導語：如何才能寫好一篇骨折術后康復方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】 骨折康復；健康教育；方法；實踐

骨折患者在康復期間，極易出現情緒反應，影響疾病轉歸和預后。分階段、個體化的健康教育不僅滿足了病人對相關知識的需求，同時改變了病人的不良健康行為，有效緩解和消除病人的焦慮、抑郁癥狀，積極構建病人戰勝疾病的自信心，幫助病人形成良好的行為方式，減少或消除影響健康的危險因素，從而達到促進病人康復的目的。

1 建立健康教育模式

建立整個骨折康復過程的健康教育模式，可分階段進行健康教育，住院教育和出院教育，但健康教育的開展也要因人而異。護理人員就骨折防治知識、骨折發生的原因、機制及恢復過程，以及骨折的康復知識（如功能鍛煉、假肢使用等）對病人做一全面的教育，使其在漫長的恢復期中堅持合理的功能鍛煉，重建或恢復病人生活自理能力。

2 健康教育

內容針對病人的情況，功能鍛煉是一項必不可少的治療內容之一，是促進康復、防治復發的重要手段。我院新建的功能鍛煉室，購置大量綜合鍛煉器械，如跑步機、肩功能回旋器等。負責護士向病人講解動靜結合的重要性，并根據病人病情同主管醫生一起制定一份康復鍛煉計劃，護士進行示教，使病人懂得鍛煉方法和注意事項，消除了顧慮，鍛煉變被動為主動。病人主動的鍛煉對促進康復起到積極作用。

3 加強前瞻性健康教育

有文獻報道，存在抑郁癥狀的患者普遍增加跌倒受傷的機會，而髖部骨折手術后普遍存在抑郁癥狀，增加相關死亡率并影響骨折受損功能的恢復。因此應與患者多做耐心、細致的溝通與交流，尤其是手術后患者，要對患者可能出現的健康問題和相關信息做預見性的健康教育指導，保證治療與護理過程在患者有心理準備的情況下進行，最大限度減少患者焦慮、抑郁情緒，有效調動患者積極性，從而主動配合治療與護理，并及時向醫護人員反饋疾病進展情況，同時便于護理人員及時調整健康教育指導方案。

4 體 會

4.1 教育的目標是提高康復病人住院適應能力和自我保健能力。這種教育為醫院縮短住院日，減少醫療糾紛，降低保健治療費用起到積極的作用。因骨折的病人病種復雜多樣，各種骨折的康復不相同，根據不同的特點采取對癥教育，同時協助病人進行患肢功能鍛煉。如：人工股骨頭置換術2周之后就可以開始扶拐康復，而脊髓損傷的病人，大多有肢體癱瘓和感覺麻木，心理上存在不同程度的障礙，伴隨著是家屬的終身照顧和護理，所以要把有關知識同時授予病人和家屬。

4.2 在健康教育活動中，護士自身掌握的健康教育知識和實際業務水平，在實踐中對病人的教育效果至關重要。護士只有業務理論知識能力強，才能及時、準確解答病人提出的一系列問題，才能準確指導病人的康復。只有這樣才能提高護士觀察問題和解決問題的能力，在對病人的教育過程中，其實也是護士學習的過程。

參考文獻

[1] 趙光紅，任小英.病人對健康教育知識內容需求狀況的調查[J].護理學雜，（7）3.

[2] 岑曉勇.骨折病人的護理護理系外科，2012.05.07.

[3] 王莉.梅景慧.健康教育在下肢骨折病人護理中的應用，2007.12.07.

篇2

【關鍵詞】 pilon骨折;手術治療; 骨折內、外固定

作者單位:122100遼寧省北票市第一人民醫院

pilon骨折指累及負重關節面的脛骨下1/3骨折,常合并腓骨骨折,現就遼寧省北票市第一人民醫院2000年10月至2009年10月手術治療42例復雜pilon骨折進行回顧性分析,以探討影響術后療效的相關因素及預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例,男38例、女4例,年齡18～54歲,平均 36歲,交通傷24例,墜落傷12例,重物砸6例。合并腓骨骨折38例,合并其他部位骨折17例,合并內臟損傷4例按Ruedi-Allgower分型,Ⅱ型 32 例,Ⅲ型 10 例,開放性骨折5例,其中GustibⅠ3例、Ⅱ型 2例。

1.2 治療方法 5例開放性骨折除1例急診清創手術內固定外,其余急診清創閉合創口,跟骨牽引7～10 d腫脹消退后手術內固定。所有閉合性骨折入院后行跟骨牽引均在受傷后7～14 d手術。38例合并腓骨骨折均行1/3管形鋼板或解剖鋼板固定。脛骨固定以螺釘及克氏針有限固定輔以外固定8例,其中石膏外固定2例,外固定架固定6例。其余例遵照AO內固定原則行鋼板內固定并植骨。有24例采用自體骼骨植骨治療。術后根據骨折穩定性及X線復查情況決定踝關節功能練習方式。

2 結果

2.1 術后隨訪平均24個月。術后開始功能鍛煉的時間與所采取的手術方式有關,采用解剖型鋼板固定的患者,因固定堅強,于術后第3天即可開始功能鍛煉;螺釘內固定加石膏外固定者,術后6～8周開始進行功能鍛煉;應用外固定支架者,一般須在術后8～10個月拆除外固定支架后方可進行鍛煉,石膏固定時間長達3個月。據Mazur等制定的踝關節癥狀與功能評分系統,優20例,無腫痛步態、活動正常;良16例,輕度腫痛、步態正常、活動達到正常的3/4;可4例,行走疼痛、活動達正常1/2、步態正常、需非甾體抗炎藥消腫;差2例,行走或靜息痛1/2正常活動跛行腫脹。本組患者隨訪結果優良率為85.7%(36/42)。發現骨折類型、手術時機選擇、關節復位質量及內固定方式、術后康復方式明顯影響治療結果。

2.2 本組均在3～6個月愈合,其中1例Ⅲ型開放骨折術后創面張力大皮緣部分壞死,經長時間換藥后愈合。2例Ⅲ型術后針道感染,骨折愈合后去除外固定,針道經換藥很快愈合,未合并骨感染。4例關節面復位欠佳者術后1年出現創傷性關節炎。2例Ⅲ型應用外固定者術后關節僵硬。

3 討論

復雜pilon骨折是目前骨科醫生面臨最難處理的骨折之一,為高能量損傷所致,骨折粉碎程度嚴重,多伴有嚴重軟組織損傷及其他合并傷,給手術帶來諸多困難,影響手術療效的因素較多。

3.1 骨折類型 骨折類型是影響骨折預后的主要因素,骨折嚴重程度也間接反映了軟組織損傷程度,骨折程度越復雜越嚴重,手術治療就越困難,療效越差。本組療效差著均為Ruedi-AllgowerⅢ型。

3.2 手術時機及入路 軟組織并發癥的發生取決于手術時機的選擇,復雜polin骨折常合并周圍軟組織損傷,軟組織損傷的臨床表現具有滯后性[3],2～3 d后可出現嚴重腫脹、皮膚張力高、血運差,早期行跟骨牽引、患肢抬高,局部冰敷、脫水藥物應用,待7～10 d軟組織腫脹明顯消退后,局部血運恢復時手術可有效降低軟組織并發癥。開放骨折手術時機選擇原則[5]是傷后6～8 h內清創,修復重要組織及內固定。也可清創后閉合創口,行跟骨牽引,經治療1～2周待腫脹消退后延期手術內固定[4]。手術采用脛骨前內及腓骨后側雙切口,兩切口寬度應>8 cm以上,不要過多剝離皮瓣。本組除1例開放骨折急診手術外,其余均延期手術,未出現軟組織并發癥。

