醫療保障制度的概念范文
時間：2023-11-23 17:53:30
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篇1
【第一章】醫療保障基本概念與研究理論基礎
【第二章】粵港醫療保障制度的發展歷程與基本現狀
【第三章】粵港醫療保障制度的比較分析
【第四章】粵港醫療保障制度差異性的根源分析
篇2
關鍵詞：異地保障 對新生患兒和絕癥患者的保障 醫院服務體系 政府職責
中圖分類號：C93 文獻標識碼：A 文章編號：1008-925X(2012)O9-0086-01
一、我國醫療保障制度存在的問題及改革措施
（一）異地就醫保障困難
第一，異地就醫人員在就醫過程中需先墊付全額費用，醫保制度并不能解決他們的燃眉之急，巨額的醫藥費用仍然是他們的沉重負擔，甚至在花光費用，無力繼續支付的情況下，不得不四處舉債。
第二，回到本地進行審核報銷時，程序復雜且報銷周期長。從決定報銷的金額，到金額的正式發放，報銷人員都要經歷很漫長的等待時間。
第三，報銷比例低且報銷范圍具有很大的伸縮性。由于在異地就醫的報銷部分及報銷比例方面沒有明確具體的規定，為了獲得更大程度的報銷，就會產生不少找人托關系以提高報銷費用的情況，這為受理人員利用自身權限謀取私利創造了不少便利。
改革措施：
提高醫療保障的統籌層次，擴大具有醫療保障職能的醫院范圍。統籌層次主要是按照縣級、市級、省級的方式予以逐級式統籌。橫向上擴大范圍，一方面可以防止壟斷，引入競爭機制，提高醫院的服務效率和質量。另一方面可以賦予人們更大的就醫選擇權。此外，在報銷范圍及報銷比例方面要進行明確細致的規定，鏟除腐敗的溫床，防止公職人員利用制度缺陷謀取私人利益。
（二）醫療保障制度的實際運作情況參差不齊，不同地區的保障程度和保障范圍存在著很大的差距。
改革措施：
加快經濟發展的步伐，加強地區間的轉移支付力度，加大對貧困地區的財政支持等措施來提高地區間醫療保障的公平性。另外要加強對地方政府政策執行的監督，促使醫療保障制度落到實處。
（三）雖然醫療保障在制度上幾乎把所有人都編排進去了，但是在保障體系中農民仍然處于相對弱勢的地位。
第一，農民對新農合的了解還只是處于相對概念化的階段，真正能很好地運用新農合來保障自己應得利益的農民并不多。
改革措施：
制定千條制度，一個都不執行，或在執行中大打折扣，還不如制定一條，落實一條。除了完善現有制度外，最根本最重要的是充分有效地發揮已有制度的作用。主要需要兩方面的努力：一方面，加強新農合的宣傳。宣傳要層層下達，層層落實，要具體到村，具體到戶。使農民明白新農合到底保什么，不保什么，怎么保，如何保。可以通過具體的以村小組或者村等集體為單位，明確具體的宣傳責任人，并建立相應的宣傳責任追究制度，促使其將宣傳落到實處。另一方面，將新農合的具體落實情況列入政績考核的范圍，使各級政府人員從思想上重視起來，從而加強制度執行的效力。
第二，各級地方政府具體配套措施不完善，對于保障的具體細節缺乏明晰化的規定，對一些重大疾病存在突擊保障，之后便杳無音訊的情況。從長遠來看，突擊保障并不能從根本上解決問題。因為這種方式只是對部分地區部分人的保障，并不能全面覆蓋，況且疾病是一個發展的過程，每時每刻都有受害者。
建立規范化、制度化的保障程序，使人們明白得了白內障等疾病后，應該怎么辦，而不是苦苦地等待政府的突擊。在具體的保障細節，如找哪家機構進行報銷及如何報銷等實際問題上都必須要具體化。
（四）對新生患兒及絕癥患者的保障是保障制度的一大漏洞
兒童是家庭的希望，是民族國家的未來。當發現自己的孩子有先天疾病時，鑒于現實中的各種困難與考慮，有些父母就會產生丟棄孩子的念頭。造成丟棄新生患兒的根本原因在于國家缺乏相關的制度性保障或者保障力度遠遠不夠，使人們在困難中看不到希望，找不到解決問題的方法。因此，國家急需出臺相關政策制度，切實保護新生兒的生命權。
改革措施：
第一，建立對新生患兒的疾病保障制度，明確制度運行的機制。在制度中要具體規定患兒的哪類疾病是由政府統籌解決及解決方法，哪些疾病可以由社會公益組織解決及由什么公益組織解決。同時，政府要充分發揮優勢地位，利用自身影響力，積極引導各種社會公益組織加強對這一領域的投入。
如基于切身經歷，其中由王菲、李亞鵬倡導建立的嫣然天使基金會就是對唇腭裂兒童進行救助的一個典型實例，這在喚醒人們對新生患兒重視的同時，也為政府如何為新生患兒家庭提供有效幫助提供了不少借鑒
第二，在實際運行中，可以建立政府或相關機構和醫院的直接銜接機制，為患兒家庭減少一些不必要的麻煩。
對絕癥患者的具體保障，是保障制度的另一真空地帶。如今，癌癥、白血病、艾滋病等絕癥正在全世界肆虐，貪婪地吞噬著無數人的生命，且這些疾病的蔓延速度疾快，年輕化傾向也日益明顯。由于這些疾病至今都沒有有效的醫治方法，如果花血本進行治療，到頭來只能是人財兩空，丟給家人的只能是無盡的負擔。因此，很多人會放棄治療，默默地忍受著巨大的病痛折磨。對此，國家需要建立專項救助制度，設立專項資金，對他們進行專門保障。同時可以給他們安排適當的工作（附帶可以減輕財政負擔），充分發揮他們的余熱，讓其能快樂地有價值地度過余下的生命時光。
二、醫院在提供醫療服務時存在的問題及解決措施
第一，醫院的結構建設及就醫的各種程序化流程都是以效益最大化為目標設置的，這給病人帶來了諸多不便。因此，在流程安排上可以適當地進行窗口合并。能在一個窗口辦成的手續或取得的服務，盡量不讓病人跑好幾個窗口，將以醫院效益為目標的工作流程變為以病人利益為中心的服務流程。
第二，醫院利用其主體優勢地位，在可以用低價位的藥替代時，為了獲取更高的利益，仍然會給病人開高價位的藥。對此，除了通過制度改革、政府補貼等途徑改變醫院的資金來源方式外，更重要的是要轉變醫院經營理念，促使其積極構建以病人需求為核心的醫院價值文化。
篇3
文獻標識碼：B
文章編號：1006-1533(2009)09-0411-03
目前，世界上大約有129個國家建立了醫療保障制度。其中，93個國家(72％)采取社會保險方式；30個國家(23％)由企業負擔；僅6個國家(5％)采取社會救助或其它保障制度。我國實施的是被普遍認同的社會保險型醫療保障制度，保險費用采取多方繳費形式。
以來，江蘇省確立了建設以大病醫療統籌為核心的醫療保障制度。2007年，江蘇在全國率先建立了以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。由于住院費用高，病情重，即使出院后仍需進行后續治療，故將大病保障作為一項制度來建立是非常必要的。參保患者能夠報銷相當比例的醫療費用，由此有效緩解大病醫療所帶來的沉重的經濟負擔。
江蘇省的大病醫療保障制度實施的對象主要是城鎮居民，有些地方還許可當地的農民參加，繳費主要以個人繳費和政府補貼為主。相對于城鎮職工醫療保障制度，大病醫療保障制度中的政府補貼力度較大，反映了該項制度主要是解決城鎮和農村弱勢群體看大病的問題。低收入的弱勢群體難以承受大病帶來的經濟風險，往往會因為經濟問題而放棄治療或者導致家庭生活條件的惡化。從該制度實踐結果看，大病醫保制度確能部分解決弱勢群體看病難的問題。但在具體的實施中，也暴露出很多政策上的不完善。例如，在藥品報銷目錄中，沒有將那些性價比好、但市場價較高的藥品列入進去，使得弱勢群體的患者無法得到更好藥品的治療；另有一些患者使用了價格昂貴、但又是必要的醫用輔材如心臟支架等，卻無法報銷，從而使整個家庭承受沉重的經濟負擔。由此可見，大病保障制度還待完善，尤其在報銷的比例、起付線標準、封頂線標準和醫療救助等方面。
在新醫改制度環境下，完善大病保障具有很強的現實意義。加強對大病的統一認識和管理，深化和完善大病保障的各項政策，從而對那些真正需要幫助的弱勢群體提供切實有效的醫療保障。
1 江蘇省大病醫療保障的現狀分析
目前對“大病”還沒有一個統一的定義或衡量標準。一種是將住院醫療服務定義為“大病”，因為住院通常伴隨著昂貴的住院費用支出；另一種是醫療機構根據醫療費用支出的金額來確定“大病”范圍，這種定義考慮到了患者的實際支付水平和經濟負擔。本文根據疾病發生的醫療費用支出金額來界定大病范疇。
江蘇省醫療保障制度改革十余年來，取得了長足的發展。作為“兩江改革”試點之一的江蘇鎮江的醫療保險體制改革，為全國的醫療保險制度改革提供了較好的經驗。目前，江蘇省已初步建成以大病醫療保障為核心的醫療保障體系。
新型農村合作醫療制度中的大病保障以住院補償為主、適當兼顧門診報銷為原則。江蘇省新型農村合作醫療的人口覆蓋率已超過90％，各地“新農合”制度試圖不斷降低住院補償的“起付線”，提高大病補償的“封頂線”。2008年參加江蘇省新型農村合作醫療的農民，大病補償金額可達6萬元。其中，蘇南蘇州市“新農合”制度在實施補償時，沒有設置起付線，個人年度累計補償封頂線為8萬元；南京市“參合”農民個人年度累計補償封頂線為7萬元；蘇北淮安市“參合”農民贊用補償不設起付線，個人年度累計補償封頂線為6萬元。大病住院補償規定為，按可報費用1萬元以內報銷50％，1萬元以上報銷比例不低于60％。總之，無論是蘇南地區還是蘇北地區，新型農村合作醫療制度中大病報銷的限額和比例都還應進一步提高。但是大病報銷比例和封頂線有待提高與城鎮職工醫保和居民醫保的低籌資標準是一個非常突出的矛盾，這使得“新農合”制度中的大病報銷幾乎不可能從根本上解決農民看病的經濟負擔問題。
城鎮居民醫保中的大病保障存在著“逆向選擇”和“道德風險”等問題。以住院大病保障為例，2008年，蘇州市大病住院報銷三級醫院起付標準為800元，報銷限額為10萬元；南京市大病住院報銷起付標準為1000元，報銷比例為55％，報銷限額為8萬元；淮安市大病報銷起付標準為500元，報銷限額為6萬元。居民醫保中的大病保障在定點醫療機構方面比“新農合”的層次高，報銷的補償力度更大，這與居民醫保中的籌資標準高于“新農合”有關。雖然從補償的標準和水平看，城鎮居民參加大病保障享有一定的報銷比例，但是總體水平較低。同時，受地區經濟發展水平的影響，各地的報銷限額和水平差距較大，患者得大病導致貧困的現象不容忽視。
城鎮職工醫療保障繳費標準高，參保人員患大病相對有保障。由于江蘇省目前城鎮職工繳費標準一般是平均工資的10％左右，每年約在1000元以上，個人繳費部分進入個人賬戶，其余則進入統籌賬戶，所以在繳費基數較高的前提下，就能享受到較高的大病報銷的比例和額度較高的大病醫療救助，職工患大病的經濟負擔相對較輕。由此可見，無論從醫療定點機構選擇還是藥品報銷目錄層次和范圍、以及報銷的補償比例等方面來看，城鎮職工大病醫保在三大基本醫保制度中是具有相對比較優勢的，保障能力也相對較強。
2 完善江蘇省大病醫療保障政策的建議
2.1 加大政府對大病保障的支持力度
政府作為大病保障實施的主體，在制定政策時應更多地向大病傾斜，不斷降低大病患者個人承擔的醫療費用比例，努力提高大病保障的公益性和公平性，提升服務質量和效率。加強對大病保障的財政支持力度，建立多種形式的大病補償方式，逐步擴大大病的保障范疇。
2.2 明確大病范疇，擴大報銷范圍，完善報銷方式
