導(dǎo)語：如何才能寫好一篇腹腔鏡手術(shù)論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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1.資料與方法

1.1臨床資料連續(xù)選擇2004年1～10月在我科住院行腹腔鏡手術(shù)的婦科患者160名，年齡18～60歲，隨機(jī)分為兩組。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用早期鍛煉法，對照組應(yīng)用常規(guī)護(hù)理法。兩組患者所患疾病均為卵巢腫瘤、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位、原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕等。其他相關(guān)條件（年齡、手術(shù)范圍、手術(shù)種類、內(nèi)科疾病）亦無顯著差異。兩組患者均于術(shù)前l(fā)日18：00遵醫(yī)囑行肥皂水清潔腸道；21：00遵醫(yī)囑口服安定7.5mg；麻醉方式為硬膜外麻醉。

1.2方法實(shí)驗(yàn)組：術(shù)后患者完全清醒后（約4小時(shí)），即進(jìn)行床上早期鍛煉，至排氣、腹脹解除為止。1）上肢運(yùn)動(dòng)：未靜脈輸液的手進(jìn)行握拳、松拳，反復(fù)5次：屈伸肘關(guān)節(jié)5次。2）下肢運(yùn)動(dòng)：屈伸左右膝關(guān)節(jié)5次，上抬雙下肢5次。3）翻身運(yùn)動(dòng)：未輸液的手捂住腹部小切口位置，左右翻身各5次。上述運(yùn)動(dòng)每2小時(shí)進(jìn)行1次，直到排氣為止。對照組：按術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，術(shù)后第2天早晨拔除留置導(dǎo)尿管、更改護(hù)理等級(jí)后，進(jìn)行床旁活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)囑兩組患者和家屬記住術(shù)后患者最早排氣的具體時(shí)間，告訴護(hù)士并進(jìn)行記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)方法用stata統(tǒng)計(jì)軟件，對分類計(jì)數(shù)資料進(jìn)行X2；檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.01.

2.結(jié)果

檢驗(yàn)結(jié)果顯示，P<0.01，實(shí)驗(yàn)組比對照組的術(shù)后排氣時(shí)間明顯縮短。提示：早期鍛煉可以明顯縮短術(shù)后最早排氣時(shí)間，利于患者術(shù)后康復(fù)，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。

3.討論

手術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備作為婦科手術(shù)常規(guī)已沿用多年，目的是保證術(shù)中腸道空虛，保障醫(yī)生術(shù)中視野清晰，預(yù)防麻醉和手術(shù)牽拉內(nèi)臟導(dǎo)致患者嘔吐和誤吸。但術(shù)前腸道準(zhǔn)備也影響了正常胃腸功能，減慢了腸蠕動(dòng)速度，引起機(jī)體一系列生理變化。而術(shù)后胃腸道運(yùn)動(dòng)從抑制到完全恢復(fù)需要一段時(shí)間，如何縮短這段時(shí)間，是促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

有資料報(bào)道，婦科腹部手術(shù)患者，術(shù)后恢復(fù)排氣和腸蠕動(dòng)功能，一般在48～60h以上，個(gè)別在72h以上。有人用熱敷腰骶部背腧穴促進(jìn)術(shù)后排氣，最短時(shí)間為18h：有人用術(shù)后按摩腰背部多個(gè)穴位促進(jìn)術(shù)后排氣，最短時(shí)間為31h；還有人應(yīng)用中藥復(fù)方湯劑促進(jìn)術(shù)后排氣等。但上述方法均針對腹部開腹手術(shù)后患者。腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)治療方面體現(xiàn)了痛苦小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)勢，而如何縮短最早排氣時(shí)間，減少患者術(shù)后腹脹痛苦，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，是在護(hù)理方面如何體現(xiàn)微創(chuàng)外科優(yōu)勢的一個(gè)需要解決的問題。

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1存在問題

1.1腹腔鏡器械清洗中的問題（1）清洗不充分：腹腔鏡手術(shù)多，腹腔鏡設(shè)備及器械數(shù)量有限，供需矛盾突出，故手術(shù)頻繁沒有足夠的時(shí)間清洗，刷洗不到位。（2）刷洗工具不理想：醫(yī)院不重視購置刷洗工具，刷子尺寸大小不符合要求，刷洗不徹底。（3）腹腔鏡手術(shù)器械是精密器械，部分部位不能拆卸，無法清洗到關(guān)節(jié)部位及內(nèi)臟，手術(shù)時(shí)反吸的血污較難清洗干凈，極易殘留污物和細(xì)菌。（4）用酶清洗浸泡器械前忽略用流水初洗。為了省時(shí)或圖方便，使用后的器械直接用配置后的酶清洗液清洗，致清洗液被污染，影響清洗效果。（5）配置后的酶清洗液多次使用：酶清洗液價(jià)格較高，為節(jié)約反復(fù)使用，這易造成二次污染。

1.2腹腔鏡器械浸泡消毒中的問題（1）浸泡消毒時(shí)間不足，腹腔鏡手術(shù)多,腹腔鏡設(shè)備和器械數(shù)量有限,供需矛盾突出。手術(shù)的器械浸泡時(shí)間縮短，只達(dá)到高水平消毒，未達(dá)到滅菌效果。（2）浸泡液的有效濃度達(dá)不到消毒滅菌效果。

2對策

2.1消毒隔離制度落到實(shí)處認(rèn)真學(xué)習(xí)《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》（2004年版），手術(shù)室護(hù)士、醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)滅菌質(zhì)量問題引起醫(yī)院感染的危害性，提高執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的自覺性。

2.2合理安排腹腔鏡手術(shù)，緩解器械供需矛盾采用多種方法消毒腹腔鏡器械，凡可耐高壓的器械用高壓蒸汽滅菌，不耐高壓的器械浸泡于2%戊二醛中不少于10h。合理安排每天的手術(shù)，這樣既保證手術(shù)器械滅菌效果，又在一定程度上緩解器械的供需矛盾。

2.3規(guī)范清洗掌握清洗滅菌的原則，先用流水擦洗器械外表污物，用注射器或高壓水槍沖洗腔道，拆卸器械各關(guān)節(jié)及部件，將擦干后的器械置于多酶洗液中浸泡或超聲清洗機(jī)洗10～30min，然后用流水沖洗并精細(xì)地刷洗各個(gè)關(guān)節(jié)縫隙，最后擦干并浸泡在2%戊二醛中不少于10h達(dá)到高水平滅菌。重視監(jiān)測戊二醛的濃度，認(rèn)真配置并使用前檢測2%戊二醛的濃度，每周更換1次，以確保達(dá)到戊二醛的最低有效濃度。