3.3 骨折復位質量 骨折面的復位質量是影響療效的重要因素,其中包括骨折面的對位情況及固定的牢固程度。骨折的治療遵循AO/ASIF組織的切開復位內固定(ORIF)原則,包括:①恢復腓骨長度并做內固定;②重建脛骨遠端關節面;③干骺端骨缺損的松質植骨(支撐關節面、填補空缺、刺激成骨、促進骨折愈合);④脛骨內側支持鋼板固定。合并腓骨骨折者,首先精確復位固定腓骨非常重要[5],解剖復位腓骨即可恢復肢體長度、力線及維持外側柱穩定,又可使前外側或后側骨折復位,既起到支撐又有附著內夾板作用。脛骨遠端關節面的解剖復位對功能恢復至關重要,復位應從關節面骨折開始,應翻開脛骨前方關節骨塊,直視下以距骨關節面為“模板”復位,克氏針或螺釘臨時固定后脛骨內側支持鋼板固定。骨缺損處行充分確實的植骨可有效維持解剖復位并增加骨折穩定性。近年來骨折的治療觀念已從生物力學固定轉變到生物學固定,術中盡量保護軟組織,除關節面骨折外不以犧牲骨折局部血運為代價強求解剖復位,應用間接復位技術有限切開、內固定,同時結合外固定,以達到早期關節活動的目的。本組復位滿意者明顯優于復位不良者,說明解剖復位的重要性。

3.4 術后康復計劃 術后積極主動康復治療有利于消除腫脹、防止肌肉萎縮、利于關節磨造、防止局部骨質疏松及關節僵硬。科學有序的康復方式對踝關節功能早期恢復至關重要,康復治療遵循循序漸進的治療原則,采取早期被動活動為主主動活動為輔,后期主動活動為主被動活動為輔的治療方法。其過程如下。

3.4.1 早期階段(術后1～3周),術后3～7 d做患足足趾的主動活動,既能促進消腫又能為以后的鍛煉做準備。一般在術后7 d,創傷炎性反應開始消退,局部疼痛緩解。這時讓患者在做足趾活動的同時,做踝關節被動屈伸活動,方法:一手扶住踝關節,另一手握住足前部,做踝關節屈伸活動,同時囑患者做相應肌肉收縮運動。每日早晚各鍛煉50～100次。

3.4.2 中期階段(術后4～6周),此期骨折已基本穩定,骨折處已有纖維組織粘連原始骨痂形成。踝關節從以被動活動為主逐漸過度到以主動活動為主被動活動為輔。鼓勵患者做踝關節主動屈伸活動,同時輔以外力來增加踝關節活動范圍。每日早、中、晚各鍛煉100次左右。同時鼓勵患者做髖及膝關節的功能活動。此期踝關節活動已基本達到正常。

3.4.3 后期階段(術后6～12周),此期骨折已處于臨床愈合期,囑患者扶拐下床做患肢部分負重功能活動,并逐漸增加負重量,至術后12周離拐完全負重行走。本組2例術后關節僵硬均為外固定時間過長,功能鍛煉不當有關。

總之,在影響pilon骨折療效中,骨折類型的嚴重程度是直接因素。對軟組織重視及處理、治療方法的選擇、骨折復位及固定質量對療效起著至關重要的作用。術后科學有序的康復計劃對療效更不容忽視。

參 考 文 獻

[1] Ruedi TP,Allgower M.The operative treatment of intra - articular fractures of thelower and of the tibia.Clin Orthop,1979,138:105.

[2] Marur JM, Schweartr E, Simun SR.Ankle arthrudesis. Long-tem follow with gait analysis. J BONE joint Surg (AM), 1978,61:964-976.

[3] 楊振龍,馬夢昆,解京明,等.手術治療21例pilonⅢ型骨折.中國骨與關節損傷雜志,2007,22(5):430.

篇3

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）05（a）-0141-02

[Abstract] Objective to study and summarize the diabetic patients with femoral neck fracture of the perioperative nursing measures. Methods in May 2012 - October 2015 to our hospital surgery treatment of diabetic patients with femoral neck fracture are numbered， and were randomly divided into control group （usual care） and observation group （comprehensive perioperative care）， 15 cases compared two groups of recovery effect. Results the incidence of complications of observation group was obviously lower than control group （P < 0.05）； And fracture healing time， and nursing satisfaction in observation group were significantly lower than the control group， compare the significant difference between group （t = 14.23， 16.43；P < 0.05）. Conclusion comprehensive nursing intervention to improve perioperative diabetic patients with femoral neck fracture surgery effect， to facilitate postoperative rehabilitation， reduce the risk of complications， has high clinical significance and value.

[Key words] Diabetes； Femoral neck fracture； Perioperative； Nursing measures

糖尿病合并股骨頸骨折患者往往存在明顯的營養不良癥狀，且機體抵抗力顯著下降[1]，加上手術損傷，很容易在手術后出現不同程度的感染或其他并發癥，影響手術效果。對此類患者予以科學合理的圍手術期護理干預很有必要。該研究通過前瞻性隨機對照試驗，分析圍手術期綜合護理干預對于糖尿病合并股骨頸骨折患者的病情改善作用，分析2012年5月―2015年10月該院收治的糖尿病合并股骨折患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2012年5月―2015年10月來該院接受手術治療的糖尿病合并股骨頸骨折患者進行編號，并隨機分為對照組（常規護理）和觀察組（圍手術期綜合護理）各15例。兩組患者均經X線等影像學檢查后確診為股骨頸骨折，且血糖檢測結果顯示其符合糖尿病診斷標準[2-3]。對照組中男性和女性分別為8例、7例，患者年齡（67.69±2.10）歲，手術類型：股骨頭置換術9例，人工髖關節置換術6例。觀察組患者包括男性10例和5例女性，患者平均年齡（68.10±3.22）歲，手術類型：股骨頭置換術8例，人工髖關節置換術7例。對兩組患者的年齡、性別以及臨床手術類型等進行統計學分析后，并未發現組間差異有統計學意義（P>0.05），具有可比性。該次入選患者均對該研究內容充分知情且自愿入組，符合倫理學要求。

1.2 方法

對照組予以日常基礎護理、病情監測、身體清潔等基礎護理。觀察組則采取圍手術期綜合護理干預，包括結合患者心理狀態予以心理護理，根據患者的血糖控制情況予以飲食干預，手術后積極予以并發癥指導，并及早予以功能鍛煉康復護理等。

1.3 觀察指標

觀察并統計兩組的并發癥發生情況，包括壓瘡、肺部感染、深靜脈血栓等，同時記錄患者的骨折愈合時間；自制滿意度調查量表（百分制），在患者出院前1 d進行護理滿意度調查，分數越高表示越滿意[4-5]。

1.4 統計方法

所有數據統計無誤后進行匯總并輸入計算機，采用SPSS 17.0作為統計學分析軟件，計數資料采用構成比（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗。