目前，大病保障中的“大病”概念還沒有統一的定義，有必要明確大病的范疇，使得大病保障能進一步制度化。應該進一步擴大報銷的范圍，如將一些性價比好、但市場價格較高的更好藥品列入大病保障藥品目錄，同時還應將一些特殊慢性病納入大病保障對象，以維持這部分患病的基本生活。加強對大病的統一管理和確認，可以通過省級醫保部門統一定期公布大病目錄，不斷深化和完善大病保障的各項政策。
此外，要不斷完善報銷方式，建立以技術標準為主的大病保障的評價體系，簡化報銷手續，最大程度地方便于民。應真正減輕大病患者的醫療負擔，同時努力提高城鄉居民參加大病保障的積極性。
2.3 加強資金統籌管理，降低大病醫療保障的起付線標準
不斷加強大病保障統籌基金管理，實行專門的主管部門監管，做好資金的保值、增值工作，增強大病保障基金的安全性和有效性。保險基金可以納入財政專戶，專款專用。費用的征收、基本醫療保險基金的管理和支付，由醫保部門負責。審計部門要對基金收支情況和管理情況進行審計，加強對基本醫療保險基金的社會監督。同時，根據各地區經濟發展水平，適當降低大病住院起付線標準，減輕城鄉居民的大病經濟負擔。
2.4 提高大病補償的報銷比例和封頂線標準
大病保障雖然報銷了一定比例的費用，但是對于城鄉弱勢群體的患者來說，他們仍然難于承擔余下費用。三項基本保障制度中除職工醫保外，“新農合”和居民醫保的大病報銷比例是較低的，尤其是較高的起付線和較低的封頂線，以及并不合理的報銷比例使得大病中的很多患者仍然會因病致貧或因病返貧，甚至不得不放棄治療，這與我國將來建立真正意義上的全民醫保有很大的差距。所以，各級醫保部門應在現階段報銷比例和封頂線的基礎上，根據當地經濟發展的實際情況，不斷地、有計劃地提高政府的醫療保障水平和能力，降低患者自付比例，真正解決城鄉大病患者看病難的問題。
篇4
摘 要 中國社會進入到了老齡化階段，隨著社會變遷速度加快，養老方式也發生著各種各樣的變革，老年人口的流動問題也成為不可忽視的問題。一些老年人愿意選擇異地養老，但在這一過程中社會保障制度存在一些問題成為異地養老主要瓶頸。本文從異地養老不同群體出發，考察中國異地養老中遭遇的社會保障問題，以期更好的促進社會發展，提高社會保障制度有效性，促進社會可持續發展。
關鍵詞 社會保障 異地養老 可持續發展
一、異地養老內涵
異地養老一般指老年人離開原有的居住地到另外的地方生活的的養老方式。對于異地養老有很多解釋，范圍較廣，本文為討論由于老年人口流動帶來的社會保障制度設置上的問題，所以將異地養老內涵限定為中國范圍內老年群體在不同于自己社會保險或就業所在地的養老，這樣就將農民工返鄉養老，城鎮外出務工人員回到居住地的養老納入視野中，也就是說從地域上看，我們不僅考察那些離開原有居住地到另外的地方生活的養老方式，也考察那些出外打工人員返回原有居住地養老方式。從時間上看，不僅考察那些一次變更自己養老地點還包括多次變更養老地點的養老方式。總之，本文涉及到的異地養老中的“異地”是指異于自己的社會保險投保所在地，是和社會保障制度緊密關聯的一個集合性概念。
二、異地養老動因分析
促成異地養老的因素有很多，自然環境、社會政治、經濟、文化等的變化都會引起老齡人口的居住環境和社會生活的變化，從而引發老齡人口的流動。但從老齡群體自身來看異地養老是內在外推力與外在牽引力共同作用的結果，即當原居住地有不適應人口居住或發展的外推力，而目的地又有適合于該人口居住或發展的吸引力時，異地養老就發生了。根據異地養老的動因不同可以將異地養老的老年群體劃分為以旅游為主的候鳥型養老即有些老齡群體愿意選擇在冬天到南方過冬，夏季在北方避暑候鳥式的養老方式；以探親為主的交友型養老即有些老齡群體為了和兒女或者和親屬居住和生活在一起，選擇離開自己原來的生活居住地到其他城市養老；以回家為主返鄉型養老即一部分農民工考慮到故土難離的情節回到老家養老，另外城市養老成本高問題也是農民工返鄉的主要原因。總之，就在這些內在的外推力和外在的牽引力的共同作用下異地養老就發生了。單純從養老的視角我們似乎看不出什么問題，但是從社會保障視角看，異地養老的根本原因在于社會保障制度的設計。因為本文涉及的異地養老中的“異地”不是一個簡單的概念，而是以個集合概念，它是異于自己社會保險繳納所在地的概念。所以進一步來說從社會保障視角看，異地養老的根本原因在于社會保障制度的設計的“碎片化”問題。現有的社會保障制度的框架是條塊分割，是與“單位制”結合的產物。而隨著“單位制”的解體，現行的社會保障制度已經不適于社會流動速度加快的今天，隨著城市化進程的推進，原有的社會保障制度成為阻礙人們進行流動的瓶頸。
三、異地養老選擇中的社會保障問題簡析
1．異地養老中的養老保險問題
國務院常務會議決定，從2010年1月1日起施行《城鎮企業職工基本養老保險關系轉移接續暫行辦法》。包括農民工在內的參加城鎮企業職工基本養老保險的所有人員，其基本養老保險關系可在跨省就業時隨同轉移；在轉移個人賬戶儲存額的同時，還轉移部分單位繳費；參保人員在各地的繳費年限合并計算，個人賬戶儲存額累計計算，對農民工一視同仁。這一政策中仍然存在幾個問題：第一，《辦法》中強調基本養老關系可在跨省就業時隨同轉移，忽略了一部分群體就是那些在企業工作繳納養老保險后失業或從事個體經營的城市職工，他們既不能像農民工一樣退保，也沒有接續繳費的單位，在自我繳費后，原有的繳費不能和自我繳費合并。第二，《辦法》中指出在轉移個人賬戶存儲額的同時，還轉移部分單位繳費。這說明單位繳費不能全額轉移。這樣依然會造成參保人員的賬戶損失，那些選擇異地養老人員養老金水平會異于原來的養老地水平。
2．異地養老中的醫療保險問題
農民難以享受到與城市居民大致同等的公共衛生與基本醫療服務。從總量上看，城鄉差距突出表現在：占全國70%的農業人口，僅享受了23%的衛生資源。從人均水平看，城市人均衛生費用為農村的3.53倍。農村基層醫療技術水平低，民族地區、貧困地區和絕大多數縣、鄉、村三級醫療衛生機構設備陳舊、技術落后。農村衛生人員狀況也堪憂，40%和88%的鄉、村兩級醫療機構的醫生未取得執業（助理）醫師資格。由于缺醫少藥，服務水平不高，致使60%的農村居民不得不舍近求遠到縣以上醫院就診，增加了看病成本。中國社會科學院社會學所進行了一次“社會和諧穩定問題”全國抽樣調查，此次調查覆蓋全國28個省（自治區、直轄市）130個縣（市、區）。在調查的17個社會問題中，“看病難、看病貴”排列第一①。
選擇異地養老期中更大的制度障礙來自于醫療保險，我國的醫療保險跨統籌區域異地就醫管理框架和協調機制的缺失，參保人員須墊付所有醫療費用，再返回參保地社保經辦機構報銷。參保人報銷等待時間長、個人負擔過重、結算手續復雜繁瑣。大部分省市的規定是，職工一般在本地享受醫療保險待遇，對于在工作出差途中在異地發生的醫療費用，需要職工回到本地向社保主管部門提供有關憑證，才能報銷在異地產生的醫療費用；而如果職工主動提出需要到異地就診，則需要本地衛生機構和社保主管部門批準，才能獲得醫療費用的報銷。這就造成了兩個問題，一是職工為報銷醫療費用需要往返奔波于不同地區，相當不便，對于住院職工尤其如此；二是申請到異地就診有一定難度，因為不同地區的衛生機構之間存在互相認可的問題，職工在報銷醫療費用時也有一定的困難。期間還存在著在異地病重的老人無法回到原居住地就醫，或者回到原居住地無法得到照顧的老人。現行政策考慮到退休人員是低收入、高醫療消費的人群，對其采取個人賬戶高比例劃入的醫療照顧政策，但實際效果如何，值得進一步探討：一是個人賬戶的劃入比例主要考慮的是年齡因素，而沒有考慮要對醫療保險實行照顧政策的初始原因，即高患病和低收入因素，而是以退休為主線，在退休人員中進行了平均分配，造成有病時，退休人員個人賬戶的錢解決不了問題，沒病時，個人賬戶的錢沉淀積累。個人賬戶原來設計的縱向調劑功能在退休人員群體中發揮不了作用，更無法達到設計目的。“立法后要執法，還要社會行為去配合。不是立法就能把問題解決了②。”
3．異地養老的其他其他情況
“異地養老”的老人還常常遇到應享受的福利卻難享受的情況。在每個城市，老人都有一些特別的福利，譬如公園等場所向老人免費開放以及免費乘坐公交車輛等等。然而，通常這些福利只有本地老人才能享受，這對“異地養老”的老人來說是有失公平的。
四、異地養老社會保障對策分析
1．建立全國統籌，避免政策碎片化
《城鎮企業職工基本養老保險關系轉移接續暫行辦法》實際上還是在原有的制度框架內的權益之策，不能從根本上解決社會保障的轉移問題，只有盡快建立全國統籌，才能避免政策的碎片化。建立全國統籌要解決幾方面的問題：一、參保人的參保繳費記錄必須是清晰的，無論記錄格式是紙質的還是電子的，全國要統一，否則就沒有辦法在全國流動。二、需要重新設計一些轉出賬戶和轉入賬戶，以保證資金在轉移過程中的安全和準確。三、需要完善的就是在轉移之后，必須保證參保人在最后領取待遇的時候，能夠把他在各地就業積累的養老保險權益累計計算。
2．加強醫療保障服務的均等化，推進醫療制度改革
首先從源頭上提高社會保險繳費的統籌層次。如果能夠實現全國統籌，統一費率、統一待遇支付，老年人異地就醫的制度障礙就會不攻自破。
其次、在屬地管理體制下，加強醫療保險信息化建設。通過信息網絡建設，實現醫療保險信息的全國聯網，將醫保卡的個人信息在醫療信息平臺進行處理，使得老年人異地就醫就像到商業銀行存取款一樣方便、快捷。海南、山西、黑龍江、廣東、廣西、貴州等六省區8日在此間舉行異地就醫結算合作協議簽約儀式。
再次、建立基本醫療保險定點醫療機構互認制度；建立基本醫療保險參保人員異地就醫服務協管制度；采取委托對方醫療保險經辦機構與定點醫療機構結算的方式，建立異地就醫醫療費用結算制度。
最后、加快農村的醫療衛生措施建設。隨著工業化，城市化進程的加速發展，選擇異地養老的人群有逐年遞增的趨勢，然而醫療衛生水平不均衡性是異地養老遇到的最大的障礙，老年是醫療服務高需求人群，醫療衛生設施是老年人選擇居住地的重要因素之一，建立公平老年人的社會服務體系，尤其是醫療服務體系。我國2003年和2007年起先后試點實施的新型農村合作醫療制度（本文簡稱“新農合”）和城鎮居民基本醫療保險制度（本文簡稱“城居醫保”），標志著我國社會醫療保險制度實現了制度層面的全覆蓋。但是這兩項制度仍然是按人群劃分的，而且這種劃分延續我國城鄉二元的體制的。無論怎么發展都會造成城鄉的醫療衛生水平的差異化，因而解決老年人異地就醫問題一定要與醫療保障制度的工農一體化、城鄉一體化聯系在一起，不能就事論事，試圖在現有的制度框架內尋求解決問題的答案，最終造成制度的“碎片化”。
另外加速城市化進程，必須從根本上改變與“單位制”相適應的社會保障制度，代之以與社會服務相適應的“社區”主導型的社會保障制度。“異地養老”是一個復雜的社會工程，不僅包括為老人提供集中養老的居住環境，還包括一系列的配套服務，如老年人保險、房產轉讓抵押、養老信息中介等。有關部門應加強對這些養老問題的政策研究，切實簡化“異地養老”的辦理手續，讓更多“異地養老”的老人晚年生活更幸福、更快樂。
注釋：
①關于縮小城鄉公共衛生服務差距的思考.來源:人民網.2009.11.26.