2.4細(xì)菌學(xué)監(jiān)測定期對浸泡的器械和消毒液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，確保滅菌效果和醫(yī)療安全。

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1.1一般資料

選擇2013年12月～2014年12月我院收治的12例肝癌患者作為觀察組，男7例，女5例，年齡41～69歲，平均（54.86±4.58）歲。入院后，本組患者均經(jīng)體檢、B超、CT、磁共振胰膽管造影、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影等檢查確診，其中原發(fā)性肝癌8例，肝血管瘤4例，且所有患者均給予完全腹腔鏡下左肝外葉切除術(shù)。選擇我院同期行開腹手術(shù)的18例肝癌患者作對照組，男11例，女7例，年齡47～68歲，平均（56.17±4.42）歲，其中原發(fā)性肝癌16例，肝血管瘤2例。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2護(hù)理配合

對照組給予常規(guī)的開腹術(shù)護(hù)理配合；觀察組實(shí)施完全腹腔鏡手術(shù)全程護(hù)理配合，具體過程如下。

1.2.1術(shù)前的準(zhǔn)備①手術(shù)室護(hù)士對患者進(jìn)行術(shù)前訪視，向患者詳細(xì)介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、方式、術(shù)前需準(zhǔn)備事項(xiàng)以及預(yù)后等，讓患者對手術(shù)有大概的了解，消除其疑慮。訪視過程中，護(hù)士要注意保持良好的態(tài)度，盡量將談話氣氛輕松化，有利于患者減輕心理負(fù)擔(dān)，緩解緊張情緒[2]。此外，術(shù)前需加強(qiáng)患者的心理干預(yù)，盡量消除不良心理的影響因素，如采集一些手術(shù)成功的病例進(jìn)行宣教，幫助患者降低心率、血壓、血尿兒茶酚氨含量或減輕應(yīng)激反應(yīng)，避免術(shù)中因應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈導(dǎo)致血壓升高、大出血等突發(fā)問題[3]。②認(rèn)真評(píng)估了解患者的全身狀態(tài)，準(zhǔn)確掌握腫瘤位置、大小、性質(zhì)、范圍，掌握行完全腹腔鏡肝臟切除術(shù)的適應(yīng)證，明確病灶切除范圍，同時(shí)做好術(shù)中患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。③手術(shù)前1d，手術(shù)室護(hù)士主動(dòng)聯(lián)系主刀醫(yī)師，了解手術(shù)是否有特殊需求，提前把各種醫(yī)療器械、物品準(zhǔn)備好。

1.2.2術(shù)中配合①巡回護(hù)士的配合：接待患者進(jìn)入手術(shù)室之后，巡回護(hù)士要熱情、有禮地向患者介紹手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、室內(nèi)環(huán)境，以消除其陌生感；嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)患者的安全核對制度，認(rèn)真核對手術(shù)信息，確認(rèn)無誤后建立靜脈通道，術(shù)前30min給予抗生素預(yù)防術(shù)中感染；指導(dǎo)患者躺上手術(shù)床，并擺好手術(shù)，一般取截石位，頭略高，左手內(nèi)收，放于體側(cè)，右手外展在90°內(nèi)，綁上安全帶固定，兩腿分開呈剪刀狀；詢問患者室溫是否適宜，為其鋪蓋被子保暖；對心理比較緊張的患者，適當(dāng)給予語言鼓勵(lì)、握手等心理支持，盡量緩解患者的負(fù)性情緒；配合洗手護(hù)士現(xiàn)場將腹腔鏡各類導(dǎo)線及管道連接并調(diào)節(jié)好，例如氣腹管、光纖、攝像頭、超聲刀、吸引器、電刀等。打開氣腹機(jī)的電源，將氣腹壓力調(diào)節(jié)為13～15mmHg，術(shù)中密切觀察氣腹機(jī)的流速，依實(shí)際需求再調(diào)節(jié)氣腹流量、光源亮度、電凝功率等參數(shù)；手術(shù)過程密切關(guān)注手術(shù)臺(tái)物品的供給是否充足，尤其是確保生理鹽水的持續(xù)供給，另外密切留意手術(shù)進(jìn)程和患者的體征變化，如果發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。②器械護(hù)士的配合：提前大約20min上臺(tái)，檢查確認(rèn)各類手術(shù)器械、物品是否備齊，組裝好器械，且測試確認(rèn)能正常使用。與巡回護(hù)士配合清點(diǎn)臺(tái)上所有物品，包括器械和敷料。麻醉前，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾；手術(shù)開始后，配合醫(yī)生在患者臍下緣作切口，建立氣腹，遞給對應(yīng)型號(hào)的穿刺套管；手術(shù)視野暴露后，及時(shí)遞給醫(yī)生鈦夾離斷動(dòng)靜脈，然后遞給阻斷線，留意腹腔鏡屏幕是否能清晰觀察到術(shù)野，如有視野模糊，可用碘伏紗球擦拭屏幕；肝門阻斷時(shí)，告知巡回護(hù)士將阻斷時(shí)間填在護(hù)理記錄單上。由于肝臟部位血管十分豐富，切除時(shí)可能會(huì)大量出血且不易止血，護(hù)士遞送超聲刀時(shí)也要準(zhǔn)備好鈦夾，以防出血后能邊鉗夾邊辨認(rèn)切斷，如果病灶處血管超過3mm，及時(shí)遞給醫(yī)生hem-o-lock夾、鈦夾，以夾閉血管，預(yù)防大出血。病灶成功切除分離后，遞給無損傷鉗抓持切除物，提前準(zhǔn)備好標(biāo)本袋，待醫(yī)生將臍下的切口擴(kuò)切后，協(xié)助醫(yī)生取出切除組織，放入標(biāo)本袋，遞給巡回護(hù)士妥善保管好。然后利用沖洗管仔細(xì)沖洗腹腔，沖洗結(jié)束確認(rèn)腹腔無出血，協(xié)助拔除腹腔鏡，開放穿刺套管的閥門，排凈腹內(nèi)CO2，在肝斷面置入引流管，用以導(dǎo)流。與洗手護(hù)士一同清點(diǎn)、確認(rèn)器械、敷料、縫針等數(shù)量，并作常規(guī)皮膚消毒后遞給醫(yī)生可吸收縫線，縫合切口，最后敷貼敷料。③洗手護(hù)士的配合：術(shù)中認(rèn)真關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，積極主動(dòng)配合手術(shù)醫(yī)生及器械護(hù)士的工作，時(shí)刻關(guān)注手術(shù)臺(tái)的清潔度、手術(shù)臺(tái)功能狀態(tài)、手術(shù)物品器械的使用情況，如發(fā)現(xiàn)問題，立即處理；術(shù)中負(fù)責(zé)妥善保護(hù)切除物，注意不得遺失、污染。