2 結果

2.1 兩組的并發癥發生率對比

觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組水平，組間差異有統計學意義（P

2.2 兩組的骨折愈合時間、護理滿意度對比

觀察組的骨折愈合時間以及護理滿意度均顯著低于對照組，組間對比差異有統計學意義（P

3 討論

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關鍵詞:現代化醫院 人性化服務 康復指導 醫患和諧

中圖分類號:C931.2 文獻標識碼:A

文章編號:1004-4914(2010)07-237-01

近年來,醫院間的競爭越來越激烈,醫院除了用精湛的醫療技術和高、精、尖的醫療設備吸引患者外,加強軟服務也成為制勝法寶。目前我國的醫院均提倡以人為本,人性化服務。可如何做到人性化服務卻值得我們反思,患者的需求是什么,如何換位思考?其實患者的治療過程不僅是住院期間,關鍵是在患者出院后的康復指導。目前患者出院后的康復指導在醫院管理中是一項空缺,如何系統化、專業化地指導出院患者進行康復鍛煉是一個新的課題。筆者借鑒美國的醫院管理經驗提出:康復指導有兩個方法:一是制定個性化康復方案,二是電話隨訪。

功能康復鍛煉是術后治療的重要階段,是防止發生并發癥和及早恢復功能的重要保證。患者骨折后應在醫務人員的指導下,積極地遵循動靜結合、主動與被動結合及循序漸進的原則,進行早期功能鍛煉,促進骨折愈合和功能恢復,防止并發癥的發生。目前我國相當一部分醫療機構對骨折病人進行術后功能康復專業指導遠遠不夠,康復科與手術科室不能有效的銜接。對病情較重的骨折患者,可通過康復科的專業指導逐漸恢復其患肢的功能,但對輕、中度骨折患者來說,出院后缺乏專業指導來恢復肢體功能,造成患者的不便。

早期功能鍛煉是預防關節活動障礙最主要的措施。所謂早期,是指受傷或手術后2至3周以內。骨折的早期疼痛、肌肉痙攣、血液回流差、肢體腫脹、骨折處不穩定,以及外固定等影響了關節的活動,此時的功能鍛煉,既要早期進行,又要適可而止。必須根據患者不同的病情個性化地進行治療。有些骨折經手術作了堅強的內固定,即可早期練習關節活動;有些則必須稍晚些鍛煉,此時的功能鍛煉必須在醫生的指導下進行。在患肢功能鍛煉的同時還應加強健肢的功能鍛煉,可提高患者心、肺功能,促進全身血液循環,增強代謝,促進骨折愈合。

在美國,手術后的患者如果病情穩定,直接轉到康復科進行專業的康復指導鍛煉;對不需住院治療的患者,針對該患者的病情,制定出個人的康復計劃,并把各康復期不同的康復目標用圖表的形式發給患者,方便其在家鍛煉。例如:筆者在美國的一個親戚左側腕部粉碎性骨折,經內固定術后,當天出院回家,出院時醫院給患者的康復指導(Personal Exercise Program)以圖表及文字說明的形式分階段進行指導,即出院后的整個康復階段進行分階段的康復鍛煉。例如筆者的親屬在第一階段:出院當天至第11天,針對左側腕部小幅度地彎曲及抓握鍛煉。第二階段:第12天至第22天,通過右手的幫助加大彎曲力度,并且通過負重和抓握進行鍛煉。她還同時患有胃病,醫院同樣以圖表及文字說明形式給出了平時不能吃的東西以及餐前和睡前的注意事項。以圖表及文字說明形式進行康復指導能更加生動、有趣。直觀的圖表和簡單的文字說明更有利于患者輕松地執行醫囑。

筆者有感于美國醫院的個性化康復服務,認為在我國醫療行業,應借鑒國外的成熟經驗,對出院后的患者制訂個性化的康復指導方案,定期電話隨訪,加強對出院患者的康復指導。

醫學是關注人的生命與健康的科學,而不是關于疾病的科學。現代的醫院管理要秉承治病救人的本質屬性,更要提倡人性的傳遞、情感的延伸。這既是提高醫療質量、保障患者健康的方法,也是弘揚人文精神、構建醫患和諧的途徑。

篇5

[摘要]目的：探索良好的老年股骨骨折功能康復的指導方法。方法：對我院骨科2008年1月～2009年1月收治的72例老年股骨骨折患者進行功能康復指導，觀察療效。結果：經過術前術后和出院康復指導，取得較好治療效果。結論；積極的功能康復指導有利于老年股骨骨折患者的康復。

[關鍵詞]股骨骨折；康復；老年

由于老年人各臟器機能的逐漸衰退，老年股骨骨折成為老年骨折的常見病、多發病，病因多為跌倒、外傷和病理性骨折。骨折后多需手術治療，且出院后康復期長，股骨頸骨折使老年患者不能下地行走、負重，護理問題多，長時間臥床易引起肺炎、褥瘡、泌尿系統感染等并發癥及肢體殘障，嚴重影響老年人的生活質量，使老年人失去正常生活活動能力，是造成老年股骨頸骨折病死率增加的主要原因。現對2008年1月～2009年1月，我院收治的72例老年股骨骨折患者實施康復指導，取得良好效果，匯報如下：

1　臨床資料

其中男性40例，女性32例。年齡52－73歲，平均63.7歲。住院天數20～30d，平均24d。股骨頸骨折45例，股骨粗隆間骨折27例，經人工股骨頭置換和人工全髖關節置換術治療和康復護理后好轉或痊愈出院。

2　護理對策

2.1　術前護理

2.1.1　術前心理護理：心理護理是機能康復的樞紐，做好心理護理可調動積極的心理因素。應針對性地制定老年病人的護理方案，根據病人文化程度，結合病情，耐心細致地講解治療和康復知識，緩解病人的心理壓力。與病人建立良好的護患關系，消除老年病人的孤獨和寂寞感，消除病人對手術的擔心及術后康復治療的顧慮，動員治愈的患者現身說法，從而解除患者思想顧慮。

2.1.2　便秘的預防：骨折患者臥床時間長，活動量小，腸蠕動減弱，易引發便秘。飲食配合原則上以清淡富含多種維生素的粗纖維食品為主，如蔬菜、蛋類、豆制品、水果、魚湯等，忌食酸辣、燥熱、最好不食油膩食物，以免使骨痂生長遲緩，影響日后關節功能的恢復。同時注意適當補充鈣劑及維生素D，預防骨質疏松。

2.1.3　術前機體康復訓練：術前康復訓練的目的是使病人預先了解并掌握功能鍛煉的方法，適應術殊，使病人積極主動配合，自覺按計劃進行康復鍛煉。術前康復訓練可以防止關節僵硬、防止或減輕肌肉萎縮、有利于局部腫脹的消退、有利于骨折對位的維持，同時有利于減少臥床并發癥，特別是下肢深靜脈血栓的發生率。

2.2　術后護理

2.2.1　術后心理護理：注意觀察病人的心理反應，保持積極的態度配合治療。制定切實可行的鍛煉計劃，進行早期鍛煉。組織病人相互交流鍛煉經驗，以提高效果，保證病人以良好的心理狀態進行康復訓練。鼓勵病人出院后按計劃進行康復鍛煉。

