號、住院醫(yī)療費用等。未按以上規(guī)定操作的，區(qū)醫(yī)保中心將不予結(jié)算。

第三十四條定點醫(yī)院對當日出院的參保病人所發(fā)生的醫(yī)療費用應(yīng)做到當日結(jié)算（節(jié)假日順延）。

第三十五條定點醫(yī)院應(yīng)在每月5日前（節(jié)假日順延），將參保病人上月的醫(yī)療費用對賬單及明細報表報區(qū)醫(yī)保中心,由區(qū)醫(yī)保中心進行審核、結(jié)算。區(qū)醫(yī)保中心對參保病人在定點醫(yī)院所發(fā)生醫(yī)療費用的審核意見，定點醫(yī)院應(yīng)在接到后五日內(nèi)及時向區(qū)醫(yī)保中心反饋，超過時間不反饋的，區(qū)醫(yī)保中心視同定點醫(yī)院同意其審核意見并予結(jié)算。

第三十六條定點醫(yī)院按項目付費人次指標最高比例不超過平均住院人次標準費用的原則上每月預結(jié)，每季度清算，超出部分予拒付。

第三十七條在審核結(jié)算中，區(qū)醫(yī)保中心有權(quán)拒付不合理費用，定點醫(yī)院同類型不合理費用再次發(fā)生，區(qū)醫(yī)保中心按不合理費用的2－5倍予以拒付。

第三十八條參保人投訴定點醫(yī)院拒收符合條件的參保人，區(qū)醫(yī)保中心查實后，除由定點醫(yī)院承擔責任外，每發(fā)現(xiàn)一例，扣除當月一例平均住院人次標準費用。

第三十九條如定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)存在冒名頂替、弄虛作假、門診轉(zhuǎn)住院、掛床住院、延長住院天數(shù)等行為，一經(jīng)查實，區(qū)醫(yī)保中心先拒付違規(guī)病例本次所有醫(yī)療費用，再按2至5倍放大拒付，不在床且不能提供病歷病人按10倍放大拒付，情節(jié)嚴重或近年來多次發(fā)生違規(guī)現(xiàn)象的，區(qū)醫(yī)保中心可立即暫停執(zhí)行本年度協(xié)議2至6個月，并在下年度簽訂服務(wù)協(xié)議時，對各項結(jié)算指標下浮一個檔次（按醫(yī)院等級降低5%-10%結(jié)算）；違規(guī)行為情節(jié)特別嚴重的，區(qū)醫(yī)保中心可提請區(qū)人力資源和社會保障局取消其定點資格；涉嫌違反法律的，區(qū)醫(yī)保中心有權(quán)向司法機關(guān)移交。

第四十條定點醫(yī)院應(yīng)保證住院病人全部在院在床。區(qū)醫(yī)保中心以當次查房的人次作為基數(shù)，如在院在床率低于95％，則拒付在院在床率以下人次數(shù)的平均住院人次標準費用。

第六章定點協(xié)議藥店管理

第四十一條區(qū)定點協(xié)議藥店采購藥品要根據(jù)“按需進貨”、“擇優(yōu)選購”原則，并應(yīng)配備和銷售國家基本藥物。購藥途徑必須符合國家法律和藥品監(jiān)督行政管理部門的有關(guān)規(guī)定；藥品注冊商標、批準文號和生產(chǎn)批號等必須符合國家有關(guān)規(guī)定；藥品包裝、標簽及說明書符合標準，有廠方檢驗合格證；進口藥品應(yīng)有《進口藥品注冊證》和《口岸藥檢所檢驗合格報告》復印件，有必要的中文標識。

第四十二條區(qū)定點協(xié)議藥店購進的藥品，應(yīng)根據(jù)原始憑證，嚴格按照規(guī)定，逐批驗收，并有完整、規(guī)范的驗收記錄。藥品儲存按要求分類陳列和存放，不同性質(zhì)的藥品不得混存，混放，室溫及環(huán)境要求符合有關(guān)規(guī)定。

第四十三條柜臺陳列藥品應(yīng)明碼標價，價格符合物價政策規(guī)定。

第四十四條區(qū)定點協(xié)議藥店銷售人員應(yīng)熟悉所售藥品的性能、規(guī)格、價格，正確介紹藥品的用途、用法、禁忌及注意事項。處方配藥必須經(jīng)藥師審核，簽字后方可發(fā)藥，并保存處方兩年以上備查。

第四十五條區(qū)定點協(xié)議藥店不得有下列行為：

1、在藥店內(nèi)擺放和經(jīng)銷日常生活用品和食品類物品的；

2、不按處方劑量配藥的；

3、向參保人員銷售假藥、劣藥及過期藥品的；

4、擅自更換或代用處方所列藥品；將處方所列藥品換成非準字藥、保健品、其他藥品等行為的；

5、違反國家、省藥品價格政策，造成不良影響的；

6、違反國家其他有關(guān)法律、法規(guī)和政策行為的。

出現(xiàn)上述違規(guī)行為除放大3-5倍拒付相關(guān)違規(guī)費用外，若違規(guī)行為一般，未造成影響的，暫停協(xié)議6-12個月；違規(guī)行為較重，造成一定影響的，不再續(xù)簽協(xié)議3-5年；違規(guī)行為嚴重，社會影響惡劣的，永久退出協(xié)議零售藥店管理。

第四十六條區(qū)定點協(xié)議藥店應(yīng)在每月5日前，將參保人帳戶消費額報送區(qū)醫(yī)保中心，由區(qū)醫(yī)保中心進行審核、結(jié)算，并按時撥付已結(jié)算費用。

第四十七條區(qū)定點協(xié)議藥店必須及時對刷卡信息進行錄入和傳輸，保證參保人的當日費用當日錄入，當日傳輸給區(qū)醫(yī)保中心，并保證信息錄入的準確性。

第七章附則

第四十八條本辦法由珠暉區(qū)人力資源和社會保障局負責解釋。

第四十九條本辦法未盡事宜由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議補充。

第五十條本辦法自之日起正式實施。