1.2.3術(shù)后的護(hù)理配合①手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)室護(hù)士依照腔鏡器械清洗流程，對物品進(jìn)行嚴(yán)格的清潔、消毒處理。術(shù)中如有器械、設(shè)備有損壞或故障的，做好標(biāo)記，術(shù)后立即報(bào)告護(hù)士長處理。②手術(shù)室護(hù)士處理并固定好患者的引流管，為患者擺好舒適、穿好衣物、蓋好被子等各項(xiàng)基本護(hù)理工作。③與病房護(hù)士做好交接工作，協(xié)助運(yùn)送患者到病房。④術(shù)后1～3d進(jìn)行回訪，了解手術(shù)效果及恢復(fù)進(jìn)展，對患者術(shù)后的疼痛護(hù)理和保健給予指導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況的比較

兩組均能成功完成手術(shù)，無死亡病例；觀察組無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例。觀察組的手術(shù)時(shí)間為（223±31）min，對照組為（194±65）min，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組術(shù)中出血量為（817±665）ml，對照組為（698±542）ml，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)展均較好，未見術(shù)后大出血、高碳酸血癥、下肢靜脈血栓、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組僅有1例（8.33%）因出現(xiàn)低蛋白血引發(fā)腹水，創(chuàng)口愈合延遲；對照組有5例（27.78%）出現(xiàn)低蛋白血癥腹水，觀察組并發(fā)癥率低于對照組（P<0.05）。

2.3兩組術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間均顯著早于對照組（P<0.05），住院時(shí)間也短于對照組（P<0.05）。

3討論

微創(chuàng)手術(shù)是外科領(lǐng)域的一種新型手術(shù)方式，其中以腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用最為廣泛[4]。隨著微創(chuàng)概念的普及，再加上高頻超聲刀的發(fā)明，使腹腔鏡在腹部手術(shù)的臨床應(yīng)用中具有很好的前景[5-6]。相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡腹部手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥率低等顯著優(yōu)勢，值得臨床考慮采用。但腹腔鏡手術(shù)技術(shù)精度高，需配合精密、細(xì)致的手術(shù)護(hù)理，才能提高腹腔鏡手術(shù)的成功率[7-9]。本研究中觀察組12例患者實(shí)施完全腹腔鏡左肝葉切除術(shù)，手術(shù)均順利完成，無病例需中轉(zhuǎn)開腹術(shù)，手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量與開腹術(shù)比較無明顯差異（P＞0.05），而術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），說明微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。觀察組除了實(shí)施常規(guī)肝臟切除術(shù)的手術(shù)室護(hù)理外，在護(hù)理配合上，還注意了下列幾點(diǎn)[10-14]：①該類手術(shù)雖為普外科手術(shù)，但手術(shù)過程復(fù)雜，護(hù)理配合度要求高，要求器械護(hù)士能夠熟悉肝臟的解剖結(jié)構(gòu)，掌握手術(shù)相關(guān)醫(yī)療器械的名稱及正確用法，確保術(shù)中能準(zhǔn)確無誤地傳遞醫(yī)生所需物品，才能縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率[7]。在開展此類手術(shù)前，我院手術(shù)室定期邀請臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生來授課，組織醫(yī)生、護(hù)士積極參與到課堂中，學(xué)習(xí)肝臟解剖結(jié)構(gòu)，了解各種器械、儀器的工作原理及正確使用方法，熟悉腹腔鏡肝臟切除術(shù)的護(hù)理配合要點(diǎn)以及注意事項(xiàng)，這為臨床護(hù)理實(shí)踐打下了牢固的基礎(chǔ)，本研究中觀察組的手術(shù)室巡回護(hù)士、洗手護(hù)士、器械護(hù)士各有職責(zé)，術(shù)中均能迅速、準(zhǔn)確地完成護(hù)理配合工作。②術(shù)前認(rèn)真做好訪視工作，便于實(shí)施健康宣教、評(píng)估患者全身狀況及了解手術(shù)大致情況（包括手術(shù)流程、所需器械、所需物品）。訪視中需重點(diǎn)關(guān)注患者的心理狀態(tài)，因?yàn)檫^于消極的情緒容易導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)的順利開展，由此，訪問護(hù)士要保持良好的態(tài)度，談話過程中盡量活躍氣氛，減緩患者的警戒心和緊張感，建立患者心中的良好印象，增加信任感，有利于手術(shù)時(shí)增加患者的安全感，減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行。③提前準(zhǔn)備好超聲刀頭、CO2氣腹機(jī)、分離鉗、電鉤、抓鉗及各種型號(hào)的鈦夾、動(dòng)脈夾、釘倉等器械物品。術(shù)前20min由器械護(hù)士、巡回護(hù)士聯(lián)合檢查確認(rèn)各類手術(shù)器械、物品是否備齊，擺放固定好腹腔鏡系統(tǒng)的各種導(dǎo)線，組裝好器械，并測試通過。術(shù)中器械護(hù)士能夠“快、準(zhǔn)、巧、穩(wěn)”地為醫(yī)生傳遞所需器械、物品；洗手護(hù)士隨時(shí)關(guān)注器械的使用狀況，及時(shí)清洗或擦拭電刀、超聲刀上的血跡；巡回護(hù)士密切關(guān)注腹壓，注意調(diào)節(jié)CO2氣腹機(jī)到適宜的參數(shù)，調(diào)節(jié)超聲刀的檔位或協(xié)助調(diào)整患者的手術(shù)，使手術(shù)獲得無縫隙的護(hù)理配合[15]。術(shù)中，如有粘連不易分離、術(shù)野不清晰、腸管損傷等問題，需立即轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。本研究中的觀察組患者均未出現(xiàn)上述情況，無患者需中轉(zhuǎn)開腹術(shù)。實(shí)施完全腹腔鏡手術(shù)者，易見肩部酸痛、皮下氣腫等并發(fā)癥，其主要原因與護(hù)理不到位相關(guān)[16]，因此，加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理配合，能夠減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。④術(shù)后的護(hù)理配合中，一方面要管理好各類儀器、器械，對術(shù)中不足之處要加以改進(jìn)；另一方面配合做好術(shù)后患者的基礎(chǔ)護(hù)理工作和患者交接工作，并在術(shù)后1～3d內(nèi)進(jìn)入病房進(jìn)行手術(shù)回訪，記錄好患者術(shù)后各方面的狀況，必要時(shí)給予疼痛護(hù)理或術(shù)后胃腸恢復(fù)指導(dǎo)，以利于患者術(shù)后能盡早下床活動(dòng)和胃腸道功能的恢復(fù)，且對縮短住院時(shí)間、促進(jìn)患者早日康復(fù)具有積極的意義[17-18]。

