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為貫徹落實衛生部辦公廳《關于印發<慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案>的通知》、省衛生廳《省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區管理辦法》精神。切實做好我區創建全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區（以下簡稱慢性病示范區）工作，提升全民健康素質和水平，結合我區實際，特制定本方案。

一、指導思想

全面貫徹國家、省、市慢性病防治工作相關政策和部署，堅持“政府主導、部門協作、社會參與”的工作機制，嚴格遵循“預防為主，科學防治，高效推進”的工作方針，不斷探索我區慢性病防治的有效措施和長效管理模式，確保慢性病防治工作取得實效。

二、目標任務

通過政府主導、部門協作、社會參與，扎實開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規范化管理等工作，有效控制慢性病，切實減輕群眾慢性病負擔，建立完善慢性病防控長效機制，按照全國慢性病示范區考核評價方案達到各項指標要求，力爭2012年12月底通過全國慢性病示范區創建工作考核驗收[總評分≥750分,（其中基本分≥650，附加分≥100，核心指標總分≥180）]。

（一）工作目標

1、建立健全慢性病防控體系：包括慢性病死因監測、慢性病危險因素監測、腫瘤登記和心腦血管事件報告等。加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力。完善慢性病信息管理系統，規范開展慢性病綜合監測、干預和評估等工作。

2、社區診斷：根據全區社會人口經濟等基本情況、主要慢性病及危險因素流行狀況等，確定重點目標人群和優先領域，明確主要策略和行動措施。

3、健康教育和健康促進：開展媒體宣傳，提供宣傳技術資料支持，營造全社區宣傳和支持環境，結合健康主題日開展系列宣傳活動。

4、全民健康生活方式行動：開展示范創建、工作場所干預、群眾社區健身活動，以及平衡膳食和煙草控制等活動。

5、慢性病高危人群發現和干預：利用多種途徑進行慢性病高危人群早發現并實施分類管理和干預。

6、慢性病患者規范化管理：落實國家基本公共衛生服務規范，加強對高血壓、糖尿病等慢性病患者規范化管理，提高患者自我管理能力。

7、探索適合我區的慢性病綜合防控策略、措施和長效管理模式。

（二）主要指標

1、健康知識知曉率：全區健康教育覆蓋率達90％以上，慢性病知識知曉率達80％以上；自我腰圍、體重、血壓水平知曉率達70％以上，自我血糖水平知曉率達30％以上。

2、健康行為形成率：一年內，全區無煙醫療機構覆蓋率達100%，到2015年成年男性人群吸煙率在現有基礎上下降5%，室內全面禁煙，每年創建2家衛生系統以外的無煙單位；利用五年時間將居民人均每日食鹽攝入量降至10克；社區健身場所覆蓋率達90％以上，平均每天運動量6000步以上成年人比例達35％以上；出臺推廣食品營養標簽相關政策，銷售企業執行食品營養標簽的加工食品比例達50%以上，人群食品營養標簽知曉率達30%以上。

3、慢性病早期發現率：全區居民高血壓、糖尿病患者登記、建檔率達60％以上；干預人群重點癌癥早診早治率不低于50％。

4、慢性病管理率：建檔建卡高血壓規范管理率達35%以上，糖尿病規范管理率達30%以上。

5、慢性病控制率：建檔建卡高血壓和糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30％和25％。以街道、鎮為單位，慢性病高危人群主動篩查率達80％以上；高血壓和糖尿病患者自我管理率達30％以上。

6、疾病監測報告率：死因、腦卒中、冠心病和腫瘤監測報告率達95％以上。

三、工作措施

（一）健全慢性病綜合防控工作體系。制定慢性病綜合防控規劃、實施方案，建立起政府主導，衛生、發改、財政等多部門協作的慢性病綜合防控工作組織體系。在區疾病預防控制中心設立專門的慢性病防控科室，配備3名以上的專職工作人員，對全區慢性病綜合防控工作提供技術支持；其他各級各類醫療衛生機構全部配備慢性病防控工作人員，每年進行4次慢性病防治專項技術培訓，提高慢性病綜合防控技術水平和服務能力。

（二）收集基礎資料，開展慢性病相關社區診斷。充分利用監測、專項調查、居民健康檔案等已有的基礎信息和資料，根據需要開展基線調查，建立基礎信息數據庫；了解全區人口、社會、經濟和政策環境等基礎資料，分析、掌握全區居民主要慢性病及危險因素流行情況，確定重點目標人群和優先行動領域，明確主要策略和行動措施。