②老年人渴望醫療保障實現"一卡通".來源:中國老年網.2009.7.16.
參考文獻：
[1]馬蘭翠.完善社會保障體系的建議.經濟研究參考.2001(23).
篇5
整合的相關概念與內涵解析
近年來，學術界已逐漸出現一些關于醫保制度整合的文獻，但完全符合這種提法的文獻相對較少，更多的散見于對“全民醫保”、“醫保一體化”、“城鄉醫保統籌與銜接”等相關概念的論述中，本文將在深入剖析這些概念之間內在聯系的基礎上探討醫保制度整合的內涵。關于“醫保制度整合”與“全民醫保”的聯系與區別。朱俊生提出“全民醫保”的核心內容至少有兩點：一是全面覆蓋，二是同一受益標準［4］。在覆蓋面方面，截止到2009年12月底，我國參加職工醫保和居民醫保的人數分別達到2.19億人和1.82億人，參加新農合的人數達到8.3億人，共計12.31億人，已基本上實現了制度全覆蓋層次上的全民醫保，那么，如何實現均等化層次上的全民醫保呢？世界衛生組織（WHO）與瑞典國際發展合作機構（SIDA）指出：社會成員應該以需求為導向獲得衛生服務，而不是取決于社會地位、收入水平等因素，也就是說，具有相同的衛生服務需求的社會成員應該獲得相同的衛生服務。依據這一原則，胡愛平建議以人為本，借助制度整合實現全民醫保，整合辦法是打破現有以戶籍制度為界限的人群劃分法，依據就業狀態和收入來源，重構醫保對象的社會群體分類，并調整相應的醫保制度［5］。不難看出，全民醫保是整合的目標，整合蘊含著動態性，是實現全民醫保的必要手段。
關于整合與“醫保一體化”的關系。“一體化”是一個源自區域經濟學的名詞，是指多個原來相互獨立的實體通過某種方式逐步結合成為一個單一實體的過程，陳健生、陳家澤、余夢秋在綜合前人觀點的基礎上，將醫保一體化界定為“通過在制度上整合規范、在管理上統籌安排、在組織上統一協調、在受益上基本均等，實現醫保體制機制的一致性”［6］。基于上述分析，“醫保制度整合”與“全民醫保”、“醫保一體化”三者之間的內在邏輯關系可以表述為：只有通過整合實現了醫保制度一體化、管理一體化和組織一體化，才能實現均等化層次上的全民醫保，使醫保體系全面、協調、可持續發展。
“城鄉醫保統籌與銜接”也是在討論醫保制度整合時出現頻率較高的一個概念。從實務部門的角度出發，醫保制度的“統籌”主要是指醫保基金的統一管理以及醫保經辦機構的歸并合一［7］，“銜接”是指在不同社保制度間建立良好的轉換機制，方便參保人社保關系的轉、接、并、續［8］。因此，“統籌”側重醫保基金的整合和管理的整合，“銜接”側重個人醫保關系轉接，兩者都是整合的重要組成部分。在我國以城鄉對立為主要特征的二元社會保障制度下，“城鄉醫保統籌與銜接”則聚焦于打破人為的城鄉戶籍界限，使得城鎮居民和農村居民之間醫保償付水平逐步拉近，償付范圍不斷靠攏，醫保功能趨于相同［9］，因此，“城鄉醫保統籌與銜接”的最終目的也是通過整合實現醫保服務均等化，特別是城鄉之間的均等化。在厘清“醫保制度整合”與“全民醫保”、“醫保一體化”、“城鄉醫保統籌與銜接”四個概念異同的基礎上，本文對整合的內涵界定如下：醫保制度整合是指打破以醫保制度的人群分割與城鄉分割，建立制度相對統一、責任明確、轉接靈活的醫保體系，實現多種醫保制度在較高統籌層次上的管理、組織、信息和標準一體化。
整合的方案與標準探討
（一）整合方案
多元分割的醫保制度為整合提供了多種可能的方案，現有文獻中，多數學者主張先行整合居民醫保與新農合，鄭功成的“三步走戰略”在這類觀點中非常具有代表性，在該戰略規劃下，多元制度的整合步驟是先實現居民醫保和新農合的并軌，再實現城鄉居民醫保和職工醫保的并軌，該戰略在考慮多元制度整合的同時，還兼顧到了統籌層次的提升，并將更廣泛的健康保險需求納入整合范疇，主要思路是首先形成區域范圍內統一的繳費型醫保制度，然后通過提高統籌層次構建全國范圍內的國民健康保險制度，基本消除城鄉公共衛生事業與醫療保障水平之間的差異［10］。我國擁有世界上最大數量的農民工，也有學者從解決農民工醫療保障的視角出發，提出新農合與職工醫保的整合方案，例如：董文勇認為除了戶籍性質之外，有勞動合同的農民工，與城鎮戶口的職工相比，并無任何社會差別，因此其醫保關系可參考城鎮職工處理，若新農合與城鎮職工醫保繳費周期與基金結構一致，兩制度會嚴密銜接［11］；胡務認為農民工城鎮醫保可以與新農合進行銜接，并且研究了農民工大病醫療保險與城鎮基本醫療保險的銜接模式［12-13］。此外，還有學者另辟蹊徑，借鑒“教育券”的理念，提出“醫療保險券”的整合模式，即政府每年向全國居民發放等額的“醫療保險券”，由居民自己選擇加入哪一個醫保項目，同時允許居民在不同年份里，只要符合一定的條件，可以更換自己選擇的醫保項目［14］。不難看出，與其他方案強調通過行政力量實現醫保制度一體化的思路相比，醫療保險券整合方案在設計理念上是“靠腳投票”，即將醫療衛生資源的部分控制權轉移給參保人，強調通過市場機制拉平多種醫保制度的差異，不僅如此，醫療保險券形式的整合方案還為解決我國農民工和異地養老人群的醫保關系接續困難問題提供了一條新穎的思路［15］。從具體實踐情況來看，上述幾種整合方案中，先行整合居民醫保與新農合的方案已在我國一些統籌地區得到實際應用，其中，最有代表性的是廣東省東莞市，張亞林等基于實務工作經驗，總結了東莞醫保制度的實施歷程，包括三個階段：第一階段打破職工戶籍界限，在2000年將非本市戶籍的外來務工人員納入到基本醫保體系中，享有與本市戶籍的企業職工同等的醫保待遇；第二階段打破居民城鄉戶籍界限，在2004年建立起統一的城鄉居民基本醫保制度，實現農村戶籍居民和城市戶籍居民在醫保上的無差異；第三階段打破就業人群和非就業人群體系分割，于2008年7月成功實施了企業職工和居民醫保的全面并軌，建立東莞市社會基本醫保制度，實現醫保體系的城鄉一體化運行，開創了醫保統一制度、統一繳費標準、統一基金調劑使用、統一管理服務的“四統一”局面［16］。其他已經采用或者正在采用第一種整合方案的地區還包括：江蘇鎮江市［17］，浙江省余杭市、廣東省珠海市和中山市［18］。至于為什么先整合居民醫保與新農合的方案在實踐中得到了較為廣泛的應用，本文認為主要是因為這兩種制度都是采用個人繳費與財政補助相結合、不設個人賬戶和終生繳費的籌資機制，且保障水平相當，只要妥善處理好組織機構整合（即醫保管理中心和新農合辦的合并）問題，難度和阻力就會比較小。與居民醫保和新農合相比，職工醫保采用單位與在職職工繳費相結合、設立個人賬戶和退休人員不繳費的籌資機制，且保障水平相對較高，宜后行整合。
（二）整合標準
由于不同的醫保制度在籌資和保障水平上差異較大，對于整合后的標準，目前學術界存在三種意見：第一種是達到多個標準，劉繼同、陳育德認為整合最后應達到“一個制度、多種標準”［19］，也就是現行各制度統一為一個制度，但是針對不同人群設計多種繳費標準，顧昕也認為三大醫保制度要構成繳費水平不同、給付水平不同、服務水平不同的三層次醫保體系［20］，類似的還包括李迎生提出的“有差別的統一”的“城鄉整合”模式［21］，其主要思路是在制度統一的情況下，具體給付標準可根據城鄉、地區生活水平差異的實際而有所不同，高和榮也認為整合后的社會保障制度應當是剛性與柔性的統一，有差別的統一，職業與戶籍相一致，以及國家、個人和集體共負擔的新型社會保障制度［22］。第二種意見是達到一種標準，如果想實現真正意義上的社會保障，應該納入財政預算，一步到位建立全覆蓋全國統一的社會保障制度，不能分區分片［23］；第三種意見是一種折中觀點，即近期內標準差異化，等時機成熟再向一個標準轉變，例如，孫祁祥、朱俊生、鄭偉等認為目前城鄉醫保體系的保障水平差異很大，實現城鎮醫保制度與農村醫保制度的整合的主導思想是：在未來一段時間內，穩定城鎮醫療保障水平，提高農村醫療保障水平，待條件成熟以后，最終要實現不同制度框架下保障水平“多種標準”向“單一標準”的轉化［24］。總體上看，第一種意見，即“一個制度、多種標準”得到了大部分學者的認可，在實踐中也得到了具體應用，例如：成都市2007年將居民醫保險和新農合整合為統一的城鄉居民基本醫保制度之后，提供了3種自愿選擇方案和1種學生、兒童方案，3種自愿選擇方案的籌資標準分別是100元/人年、200元/人年和300元/人年，不同方案的最高支付限額和報銷比例也有所不同，城鄉居民可根據自己的實際情況選擇不同的標準繳費［25］。采用“一個制度、一個標準”的地區目前還比較少見，東莞市的案例具有一定的示范性，東莞市的企業職工、居民、農民、靈活就業人員、退休人員及失業人員，都被統一納入東莞市社會基本醫保制度中，然后依據就業狀態，將所有參保人重構成“由用人單位辦理參保”、“個人以靈活就業人員身份參保”和“村（居）民委員會辦理參保”三類；在待遇和繳費標準設計上，三類人群在住院和門診時，報銷比例和封頂線相同，平等享受同等醫保待遇，繳費比例也相同，以住院統籌保險項目為例，三類人群的住院醫療費用報銷比例均為5萬元以內的為95%，5萬至10萬元的為75%，年度報銷額度為10萬元；三類人群的住院統籌繳費比例則統一為上年度全市職工平均工資2%［16］。
整合中的資金籌集問題研究
（一）籌資渠道
關于籌資渠道，通過個人（家庭）、國家和單位的多渠道籌資是學術界的基本共識，例如：胡大洋認為在其提出的“以家庭為參保繳費單位的全民醫保制度”下，籌資來源主要是家庭、雇主和政府［17］。在實務操作中，仍以東莞市為例，在東莞市“一個制度、一個標準”的制度設計下，不同人群雖然籌資標準相同，但考慮到收入來源和經濟能力有所不同，籌資來源還是有所區別的，例如：住院統籌繳費標準統一設定為上年度全市職工平均工資2%，由用人單位辦理參保的參保人，籌資來源全部為單位；個人以靈活就業人員身份參保的參保人，籌資來源全部為個人（家庭）；由村（居）民委員會辦理參保的，籌資來源為個人繳納1%,市鎮（街）財政補貼1%，這樣既體現了“均等受益”的原則，又實現了“公平籌資”［16］。對于各渠道的籌資比例，一些學者對比例分配原則進行了探討，例如：李迎生指出可以先根據以往的發生率、費用情況和發展變化趨勢，預測人均醫療費用，再根據社會及個人合理負擔的原則，測出個人繳費，及國家、集體（企業）的分攤比例［21］。在多種籌資渠道中，政府的籌資比例得到許多學者的關注，其中隱含的一個問題是籌資中的政府責任，一些學者建議政府應當在醫療籌資領域發揮主導作用，隨著政府財政籌資能力的進一步增強，可以適當增加政府的分擔比例，各地可以根據實際經濟情況具體確定保費分擔比例［26］；對于廣大農村參保者，政府應克服困難，加大中央財政對社會保障制度建設的轉移支付力度，否則，單純依靠農村集體、社區或農民個人的力量，農村社會保障制度建設只會與城市差距越來越大［27］。
（二）籌資方式
關于籌資方式，目前，我國三大醫保制度采取的主要籌資方式是由個人和企業繳納社會醫療保險費。來自世界衛生組織、世界銀行和許多學者的研究表明，稅收作為一種醫療籌資渠道不僅公平性強［28-30］，而且管理效率高［31］，世界衛生組織中超過55%的國家或地區都是以稅收籌資為主的醫療籌資體系［32］，據此，有學者認為稅收是醫保籌資領域最有效率的籌資手段，稅收籌資的作用不斷增強是醫保籌資領域不可逆轉的趨勢，目前由三大醫保制度以及其他配套機制形成的全民醫保框架，在長期中有望過渡到以稅收籌資為主的全民醫保體系［26］。設計“醫療保險券”整合模式的課題組也建議醫療保險券對應的資金可以通過稅收體系籌集，至于選擇哪一種稅收為主，需要綜合考慮各種稅收的公平和扭曲問題，但部分資金應當通過向吸煙、飲酒等行為征稅籌集，因為吸煙和飲酒會最終會導致醫療費用支出的上升，個人不應當因為自己的不良行為給社會帶來負擔［14］。