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[關(guān)鍵詞] 消化性潰瘍穿孔；腹腔鏡；開腹手術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R573.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）09（b）-0040-03

Comparison on the effect of laparoscopic and laparotomy in treatment of peptic ulcer perforation

YU Qing-song

Department of Surgery，the Second Traditional Chinese Medicine Hospital in Jiangsu Province，Nanjing 210017，China

[Abstract] Objective To compare the effect of laparoscopic and laparotomy in treatment of peptic ulcer perforation. Methods 40 patients with underwent laparoscopic perforation repair from January 2011 to January 2013 in our hospital were selected as the laparoscopic group，and another 40 patients underwent laparotomy perforation repair were selected as the control group at the same period，the amount of bleeding，operation time，postoperative exhaust time， hospitalization time and incidence rate of complication were compared between the two groups. Results The amount of bleeding in the laparoscopic group was significantly less than that in the control group （P<0.01），the exhaust time of laparoscopic group was significantly shorter than the control group （P<0.01），the hospitalization time of the laparoscopic group was shorter than the control group （P<0.05）.The incidence rate of complication of the laparoscopic group （5.0%） was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic in treatment of peptic ulcer perforation compared with laparotomy can reduce the amount of bleeding，reduce the complications incidence，shorten the hospitalization time，promote postoperative recovery，and it is worthy of extensive promotion and application.

[Key words] Peptic ulcer perforation；Laparoscopy；laparotomy；Complication

消化性潰瘍穿孔起病急、病情重、變化快、多需要緊急處理[1]。急診手術(shù)以傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)為主，但具有創(chuàng)傷大、病情恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)[2]。近年來，隨著腹腔鏡在腹部外科的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。本研究通過對比分析腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的療效，從而為消化性潰瘍穿孔治療方法的選擇提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年1月在本院行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)的患者40例為腹腔鏡組，除外既往有上腹部手術(shù)史、穿孔時(shí)間>24 h及胃出口梗阻合并穿孔者。年齡 26～68 歲，平均（43.67±9.82）歲；穿孔部位：胃小彎14例、胃竇前壁2例、十二指腸球部前壁24例。穿孔直徑：<0.5 cm 32例，0.5～1 cm 6例、>1 cm 2例。立位腹部平片顯示膈下游離氣體32例、5例通過術(shù)前腹腔穿刺確診。另選擇同期在本院行開腹子穿孔修補(bǔ)術(shù)的40例患者作為對照組，年齡 24～66 歲，平均（45.11±7.53）歲；穿孔部位：胃小彎12例、胃竇前壁3例、十二指腸球部前壁25例。穿孔直徑：<0.5 cm 31例、0.5～1 cm 6例、>1 cm 3例。立位腹部平片顯示膈下游離氣體33例、4例通過術(shù)前腹腔穿刺確診。兩組患者在性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 行開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，選擇上腹部正中或右上腹經(jīng)腹直肌切口，用絲線縫合關(guān)閉穿孔，然后用附近網(wǎng)膜覆蓋。

1.2.2 腹腔鏡組 患者取頭高腳低位，在臍上緣行10 mm弧形切口，建立CO2氣腹，壓力12～14 mm Hg；直視下在右鎖骨中線肋緣下5 cm，左鎖骨中線平臍水平處各放置5 、10 mm Trocar入腹。十二指腸潰瘍穿孔：直接用3-0帶針可吸收線行“8”字或間斷縫合1～3針。胃潰瘍穿孔：首先排除潰瘍惡變，穿孔較大或穿孔周圍組織水腫明顯者，將大網(wǎng)膜填塞入孔后結(jié)扎縫線或加用醫(yī)用膠噴涂，檢查修補(bǔ)無滲漏后用溫鹽水徹底沖洗腹腔并引流。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥（肺部感染、切口感染、膈下膿腫、切口疝、粘連性腸梗阻）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

腹腔鏡組無一例中轉(zhuǎn)開腹，患者的術(shù)中出血量少，術(shù)后排氣快、住院時(shí)間短，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間顯著長于對照組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

腹腔鏡組術(shù)后無一例出現(xiàn)粘連性腸梗阻、切口感染、切口疝，對照組術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%，腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為5.0%，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)[( dylw.NEt) 專業(yè)提供專業(yè)論文寫作和發(fā)表教育論文的服務(wù),歡迎光臨]學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（n）

與對照組比較，χ2=11.637，*P<0.05

3 討論

急性胃十二指腸潰瘍穿孔常用的治療方法有非手術(shù)治療、開腹胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)、穿孔修補(bǔ)術(shù)等[4]。非手術(shù)治療僅適用于空腹穿孔，腹腔積液較少，癥狀輕的患者。傳統(tǒng)的開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)雖然效果穩(wěn)定，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，腸功能恢復(fù)慢，增加了患者的痛苦。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)逐步開展起來。腹腔鏡行胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)證與開腹修補(bǔ)手術(shù)基本相同，包括：①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：②穿孔時(shí)間<36 h；③老年合并主要臟器功能不全不宜行胃大部分切除術(shù)：④無上腹部手術(shù)史；⑤無合并出血、幽門梗阻、可疑惡變等[5]。且對于癥狀不典型病例，腹腔鏡既可探查明確診斷，又能治療，減小手術(shù)創(chuàng)傷。

