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為做好心血管病高危人群早期篩查與綜合干預項目實施工作，按照國家心血管病項目辦《心血管病高危人群早期篩查與綜合干預項目技術方案》、省衛健委和市衛健委的相關要求，結合我縣實際，制定本實施方案。

一、目標任務

通過開展心血管病高危人群篩查和綜合干預項目，探索建立衛生健康行政部門組織領導，疾控機構、醫院和基層醫療衛生機構分工負責，防治結合的心腦血管疾病篩查、監測與干預體系，實現慢性病防治工作的可持續發展。具體任務包括：

（一）初篩調查。按項目要求，全縣完成2000人篩查任務，篩出高危對象500人。

（二）高危對象干預和短期隨訪。對篩出的500名高危人群進行高危干預；高危干預完成3個月后，對全部高危對象進行一次短期隨訪，隨訪率≥95%。

（三）長期隨訪。對2018年、2019年、2020年篩查的高危人群進行長期隨訪，隨訪率≥85%。

（四）發病監測。開展心腦血管病急性事件回顧調查，建立心腦血管疾病發病與登記報告系統，掌握心血管病流行態勢。

（五）慢病防控能力建設。完善疾控機構、醫院和基層醫療衛生機構分工負責，防治結合的心血管病篩查、監測與干預體系，提高基層醫療衛生機構診斷、治療與隨訪管理水平。

二、項目范圍

我縣確定心血管病高危篩查項目由縣疾病預防控制中心、中心衛生院、鎮衛生院、鎮衛生院、社區衛生服務中心來共同完成初篩、短隨、長隨等工作，要盡量選擇人口流動性較小的社區（村）開展工作，以保持目標人群穩定性。

三、項目內容與流程

（一）初篩對象選擇。

1.初篩對象入選標準。應同時符合以下三個標準：

（1）年齡在35-75歲居民（1946年1月1日至1986年12月31日之間出生）。

（2）項目點常住居民（篩查前12個月內在項目點居住6個月以上）。

（3）自愿參加且簽署《知情同意書》。

2.目標人群的確定。根據省項目方案要求，我省初篩人群采用整群抽樣方法，保證90%以上的35-75歲居民能夠被納入。達不到上述要求的，需對漏查的居民進行補查并逐一說明。為此在選擇目標人群時，具體要求如下：

（1）中心衛生院和鎮衛生院分別從服務轄區內選取約2000人作為初篩對象并采集到初篩花名冊，為減少調查對象的失訪率，初篩對象應選擇居住穩定的常住居民，花名冊的采集必須嚴格，無論通過何種途徑收集到的花名冊，上報前要由村醫或者村里工作人員核實，將戶籍在但長期不在家或者搬至他處的人員剔除。

（2）初篩盡可能集中在其中幾個村進行，也就是說將一個村的能夠調查到的適齡人群調查完畢后再進行下一個村的調查。

（3）篩查對象性別和年齡的分布應與本地區第七次全國人口普查結果相近。

（二）篩查流程。

1.初篩人群摸底調查。從當地公安機關戶籍部門或選定村（居）花名冊登記的居民獲得目標人群總人口及結構的詳細信息，建立待篩查調查對象的詳細人口檔案。采用整群抽樣的方法抽取轄區內所有35-75歲的當地居民組成篩查人群。

2.初篩調查。對篩查對象進行血壓測量、身高、體重、腰圍測量以及空腹指尖血快速血糖、血脂檢測。然后，通過初步詢問心血管健康狀況，收集心血管病風險評估所要求的危險因素（吸煙、飲酒等生活方式，糖尿病、高血壓、心血管病等疾病史、用藥史、家族史等）項目數據采集系統將根據初篩采集信息自動判斷篩查對象是否為心血管病高危對象。符合以下三條標準中的一條即可判斷為心血管病高危對象。