2.2.2　術后機體康復指導：①術后回病房平臥，患肢抬高，呈外展位。麻醉清醒后，即可主動或被動鍛煉股四頭肌等長收縮。促進靜脈回流，減輕水腫。②術后前3d，易引起并發癥，護士應密切觀察病情及精神狀況，注意采取合適。術后6h可將床頭搖起至病人舒適為至，在病情許可下可指導病人做簡單的上肢運動。術后第1天幫助病人進行股四頭肌等張舒縮和距小腿關節屈伸練習。術后2d－3d，有CPM關節康復機，可用其輔助被動活動關節，幅度不能過大，先從0°到30°角度緩慢鍛煉，逐漸加大角度繼續患肢肌力訓練，在病人身體狀況允許的情況下，增加髓、膝關節屈伸練習。術后4d－5d至出院，病情平穩，身體狀況良好的情況下可離床活動。根據手術及病人恢復的情況而定，詢問病人有無不適，身體逐漸適應后，可以增加床邊步行練習。③3個月以后至1年內扶單拐輕度負重行走鍛煉，1年以后，如狀況良好可棄拐行走，但不能過度負重，不能行重體力勞動。

2.2.3　飲食指導和預防并發癥加強營養：老年病人因代謝率低，應給予高蛋白、高熱量、高維生素食物，增強機體抵抗力，加上胃腸功能減弱，對食物需求減少，因此要少量多餐，保證營養獲得。飲食上由術前清淡轉為適當的高營養補充，以滿足骨痂生長的需要，可在初期的食譜上加以骨頭湯、田七煲雞、動物肝臟之類；骨折后期治療宜通過補益肝腎促進更牢固的骨痂生成，使骨折部的鄰近關節能自由靈活運動，食譜可再配以老母雞湯、豬骨湯、燉水魚等。

2.2.4　預防并發癥：加強術后管理，應注意加強切口引流護理，傾倒引流液時，防止逆行感染，保持切口干燥，換藥時嚴格無菌操作，防止交叉感染，繼續應用抗生素治療，必要時輸血、白蛋白，增加機體抵抗力促進切口愈合。注意觀察患肢有無明顯腫脹、紫紺、足背動脈搏動減弱、體溫升高等血液循環障礙現象，若發現已有靜脈血栓形成，則應停止強烈功能鍛煉，避免血栓脫落引起肺栓塞等并發癥。翻身是預防從褥瘡最簡單有效的方法。對年老體弱或長期臥床病人應鼓勵并幫助翻身及局部按摩，用溫水擦身，促進血液循環。骨突處墊氣圈及海綿，預防褥瘡的發生。

2.2.5　出院指導。生活方面：注意合理調節飲食，加強營養，保持適當體重；增加機體抵抗力；保持心情舒暢。活動方面制：定出院康復訓練計劃，請家屬督促患者認真實施。出院后要告誡患者3個月內避免側臥，最初6個月要避免盤腿、下蹲拾物，髖關節屈曲不能超過90°以免假體脫位。術后只有在臨床和x線都證實骨折已愈合時才能棄拐。完全康復后可適當進行體育活動。心理方面：針對老年人骨折后緊張、焦慮、悲觀、痛苦等多種情緒反應，有的放矢的進行心理疏導，建立老年病人戰勝該疾病的信心。

3　小結

股骨頸骨折是較難治療的骨折，老年患者又有其特殊的特點，采取何種治療方法，應綜合考慮各種因素，因人而異的選擇適宜的治療康復方案，以提高股骨頸骨折的治療效果。

參考文獻

[1]鄧小龍，孫洪偉，老年人股骨頸骨折手術治療體會[刀，中國冶金工業醫學雜志，2009，(02)：164

篇6

1 病例介紹

患者，女，64歲，因車禍后左肩部疼痛、腫脹、功能受限2天于2011年5月4日收入院，CT示左肱骨頭粉碎性骨折，查體：左肩部腫脹及大面積皮下淤血，左肩有壓痛，左肩功能障礙，左肘、腕、手功能正常，左橈動脈搏動良好，無感覺障礙。2011年5月11日在全麻+臂叢麻醉下行左側人工肱骨頭置換術。術后留負壓引流管1根、留置導尿管1天，術后第2天拔除傷口引流管開始功能鍛煉，5月18日出院，左肩部外展架固定4周，術后兩周拆線。

2 護理

2.1 心理護理 患者由于突發事故引起骨折，并且對有關疾病知識的缺乏，對手術的期望值較高，同時病人及其家屬對將置換的人工肱骨頭存在許多顧慮，并提出有關假體的性能和愈合后的功能活動及遠期效果等問題，害怕手術失敗將帶來更大痛苦，存在緊張、恐懼和矛盾的心理。護士要讓病人及家屬了解手術的目的，耐心講解這種手術在國內外發展、應用的療效、手術的優點，同時指出只要術后積極配合治療、練習，肩關節的功能基本能恢復，假體不會松動，生活能自理，使患者了解有關疾病防治、護理、愈合及功能鍛煉重要性的知識，從而消除顧慮，樹立信心。

2.2 術前護理 針對老年病人，術前應了解病人既往史，做好全面檢查，注重有無糖尿病史及下肢深靜脈血栓，改善心肺功能，控制高血壓，糾正水電解質失衡，加強營養，增強機體抵抗力，以利于手術順利進行。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 術后患者取半坐臥位，患肢用懸吊巾固定，置于70°外展和10°外旋位，抬高患肢，以利消腫。避免患側臥位，密切觀察生命體征變化，注重患肢皮溫、色澤、感覺、運動、腫脹及傷口敷料滲血情況，警惕有無手指麻木、肢體青紫、出血等神經血管損傷癥狀出現，重視患者主訴，以便發現問題及時糾正。

2.3.2 引流管護理 術后傷口引流管負壓引流積血，引流管于24～48h拔除，在護理中應妥善固定引流管并保持通暢，嚴密觀察引流液顏色、性質、量，及時記錄，術后2h內出血量應在200～400ml內，如術后10～12h持續出血超過1000ml，需引起重視，關閉引流管，通知醫生及時處理。引流液過少而患肢局部腫脹明顯時應考慮引流不暢，須及時查明原因，引起引流管不暢的主要原因有：引流管扭曲、折疊或受肢體壓迫，血塊堵塞，引流瓶內負壓消失影響引流效果，因此必須定時擠壓引流管保持有效的負壓引流。

2.4 功能鍛煉

人工肱骨頭置換術后，需要根據患者的具體情況制定個性化康復方案，其具體情況包括：骨折類型及損傷情況，骨折疏松程度，假體的位置，有無其他合并傷，有無內科合并癥，有無術后并發癥。

2.4.1 術后第1天：主要是主動活動，患側肘、腕、手諸關節，被動及輔助活動肩關節，被動活動須在病人能夠耐受范圍內，切忌超越術中肩關節活動范圍，活動時病人可采用健側輔助主動運動的方法，不應主動屈曲或外旋肩關節，也不要依靠患肢，術后手臂用肩外展架固定在70°外展和10°外旋位，固定3周。掌指關節、腕關節主動活動，肘關節被動屈伸運動，肘關節主動屈伸運動，握松拳訓練。最大限度握拳，持續10s然后過伸掌指關節，持續10s，10min/次，8次/天，護士協助患者最大限度屈伸肘關節，5min/次，2次/天，健肢協助患肢最大限度屈伸肘關節，10min/次，4-6次/天。