（三）完善監測報告制度，加強慢性病監測。醫療機構死亡網絡報告覆蓋率100%，漏報率小于5%，審核率達95%以上。在規范開展居民死因監測和腦卒中、冠心病等疾病監測報告的基礎上，各醫療機構實行惡性腫瘤登記報告制度，開展腫瘤發病登記報告工作，掌握全區腫瘤發病和死亡情況，為制定防控策略提供可靠依據。對重點人群開展癌癥篩查和早診早治工作。

（四）廣泛開展健康教育促進和全民健康生活方式行動

1、形成長效工作機制，積極開展以控制吸煙、健康膳食、全民健身為主要內容的全民健康生活方式行動示范創建（健康示范社區、健康示范單位、健康示范餐廳食堂）活動，在頻道開設健康教育欄目，建立定期宣傳制度，每年慢性病防控知識專題宣傳不少于4次。

2、以社區、村為單位，對重點人群（高危人群、家庭主婦等）開展低鹽膳食、運動健康等慢性病防控知識講座和咨詢服務，每年不少于6次，每次不少于50人；在企事業單位、社區、學校設立健康教育宣傳欄，每季度更新宣傳內容；向居民家庭提供慢性病宣傳材料不少于12種，推廣低鹽飲食干預工具，普及慢性病防控知識。

3、在中小學校為學生開設健康教育課覆蓋率達100%，每兩周1課時，其中慢性病防控知識授課不少于2學時；幼兒園為學生開設健康教育講座覆蓋率達100%。學校利用家長會對學生家長每學期舉辦1次合理膳食、口腔保健等慢性病防控知識講座。在全區中小學校實施陽光體育工程，落實中小學生陽光體育運動，中小學生體育鍛煉時間每天不少于1小時。

4、利用全國高血壓日、聯合國糖尿病日、世界無煙日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日、腫瘤防治宣傳周等時機，開展社會各界積極參與的相關宣傳活動，每年不少于4次，每次參與活動人數不少于300人。

5、開展全民控制吸煙行動。大力開展控煙和履行《煙草控制框架公約》宣傳活動，引導公眾不在公共場所吸煙、不主動敬煙和不接受敬煙，營造全面控煙的社會氛圍。積極開展無煙單位創建工作，逐年提高無煙場所覆蓋比例，全區各醫療衛生機構全面實行禁煙。

6、建立全民健身活動場所，引導居民積極參加健身活動；開展職工工間操活動，定期組織企事業單位職工開展集體性健康體育運動（30%以上），提倡樹立健康理念，推廣普及運動，增強全民身體素質。

7、對餐飲業從業人員和家庭主婦等人群定期進行健康膳食知識和技能培訓，在機關、學校、企事業單位食堂和公共餐飲單位開展示范健康餐廳食堂創建活動；在城鄉居民和餐飲單位大力倡導低鹽膳食活動，推廣使用低鈉鹽和限鹽工具，減少鈉鹽攝入量，倡導低鈉鹽平衡膳食。

8、推廣食品營養成分標簽，鼓勵并引導食品生產企業開發和生產低糖、低脂和低鹽等有利于健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食的知識，科學指導群眾實行合理營養、平衡膳食。

（五）重視慢性病高危人群干預，采取預防性干預措施

1、高危人群發現。建立35歲以上人群首診測血壓制度；在社區定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病篩查和主動發現工作；機關、企事業單位每年為職工提供體檢，發現高危人群并實施管理；社區、醫療衛生機構、公共場所建立健康指標自助檢測點。

2、高危人群干預。強化對慢性病高危人群標準的宣傳。為慢性病高危人群建立健康檔案。對體重超標、血壓正常高值、糖調節受損、血脂異常、每日吸煙者等慢性病高危人群實施管理、健康指導和生活方式干預。

3、口腔衛生。開展以兒童為重點的口腔健康檢查，對檢查中發現患有齲齒的兒童及早進行充填；為所有符合適應癥的適齡兒童提供第一、第二恒磨牙窩溝封閉的免費服務。

（六）加強基層慢性病防治，規范慢性病患者管理

落實國家基本公共衛生服務規范，加強慢性病患者規范化管理，提高社區高血壓和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系統，開展慢性病管理效果評估。強化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢性病人，以社區居委會、工作場所為單元，組織患者學習慢性病知識，交流防治經驗，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

四、工作職責

區文明辦：負責制訂慢性病綜合防控工作的媒體宣傳方案；組織網絡、報刊、電視臺開辟專題、專欄進行相關宣傳報道；配合衛生部門開展該項工作宣傳。

區發改局：負責組織相關部門制定全區慢性病防控工作規劃，將其納入國民經濟和社會發展計劃。

區衛生藥監局：負責示范區創建工作的組織領導和協調管理；組織制訂并實施慢性病綜合防控公共政策；定期組織考核、督導和評估；建立多部門合作機制，根據工作需要，定期組織召開領導小組會議，督促落實相關部門的職責，統籌協調解決實施過程中存在的問題和困難，保證各項工作順利開展。