（1）疾病史（符合以下四條中的一條即可）。心肌梗死、接受經皮冠狀動脈介入治療、接受冠狀動脈搭橋手術、缺血型腦卒中或出血型腦卒中。

（2）血壓和血脂（符合以下三條中的一條即可）。收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg，低密度脂蛋白膽固醇≥160mg/dL（4.14mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇<30mg/dL（0.78mmol/L）。

（3）心血管病危險因素評估。根據2008年世界衛生組織的《心血管病風險評估和管理指南》中的風險評估預測圖，對全部篩查對象進行心血管病風險評估。如果篩查對象10年心血管病患病風險≥20%，則判定為高危對象。評估基于以下指標：年齡、性別、收縮壓（測量兩次，取其平均值，單位：mmHg）、目前是否吸煙（所有吸煙者或在評估前一年內戒煙者都視為吸煙者）、有無糖尿病（既往診斷糖尿病、服用降血糖藥物或注射胰島素者）、血總膽固醇（Totalcholesterol,TC，單位：mmol/L）。

3.高危對象調查。對初篩發現的高危對象進行心血管健康狀況詳細詢問（包括吸煙、飲酒、體力活動、膳食情況等生活方式，疾病史，家族史，女性月經史以及生活質量評估等）。同時，還需進行十二導聯心電圖檢查、心臟超聲和頸動脈超聲檢查，旨在進一步了解高危個體的危險因素暴露情況及疾病特征。最后依據疾病防治指南，對高危對象提供規范干預建議。

（三）人群干預

1.非高危對象干預。根據篩查對象個體情況，結合減鹽防控高血壓干預，對非心血管病高危對象發放《健康手冊》，并提供個性化生活方式干預建議。

2.高危對象干預。對所有高危對象發放《健康手冊》，并對有高血壓、血脂異常、糖尿病等疾病的高危對象，提供個體化的血壓、血脂及血糖干預控制建議；經高危對象篩查發現的疑似心血管病患者，根據患者意愿，建議到醫院進行進一步診治。對既往已患心血管?。ü谛牟?、心肌梗死及腦卒中等）的高危對象，提供個體化的藥物治療及康復建議。

（四）高危對象短期隨訪管理

高危對象調查及干預完成3個月后，對全部高危對象進行短期隨訪。隨訪內容包括心血管健康狀況評估，血壓、體重測量，空腹指尖血快速血糖、血脂檢查，臨床結局事件的支持性文件收集（收集過去3個月內住院或死亡病例的病案首頁、出院小結、死亡證明等臨床終點事件信息文件）。心血管健康狀況評估包括高危對象存活狀態、隨訪期間患者及住院情況、用藥情況等。同時，再次向高危對象提供針對性的干預建議，進一步改進心血管病防治措施，持續實施規范化干預管理。

（五）長期隨訪管理

全部高危對象將納入項目的長期隨訪管理，每年對全部高危對象進行隨訪，為保證超聲檢查結果具有可比性，超聲檢查項目應在同一家項目承擔單位完成。長期隨訪旨在了解高危對象的發病、預后以及心血管病危險因素控制情況等，為進一步評估心血管病高危人群篩查及干預適宜技術提供數據支持。為優化資源配置，關注重點人群，提高干預管理質量，2021年度將繼續調整隨訪頻率和方式，將高危對象根據分層進行隨訪管理。分為極高危對象、中高危對象和特殊對象三類。項目工作人員提前從國家項目辦獲得隨訪名單，根據隨訪名單推薦的隨訪方式進行隨訪。