（三）籌資水平
現有的三大醫保制度無論是籌資水平還是待遇水平都存在明顯差異，由于福利制度的向下剛性，在醫保制度整合過程中，需要對低待遇水平的制度進行提升，依據醫保基金收支當期平衡的原則，一個不可避免的問題是需要提高籌資水平。針對如何對籌資水平進行調整，周壽祺提出不同費率的城鄉醫保制度銜接必須經過政府“托低就高”，增加投入[33]；劉繼同也建議逐步增加政府對全民醫保的投資力度和規模，加快制度創新與整合，利用社會保險大數法則與風險分擔機制，解決籌資問題［34］。實務操作過程中，廣東省率先實現新農合和居民醫保制度整合的7個地級市，都是通過加大財政投入，實現城鄉補助一致［26］，鎮江市在整合過程中，籌資標準已從2004年人均籌資65元提高到2008年的150元，其中財政補助從人均補助20元增加到100元［17］。也有學者針對整合中的籌資水平與財政補助規劃問題做了一些定量方面的探索性研究，例如：賈洪波對醫保繳費率做了系統的理論研究和定量分析，提出若未來職工醫保和居民醫保走向一體化，實施統一的城鎮人口基本醫保制度的話，就要提高現行醫保制度的實際繳費率［35］。
境內外的整合經驗借鑒
（一）境外開展整合的歷程與啟示
在全國或地區范圍內建立單一的基本醫療保險制度，將不同職業、不同人群全部納入到基本醫療保險制度中，比較典型的是德國以及我國的臺灣地區，其灣于1995年實施的全民健康保險，統一了勞動保險、政府雇員保險和農民保險這三類保險，并將其推向全民［36］。韓國醫療保障達到全民覆蓋的主要步驟是先強制中大型企業雇主為其雇員建立醫療保障，進而為小公司、農民和自雇人員建立區域性醫療保障，然后針對低收入公民政府建立了醫療救助制度，Yu認為這一模式可以為發展中國家所借鑒［37］。墨西哥的經驗是通過醫療保障財務結構的改革來達到醫療保障的全民覆蓋［38］。在日本，“國民皆保險”制度要求所有國民都應成為醫保的被保險者，在法律上均享有醫保權益，這項制度在日本構建統籌城鄉的全民醫保制度的過程中發揮了極其重要的作用［39］。從國際經驗來看，由于身份的中間性和工作狀態的不穩定性，失地農民、農民工和靈活就業人員等特殊人群是醫保制度整合過程中最難操作的部分，例如：奧地利花了40年的時間（1890-1930）將醫保覆蓋面從7%提高到60%，但為了將醫保覆蓋面擴大到農民和公務人員，又花了35到37年（1930-1965或1967年），最終才達到96%的覆蓋率；在德國，醫保的覆蓋面從10%提高到50%，經歷了47年（1883-1930），但為了將自雇人員涵蓋進來，將覆蓋率提高到88%，又花了58年的時間［40］。與上述國家相比，這三類特殊群體在我國不僅數量更加龐大，占參保人群的比重也將呈持續增長趨勢，因此，在整合這些特殊人群的道路上，我國勢必將付出更多的努力。
（二）國內典型城市的整合經驗歸納
國內方面，比較典型的開展醫保制度整合城市包括：杭州市2007年將職工醫保、城居醫保、新農合和醫療困難救助制度整合成一個基本醫保制度，每年從基本醫保費的總籌資額中提取5%作為調劑基金，用于各類基本醫療保險基金之間的調劑，以防范基金風險［40］；廣東省作為改革開放的排頭兵，已在珠三角較發達地區的深圳、珠海、佛山、中山、東莞和東西兩翼欠發達地區的湛江、揭陽等7個地級市率先建立起了城鄉一體化的醫療保險制度［26］；仇雨臨及其課題組對我國西安市、成都市、東莞市和太倉市四個地區開展統籌城鄉醫保制度的實踐與探索進行了專題研究，結果表明：這四個地區醫保制度整合的辦法盡管各有不同，但都與當地的經濟和社會發展相適應，或者可以說是各地的發展條件決定了他們的制度選擇，當地政府的理念創新與積極的財政投入也是制度發展的重要動力與保障，從組織保障來看，四個地區醫保經辦管理的統一化確保了制度整合的有效運行［41］。學者們對其他地區整合經驗的總結研究還包括：昆山市［42］、上海浦東新區［43］、北京市［44］、鎮江市［17］、重慶市［45］等。從地區分布上看，有學者建議醫保制度整合宜在率先在城市化率較高經濟發達地區展開［17］。事實上，在我國率先探索醫保制度整合的地區中，大多數確實是集中在經濟比較發達和城市化程度比較高的地區，還有一些分布在醫保改革的示范地區。由于我國經濟發展水平的地區差異明顯，在醫保制度整合過程中，各地要充分考慮本地經濟社會發展水平，在一些欠發達地區，目前還不具備城鄉居民同等費率的條件，適宜穩定“一個制度，多種費率”的現狀，逐步在提高財政補貼的基礎上拉近籌資水準，為“一個制度、同等費率”做準備［16］。
總結與評述
篇6
[關鍵詞]弱勢群體；社會保障；建議
一、弱勢群體的概念界定
弱勢群體可分為生理性弱勢群體和社會性弱勢群體，在我國，后者是構成弱勢群體的主體，他們以為社會原因面臨著不公平的資源分配和競爭機制，卻常常受到社會的歧視。“弱勢”意為“劣勢地位”，主要包括三個方面：（1）現實生活中的弱勢；（2）市場競爭中的弱勢；（3）社會地位和政治地位中的弱勢。因此，我們可以將“弱勢群體”定義為這樣一個群體――他們在社會結構調整和社會利益分級過程中，由于貧富差距的產生以及相關制度的缺乏，極易出現例如生活困難、難以應對突發性事件的或難以支付某項大宗費用的群體。
二、弱勢群體的形成原因
國內學術界善于從經驗層面分析弱勢群體的成因，而西方學者則側重從分配正義等法學、哲學理論來研究弱勢群體的形成。
（一）社會結構調整及經濟體制改革成因
經濟體制改革是一把雙刃劍，一方面，以市場為基礎的經濟體制給我國經濟注入了新的活力，但另一方面，它也帶來了新的問題。改革開放以前，人人有工作；可經濟體制改革以后，有限的就業崗位取代了“充分的就業制度”，企業在精簡人員時，優勝劣汰規則將一部分知識水平較差、生存能力較弱及社會關系單一的人群逐漸淘汰，在這個過程中形成了相互數量的弱勢群體。
（二）制度根源
社會結構調整和轉型帶動一部分人先富起來，但同時卻產生了一個新的問題――貧富差距問題，貧富差距的不斷擴大使得弱勢群體的數量不斷增加。然而，法律制度并未隨著經濟的快速發展而逐步完善，弱勢群體作為一個龐大的集體并未產生與其數量相當的影響力，當下他們面臨著某些不公平的法律和制度，最典型的就是戶籍制度，城鄉差異（包括收入、福利、消費能力文化娛樂、教育資源）巨大導致了每個社會成員獲取的資源不一樣，從而競爭地點也不一樣，這樣長期的不公平循環也是產生弱勢群體的一大成因。
三、弱勢群體的特點
（一）弱勢群體社會關系單一
在當今社會，職業不僅僅是謀生的手段，也是生活的主要組成部分，由此產生的業緣關系就顯得異常重要。然而，構成弱勢群體主要社會關系的是血緣關系，其業緣關系非常不穩定，導致其只能在一些就業領域小、工作性質不穩定的崗位上工作，這種單一的社會關系網就直接影響了弱勢群體的產出效益。
（二）社會地位低
不利的社會資源分配決定了弱勢群體在經濟上的劣勢地位，反之，較低的經濟地位又會對其參與經濟活動和獲取資源的能力產生影響。因此，弱勢群體的經濟地位決定了其人際交往的廣度、深度和強度難以得到提升，因而難以被社會認可和接受。
（三）政治冷淡
西方學者認為，在社會分層結構中處于經濟等級較高地位的人，其政治參與的比例也較高；而弱勢群體處于社會分層結構的最下端，離權利中心甚遠，政治表現很冷淡。另一方面，社會關系網單一使得弱勢群體難以接觸到上層建筑，導致上層決策者在制定或者設計相關制度時并不能聽到來自社會最下端的真實聲音。
四、弱勢群體社會保障制度存在的問題
（一）保障對象的不公平性
目前，我國對弱勢群體的社會保障制度的適用對象較窄，農村大部分人口尚未覆蓋，尤其部分弱勢群體即使得到援助和保障，“應保未保”的現象也使得這項制度淪為不公平的社會保障。
（二）救助標準較低
國家城鎮最低生活保障月均標準較低，農村人口更低。對于這部分低保人口，他們只是基本生活得到了保障而已。
五、弱勢群體社會保障的相關建議
完善的法律和制度是保障弱勢群體的基礎，近年來，國家正加速城鄉一體化的發展，并逐步完善社會保障制度。
（一）建立就業保障機制
隨著城鄉一體化進程，越來越多的務農人員轉移到城市中求職，因此，相關部門要為這部分群體打造一個相對公平的工作平臺和競爭機制，要逐步實現保障對象一體化，維護農民共合法權益。另一方面，還要積極探尋弱勢群體失業補救機制，制定健全弱勢群體的失業保障制度。
（二）完善醫療保障機制
弱勢群體解決突發事件的能力弱，尤其是重病、大病的應對，因此，弱勢群體的醫療保障問題以引起重視，我國應逐步完善醫療救助制度，解決弱勢群體看病貴、看病難的問題，改善醫療資源配置，提倡以強扶弱，建立農村合作醫療制度。
（三）健全農村最低生活保障機制
農民是弱勢群體的組成部分，農村最低生活保障也是弱勢群體社會保障制度的重要構成，這項制度是農民應享有的基本權利。
政府是收入的分配者，建立健全農村最低生活保障機制有賴于政府對資金的投入，政府作為資金投資的主體，必須保證收入分配的公平和效率，在政策制定和資金投入時要與城鎮社會保障政策保持相同，特別在建立健全機制的初期，相關部門更應該從農村社會保障發展的總體方向出發，將政策在合理范圍內向農村傾斜。
（四）健全社會救助制度
相關部門應做好宣傳工作，打破部門城市人口對弱勢群體的歧視，倡導國家機關、社會團體以及個人對極其困難的弱勢群體進行經濟救助。另一方面，對弱勢群體進行法律意識援助，鼓勵弱勢群體參與到社會活動和政治活動中去，維護自身的合法權益；最后，加強對弱勢群體教育資源的投入，改變城鄉教育資源嚴重不平衡的現狀，以提高弱勢群體整體的教育水平、使其掌握更多的職業技能。
參考文獻：
[1]]陳建華.社會弱勢群體社會保障問題探析.江西財經大學學報，2006（3）
篇7
一、何為公共經濟管理與民生關系
就國際社會來看，公共經濟管理是把人民生活緊密結合國家發展，為達到民富國強的目的，把二者有針對性地結合在一起進行分析，理論學者的大量研究認為，公共經濟管理是為人民謀福利，因此應當本著公平、公正的原則來進行分配，這其中的關鍵是其公正性。具體而言，作為各級政府，應當對全部的社會成員承擔責任，通過制定具體的實施方案，合理地運用公共權力，合理地分配公共資源。隨著民生概念的提出，普通民眾的維權意識越來越強，也從反面進一步推動了公共經濟管理理論的發展。隨著社會的不斷進步及改革開放的縱深發展，國家高度重視民生問題，通過各種惠民政策，不斷提高人民的生活水平，政府部門要合理分配公共權力和公共資源，對所有社會成員要承擔責任，制定詳細明確的實行方案。民生觀念的提出改變了人們的傳統思想觀念，越來越多的人開始認識到自己利益的重要性，從而推動了公共經濟管理理論的發展。
(一)公共經濟管理的內涵。公共經濟管理對民生關系具有非常重要的作用，其可以分為狹義和廣義的公共經濟管理。廣義的公共經濟管理包括社會人文學、金融學、經濟學和管理學等，狹義的公共經濟管理是一門學科。兩者是一種不可分支的二元理論，他們對民生關系具有重要的影響，共同作用于經濟管理。公共經濟管理擁有廣闊的知識理論，具有非常廣泛的涉及層面，能夠滿足人類對它的需求。狹義經濟管理和廣義經濟管理具有不同點，對民生關系也具有不同的作用。