與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡切口小，僅1～2 cm的孔洞，術(shù)后患者不會(huì)為切口疼痛而降低生活質(zhì)量。另外，腹腔鏡探查對腹腔干擾小，減少了術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，有利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)，且腹腔鏡在直視下用帶沖洗的吸引器對腹腔進(jìn)行清洗，比開腹手術(shù)清洗更徹底，術(shù)后腹壁切口感染、裂開、腸間隙膿腫等并發(fā)癥明顯減少，也使術(shù)后抗生素的應(yīng)用明顯減少[6-7]。術(shù)中游離大網(wǎng)膜或肝圓韌帶用電凝刀切割可減少出血。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量為（12.9±1.7）ml，術(shù)后排氣時(shí)間為（31.1±3.4）h、住院時(shí)間為（3.6±0.9）d，與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），與何瑞龍等[8]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。表2顯示腹腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.0%，明顯低于對照組（P<0.05），其中開腹組術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，粘連性腸梗阻1例，分析原因可能與術(shù)中沖洗不干凈、術(shù)后抗感染強(qiáng)度不夠有關(guān)[9]。王先國[10]對比腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開腹手術(shù)兩種不同手術(shù)方法的臨床效果，結(jié)果顯示，A組（腹腔鏡）的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于B組（開腹組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且術(shù)后B組（開腹組）發(fā)生腹腔膿腫2例，粘連性腸梗阻1例，而A組（腹腔鏡）無一例中轉(zhuǎn)開腹，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)效果明顯優(yōu)于開腹手術(shù)。

另外，我們認(rèn)為，切口的選擇及縫合技術(shù)是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，對主操作孔的選擇十二指腸穿孔以劍突下更有利于縫合，而胃竇及胃體穿孔以左鎖骨中線處更有利于縫合[11]。右操作孔位于右腋前線平臍或略偏下，有利手術(shù)操作，且術(shù)后在右穿刺孔放置引流管后患者痛苦少，引流通暢。另一方面，關(guān)于縫合技術(shù)方面，縫合時(shí)應(yīng)直接用3-0帶針可吸收線行“8”字或間斷縫合1～3針，以穿孔的胃或十二指腸長軸方向縫合，切不可縫到穿孔對面組織，打結(jié)時(shí)注意力度，組織貼緊，收緊縫線即可。如潰瘍較大，縫合打結(jié)困難，可縫[( dylw.NEt) 專業(yè)提供專業(yè)論文寫作和發(fā)表教育論文的服務(wù),歡迎光臨]合2～3針，取游離的大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處，逐一收線打結(jié)固定，必要時(shí)使用生物醫(yī)用膠粘堵。縫合后反復(fù)檢查，證實(shí)確切修補(bǔ)成功，則再進(jìn)行徹底沖洗引流[12]。

綜上所述，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間較長，但與開腹手術(shù)比較，其具有減少術(shù)中出血、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周永淳，余劍波.腹腔鏡與開腹治療胃十二指腸潰瘍穿孔療效的比較研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5（6）：572-573.

[2] 高遠(yuǎn)，林雨東，張紹康，等.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（12）：926-927.

篇5

論文摘要 目的：評(píng)價(jià)腹部超聲對腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）前后的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：對 LC術(shù)前后進(jìn)行腹部超聲臨床檢查，術(shù)前超聲檢查包括膽囊大小、膽囊壁厚度、膽囊周圍有無積液、膽總管直徑和膽囊內(nèi)結(jié)石，術(shù)后超聲監(jiān)測肝下積液并發(fā)癥及變化。結(jié)果：超聲診斷與LC的符合率為100%，超聲的正確診斷為LC患者提供了手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式選擇的依據(jù)。超聲對術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)測并可引導(dǎo)穿刺治療肝下少量積液。結(jié)論：LC前做膽系超聲檢查對選擇LC禁忌證、適應(yīng)證和指導(dǎo)LC具有重要價(jià)值，對術(shù)后觀察并發(fā)癥的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸治療具有積極意義。

為此本文對擬行LC手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前超聲檢查和術(shù)后觀察，以為臨床制定相應(yīng)的手術(shù)方案提供依據(jù)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：收集我院2008年1～6月住院患者142例，年齡26～84歲，平均43歲；男49例，女93例，男女比例為1:1.9。術(shù)前均經(jīng)超聲診斷為膽囊結(jié)石或膽囊結(jié)石伴有膽囊炎或膽囊腫大。使用的儀器為ATL-3500型彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率為3.5MHz。

患者術(shù)前均空腹8小時(shí)以上，常規(guī)探查膽囊觀察并記錄膽囊的形態(tài)大小，膽囊壁的厚度，膽囊內(nèi)結(jié)石的數(shù)目大小和位置以及肝內(nèi)外膽管的寬度和膽囊三角是否能清晰顯示，以上各項(xiàng)指標(biāo)供臨床外科醫(yī)師確定手術(shù)方案。術(shù)后觀察膽囊切除后局部及其臨近器官有無變化等等。膽囊大小長徑在9.0cm以上，橫徑在3.5cm以上為腫大，膽囊壁厚度>0.3cm為增厚，膽囊三角的顯示清晰程度以膽囊管，肝總管以及肝臟下緣均能較清晰顯示。結(jié)石在2個(gè)以上為多發(fā)性，膽總管內(nèi)徑>0.8cm為增寬。

結(jié) 果

全部病例均有膽囊結(jié)石，手術(shù)前超聲診斷符合率100%。在全部病例中膽囊壁厚度>0.4cm有98例，診斷為膽囊腫大的有69例，膽囊三角顯示欠清晰的有87例，肝內(nèi)外膽管增寬41例(合并膽總管結(jié)石23例)，膽囊頸部結(jié)石29例。其中同時(shí)合并以上兩種情況有64例，同時(shí)合并以上三種情況有47例。

上述病人有89例全部通過腹腔鏡切除膽囊(其余53例因經(jīng)濟(jì)或其他原因未做腹腔鏡手術(shù))，手術(shù)過程順利。術(shù)后超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)2例術(shù)后并發(fā)癥，為肝右葉下積液占2.2%。單純膽囊壁增厚(0.4～1.0cm)不具有其他并發(fā)癥情況的患者有20例實(shí)施腹腔鏡，手術(shù)成功。

討 論

膽囊結(jié)石是常見外科疾病，如果不及時(shí)治療會(huì)引起很多并發(fā)癥。傳統(tǒng)的外科治療方法為開腹切除膽囊患者痛苦較大，治療周期較長，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥較高［1］。腹腔鏡經(jīng)皮膽囊切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，對患者全身及腹腔的局部干擾少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短和遺留瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，深受廣大患者的歡迎。但是腹腔鏡手術(shù)并不適應(yīng)于所有膽囊結(jié)石患者。根據(jù)觀察，我們認(rèn)為膽囊自身情況中，膽囊壁的厚度和膽囊大小對于能不能順利進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)是很重要的，膽囊長徑9cm時(shí)提示膽囊張力過高常是急性炎癥或結(jié)石嵌頓，容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；Santamborgio研究表明LC手術(shù)難度與囊壁厚度呈正相關(guān)［2］，膽囊壁厚度