高危對象分層定義如下：

極高危對象：篩查當年因心血管病疾病史或世界衛生組織十年心血管病患病風險評分≥20%被判定的高危對象。

中高危對象：篩查當年因高血壓或血脂異常被判定的高危對象。

特殊對象：根據篩查對象家庭成員存在心血管病疾病史、治療史、罕見家族遺傳病特殊體征或長壽等情況判定的特殊對象。

長期隨訪內容包括：體格檢查（血壓、身高、體重、腰圍）；頸動脈超聲檢查；心電圖；實驗室檢查：包括尿常規（尿蛋白、葡萄糖、潛血和酮體）和血生化檢查（血糖、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、載脂蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酐、尿素氮、糖化血紅蛋白、血清肌酸激酶和肌酸激酶同工酶、超敏C反應蛋白）；心血管健康狀況隨訪調查和干預：調查死亡和心血管病等發病情況，心血管病二級預防用藥情況，吸煙、飲酒、體力活動、膳食情況等，并向高危對象提供針對性的干預指導；臨床結局事件的支持性文件收集：收集過去一年內住院及死亡病例的臨床結局事件的支持性文件。

（六）信息管理與質控

篩查單位在篩查當天將體格檢查、實驗室檢查、調查問卷等數據錄入至數據采集系統中，通過U盤將數據匯總至與項目專用服務器連接的計算機。

四、資金使用安排

經縣心血管項目領導小組及質控組考核達到項目要求，撥付疾病預防控制中心、中心衛生院、鎮衛生院初篩及短隨工作經費，中心衛生院、鎮衛生院、鎮衛生院、街道社區衛生服務中心長隨工作相應經費。疾控中心負責制定組織管理、技術培訓、質控、督導及材料印刷、項目具體實施方案，做好項目高危人群初篩和干預隨訪工作，中心衛生院、鎮衛生院、鎮衛生院、街道社區衛生服務中心需要完成宣傳動員、組織管理以及心血管疾病高危人群心臟彩超、頸動脈彩超、心電圖檢查，同時完成心腦血管疾病高危人群篩查與信息的收集和分析，以及心腦血管疾病防治知識的宣傳教育。

五、保障措施

（一）加強項目實施的組織領導?？h衛健局負責全縣項目工作的組織領導?？h項目管理辦公室設在縣疾病預防控制中心，負責我縣心血管疾病高危人群篩查和干預項目的組織協調和監督管理，成立縣質控專家組，負責項目質量控制。

縣疾控中心負責心血管疾病高危人群篩查和干預工作的組織實施，選定初篩目標人群，收集和分析項目數據；組織醫療衛生機構開展高危人群初篩，做好隨訪管理工作；建立當地心腦血管疾病監測系統；開展人群健康教育。同時，協助縣衛生健康局完成各項目點心血管疾病高危人群篩查和干預工作的組織，項目進度、質量、數據及經費分配和使用情況的上報。

縣人民醫院作為縣級質控及技術支持醫院，負責項目相關臨床檢查的技術支持及質量控制，協助縣項目辦開展項目技術培訓及考核等，同時承擔對疑難復雜個體的心臟和血管超聲等特殊檢查工作。

（二）做好項目宣傳動員，確保群眾受益。針對項目重點人群，采取有針對性的宣傳方式，進行心血管防治知識和早期篩要意義的宣傳，使群眾了解篩查的時間、地點、方法和流程等。對項目篩查發現的患者，給予費用減免等優惠措施，確保應治盡治，提高群眾參與篩查的積極性。

（三）加強技術支持與督導考評。成立由疾病預防控制中心、醫院、基層醫療衛生機構、鄉村醫生等相關專業的骨干人員組成的工作隊，承擔項目的具體實施，其中超聲檢測人員應具備5年以上心血管超聲工作經驗。建立項目培訓考核制度，專業技術人員考核合格后方可從事項目相關技術工作。要實行責任制，明確職責任務，制定考核指標體系，分階段、有步驟地組織開展督導檢查和項目評估。

六、工作進度安排

項目組計劃于2021年8月1日至9月1日完成2000人初篩，2021年8月2日至9月10日完成高危調查工作，2021年9月20日至2021年12月31日完成長隨工作，2022年2月1日至3月11日完成短隨工作。八期項目預計在初篩、高危調查、短隨、長隨期間各安排一次考核。