(二)民生關系的內涵。民生關系和公共經濟管理一樣有狹義和廣義之分，其主體是民生。狹義的民生就是平常說的民生關系和民生問題。由于人的生理需求是社會生存與發展的前提，因此人的衣食住行是民生關系中最重要的部分。而廣義的民生包括直接相關和間接相關的事情，是同民生有關的事情。在創造經濟的時候，群眾會遇到需要解決的問題，即民生關系關乎每個人的生存利益和現實發展，是國家需要重視的問題。
二、公共經濟管理與民生之間的關系
民生是國本，公共經濟是國家經濟的重要組成部分，加強公共經濟管理是改善民生的重要手段，可以說公共經濟管理與民生的關系非常緊密。我們對公共經濟管理與民生之間存在的關系做如下分析：
(一)公共經濟管理促進對民生關系的改善
1、加強公共經濟管理有利于為百姓提供更多的公共產品。百姓生活離不開國家的維護，民生發展需要政府提供更多的公共經濟支持，通過在公共產品上的投入，使百姓得到更多的實惠。隨著我國最低保障制度的實施，收入低的人群也基本得到生活保障，這就是民生改善的一個方面，但目前這個制度還存在不完善的地方，如城鄉存在差距等，但隨著政府對農村社保工作的重視，更多的公共產品開始走進農村，參與分配與使用，這對民生的改善具有很大的意義。
2、公共經濟管理有利于促進經濟發展、社會公平，協調民生關系。隨著全球一體化的深化，國家經濟發展速度提升，與此同時對民生問題更加關注，公共經濟對于民生的投入部分增多，如在建立健全各類保障制度、增加對民生需求的財政投入等方面，且在此過程中，通過公共經濟管理進一步實現社會公平，這樣有效地規避了在經濟建設中出現的速度與效果的矛盾，將社會高低收入人群的生活水平盡量拉近，城鄉之間的差距逐漸縮小，做到改善民生，協調民生。
3、公共經濟管理能夠通過協調政府財政支出填補市場空缺。市場經濟體制在促進經濟飛速發展的同時在公共財政支出上也出現了一些問題，隨著公共經濟管理的不斷深化，在社保、醫療、教育等方面加強財政補助，解決問題，保障民生。從深層次的角度看，政府的調節有利于促進公共產品的產出，但在這個過程中，公共經濟管理不僅僅是參與進來，更多的是作為決策，將財政預算用于刺激經濟發展，鼓勵百姓使用公共產品，實現高效市場配置。
4、公共經濟管理體制的不斷完善有利于改善民生關系。公共經濟管理對民生關系的改善主要通過政策指導和資金調配，通常用于民生方面的資金投入比較大，資金的流向需要明了清晰，要確保完全用于改善民生，因此需要建立健全相關公共經濟管理制度，對相關改善政策與改善資金進行監督，從根本上確保百姓得到實惠。
(二)改善民生對公共經濟管理存在要求。公共經濟管理對于民生關系的改善有很大作用，可以說他們之間緊密相連，在管理中，公共產品的產出增加，財政支出被優化，國計民生的各個方面都因此得到改善，再加上對公共經濟管理逐漸形成制度與法律的制約，百姓的實惠得到進一步保障。
1、政府管理職能需要進一步轉變。隨著經濟發展國民生活水平提高，對公共產品有更高的要求，而政府實施經濟管理生產公共產品，滿足民眾需求的同時，促進民生改善。可見政府在促進經濟、監管市場的同時，提供了更多的公共服務，因此我們要更加確立政府的公共服務責任，使之承擔起相關責任，堅持不斷地將更多公共資源提供給百姓，加強維護社會穩定，從根本上改善民生。
2、深化公共政策的公平公正。改善民生的必要條件是政府對公共事業的協調，這也是公共經濟管理的重要作用。在公共經濟管理過程中，需要制定相關的公共政策，以確保社會分配公平進行。其中，政策的制定需要民眾參與，讓公共政策更透明、更民主，還要有相關制度對該政策的貫徹實施進行監督。
三、公共經濟管理對民生關系的重要作用
(一)公共經濟管理促進民生需求的快速實現。傳統的概念中，民生主要指百姓的衣食住行，隨著時代的發展，民生的意義逐漸擴大，除了基本生存保障外，還包括基本的教育、醫療等方面，這也導致一些問題隨之而來。我黨的宗旨是“為人民服務”，因此隨著經濟不斷發展，政府一邊在了解民生的需求，一邊有方向地進行經濟建設，通過公共經濟管理手段滿足百姓的各種需求，即實現民生需求，進而從根本上實現社會保障，保證百姓利益，實現社會穩定發展。
(二)公共經濟管理促進公平的社會分配。改善民生是進行公共經濟管理的出發點，最終目的是提高人們生活水平、實現社會平衡分配。隨著國家經濟發展，財富總值越來越高，社會分配有偏差是難免的，為了避免問題擴大化，更好地平衡社會分配，我國政府出臺了各種惠民原則、政策，確定均等化目標，提升公共經濟管理工作。如在財政方面，政府在有意識地降低支出比例，逐漸實現從政府支配向公共支配轉型，做到平衡社會分配，改善百姓生活。
(三)公共經濟管理平衡貧富差距。在人與人交往的過程中，人們的心理狀況會存在著不平衡狀態，這種心理反應會阻礙民生工程的實施，會產生一些社會問題。在經濟發展過程中，人與人之間具有貧富之差，一些人掙扎在生活線上，一些人依靠勤勞和勇敢快速地富了起來，因此一些人產生了不健康的心理，社會上出現了仇富的現象。由此可見，過大的貧富差距可能會造成社會的兩極分化，這對于一個國家來說不是一件好的事情。城市和農村之間的貧富差距造成了農村人口的銳減，城市人口不斷增長，使民生關系受到不良影響。只有通過公共經濟管理的適度干預，才能平衡貧富差距，減少社會矛盾。
(四)公共經濟管理促進就業。就業是一個國家公民的權利保障，也是民生之根本，而權利的行使和義務的履行則是民生的一個重要內容，人們有權利要求勞動，也有義務進行勞動，因此就業證實了民生關系。公共經濟管理要提供更多的就業崗位，目前我國每年大學生畢業人數處于上升狀態，在公共經濟管理中，一些城市并沒有做好減少失業、增加就業這項民生工作。大學生是知識豐富的人群，如果他們不能把所學的知識發揮在工作中，不能好好地就業，那么就會對國家造成很大的損失。在公共經濟管理中，如何安頓失業人群是亟待解決的問題。就業包括失業再就業、初次就業等問題，在現代社會中，迫于生活問題，一個人在失業一段時間之后，有可能會走上違法犯罪的道路，這對于民生關系來說是一種挑戰，威脅到了社會和不特定人群的生命財產安全，還嚴重損害了自己的價值。因此，公共經濟管理在增強就業方面起到了關鍵性的作用。
(五)公共經濟管理在醫療、住房保障方面的作用。新時期，在醫療保障方面，我國民生關系沒有得到很好地處理，公共經濟管理還不夠好，大病、重病醫療保障制度還不完善，體制也不夠健全。醫療保障問題是一個歷史性問題，醫患關系的緊張與不健全的醫療保障脫離不了關系，如果想在公共經濟管理中一次性地發展好，就要加強醫療保障民生關系的建設。而民生關系中容易爆發問題的另一個點就是住房保障。新時期中隨著我國人口的增多，城市住房的需求越來越大，同時隨著城鎮化的不斷發展，很多城市都存在住房保障民生關系問題，由于城市房價太高，租金太貴，一部分到城市務工的農民晚上睡在天橋底下，白天在工地干活，沒有經濟能力住在溫暖的房子中。另外，由于沒有住房保障，一些白領工作人員蝸居在小房子中，這充分地說明了公共經濟管理造成了民生關系的進一步惡化，沒有做好住房保障民生工作。
四、改善民生關系的建議
(一)縮小貧富差距，加強公共經濟管理。為了改善民生關系，第一步就要加強公共經濟管理，國家和政府要實行稅收減免政策，縮小貧富差距，就農民而言，政府對糧食的收購價格要具有嚴格的標準和執行程序，給予農民合理的補貼，從而使農民逐漸富起來。同時，國家還可以利用財政支出大力加強公共經濟管理，根據城市經濟發展的不同情況，縮小城鄉、地域之間的貧富差距，對所得工資進行稅收調整，盡可能的減少貧富差距帶來的民生問題。
(二)采取多種方法鼓勵就業，改善民生關系。為了進一步改善民生關系，就要采取多種方法解決就業問題，鼓勵大學生自主創業。針對失業問題，公共經濟管理要進行一定的財政支持，政府要對失業人群進行知識和技能的培訓，并且要給予一定的撥款，聯系工作單位，幫助他們再就業。為了使居民的個人收入增加，公共經濟管理就要做好就業工作，從而改善民生關系，提高人民的生活質量。
(三)加強醫療、住房保障，改善民生關系。在醫療保障基本制度框架內，要想加強公共經濟管理就要探索靈活多樣的保障方式，不斷擴大醫療保險覆蓋面，如養老保險等，使人人都可以看得起病，吃得起藥。同時，為了規范強化醫療保險管理，要建立健全管理規范和運行規則，改革醫療保險和醫藥衛生體制的配套。另外，國家要加大財政投入，針對住房保障問題，加強公共經濟管理，對房價的調控以及建立健全住房公積金制度，依法保障人民群眾的合法權益，改善民生關系。
篇8
新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，是我國重要的國家醫療衛生政策之一。因此，新農合制度的績效評價可歸于公共政策的績效評價。到目前為止，一個得到大家公認的績效概念并不存在，因為公共政策沒有一個像私營企業的利潤一樣具有普適性的評價標準，不同的利益相關者對于政策應達到的目標沒有統一的認識，而且績效的概念還會隨著研究與實踐的發展在內涵與外延上發生一定的變化，這些也是政策績效研究成為熱點的主要因素之一。從目前學界的研究來看有兩種觀點占主流:一是強調績效所蘊含的結果，根據韋氏詞典，績效是完成某種行為或達到某個目標，美國公共政策專家威廉•N．鄧恩(2002)也將政策績效定義為政策行為對目標群體需要、價值和機會的滿足程度。［1］政策績效評價則指在特定的政策制度下，評價主體按照一定的評價標準和評價程序，對政策執行的效益、效率及價值進行判斷的行為，重點對政策執行一段時間的結果和影響進行評價，借此檢驗有關政策制定和執行的效果，依此對政策進行調整和改進。新農合制度績效其具體含義是對新農合達成其目標效果及其程度方面進行全面評價和衡量(于長永，2012;張廣科，2010;陳潭，2008)。［2－3］通過對新農合制度進行績效評價，我們可以判斷新農合是否實現了其制度目標，以及在多大程度上實現了這些目標，并進一步了解制度措施與制度績效之間的因果關系，為新農合制度的修正和優化提供基本依據(牟杰、楊陳虎，2006)。［4］二是從過程的角度界定績效，如科內(Kearney)和伯曼(Berman)認為，公共績效的一個顯著特點就是它由效益、效率和公正的多個同等重要的標準引導和評估，［5］再如李曉燕(2010)、鄧大松和楊紅燕(2004)、胡善聯(2006)等人認為:新農合制度作為一個公共政策，要從制度的結果與過程的公平性，以及其是否有利于提高農村居民健康水平、是否滿足農村居民醫療需求等多個方面來考量。［6－8］
二、新型農村合作醫療制度績效評價的主要內容
已有研究對新型農村合作醫療制度績效進行了多方面的評價，參考世界衛生組織在《2000年世界衛生報告》中提出的衛生系統的3個目標，國內研究都緊緊圍繞新農合促進農民健康、增強衛生系統的反應性及疾病風險共擔三個方面展開。
1．基本實現了促進農民健康的預期目標。新農合制度目標的根本價值取向是促進農民健康。Lei＆Lin(2009)、Chen＆Jin(2010)研究結果顯示，并未發現新農合顯著提高了參合農民(兒童)的健康［9－10］;吳聯燦、申曙光(2010)，范濤、曹乾、蔣露露(2011)基于CHNS數據，采用倍差法考察了新農合對中國農民健康的影響，研究發現新農合參合對農民健康自評具有一定積極影響，但效率不高，影響有限。程令國、張曄(2012)使用中國老年健康影響因素跟蹤調查(CLHLS)的2005年和2008年兩期數據分析新農合的制度績效。［11］研究發現:新農合顯著提高了參合者的健康水平，提高了其醫療服務利用率，降低了參合者的自付比例，但實際醫療支出和大病支出發生率并未顯著下降。潘杰、雷曉燕、劉國恩(2013)通過實證研究，證實了醫療保險制度可以促進參保居民健康水平的提高，尤其對弱勢群體具有相對更大的優勢作用，這為進一步完善中國醫療保障制度提供了實證證據。［12］以上眾多文獻研究結果顯示新農合改善了農民的健康水平，且具有統計學意義，但改善程度有限，預期目標較低，應根據農戶實際情況與需要對制度進行再創新。(李立清，2008)［13］