區財政局：負責建立慢性病綜合防控工作經費保障機制，將慢性病防控工作經費納入財政預算，安排專項經費。

區民政局、區殘聯：負責組織制訂開展老年人、殘疾人等群體健身活動方案；協助開展死因監測工作。

區教育局：負責組織學校為學生開設慢性病相關健康教育課，通過學校、幼兒園家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座；開展以兒童為重點的口腔齲齒檢查，對檢查中發現患有齲齒的兒童及早進行充填，開展適齡兒童窩溝封閉；實施全國億萬學生陽光體育運動；負責學校、幼兒園示范創建工作。

區文廣局：組織開展多部門參與的集體群眾健身活動，落實機關、企事業單位等工作場所工間操健身制度。

區公安分局：協助開展醫療機構以外的死因監測工作，提供監測數據。

區交警大隊：協助開展交通意外死因監測工作，提供監測數據。

區人力資源社會保障局：配合相關部門組織轄區內機關、事業單位，至少2年為單位職工提供1次體檢。

區城管局：協助進行以示范區創建工作為內容的戶外廣告、宣傳欄的設置。

區工商局、區質監分局：出臺《預包裝食品營養標簽標準》，并督促轄區內食品生產加工企業、食品銷售企業按此標準執行。

區愛衛辦：負責全區控煙工作。

區婦聯：負責組織婦女開展群眾性健身活動。

區總工會：負責組織制訂機關、企事業單位參加的群眾性健身活動方案，開展多部門參與的群眾性健身活動，鼓勵廣大職工參與有益的文體活動。

團區委：組織義工協助開展宣傳活動及“高血壓患者自我管理”項目活動的開展。

區疾控中心：負責對全區基層醫療衛生機構進行慢性病防治技術指導和業務培訓及慢性病示范區日常工作。

各鎮、街道辦事處：負責組織各社區開展健康講座和咨詢，設立慢性病綜合防控知識宣傳專欄，發放慢性病防治相關宣傳資料，廣泛開展慢性病預防宣傳教育；負責組織開展群眾性健身活動，組織轄區內高血壓患者參加“患者自我管理小組”活動；落實工作場所工間操健身制度；負責社區示范創建工作。

遵醫附院、市第一人民醫院、航天醫院：負責健康教育及死因、心腦血管、腫瘤監測及技術指導等工作。

五、時間安排

(一)準備啟動階段。制定全區慢性病綜合防控規劃、示范區創建實施方案，成立組織機構，組建慢性病防控隊伍，組織召開慢性病綜合防控示范區創建啟動會議，啟動慢性病綜合防控工作。

(二)創建實施階段。根據示范區創建方案要求，由區衛監局牽頭，協調組織實施創建工作。各級各部門要高度重視示范區創建工作，不斷豐富創建內容和形式，扎實開展好系列活動，切實落實各項創建措施，全面完成各項創建任務（基礎指標）。要建立完善創建工作領導小組成員單位定期會議和督導檢查制度，發現問題及時協調解決。認真組織開展好示范區創建自評工作，對照創建標準和要求，嚴格自查，查缺補漏，確保創建效果。

(三)考核驗收階段。自評結束后，提出考核驗收申請，迎接市、省、國家考核評估。各鎮、街道辦事處及各有關部門和單位要切實做好迎接考核的各項準備工作。

(四)后兩年在2012年的基礎上，繼續按要求完成每年應完成的指標，并在此基礎上自我逐年遞增指標。

六、工作要求

(一)加強組織領導。區衛監局要切實做好統籌協調和工作指導，積極推動創建工作落實。各相關部門要充分認識創建活動的重要性，周密組織，對創建活動所需人員、經費等方面給予充分保障。

(二)加強經費保障。區財政局要根據創建工作實際給予經費保障。要逐步建立政府主導、社會力量支持的慢性病綜合防控工作經費保障機制，保障慢性病防控工作可持續發展。

(三)加強政策支持。區各有關部門要及時出臺相關政策，支持慢性病綜合防控工作，包括媒體公益宣傳，推動合理膳食，低鹽飲食，促進身體活動，加強煙草控制，方便慢性病高危人群和患者早診早治、雙向轉診。

(四)嚴格督導檢查。區創建全國慢性非傳染性疾病綜合防控示范區領導小組將制定科學合理的考評細則，建立定期督導檢查制度，實行每月督導、考核，并將督導考核結果及時通報，促進全區慢性病綜合防控工作各項措施的全面落實，確保示范創建區工作的順利實施。