2.4.2 術后第3天：被動活動肩關節，坐起、下地行走在15°范圍內，被動前后擺動肩關節，8次/天，手、肘的主動活動增至12次/天，也可用CPM機進行肩關節被動屈伸，自15°始增加5°/天[1]。

2.4.3 術后第5～7天開始，患肢主動屈伸肘關節，10min/次，4-6次/天。增加肩關節外展、內收，自10°始增加2°/天。冰敷在術后3周之內肩關節康復治療后局部實施。方法：化學冰袋置于肩關節前側60～90min，以達到止痛、消腫、減少水腫滲出的目的

2.4.4 術后2周：去除肩外展架，換用三角巾，在40°范圍內主動伸、屈、內收、外展肩關節。指導督促患者在日常生活中使用患肢，鼓勵患者應用患肢進行免負重的日常生活練習，發揮患肢功能，定期到醫院復查。人工肱骨頭置換術后康復練習需持續12～18個月[2]。

3 小結

人工肱骨頭置換手術的開展，除了醫生手術操作水平熟練外，護理工作起著重要作用。由于術后需要長時間康復練習，應避免患者急于求成，過早主動活動而引起肌肉修復不當，導致活動無力，肩關節失穩。術后病情觀察，尤其是康復練習，肩關節功能恢復的最終結果取決于持續有效的康復練習。同時針對患者的情況提供個性化服務，積極對患者進行心理疏導，減輕患者的心理負擔，對術后病情的早期恢復是有益的。

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作者簡介：

段冬穎，延邊第二人民醫院骨科護士長，本科，主管護師。

篇7

[關鍵詞] 快速康復外科；焦慮；應激；圍術期

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼]A[文章編號]1674-4721（2011）07（c）-028-02

The influence of the fast track surgery concept on fracture of lower limb patient perioperative anxiety

YANG Linghui

Department of Orthopedics, the People's Hospital of Binyang County, Nanning City, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Binyang 530405, China

[Abstract] Objective: To investigate the effect of fast track surgery(FTS) concept on perioperative anxiety on fracture of lower limb patient. Methods: 62 fracture of lower limb patients who received FTS treatment were asked to assess the Hamilton anxiety scale (HAMA) and to test the arterial pressure, heart rate and pulse before and after operation. Results: The HAMA significantly decreased after FTS treatment, and the arterial pressure, heart rate and pulse of these patients were significant difference between preoperation and psotoperation (P＜0.05). Conclusion: FTS concept can effectively improve on perioperative anxiety of fracture of lower limb patient.

[Key words] Fast track surgery; Anxiety; Stress; Perioperation

焦慮是患者圍術期常見的一種情緒反應，這種情緒反應引起下丘腦-垂體-腎上腺皮質及交感神經-腎上腺髓質興奮而釋放大量兒茶酚胺，使患者出現心率增快、心輸出量增加及血壓升高等一系列生理反應，從而干擾手術進行及術后恢復[1]。快速康復外科（fast track surgery，FTS）是近年來頗受關注的一種外科治療新模式，其主張在圍術期應用一系列有循證醫學證據的優化措施，以減少手術應激及并發癥、促進術后康復[2]，其應用價值已在結直腸癌切除術等手術治療中得到充分體現[3-4]。關于其對下肢骨折患者圍術期焦慮影響的研究，目前國內報道較少。本研究對62例下肢骨折手術患者實施FTS治療,初步探討FTS理念對患者圍術期焦慮的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年7月～2010年7月本科行手術治療的62例下肢骨折患者，男47例，女15例，年齡17~60歲，平均（37.5±16.5）歲，病程（41.5±22.5） d，關節活動度（43.6±25.4）°；骨折部位：股骨中下1/3骨折18例，股骨髁上骨折14例，髕骨骨折10例，膝骨骨折6例，脛腓骨骨折10例，踝部骨折4例。患者骨折后立即就診，8 h內行骨折切開復位內固定術或外固定術。排除以下病例：①精神疾病及意識障礙者；②近1周內使用過腎上腺素或去甲腎上腺素者；③年齡＞65歲不宜行FTS者；④不能配合并完成測試者。

1.2 快速康復外科治療

1.2.1 科主任、主管醫師及護士共同制訂FTS方案。

1.2.2 嚴格實施FTS方案：①術前1 d發FTS知情書，醫師及護士向患者解釋FTS流程，緩解其緊張心理；②患者術前6 h禁食、3 h禁飲、2 h靜脈輸10%葡萄糖250 ml，術前不常規灌腸清洗、不常規留置胃管，確須留置胃管者，術后麻醉清醒后即拔除；③采用連續硬膜外麻醉、術中限制補液量、補液加溫至36℃再輸；④采用硬膜外止痛至術后48 h；⑤術后以抗生素預防感染，凝血時間正常者不用止血藥；⑥指導患者術后6 h開始飲水、12 h進食流質、3～5 d基本恢復正常進食；⑦指導患者術后12 h主動深呼吸及咳嗽排痰，1～2 d開始踝關節功能鍛煉，按摩下肢防止下肢深靜脈血栓，術后1～2周坐起并扶拐下床活動，4～8周去外固定，開始膝關節功能鍛煉。

1.3 觀察指標及方法

1.3.1 漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[5]：①該表有14項，每項分“無癥狀”、“輕”、“中等”、“重”、“極重”5個級別，分別記0～4分，各項累加得HAMA評分；②評分標準：無焦慮（＜7分），可能焦慮（7～13分），焦慮（14～23分），明顯焦慮（24～29分），嚴重焦慮（＞29分）。評分由專門護士于術前1 d及術后7 d與患者交談及觀察的方式完成。

1.3.2 生理反應指標：護士于術前1 d及術后7 d測血壓、心率及脈搏，連測2次，每次間隔5 min，結果取平均值。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件統計數據，計量資料以均數±標準差表示，均數比較用配對t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HAMA評定結果

62例治療后的HAMA積分的均值為（12.5±8.5）分，較治療前的（18.4±8.9）分顯著降低（P＜0.05）；經HAMA評定后，焦慮患者較治療前明顯減少（P＜0.05），見表1。

2.2 生理反應指標變化

62例治療后的心率、血壓及脈搏頻率下降，與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

手術作為一種強烈的應激源，可使患者產生不同程度的焦慮、緊張等心理應激反應，引起交感神經-腎上腺髓質及下丘腦-垂體-腎上腺皮質興奮而釋放大量兒茶酚胺，使患者的心率、血壓及脈搏變化，從而干擾手術的進行以及術后康復[1]。因此，緩解圍術期的焦慮對手術進展及術后康復都具有重要的意義。

本研究中，筆者以FTS理念為指導，術前制定個體化康復方案并向患者講解、術中限制補液量并采用硬膜外止痛至術后48 h、指導術后早期進食及活動等一系列優化措施。結果顯示，患者術后HAMA評分（12.5±8.5）較治療前（18.4±8.9）明顯降低（P＜0.05），經HAMA評定后，焦慮患者較治療前明顯減少（P＜0.05），表明FTS能有效地緩解患者圍術期焦慮水平。表2顯示，患者術后的心率、血壓及脈搏較治療前顯著降低（P＜0.05），表明FTS能有效減輕患者的生理應激反應。結合表1可知，FTS減輕生理應激反應的作用與其改善焦慮水平密切相關，而且生理應激反應的改善又反過來促進焦慮的改善。此外，值得一提的是，與常規側重術前心理干預以緩解焦慮的方法相比，FTS理念強調術前、術中及術后各個環節的優化處理來減少手術應激損傷以促進康復，從而縮短住院時間和節省住院費用。