2．增強了衛生系統的反應性。目前直接地研究新農合對醫療衛生機構的反應性的影響的文獻較少，李燕凌、李立清(2009)［14］對新農合農村衛生資源利用績效進行了實證分析。農戶參合行為研究的重點主要包括農戶的參合滿意度研究、農戶的參合意愿研究以及農戶參合的持續性研究。鑒于各地區經濟社會發展水平及新農合制度的差異，農民對新農合的滿意度亦有所不同:劉近安等(2008)對山東省威海市農民參合的滿意度進行調研就發現該市農民對新農合的滿意率較高，達到73.2%;周旭亮、石紹賓(2009)對山東省9個縣(市)、河北省和江蘇省各1個縣(市)的新農合費用報銷制度的滿意度進行了分析，研究顯示參合者對新農合費用報銷制度的滿意度水平遠低于對新農合制度的整體滿意度水平，成為阻礙提高新農合整體滿意度水平的主要因素之一。“人人參合”是新農合制度的重要目標之一，欠發達地區作為國家的經濟弱勢群體，其新農合制度的健康運行更是整個新農合健康持續發展的必然要求。新農合在促進就醫、改善農村衛生條件和農民健康狀況等方面已初見成效，農民對新農合滿意度也逐年上升，這無疑為繼續推行新農合奠定了良好的基礎，但新農合的福利性還未充分體現，這將是未來新農合制度發展的重點(趙蔚蔚、于長永、樂章，2012)。所謂參與意愿是指人們自覺自愿地加入其中，常常通過參與行為來進行測量和把握。方黎明、顧昕(2006)提出，影響農民參加新農合與否的關鍵因素不是支付能力，而是參與意愿。并且，實際的參與行為有時并非完全由意愿驅使，它還要受制于外力的影響，因此，參與行為與參與意愿之間也并不完全對等(楊文選、楊艷，2007)。“高”參與率并不一定意味著“強”參與意愿，“弱”參與意愿背后的“高”參與率必定耗費了其他代價，譬如新農合過程中的行政動員不僅效果不持久，還需耗費大量的人力、物力、財力。由此可見，參合意愿才是以農民自愿參加為原則的新農合制度可持續發展的關鍵性因素(周尚武、姚為付、曾映雪等，2010)。截至目前，已有很多專家學者對農民的參合意愿及其影響因素進行了研究，研究結果顯示新農合意愿的主要影響因素大致如下:農戶的經濟水平和健康狀況、對新型農村合作醫療的認知程度、對新農合制度及其醫療服務的滿意度、對政府的信任程度等。部分地方政府強制要求以家庭為單位參加新農合可以避免讓疾病風險較高的老年人和小孩參合而青壯年不參合的情況，在一定程度克服了參合人群的逆向選擇問題(蔣遠勝、宋青鋒、韓誠，2009)。為了克服新農合“逆向選擇”問題，朱信凱、彭廷軍(2009)提出通過“檸檬定價”，依據風險，分類設計合約組合，并建立一套激勵相容機制的解決方案。［15］在新農合可持續發展研究方面，中國人民大學農業與農村發展學院課題組(2005)提出，鑒于我國現階段“政府能力”和“民眾能力”與“能力密集型”制度要求存在差距的具體國情，中國農村基本醫療保障制度可持續發展的總體性思路只能是:構筑“能力密集型”農村合作醫療制度“自動運行”機制，建設“廣義”農村醫療保障體系。［16］李立清(2012)運用全國五省2207個農戶的調查數據，研究發現中西部地區新農合制度試點10年來，有62.17%的農戶選擇了持續參合，從根本上保證了新農合制度的穩定性及其健康持續發展，同時還提出了具體措施以化解農戶退出新農合的風險。［17］
3．建成了一定水平的疾病風險共擔機制。實現與農戶“疾病風險共擔”、解決農戶“因病致(返)貧”風險是新農合建立初期賦予其最主要的制度任務。就該任務的完成而言，目前的新農合制度究竟分擔了農戶多大程度的疾病風險，使多少農戶免于“因病致貧”等問題已經引起學術界的廣泛關注。彭芳等(2004)，崔欣等(2005)，鄭建中、孫焱(2006)，羅力等(2006)借鑒流行病學中的相對危險度的概念和方法，其研究結果均顯示:相較非貧困家庭，貧困家庭承受更高的疾病經濟風險;高疾病經濟風險集中在少數家庭;不同機構的疾病家庭疾病經濟風險差別較大。依此，可以明確農村居民疾病風險的分布，并在此基礎上明確新農合的補償模式與工作重點。而從相關調查來看，隨著新農合的開展，該制度對緩解因病致(返)貧發揮了一定作用。賀曉娟等(2012)通過比較2004年、2006年、2009年新型農村合作醫療補償前后的因病致貧率(PI)，對我國新農合實施后緩解因病致貧的效果進行了分析，研究認為，盡管新農合對緩解因病致(返)貧發揮了一定作用，但并未達到理論上的預期效果。［18－19］
三、新型農村合作醫療制度績效評價的主要方法
1．定性研究成果。目前，對于新農合制度績效分析和評價的定性研究主要集中在以下幾個方面:一是借鑒制度經濟學和管理學相關分析的基礎上，結合我國城鄉二元結構的具體國情，從制度與管理層面對新農合績效進行了分析和評價。二是從農民的主觀感受和制度實施的客觀效果兩個層面分析新農合的實施效果。新農合的主觀感受主要包括農民參合意愿、對新農合制度及醫療服務的滿意度、農民對新農合的福利認同及滿意度等方面;新農合的客觀效果主要包括新農合的覆蓋面、受益人次、醫療服務利用率、因病致(返)貧緩解程度等方面。三是基于農村社會保障制度設計的初衷，對新農合制度的公平性進行分析。關于新農合公平性現狀的研究，國內外學者主要集中在籌資、受益、服務利用以及健康結果等4個方面(周賢君、李立清，2013)。［20］四是從醫療保險的行業特征入手，針對新農合發展中存在的主要問題，分析新農合績效不理想的原因，最終提出政策性建議。方黎明、顧昕(2006)，朱信凱、彭廷軍(2009)深入剖析了新農合由于自愿性原則而產生的“逆向選擇”問題，并提出采用“社區費率”或者“檸檬定價”才是符合當前國情的解決辦法。封進、李珍珍(2009)則指出采用強制性是新農合作為一項社會醫療保險持續發展的趨勢。［21］
2．定量研究成果。研究方法不同績效評價結果就不同，因此研究方法的選擇尤為重要。在定量研究方面，研究方法頗多，主要包括多元統計分析法、德爾菲法、綜合指數法、因子分析法、聚類分析法、Logistic模型法、Probit模型法、倍差法、傾向得分匹配法、顧客滿意度模型法、DEA等。李穎琰、王祿生、杜進林等(2005)以Donabedian的結構、過程、結果架構，建立了由1個綜合目標指標、3個二級指標、12個三級指標、41個四級初始指標組成的四層次(目標層、準則層、結果層和指標層)評價指標體系。而后，王銀發(2009)基于HAC-CP相關理論，同樣以結構、過程、結果架構建立了與李穎琰等相類似的包含47項初始指標的四層次新農合績效評價指標體系。2008年，我國衛生部基于科學性、核心性、可比性等指標選擇原則，確定了包含非貧困人口參合率、貧困人口參合率、基金到位率等10項指標對新農合運行情況進行快速評價。孫波(2009)基于平衡記分卡理論，構建了以財務、參合農民、內部流程、學習與成長的思維結構為框架的新農合績效評價指標體系，并用其對威海市新農合績效進行了實證分析。蔣雯靜(2011)基于我國新農合發展的具體實際，建立了包含疾病控制、衛生保健、醫療服務、衛生設施與人員以及成本費用五個方面在內，36個具體指標的衛生系統績效評價指標體系，并對我國各地區衛生系統績效進行了評價。倍差法是政策分析中廣為應用的一種計量經濟方法，用于估計一項政策給政策作用對象帶來的凈影響。PSM方法和倍差法同樣適用于非隨機數據資料分析，應用此方法可以排除樣本的選擇性偏倚和混雜偏倚。有不少學者運用這兩種方法實證分析了新農合對農民健康、就醫行為及醫療服務利用率的影響，如范濤等，胡靜，張檸，齊良書(2011)運用倍差法實證分析了新農合對健康、就醫行為及醫療服務的影響;李燕凌、李立清(2009)利用PSM法對新農合衛生資源利用績效進行了研究;吳聯燦、申曙光(2010)，蘇春紅、田坤忠(2012)基于CHNS數據，采用倍差法和PSM相結合的方法對新農合對農民健康的影響進行了實證分析。徐雅麗、李亞青、吳聯燦(2011)提出因病致貧作為新農合制度的重要目標，認為對新農合緩解因病致貧的效果進行科學有效的評價是必不可少的。他們將衡量金融風險的思想引入新農合的政策實踐中，將農民的因病致貧看作一種風險加以防范，建立了新農合緩解因病致貧效果指數，并利用廣東省五個地區微觀調研數據，對這一評價指標進行了實證檢驗，同時為完善該地新農合制度提供了建議。
四、簡要評價與研究展望
篇9
目錄
中文摘要……………………………………………4
英文摘要……………………………………………5
前言…………………………………………………6
一、貧困地區農村社會保障的現狀………………6
二、貧困地區農村社會保障問題的成因…………8
三、在貧困的農村建立社會保障的重要性………10
四、對于農村社會保障問題的對策………………12
參考文獻……………………………………………17
辭謝…………………………………………………18
貧困地區農村社會保障問題研究
專業班級：
指導教師：
摘要:隨著市場經濟的發展,農村社會保障在以農業為主的我國越來越重要了,尤其是在貧困的農村,社會保障問題更是得到人們的關注。建國以來,我國農村的社會保障從無到有發展到現在,取得了令人鼓舞的成績,但是在貧困的農村地區依然存在著非常嚴重的問題,如保障覆蓋面窄,保障水平低，資金來源不足等。研究貧困地區農村社會保障問題并提出可行的實施方案，對于建設和諧社會而言具有重要的意義。
關鍵詞：社會保障農村社會保障貧困地區
impoverishedlocalcountrysidesocialsecurityquestionresearch
abstract:alongwithmarketeconomydevelopment,thecountrysidesocialsecurityhasbeenbeingmoreandmoreimportantbyagriculturalprimarilyourcountry,inparticularinimpoverishedcountryside,thesocialsecurityquestionobtainspeople''''sattention.sincefoundingofthenation,ourcountrycountrysidesocialsecuritygrowsoutofnothingdevelopetothepresent,hasobtainedtheinspiringresult,butstillhasextremelyseriousissueintheimpoverishedcountrysidearea,likethesafeguardcoverageisnarrow,thesafeguardlevelislow,capitalsourceinsufficiencyandsoon.studiestheimpoverishedlocalcountrysidesocialsecurityquestionandproposedthefeasibleimplementationplan,saysregardingtheconstructionharmonioussocietyhasthevitalsignificance.