總之超聲診斷膽囊膽道疾病準(zhǔn)確，為臨床提供了良好的術(shù)前選擇依據(jù)，并能對手術(shù)的難易做出預(yù)測，相對其他檢查方法具有很多優(yōu)越性，如經(jīng)濟(jì)﹑方便﹑無創(chuàng)傷等。臨床醫(yī)生可根據(jù)超聲檢查結(jié)果較好地和病人溝通，選擇合理的手術(shù)方式，減少了手術(shù)的盲目性，顯著提高手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥，監(jiān)測手術(shù)后的恢復(fù)情況，是LC手術(shù)前后首選最理想的影像診斷方法。

參考文獻(xiàn)

1 吳在德，主編.外科學(xué).第五版.人民衛(wèi)生出版社，2002，1:616-619.

2 Santamborgio R，Montorsi M，Bianchi P，et al.Technical difficulties and complications during laparoscopic cholecystectomy:Predictive use of preoperative ultrasonography.World J Syrg，1996，20:978-981.

篇6

1　臨床資料

1.1 一般資料　我院典型病例，女24歲。停經(jīng)后10天以下腹痛持續(xù)痛1天伴惡心嘔吐1次，神志清，精神差，面色蒼白，呈貧血溶貌。BP7～11/4～6kPa，下腹部壓痛陽性反跳痛陽性。

1.2 臨床檢查　婦檢：宮頸舉痛陽性，右側(cè)附件可解到包塊約4cm×5cm。后穹窿穿刺抽出不凝血液約2ml。

B超診斷：腹腔囊性占位。化驗(yàn)：Hb60g/L，WBC22×109/L，N0.8，L0.2，RBC2.1×1012/L，PIT134×109/L。

2　臨床診斷

右側(cè)輸卵管妊娠破裂，失血性休克。立即行手術(shù)治療，為下腹正中切口進(jìn)腹后大量出血，呈暗紅色，血塊約600ml，吸出鮮血為1400ml，右側(cè)輸卵管峽部約0.5cm裂口，立即鉗夾縫合，并夾出1.5cm大小絨毛球，術(shù)中輸血500ml。

3　體會(huì)

手術(shù)治療包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)以其手術(shù)效果好、病人痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快，融診斷與治療為一體等優(yōu)點(diǎn)，在婦科臨床的應(yīng)用越來越普及。如有腹腔鏡的技術(shù)及設(shè)備，腹腔鏡是異位妊娠首選的手術(shù)方式。

一般認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)僅適合輸卵管未破裂或輸卵管已破裂但血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定的病例。但對有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡醫(yī)生而言，如果有合適的麻醉及先進(jìn)的心電監(jiān)護(hù)措施以及必要的支持治療如輸血等，異位妊娠即使有內(nèi)出血、血流動(dòng)力學(xué)已經(jīng)有改變，仍可選腹腔鏡手術(shù)。國內(nèi)已有對失血性休克的輸卵管妊娠患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)的報(bào)道。對快速補(bǔ)液都不能糾正血壓的重癥休克患者，不應(yīng)選擇腹腔鏡手術(shù)。對間質(zhì)部妊娠是否選擇腹腔鏡手術(shù)取決于妊娠囊向腹腔內(nèi)生長還是向?qū)m腔內(nèi)生長，若圓韌帶位于包塊的內(nèi)側(cè)，提示妊娠向腹腔內(nèi)生長，可選擇腹腔鏡手術(shù)治療。手術(shù)方式由有無生育要求，輸卵管妊娠的部位、大小、結(jié)局狀況，術(shù)者技術(shù)水平及手術(shù)措施等綜合因素考慮。

根治性手術(shù)即輸卵管切除術(shù)，無論流產(chǎn)型或破裂型輸卵管妊娠，行輸卵管切除術(shù)可達(dá)到及時(shí)止血、挽救生命的目的，尤其適用于內(nèi)出血伴休克的急腹癥患者。對已有子女且不再準(zhǔn)備生育的患者，可同時(shí)行對側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)；對主觀愿望仍要保留生育功能的患者，但因輸卵管妊娠病灶范圍大，破口大，累及輸卵管系膜和血管者，也應(yīng)以搶救患者生命為主而作輸卵管切除術(shù)；在保守性手術(shù)過程中，因輸卵管出血，無法控制時(shí)，也應(yīng)切除輸卵管。

手術(shù)常在局麻、硬膜外麻醉或全麻下進(jìn)行，開腹后，應(yīng)快速收集腹腔血作自體回輸血用。自體回輸血必須符合以下條件方可回收輸用：妊娠

患者是一位哺乳期婦女，只來過第一次月經(jīng)后就受孕，而且外孕出血在腹腔較早，實(shí)屬少見。該患者造成腔內(nèi)出血量大，而無陰道流血的表現(xiàn)，易誤診忽視，希年青醫(yī)師注意。患者幸距我院較近，確診發(fā)現(xiàn)早，否則處理晚了就會(huì)有生命危險(xiǎn)。而且早期陰道后穹窿穿刺是唯一早期確診的依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]王東，朱任堅(jiān)，史紀(jì)芳.陰道超聲介入治療輸卵管妊娠的臨床觀察.《現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生》 2009年12期.

[2]田秀娟，程桂萍.輸卵管妊娠77例分析[A].中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第五次急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C].1994年.