4 小結

綜上所述，本文的研究初步表明，FTS理念能有效促進下肢骨折患者圍術期焦慮水平，降低生理應激反應。然而，鑒于本研究樣本量較小及觀察時間較短等不足，以及焦慮產生的復雜性，單純以FTS斷定其對焦慮水平的影響，其意義可能有一定局限。為了全面而確切地評估FTS對這類患者圍術期焦慮的影響，需要增加樣本以及考慮其他因素，進一步開展大規模的綜合研究。

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篇8

四肢損傷；骨折； 關節強直；并發癥；護理

關節僵硬是四肢骨折的常見并發癥，主要為關節內外發生纖維性粘連，以及關節囊及周圍肌肉攣縮，如不加以防治會導致關節強直。我科2005年8月至2007年2月對四肢骨折后康復期關節僵硬的患者22例進行回顧分析，并對他們進行護理指導，現報告如下。

1 臨床資料

四肢骨折發生關節僵硬的患者22例。其中男15例，女7例，年齡55～75歲。骨折部位：上肢骨折8例，下肢骨折14例。治療方法：單純石膏固定6例，骨牽引3例，夾板固定2例，內固定術11例。

2 結果

通過系統的功能訓練，除了1例內固定的下肢骨折患者因疼痛功能訓練幅度不夠恢復不住外，所有患者均在治療3～6周關節伸屈功能完全恢復正常。

3 討論

3.1 關節僵硬相關因素分析 ①患者因素：跨關節的外固定時間過長，構成關節的部分如關節囊、骨膜、韌帶的損傷修復形成瘢痕，或經過骨折部位的肌肉與骨折形成粘連以及肌肉本身損傷后瘢痕化等。早期功能鍛煉不正確患者因疼痛等原因運動少而錯過功能鍛煉時機，或活動范圍小達不到要求。由于肌肉和關節不活動，靜脈和淋巴回流受，組織水腫，滲出的漿液纖維蛋白在關節囊皺壁和滑膜反折處及肌肉問形成粘連。另外，鍛煉時由于過于粗暴或強力牽拉，患者的拮抗肌反而更加緊張，已粘連的關節由于多次強力被動活動，反復損傷、出血滲出而形成新的粘連[1]。②護士因素：護士專科知識不扎實，對患者缺乏正確的指導；只重視其他治療而缺乏對患者功能鍛煉的指導；檢查督促不夠。出院患者在沒有詳細的出院指導意見。

3.2 護理要點 ①心理護理：關節僵硬會影響或喪失勞動能力，患者很痛苦。應對患者進行耐心細致的宣教解釋，使其認識到關節僵硬的危害和進行康復的重要性和必要性。同時讓患者了解各種康復方當的有關知識，以消除緊張、恐懼心理和不必要的顧慮，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心及恒心，訓練培圳樂觀積極情緒，使其積極配合康復。②發揮護士的主導作用：應加強護士專業知識的學習、掌握常見骨折功能鍛煉的方法，隨時了解患者的病情、損傷程度、治療方法，根據疾病發展的不同時期，對患者進行個體化的針對性指導。應了解哪些是不利于骨折愈合的活動并加以控制。了解功能鍛煉就是整個治療中必不可少的組成部分。經常與醫生一起檢驗鍛煉的效果以做必要的凋整或糾正。并要調動患耆及家屬積極參與，一同幫助患者完成有效的功能鍛煉。③對患者有正確地指導：以主動鍛煉為主。對骨折的不同時期、不同的治療方法、不同的損傷的程度采取不同的指導：骨折早期，只要是肌肉的收縮鍛煉，逐步加大肌肉收縮力度、次數和時間，在醫護人員及健側肢體的幫助下，增加骨折處上下關節的活動，并逐漸轉為關節的主動屈伸活動，逐漸增加活動范圍和活動量。骨折后期，加強患肢關節的主動活動，并增加關節的活動范圍和負重鍛煉，全面活動關節。對牽引的患者在牽引期間應指導肌肉的等長收縮、關節的活動，對于各種內固定術，一般術后麻醉消失后即可作肌肉收縮活動、術后1～2 d即可活動骨折處的上下關節。對于構成關節部分損傷，早期應制動、絕對禁忌暴力牽拉，2～3周后，立即開始固定關節的功能鍛煉。被動運動和其他治療為輔。為保持或改善關節的活動范圍，須對四肢各關節進行被動活動，并有助于主動運動做得更好。持續被動活動，對于損傷早期的患者，可以活動關節預防硬化，刺激軟骨和韌帶愈合。另外可以應用超短波或蠟療采用較常規治療大2～4倍的強化熱療法或電療。也可以蠟療之后，立即進行按摩，用揉捏法按關節部位，手法要輕柔，但也要有一定的力度。避免用粗暴的手法或引起疼痛。有報道[2]認為應用中藥內服外洗，配合手法松解，三者協同具有疏通腠理、舒筋活絡、化瘀消腫、除濕利水的功效。對于功能鍛爍無效的進行關節松解術，而術后正確進行康復鍛煉是功能恢復的關鍵，是防止再次關節僵硬的有效保證[3]。

參 考 文 獻

［1］ Freeman AL， Tornetta P， Schmidt A， et al. How much do locked screws add to the fixation of“hybrid”plate constructs in osteoporotic bone?J Orhop Trauma，2010，24(3)：163-169.

篇9

軟骨缺損是一種膝關節常見損傷且很難自愈1，2，治療方法包括微骨折術、自體軟骨細胞移植、自體軟骨移植、同種異體軟骨移植、軟骨成形術、關節置換術以及保守治療等，目前還沒有一種治療的金標準。微骨折技術是一種利用骨面鉆孔使得含有間質干細胞的骨髓血滲出從而修復軟骨的技術。此技術一出現便很快應用于治療膝關節軟骨缺損。其費用低廉、創傷較小、操作簡單、療效可靠3，4，經過近30年的不斷探索和改良，已經廣泛應用于治療髖關節、踝關節、肘關節及肩關節的軟骨缺損5～8。在美國，微骨折手術一度成為治療單純膝關節軟骨缺損的一線手術方法9，10。現就將其在治療膝關節軟骨缺損中的應用進展做一綜述。

適應證和禁忌證

急性膝關節損傷導致的軟骨全層缺損應早期治療。而慢性損傷或退變導致的軟骨缺損需首先保守治療，12周保守治療無效可考慮行微骨折術。保守治療包括改變生活習慣、物理療法、關節內藥物注射等。