keywords:socialsecuritycountrysidesocialsecurityimpoverishedarea
社會保障是一國政府為全體國民（無論是在城市還是在農村）因各種原因失去收入來源而生活貧困時，向他們提供的生活保障。建立農村社會保障體系，不能不考慮到我國的地區差異。我國貧困地區人口比重大，經濟發展程度相對較低，而且集中了我國大部分的貧困人口，建立社會保障體系的任務更艱巨，貧困農村社會發展中的問題更為突出，建立社會保障體系的緊迫性更為明顯。我國目前正在建立的社會保障制度主要限于城鎮地區，盡管從1991年開始已經在發達的農村地區進行了商業性的社會保障制度改革試點，但真正意義上的社會保障制度在農村地區仍是一個空白。我國現在仍然是一個農業大國，建立較為完善的農村社會保障，其迫切性及意義不亞于城鎮的社會保障。
一、貧困地區農村社會保障的現狀
建國50多年來，我國部分農村地區建立了一些初步的社會保障制度，對于保障人民生活安定，調動廣大農民的積極性，都曾發揮過極為重要的作用。部分地區解決了部分群眾“老有所醫，老有所養”的問題。但是，由于它是在高度集中的計劃經濟體制下，在自給自足自然經濟的基礎上逐步形成和發展的，隨著農村社會經濟的發展和改革開放的推進，它對農村社會發展的保障功能，卻沒有很好地發揮出來，存在多方面的弊端和問題。
（一）范圍小，覆蓋面窄
1994年，建立社會保障網絡的鄉鎮雖達14854個，卻僅占全國鄉鎮總數的31%，建立社會保障基金會的村委會僅占24％。沒有建立社會保障機構的地區，盡管集體也以公益金和合作醫療基金的形式向農民收取社會保障費用，但由于個人繳納的公益金只是贍養無兒無女的孤寡老人，社會供給性差，而且使用缺乏有效的監督和約束，農民沒有積極性。而且大部分鄉鎮企業和私有企業以及農村勞動力就業的國有企業、城鎮集體企業、三資企業對農村勞動者的社會保障基本上是空白。這種情況，使國家無法對農村勞動者提供基本的生活保障，極不適應多種所有制并存的格局。
（二）保障水平低下
由于我國農村經濟長期處于極低的發展水平，農民可自由支配的收入也極其有限，所以他們用于社會保障方面的消費，也只能是一種低水平的社會保障。例如，自1992年開始在全國推行的農村社會養老保險制度，盡管民政部門和政府其他部門投入了相當大的精力，但距離農民最基本的養老需求的滿足尚有相當距離。農村的醫療保障制度也基本上處于同樣的境地。農民很多情況下都陷入缺醫少藥、療費昂貴、毫無醫療保障的窘境，社會保障無論是范國還是標準都是很低的。有調查顯示，占人口80%的農村居民，僅享受社會保障的11%，可見保障水平之低。
（三）社會化程度低
目前，在我國農村推行的各種社會保障制度從嚴格意義上說都不是真正的社會保障，而僅僅屬于社區保障。農村以養老、醫療為重點的社會保障工作僅在小范圍內實行。沒有在全國范圍內大面積推廣，社會保障基金調劑范圍小，在如何確定福利水平與經濟發展的關系方面國家沒有一個具有法律意義上的數量規定。全國雖有1100個縣開辦養老保險，但參加人口只占總人口的10%，積極推行的農村合作醫療制度雖然解決部分群眾“病有所醫”的問題，但是沒有從根本上解決農村人口在保健醫療問題上對集體的依附關系，醫療保障只是社區化，而不是社會化。一般說來，經濟較發達的東部農村地區，農村社會保障水平亦較高，而經濟不發達的西部地區，則集中了我國大多數貧困人口，許多人連溫飽還未解決，農村社會保障水平仍然很低。另外，農村地區各社會保障項目發展不平衡，大部分地區的農村社會保障項目不全，而且各項目間缺乏有機聯系，構不成整體優勢。
（四）資金來源不盡合理
目前，我國社會保障資金來源是以農民個人激納為主，集體次之，國家為補充。這使國家和集體所體現的社會責任過小，不僅造成了資金來源的不足，降低了保障標準，而且也影響了農村參加養老和醫療等保障的積極性，加大了保障工作的難度。所以我國應盡快改變目前這種資金來源方式，尋找適合我國貧困地區實際情況的多渠道的來源方式。
（五）立法不健全，管理不夠科學與規范
首先，管理體制不順，表現為政出多門，管理多頭。民政部門、計生委、基金會、壽險公司等機構涉及了農村社會保障，導致相互扯皮，辦事效率低下的狀況。其次，有些地方的管理規章制度不健全，難以保證農村社會保障事業的健康發展。再次，國內尚未立法，使農村社會保障工作無法可依，由于多家分割，條塊分割，職）權不分，缺乏監督，使本來已經夠亂的管理體制更加混亂。
二、貧困地區農村社會保障問題的成因
（一）貧困地區的農村人口比重較大
貧困地區城市化僅為20%左右，低于全國20個百分點，這使農村人口占總人口的比重遠高于我國其他地區。而且由于貧困農村城鄉非農經濟不發達，廣大農村人口又大多積淀在農業領域。1999年，我國農村第一產業從業人員占總就業人員的比重高達63.7%，而其它產業從業人員的比例又遠遠低于其他地區。農村人口比例大，農業從業人員比重高，那么建立農村社會保障體系的任務和負擔重，這是顯而易見的。
（二）農民收入水平低下
貧困地區由于經濟發展水平低，貧困面大，貧困率高，無論是城鎮居民還是農村居民，其人均可支配收入遠遠低于其他地區。另外，貧困地區農業產值水平低，農民人均收入水平低，加上非農產業落后，農民從事非農產業擴大收入的機會也很有限。大部分地區的居民收入還處于維持生計水平的狀態。收入的低下使他們維持基本生活都很困難,根本不會考慮社會保障的問題。所以，農民收入低會嚴重制約其對加入社會保障網的積極性。在當前這種情況下，要農民自己出一部分錢，無疑還是一個不小的負擔。
（三）政府財政困難大
由于一系列原因，貧困地區各級政府的財政困難較大。以1998年的統計資料為例，西部11個省區市財政收入共868.58億元，財政支出則高達1678.21億元，收支相抵，赤字為809.63億元，財政赤字為當年財政收入的93%。分省區看，則各個省區市都有赤字。而東部地區地方財政既能辦大事，又能有節余，并且還有潛力可挖，西部則支出不大，赤字不小，暫時也沒有多大的潛力可挖。如果在現有財力的基礎上再增加大筆的建立社會保障體系支出，地方財政可謂是雪上加霜。
很顯然，貧困農村經濟實力薄弱，三農問題突出，地方財力又很有限。而建立社會保障體系從總量上看首先是大筆的、而且是持續的支出，然后才是持續的受益。它的財政支付能力和農民的經濟承載力的困難是問題的核心。解決支出的問題在先，辦成好事的收獲在后。解決社會發展中的各種矛盾和問題在先，形成良性循環在后。這是對在此地區建立農村社會保障體系的難題所做的基本估計。
三、建立貧困地區農村社會保障的重要性
建立和完善貧困地區農村社會保障制度是健全和發展社會主義市場經濟的必然要求，是實現對國民收入再分配、矯正收入分配市場失靈的有力手段，是促進社會公平和維護社會穩定的重要措施。
（一）建立貧困地區農村社會保障是維護農村社會穩定和促進農村經濟發展的客觀要求
作為社會主義的市場經濟，實現共同富裕是不可動搖的目標，對于貧困地區的農村尤其如此。因此我們必須注意防止兩極分化，主要是防止城鄉分化和農村內部分化。要防止兩極分化，建立完善的社會保障體系便是一個重要的措施。社會保障可以在高收入和低收入之間進行分配，使整個社會收入趨于公平，這不僅可以保障老、弱、病、殘等農民的基本生活，而且也促進了農村社會穩定。健全的社會保障制度不僅是農村社會的“穩定器”，而且是經濟運行的“穩定器”。
（二）建立貧困地區農村社會保障符合利益對等原則和稅收公平原則
從農民的角度看，他們不僅以上繳各種費稅直接為國家財政做出貢獻，而且還通過工農業產品剪刀差的方式間接為國家積累了大量的財政資金，且這種積累方式目前還在持續。按照利益對等的原則，政府以財政資金向社會提供服務及公共產品，作為這些服務及公共產品的受益者應該包括所有向政府上交稅費的人。社會保障實際上就是政府向國民提供的一種公共產品，與城鎮居民一樣，農民應該是享有社會保障的主體。稅收公平原則的標準之一就是根據受益的多少，即享受到政府提供的服務水平，一般而言，多享受服務者多交稅，反之則少交稅，但無論如何納稅人都應在不同程度上享受到政府的服務。因此在農村建立社會保障制度也符合稅收公平的原則。
（三）建立貧困地區農村社會保障是貫徹以人為本，應對人口老化，提高人口素質的重要條件
計劃生育是我國的一項基本國策，執行這一國策的難點在貧困地區的農村。在農村社會保障欠缺的情況下，除了土地，養兒防老是農民生活保障的第二道防線。農村老年人在年輕時，其全部收入投入家庭，主要是子女養育上，當其年老時只能由子女尤其是兒子來贍養。在這種社會存在下，要改變幾千年來在儒家傳統文化中形成的“多子多福”、“養兒防老”的生育觀念，是非常困難的。何況，我國已明文規定“子女有贍養父母的義務。”可見，只有建立健全了農村社會保障制度，使老年人“老有所養，老有所用”，逐步淡化傳統觀念才成為可能。
隨著改革開放后農村青壯年勞動力向城市的大量轉移，“空巢家庭”增多、“3859”部隊成為農村主力的情況日益突出，因此農村養老壓力將十分沉重，未雨綢繆是智者的選擇，對于國家也是這樣，健全農村社會保障制度，才有可能度過這段危險時期。
我們常說要提高全民素質，全民素質主要是指身體素質和文化素質，而農村醫療保障的缺乏嚴重威脅著農村人口的身體健康。在貧困地區的農村，有不計其數的農民不是因為醫療設施不健全便是因為昂貴的醫療費用而耽誤了病情。社會保障是一個寬泛的概念，它既保障公民的生存權，也保障公民的發展權，后者主要是指保障公民受教育的權利。據統計，“八五”期間，我國1.45億失學兒童中，絕大部分分布在中國的貧困地區。要改變這諸多情況，建立健全農村社會保障制度是非常重要的。
（四）建立貧困地區農村社會保障有利于刺激消費，擴大內需
啟動內需，一個重要的出路就是啟動廣大的農村市場。中國是農業大國，農村人口占大多數，農村市場是非常可觀的。但是當前農民消費水平比較低，據調查，1997年全國農村居民平均每百戶僅擁有電冰箱8.49臺，彩電27.32臺，洗衣機21.87臺，摩托車10.89輛。沒有社會保障的農民希望為自己和家人的生老病死積攢下足夠的錢，為自己孩子的成長和教育積攢基礎，這樣就抑制了他們對高水平的消費。農民每年增加為數不多的收入很大部分會沉淀到儲蓄中去，很多研究顯示，中國農村居民的邊際消費傾向要遠小于城市居民。所以沒有社會保障的配合，只通過提高農民收入水平、減輕農民負擔和向農村提供合適的產品并不一定就能取得理想的啟動農村需求的效果。