篇7

歐彤文 畢業(yè)于首都醫(yī)科大學(xué)，醫(yī)學(xué)博士。現(xiàn)任首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院泌尿外科主任，主任醫(yī)師，教授。兼任中國腔鏡醫(yī)師學(xué)會(huì)委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)北京泌尿外科分會(huì)委員，中國醫(yī)師學(xué)會(huì)北京泌尿外科分會(huì)委員，首都醫(yī)科大學(xué)泌尿?qū)W系副主任。

畢業(yè)后一直從事臨床一線工作，臨床基本功扎實(shí)，手術(shù)技術(shù)全面，在泌尿外科腫瘤及微創(chuàng)治療方面積累了較多經(jīng)驗(yàn)。擅長完成腹腔鏡下前列腺癌根治性切除、膀胱全切、疑難腎部分切除、腔靜脈瘤栓切取等各種微創(chuàng)手術(shù)操作。科研意識(shí)較強(qiáng)，曾主持及協(xié)作完成多項(xiàng)省部級(jí)科研課題，在國內(nèi)外知名醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表包括4篇SCI論文在內(nèi)的學(xué)術(shù)論文數(shù)十篇。曾作為訪問學(xué)者，在美國麻省總醫(yī)院、日本川崎醫(yī)科大學(xué)泌尿外科等進(jìn)行臨床學(xué)習(xí)，接受了較為系統(tǒng)的腔鏡手術(shù)訓(xùn)練。

擅長完成腹腔鏡下前列腺癌根治性切除、膀胱全切、疑難腎部分切除、腔靜脈瘤栓切取等各種微創(chuàng)手術(shù)操作。

膀胱癌的致病因素有哪些

問及哪些人更容易患膀胱癌，宣武醫(yī)院泌尿外科主任歐彤文教授給出了答案。吸煙是首要致病因素，有研究表示吸煙者患病幾率是非吸煙者的四倍。煙草中的化學(xué)物質(zhì)從肺部進(jìn)入血液中，然后被腎過濾進(jìn)入尿液中，這一過程將有害物質(zhì)積聚在膀胱中，增高患癌風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)某些工作可能患癌率更高，如機(jī)械工、理發(fā)師等更易接觸可致癌的化學(xué)物質(zhì)。如果工作常接觸染劑或從事橡膠、布料、皮革、顏料制作，要采取安全措施減少與化學(xué)品的接觸。此外，男性比女性患病幾率高3倍，90%以上患病人群在55歲以上，家族病史、先天膀胱缺陷、慢性膀胱刺激癥等膀胱自身疾病也會(huì)導(dǎo)致膀胱癌發(fā)病。

如何發(fā)現(xiàn)早期膀胱癌

對于膀胱癌的早期發(fā)現(xiàn)，歐彤文教授指出：膀胱癌和其他癌癥一樣，越早發(fā)現(xiàn)越早治療，治愈率越高。膀胱癌的早期癥狀并不明顯，往往是出現(xiàn)血尿后才會(huì)引起注意，從而耽誤了治療的最佳時(shí)機(jī)。

那該如何早期發(fā)現(xiàn)早期膀胱癌呢？膀胱彩色B超是進(jìn)行初期無創(chuàng)篩查的最佳選擇，但確診膀胱癌必須行膀胱鏡檢查。在宣武醫(yī)院泌尿外科治療的膀胱腫瘤中，如早期發(fā)現(xiàn)的低級(jí)別尿路上皮癌，90%都得以治愈。

歐彤文教授此時(shí)也提醒：在目前的普通體檢中，膀胱的彩色B超尚不是很普遍的，而且患者對于膀胱鏡檢查接受程度差。男性在50歲后膀胱容易出現(xiàn)問題，建議中老年男性重視此項(xiàng)體檢；特別是出現(xiàn)血尿時(shí)，或驗(yàn)血時(shí)發(fā)現(xiàn)尿中有潛血時(shí)，一定要去醫(yī)院排查膀胱有無問題。

如何治療膀胱癌

手術(shù)是目前治療膀胱癌的主要方法。歐彤文教授說，早期發(fā)現(xiàn)的膀胱癌，一般不需要把整個(gè)膀胱切除，可以通過經(jīng)尿道膀胱鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，切除手段有電切、電凝及激光。但是對那些晚期的膀胱癌，多數(shù)需要把整個(gè)膀胱都切除，切除膀胱以后一部分患者會(huì)將排尿的通道改到其他的通路上。

宣武醫(yī)院泌尿外科何新洲醫(yī)師進(jìn)一步解釋到，膀胱癌患者中，70%～80%為表淺性膀胱癌，可行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)，同時(shí)術(shù)后給予化學(xué)藥物膀胱灌注治療，這是表淺性膀胱癌的首選治療方法；若腫瘤侵犯膀胱范圍較大、多發(fā)、反復(fù)復(fù)發(fā)、病理分級(jí)差則需要做根治性膀胱全切尿流改道術(shù)。

老年人可以做手術(shù)嗎

泌尿系統(tǒng)腫瘤患者以老年人居多。隨著當(dāng)今手術(shù)方式的進(jìn)步，麻醉技術(shù)的成熟，治療手段的提高，高齡患者已不是手術(shù)的。“宣武醫(yī)院以治療老年病為特長，在我們科，患者50歲屬于青年，70歲屬于壯年，90歲以上接受手術(shù)的也有不少，最高齡的手術(shù)做到了102歲。”歐彤文主任說，“現(xiàn)在75歲左右身體仍非常好的人群大量存在，只要能夠耐受手術(shù)，就可以進(jìn)行手術(shù)治療。”

眾多老年患者能夠接受手術(shù)，也是因?yàn)榻陙砀骨荤R等微創(chuàng)手術(shù)被廣泛應(yīng)用于泌尿科臨床。微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)口小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快。腹腔鏡手術(shù)是現(xiàn)代高科技醫(yī)療技術(shù)用電子、光學(xué)等先進(jìn)設(shè)備來完成的手術(shù)。它的攝像系統(tǒng)在良好的冷光源照明下，通過連接到腹腔內(nèi)的腹腔鏡體，將腹腔內(nèi)的臟器攝于監(jiān)視屏幕上。人體解剖結(jié)構(gòu)經(jīng)過腹腔鏡放大后非常清晰，傳統(tǒng)手術(shù)看不清的較深的恥骨后間隙、盆底結(jié)構(gòu)等，手術(shù)醫(yī)生可以通過監(jiān)視器看得極其清楚，對腫瘤病變組織的切除會(huì)更加徹底，進(jìn)行探查、電凝、止血、縫合等操作也會(huì)更加精細(xì)。如今，腹腔鏡已被廣泛應(yīng)用在泌尿系統(tǒng)疾病治療中。