對于膝關節，微骨折術最主要的適應證為

術后無法進行康復訓練者為禁忌證。術后康復訓練是微骨折術非常重要的一環，即使手術非常成功，如果術后無法嚴格遵循康復計劃，療效也會變得很差。故同意并有能力進行術后康復訓練才可行微骨折術。力線不良是該手術的禁忌證，術后早期軟骨承重能力很差，力線不良會使得此時再生軟骨區域承受過度的壓力負荷，但術前得到糾正者仍然可以酌情實施手術14。體重指數>30，缺損面積>4cm2、年齡>40歲的患者療效不佳。老年人和肥胖是該手術的相對禁忌證，因為年齡是影響術后軟骨恢復的因素之一，有些患者甚至因為年齡因素無法完成術后康復訓練15，而肥胖則會嚴重增加修復組織早期的壓力負荷。全身退變性疾病、炎癥性關節炎和膝關節不穩定也是相對禁忌證。以上沒有一項是絕對禁忌證，在保證良好術中操作的前提下可因人而異，根據具體情況酌情放寬指證，但是術前必須給患者樹立恰當的期望值16，17。

手術技術和改良

此技術最初就只是在軟骨上鉆孔，刺激骨髓。后來的改良包括祛除鈣化軟骨層，再生軟骨床的準備，生物材料的聯用、個體化的術后康復方案等18，19。

現念的基本操作和要點：微骨折術可采用標準的膝關節鏡入路。確定損傷位置后，刨刀或刮匙清除松動變性的軟骨，需注意不可損傷正常、穩定的軟骨結構。下一步是祛除鈣化軟骨層，可使用刮匙進行操作，也可加用刨刀。此步驟應注意，過度的清除會損傷軟骨下骨板，造成軟骨下骨的不穩定或軟骨形態的改變；但清除不充分亦會不利于修復組織的再生過程從而影響預后，所以鈣化軟骨層的清除要把握好度。軟骨下骨要盡量保持完整，但不能過于光滑，否則骨髓凝塊不易于黏附。接下來要準備再生軟骨床，打造一個具有穩定全層軟骨邊緣的區域，使其可以限制滲出的骨髓凝塊、保護再生組織。而后鏡下進行缺損區域的鉆孔，為避免局部的熱損傷，應使用微骨折鉆孔專用的鏡下鉆孔錐，鉆孔錐有很多角度，以使得各個位置的鉆孔與骨面垂直。鉆孔順序應由四周至中央，在不影響各個孔完整性的情況下，各個孔的距離越近越好，約3～4mm。此時適當降低關節鏡下壓力和止血帶，如有骨髓血液或脂肪微滴滲出則孔的深度合適，若沒有，則需再深一些。有研究提示鉆孔區的低能量震動刺激可能會提高再生組織中透明軟骨的含量，但該技術仍處于動物實驗階段20。術后應盡量避免使用關節引流甚至負壓引流，否則會不利于骨髓凝塊的形成。術后評估對于微骨折術很關鍵，可起到監測、隨訪的作用，其中最重要的一項手段就是磁共振，磁共振是一項可以定量分析再生軟骨情況的最有效的非侵襲性手段21～23。

生物材料或其他技術的聯合使用：微骨折技術的關鍵環節在于含有間質干細胞的血凝塊的填充。而修復組織的成熟需要一定時間，在形成早期比較脆弱，所以要避免負重和大幅度活動對它的影響。生物材料可以起到支架作用，使細胞保持在一定的位置上，從而增強血凝塊的早期機械穩定性，易于生長，減少流失24。修復組織成熟后，生物支架可自行吸收。目前已有很多材料被研究用于此功能，包括自體纖維塊、外源性纖維膠體、藻酸鹽、瓊脂糖、膠原蛋白、透明質酸、聚氨基葡糖以及一些人工聚合物。此外，生物活性材料可以提升和改善細胞增殖、分化、基質生成，起到生物活性補體的作用，從而產生更多的透明軟骨。這是一個十分復雜的過程，如何精確調控定向軟骨分化而非成骨分化仍需進一步研究。

生物活性因子是一些可以增進或抑制細胞分化、增殖、基質生成的蛋白質類。間質干細胞需要向軟骨分化而非成骨，將生物活性因子注入鉆孔中可以通過其生物學作用增加透明軟骨的生成量。但是因子的選擇、關節內停留時間、定向分化的調控、注射的時機等問題仍有待進一步研究。動物實驗表明，骨形態發生蛋白的與微骨折術的聯用可增加術后透明軟骨的生成量25。

最近有動物實驗表明微骨折聯合軟骨移植比單純微骨折效果好，恢復快，這為理想治愈大面積軟骨缺損提供了一種新方法26，27。

康復訓練方案的選擇

微骨折后的康復訓練是微骨折治療體系中十分重要的一步，其最終目的為骨髓液中間質干細胞的分化和細胞外基質的產生提供理想的微環境，對于患者的預后至關重要。一般來說，術后前8周是為了恢復膝關節活動度；術后6～9個月內不可進行劇烈運動。術后康復方案應該個體化，根據手術區域是否為負重區域，大體可分為兩種。

負重區域患者：負重區域患者術后可立即在CPM機引導下開始被動運動。最初的關節活動度30°～70°，然后以10°或20°的速度逐漸增加至正常范圍，增加的速度以患者的最大耐受量為標準。CPM機的訓練速度一般為1分鐘1個關節活動周期，也可根據患者的耐受情況進行調整。對于白天不能耐受訓練者，也可晚上進行CPM機訓練，保證每24小時鍛煉6～8小時即可。如果無CPM機器或因為其他原因無法使用CPM的，可人工輔助患者進被動膝關節活動，3次/日，一次約500個屈伸運動，使其越快恢復完全的關節活動度越好。負重區域患者術后還應進行6～8周的拐杖輔助下的足趾點地負重訓練。缺損面積小者可以將此訓練的持續時間進行微調。早期一般不使用支具，但是當術后初期過后，患者開始增加訓練強度時，可以使用支具以減輕手術區域的負重。患者在術后1～2周后開始無阻力的腳踏車訓練和水下訓練。水下訓練的內容為使用木板和救生背心進行深水跑步。8周后患者能完全負重后，可以加大關節的運動強度，開始關節周圍肌肉的強化練習。此后才開始允許患者進行各種負重訓練，但負重訓練需間歇進行。

非負重區域患者：對于非負重區域的患者，術后需給予可限制關節活動角度的支具至少8周。限制角度約為屈曲20°。目的是消除手術區域的剪切力，避免修復組織的損傷。因為步行時隨著股四頭肌的活動，膝關節屈曲角度越大，剪切力越大。在CPM訓練時可解鎖或祛除支具，這些患者盡管有支具鎖定，但在CPM機輔助的被動活動下，也可很快恢復至正常活動度。前8周的負重均應在支具內完成，當恢復至完全關節活動度后約1周，可將其拆除。拆除支具后患者開始強化訓練，但術后4個月內應避免涉及到軟骨缺損處的強化訓練。

然而，值得一提的是，盡管有很多基礎研究支持CPM為術后的常規鍛煉模式，一些臨床報道也都遵循這一訓練模式，但是術后CPM機的使用仍然沒有循證醫學的臨床依據。

微骨折技術的臨床評估

微骨折技術的優點：除了微骨折手術，治療膝關節軟骨缺損的方法有自體軟骨細胞種植、自體軟骨移植、同種異體軟骨移植、簡單的無需微骨折的骨軟骨成形術、關節置換術、持續的保守治療等。選擇何種手術取決于患者的具體情況和損傷特點。但相比而言，微骨折術有很多優點：首先，其術后的療效比較可靠；其次，技術和操作相對于自體移植、自體細胞植入或異體移植相對簡單；再者，微骨折無需關節切開，也沒有繁瑣復雜的操作步驟，且治療費用低廉。而單純的軟骨成形術或關節內清掃治療軟骨缺損則療效不佳。