四、建立貧困地區農村社會保障的對策
我國貧困地區農村社會保障制度因經濟體制改革的深入和社會主義市場經濟的建立而面臨新的任務。我國計劃生育政策的實施、家庭結構的變化、人口老齡化以及農業現代化、農村工業化、農村城市化的趨勢等客觀現實情況，以及過去搞的社區型社會保障的夭折，迫使我們必須建立起中國貧困地區農村社會保障制度。這對我們既是一個嚴峻的挑戰，又是一個很好的機遇。建立貧困地區農村社會保障制度必須立足我國貧困地區的基本國情，即人口多，底子薄，經濟落后，地區發展不平衡。我國目前城鎮職工社會保險的做法和國際社會保障經驗，都不能很好地解決我國農村社會保障問題。按通用的社會保障方式，即按嚴格的收入比例、嚴格的時間和地點、嚴格的投保年齡建立起一種規范的管理辦法，在我國貧困地區的農村相當長的時間內是難以做到的。因此，建立我國貧困地區農村社會保障制度的指導思想是：從農村實際出發，堅持以保障農民的基本生活為目的，借鑒我國城市和國外社會保障的經驗和教訓，以農民自我保障為主，自助為主與互濟為輔相結合，社會基本保障與家庭保障、集體保障、企業保障相結合，實現全方位的社會保障。建立一個包括養老保險，醫療保險，工傷保險，社會福利、社會救濟和生育等全方位的、城鄉一體的有中國特色的社會保障體系，使農村勞動者和全體農民在面臨年老、疾病、生育、喪失勞動能力以及其他諸困難時，能夠得到最基本的生活保障，能享有老有所養，病有所醫。
（一）加大投入，擴大社會保障覆蓋面
覆蓋面是反映勞動者消除生、老、病、死、傷、殘的后顧之憂，生活于有安定感的網絡之內的比例數。覆蓋面越高，社會越穩定，我國社會保障城鄉的差別很大，農村社會保障覆蓋面和社會保障水平都很低。作為一個農業大國，我們必須重視農村社會保障的發展，擴大農村社會保障覆蓋面。這樣就需要政府和有關部門加大資金、技術和精力的投入，建立包括養老、醫療、工傷、教育、生育等在內的全面的保障制度。
（二）采取各種措施加速農村經濟發展，從而提高社會保障水平
社會保障基金的多少直接受經濟發展的制約，社會保障水平的提高必然要依賴經濟的發展。因此，健全和完善農村社會保障體系的根本，在于加速農村經濟的發展，我國的經濟不夠發達，這就要求我們全力發展經濟，同時要求我們在建立農村社會保障體系時，保障水平不能要求過高。
（三）從實際出發，因地制宜，按步驟分期實施
一般地區，先從養老保險和醫療保險入手，創造條件逐步展開。經濟貧困地區，根據貧困地區農村的實際情況，要把社會保險與救濟救災工作統一起來，鼓勵每一位農民參加社會保險，尤其要扶持貧困戶參加社會保險，提高他們戰勝災害、脫貧致富的能力。保障范圍由小到大，項目由低到高。逐漸從社區化的保障制度中走出來，建立全國范圍的社會化的保障制度。總之，開展農村社會保障工作要順應農民的要求，尊重農民的感情，留有余地，循序漸進，以適應當地經濟發展水平和群眾心理上、物質上的承受能力。
（四）多渠道籌措社會保障資金
要給我國貧困地區的農民建立社會保障制度，無疑需要巨額的資金投入。因此，建設貧困地區農村社會保障體系，首先要求國家投入資金。由于我國貧困地區農村人口多，國家財力有限，單一依靠國家財政來開展社會保障工作，是極不現實的。這就需要我們多種形式籌措資金。如，通過有關政策來大力發展集體經濟，來強化農村集體對保障資金的投入，采取政府積極引導和農村自愿相結合的原則，在一定范圍內推行強制性養老保險和養老儲蓄，建立個人賬戶，不論集體補助多少連同個人繳費全部記在個人名下，屬個人所有，讓農民既有安全感又有自主感，從而充分調動廣大農民參加社會保險的積極性，鼓勵農民積極參加各種商業保險，因為商業保險適應性強，能適應不同的經濟發展水平。
（五）加快相關立法，提高管理水平
首先，在鼓勵農民自我保障的同時，加快農村社會保障立法建設是非常必要的。而社會保障又必須通過國家立法才能得到保證，目前社會保障在農村進展不力，舉步維艱，其中很重要的一個原因就是社會保障立法滯后，比如，在許多私營、三資企業中，常常以社會保險不是法律規定為由，拒絕為農民工設立保險。因此可見，加快農村社會保障立法建設是非常必要的，只有這樣才能使貧困地區的農村社會保障工作有法可依，使貧困的農民感覺到社會保障有了法律的保護，可以很容易地落在實處。其次，要根據我國農村的現實情況建立多層面的社會保障體系，提高社會保障的管理水平。因為地區發展不平衡是我國的國情，就是在同一村莊，戶與戶之間的收入也各不一樣，單一的社會保障體系很難照顧到各方面的要求。在農村建立社會保障體系，必須改變以往“政出多門”的現象。各項保障項目都設立一個統一管理的機構，統一指揮，統一領導，讓保障有統一文件，有統一的人員，把事情落在實處，確實讓農民感受到社會保障的益處。
（六）堅持國家政策指引，農民自我保障為主，集體補助為輔的保障原則
社會保障也有度的問題，社會保障若過于濃厚，農民從社會保障中得到的好處越多，他們就會減少勞動供給，產生一種惰性心理，只等著社會的補助，而自己不去勞動，導致社會和經濟效率的損失，國家財政負擔過重。所以社會保障的實施過程中一定要設法引導農民產生自我保障的意識，幫助他們實現自我保障，把集體保障作為輔助方面。務必要處理好“養窮人”與“養懶人”之間的關系。因此，農村的社會保障制度必須要制訂一個適度的保障標準，即社會保障的均衡點。在這一點上，既能夠使低收入者在一定程度上得到制度的保障，同時又不會喪失尋找新工作機會的動力。
參考文獻
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篇10
關健詞：醫院經濟管理改革 衛生資源利用效率 服務模式
中圖分類號：F243
文獻標識碼：A
文章編號：1004-4914（2012）09-117-02
醫療服務市場在我國是客觀存在的，醫療服務作為一種特殊的商品，勞務服務的性質決定了它必須具備在商品流通中應有的要素。醫院的經濟管理面對的是各個醫療機構之間激烈的競爭，要在市場經濟的大環境中謀求生存和發展，則需要大膽地借鑒、吸收和運用企業經營管理的一些理念，將其轉化為適合醫院發展的醫院經營管理模式，不僅要注重內部管理，更要轉向為市場的經濟管理。
一、醫院經濟管理的涵義
醫院經濟管理是指醫院按照醫療科學和現代經濟規律的要求，運用貨幣價值形式和經濟經營手段，對醫院全部的業務活動，即醫療服務中所有的生產、交換、分配和消費的全過程，進行有計劃、有組織、有指揮的調節和監督，合理地籌措和使用醫院人力、物力、財力等資源，力求盡可能減少經營活動中的耗費，取得更大的社會效益和經濟效益。醫院經濟管理涵蓋的學科也非常廣泛，對醫院的管理者也提出了更高的要求，更為重要的是：能否靈活地運用市場經營的理念來經營醫院、經營科室。醫院經濟管理是以市場為平臺的，經營也必然是要遵循市場的規律運作。隨著醫療體制改革的逐漸深入，對于醫院的經濟管理工作也賦予了新的涵義。
二、推行醫院管理者職業化
面對21世紀知識經濟的挑戰，醫院面臨越來越多的內部和外部環境壓力，醫療市場的競爭日益激烈，醫院管理者職業化已成為一種勢在必行的趨勢。時展對管理者在概念、技術、協作、政策、商業、控制等科學管理的綜合能力提出了越來越高的特殊要求。國外醫院院長是職業化的管理者，在國外稱為CEO。他們應具備衛生管理碩士(MHA)或工商管理碩士(MBA)學位，其中只有10%的人有醫學背景。當他們走上管理工作崗位，就開始從事專職管理工作，不再參與臨床醫療工作，他們的全部精力均放在醫院的戰略管理和發展上面了。而中國醫院絕大部分的院長都是醫學方面的專家，他們的選拔來源主要是集中在臨床醫療方面的專業人士，且在學術上具有很高的權威性和影響力。我國大多數的院長都需要管理、業務一把抓，既得負責醫院的管理工作，又要領導醫療業務工作，在從事醫院管理工作的同時，還要拿出一部分的時間(有的是大部分時間)從事臨床專業發展，不能全身心投入管理工作。他們有豐富的臨床實踐經驗和高深的醫學知識，但大多數沒有經過系統的醫院管理培訓，缺乏醫院管理的專業理論知識和技能。主要是憑借著經驗和后期的零星學習進行管理，很難從醫院管理經營的宏觀角度考慮，決策上有很大程度上取決于自身的經驗，日常管理工作中很少運用確切的實際數據支持和先進的管理理論進行指導，這顯然已經不能適應現代醫院管理要求。
三、應對醫保給醫院帶來的機遇性挑戰的策略
隨著現代經濟的改革和發展，醫療保障制度也在逐步深入，從2000年全國實行的醫療保障制度開始，經過十幾年的發展，醫保的覆蓋面越來越廣，參保人數越來越多，醫保患者開始越來越多地占據醫院收入來源的份額。醫院作為醫療保障制度的主要載體，與醫保機構、患者處于同一個醫療保險與服務運行系統之中，三者是互相依賴互相制約的對立統一關系。如何在有限的醫保基金與患者無限的醫療需求之間尋求平衡的支點，這是醫院改革成敗的關鍵。充分履行醫院監管職能，積極維護醫保政策和社保基金的正常運轉。中國現行的基本醫療保險政策是“低水平，廣覆蓋”的特點，因此醫療費用的快速攀升已成為中國醫療所面臨的嚴重問題。提高醫療服務質量的同時降低醫療成本和控制醫療費用，防止醫療行為的過度消費導致的醫保基金的收支不平衡。確立培訓機制，落實醫保政策。對臨床醫、護人員進行醫保政策的培訓，使他們在臨床實際工作中能客觀掌握政策、嚴格執行醫保規定、合理控制費用，從而杜絕或減少違反醫保政策的現象發生。借助信息化管理，實行實時監控。利用信息資源對醫保患者發生費用、用藥情況進行實時監控做到實時提醒。確立新的獎懲機制，完善規章制度。結合醫院具體情況，制定一系列配套規定和獎懲條例。要使醫保制度有效發揮其應有的經濟效益，必須將醫保制度作為一項系統的工程來管理。應遵循其客觀規律的要求，循序漸進、統籌城鄉、合理規劃，力求達到完善和體現社會穩定、社會和諧的宏觀目標。