并發癥：微骨折并發癥比較少見，且一般不嚴重，易于處理。患者微骨折術后會偶感疼痛，但一般較輕。骨贅、軟骨下硬化、囊腫、關節異響、砂樣感覺、局部腫脹也會在微骨折術后偶有出現。這些癥狀一般比較短暫，并且不伴有疼痛癥狀，多有自限性，無需處理。嚴格來說，導致微骨折二次手術的原因一般不是并發癥，而是后期再生軟骨的退化、病情的反復，微骨折術的二次手術率約7%～20%，其中大多歸咎于不充分、不恰當的術后康復訓練。

臨床療效評估：與軟骨移植術比較：Crawford的隨機對照研究結果顯示，最新的軟骨移植術NeoCart的兩年臨床隨訪臨床療效要優于微骨折術。Krych等的回顧性對照研究表明對于膝關節軟骨缺損，軟骨移植術后和微骨折術后的中期臨床隨訪結果無統計學差異，但軟骨移植術后的患者運動水平要優于微骨折。與軟骨細胞移植術比較：Basad和Saris等的隨機對照研究均表明，軟骨細胞移植技術短期隨訪療效要優于微骨折技術。而Kon等指出，微骨折技術可獲得更好更快的短期臨床療效，但長期隨訪結果卻不及軟骨細胞移植術。另有隨機對照實驗認為：2～5年的隨訪研究臨床療結效果兩種方法相當。有一項隨機對照研究結果顯示，和自體軟骨細胞移植術比較，患者隨訪時的Lysholm評分、疼痛評分及組織學評估均沒差異有顯著性，但是微骨折術后的軀體功能評分較高。

由此看來，微骨折技術與另外兩項較為有效的技術軟骨移植術和軟骨細胞移植術比較而言，操作和費用上有優勢，但中遠期隨訪效果則持平或稍差。

宏觀來看，這些結果受到各個手術醫師的手術水平、操作習慣、器械好壞的影響。當然也與近年來層出不窮的新技術和患者的個體因素有關。吸煙、年齡、手術部位等都會影響微骨折的療效。股骨髁處微骨折術的效果好，年齡大、吸煙者的效果差，術中的其他操作如半月板切除、韌帶修復等也或多或少地對微骨折術術后療效產生一定影響。

從微觀的角度，微骨折術后重建軟骨大多為纖維軟骨，而非透明軟骨。有學者提出，微骨折術后的再生軟骨纖維軟骨含量太高，其生物學作用遠遠不及膝關節生理性的或移植而來的自體透明軟骨。雖然有基礎實驗表明微骨折后的再生組織可以有效的代替原有組織。但臨床研究的結果表明含量過高的纖維軟骨還是降低了修復組織的正常生理作用。

進一步研究方向

對于治療膝關節軟骨缺損，微骨折技術簡單有效，但長期隨訪結果差強人意，易發生功能退變。進一步研究方向包括：①如何調控間質干細胞的增殖、分化；②如何利用生物材料、活性因子或損傷周圍組織液中的多能干細胞提高修復組織中透明軟骨的含量，改善微骨折術后的療效；③開展微骨折術與其他技術如軟骨移植的聯合應用研究；④如何在保證療效的前提下擴大適應證；⑤進一步進行大樣本的長期隨訪研究、隨機對照研究和統計學研究。

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篇10

【關鍵詞】 椎管內腰硬聯合麻醉；全身麻醉；高齡；股骨粗隆間骨折；術后

文章編號：1004-7484（2013）-12-7153-02

股骨粗隆間骨折是骨科常見的手術，多為高齡患者，為避免長期臥床帶來的并發癥（如肺炎、褥瘡、泌尿系感染、血管栓塞等）及加重并存病、早期采用有效的內固定等手術治療，以便盡早恢復功能，下床活動，生活自理[1-2]。采用哪一種麻醉方法有利于術后恢復，保證高齡老年患者安全渡過圍術期就此麻醉方法的選擇對術后恢復效果的影響報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年1月46例擇期高齡股骨粗隆間骨折的患者，ASAⅡ-Ⅲ級，隨機分為椎管內腰硬聯合麻醉A組和全身麻醉B組兩組，每組各23例。其中男性28例，女性18例，年齡65-80歲，體重55-80kg。合并老年性慢支、肺氣腫、冠心病、糖尿病等系統疾患者23例，血氧飽和度（SPO2）低于90%8例，并發腦血管意外留有后遺癥的5例，伴有嚴重合并癥者，均經過內科術前綜合治療，均有大的好轉。兩組患者的年齡、體重及ASA評級等一般情況相比較無統計學差異（P>0.05）。

1.2 麻醉方法 患者入室后面罩吸氧，監測心電圖（ECG），收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）和SPO2。均采用上肢靜脈輸注復方林格氏注射液300ml-500ml開始麻醉，椎管內腰硬聯合麻醉組全部患者取側臥位，均選L2-3作為穿刺點，采用腰硬聯合穿刺套管針行硬膜外穿刺成功后，經硬外穿刺針置入25G的腰穿針，見腦脊液流出后，注入0.5%的重比重布比卡因1.5-2ml后，經硬膜外穿刺針置入硬膜外管3-5cm備用，必要時注入2%利多卡因，平面控制胸8以下。全麻組：咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼2μg/kg，異丙酚1-2mg/kg羅庫溴銨0.5mg/kg快誘氣管插管全麻，麻醉維持：丙泊酚加瑞芬太尼微量泵持續泵入，間斷靜羅庫溴銨。注調節呼吸參數：VT6-8ml/kg，f10次/min。

1.3 統計學處理 數據以χ±s表示，采用SASS10.0軟件包行重復測量方差分析處理數據，進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者的年齡、身高、體重及ASA評級相比較統計學無差異（P>0.05）。

2.2 腰硬聯合組在A組術后2h、4h、血壓、心率均低于靜脈全麻組（P0.05）；腰硬聯合組在A組術后2h、4h脈搏氧飽和高于靜脈全麻組（P

3 討 論

高齡患者通常心血管儲備功能低下，對麻醉和手術的耐受性明顯降低，且常合并有慢支、肺氣腫、冠心病及糖尿病等系統性疾病，血流動力學常常不穩定，麻醉的風險性大大增加。對于麻醉方法的選擇，老年患者骨科手術后的并發癥較多，如肺炎、栓子形成、心血管并發癥等[3]，麻醉方法本身直接影響術后并發癥的發生率[4]。與全身麻醉相比，椎管內麻醉患者一般保持患者清醒，可以減少術后中樞神經和肺部并發癥，靜脈血栓發生率低[5]。腰硬聯合組在A組術后2h、4h血壓、心率均低于靜脈全麻組（P

綜上所述椎管內麻醉術中及術后鎮痛效果好、循環相對穩定、操作簡便、管理方便，對有合并多種疾病的老年人來說，是極其有利，肺栓塞、深靜脈血栓和腦栓塞的幾率也比全麻機械通氣者低，而靜脈全麻管理復雜，術后鎮痛效果欠佳，費用相對比較高等弊端，但個體情況具體分析，取長補短，選擇適合其個體的最佳麻醉方案。

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