膀胱癌的術(shù)后隨訪

篇8

[關(guān)鍵詞] 輸卵管疏通術(shù)；宮腔鏡；腹腔鏡；不孕

[中圖分類號(hào)] R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）09-57-03

輸卵管梗阻所導(dǎo)致的不孕占女性不孕癥中40%以上，一般治療的目的是恢復(fù)輸卵管通暢，增加受孕機(jī)會(huì)，減少異位妊娠的發(fā)生率[1]。筆者通過對164例輸卵管梗阻性不孕患者進(jìn)行分組研究，考察宮腔鏡、腹腔鏡、宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡輸卵管疏通術(shù)以及傳統(tǒng)通液術(shù)對于該病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2011年12月本院收治的因輸卵管梗阻導(dǎo)致不孕的患者164例，年齡20～39歲，不孕年限1～15年，所有患者均經(jīng)子宮輸卵管碘油造影術(shù)確診，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組分別有3例、2例、4例、1例因?qū)m外孕而切除患側(cè)輸卵管。4組患者的年齡、不孕年限、梗阻位置等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

2.2 4組患者術(shù)后輸卵管再通率和妊娠率比較

4組患者梗阻再通情況，Ⅲ組明顯優(yōu)于Ⅰ組（P

3 討論

輸卵管炎癥是造成輸卵管阻塞不通，并導(dǎo)致輸卵管性不孕的主要原因。目前判斷輸卵管是否通暢的方法包括子宮輸卵管造影、超聲造影等，其中宮、腹腔鏡聯(lián)合輸卵管通液術(shù)是檢查輸卵管通暢性、形態(tài)以及盆腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。輸卵管通液術(shù)是治療輸卵管性不孕常規(guī)方法，因其價(jià)廉，操作簡便，安全性相對較高，一度在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但其操作存在一定盲目性，療效較差，現(xiàn)在臨床上并不提倡單獨(dú)應(yīng)用[3]。宮腔鏡下行輸卵管疏通術(shù)其優(yōu)點(diǎn)在于能通過直視操作提高準(zhǔn)確率，經(jīng)加壓注液后能較順暢地沖開粘連，直接疏通梗阻部位，效果可靠。但這種方法也有較大局限性，對于輸卵管近端（間質(zhì)部、峽部）的梗阻疏通率較高，但遠(yuǎn)端梗阻疏通率大大下降，原因可能是輸卵管內(nèi)液壓梯度隨著導(dǎo)管伸長而降低，梗阻部位僅為孔狀疏通，遠(yuǎn)端梗阻未完全打開，傘部撿拾卵子、卵子輸送功能受到影響，受孕幾率下降，并增加宮外孕的可能[4]。本試驗(yàn)中Ⅰ組遠(yuǎn)端梗阻再通率僅為45.7%，證實(shí)了宮腔鏡下輸卵管插管通液更適用于近端梗阻。腹腔鏡的使用有助于醫(yī)生正確評(píng)價(jià)輸卵管結(jié)構(gòu)和功能，制定適宜治療方案，同時(shí)有效估計(jì)預(yù)后，利用腹腔鏡的直視優(yōu)勢，解除盆腔和輸卵管周圍粘連，恢復(fù)輸卵管自然彎曲，創(chuàng)傷小、恢復(fù)迅速，對于遠(yuǎn)端梗阻具有明顯優(yōu)勢，但是腹腔鏡由于無法觀察輸卵管開口，對近端梗阻往往達(dá)不到滿意效果[5]。本試驗(yàn)中宮、腹腔鏡聯(lián)用治療輸卵管阻塞性不孕，與傳統(tǒng)通液術(shù)相比，其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量也顯著降低，術(shù)后輸卵管梗阻部位不論是近端還是遠(yuǎn)端均達(dá)到較好的再通率，明顯優(yōu)于Ⅰ組（P

綜上所述，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡用于治療輸卵管梗阻性不孕不僅縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少出血量，還可以同時(shí)發(fā)揮宮腔鏡手術(shù)疏通近端梗阻以及腹腔鏡手術(shù)解除盆腔粘連、恢復(fù)遠(yuǎn)端梗阻部位正常解剖結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢，明顯提高了再通率以及妊娠機(jī)率[6]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李紅娟.宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療輸卵管性不孕的臨床分析[J].鄭州大學(xué)碩士學(xué)位論文，2007：1.

[2] 花曉琳，張健，程利南.輸卵管通暢性評(píng)價(jià)方法的研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2007，42：571-573.

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[5] 胡慶慶.腹腔鏡治療輸卵管梗阻性不孕癥臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（10）：1752.

篇9

關(guān)鍵詞 腹腔鏡 手術(shù) 國際化

中圖分類號(hào)：R656 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2014）23-0001-04

Development and internationalization of laparoscopic surgery in current China*

Zheng Minhua**， Ma Junjun

（Department of General Surgery， Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University;

Shanghai Minimally Invasive Surgery Center， Shanghai 200025， China）

Abstract Laparoscopy has been widely used in general surgery of China for more than 20 years with the great improvement of the technique and the range of its application has been continuously popularized all over China. Besides the conventional laparoscopic technique， the single incision laparoscopy， robotic surgery， nature orifice transluminal endoscopic surgery and 3D laparoscopic surgery have been also introduced to the laparoscopic surgeons in recent years， which makes some surgeries impossible into possible. Nowadays， the exchange among China and western countries and Japan has been continuously strengthened in terms of technique， research work and training in laparoscopic surgery， which will play an important role in the internationalized process.

Key words laparoscopy; surgery; internationalization

縱觀腹腔鏡外科在我國發(fā)展的20余年，腹腔鏡作為一種技術(shù)在普通外科領(lǐng)域中的應(yīng)用范圍不斷拓寬，腹腔鏡外科的手術(shù)技術(shù)水準(zhǔn)和學(xué)科建設(shè)水平也不斷提高。在腹腔鏡技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展方面，相關(guān)圖像系統(tǒng)已達(dá)高清及3D水平。此外，從傳統(tǒng)腹腔鏡發(fā)展到單孔腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)、經(jīng)自然孔內(nèi)鏡手術(shù)等，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，使許多原本認(rèn)為不可能的手術(shù)成為可能。所有這些發(fā)展均離不開我國腹腔鏡外科醫(yī)師開拓創(chuàng)新的思維和追求卓越的理念。腹腔鏡外科技術(shù)成為過去20年間我國外科領(lǐng)域發(fā)展的引擎。我國腹腔鏡外科領(lǐng)域亦在不斷加強(qiáng)與歐、美、日等先進(jìn)國家的交流，并在國際上嶄露頭角，逐漸獲得了國際同行的認(rèn)同和贊賞，現(xiàn)已躋身世界腹腔鏡外科大國的行列。

我國腹腔鏡外科的發(fā)展歷程

回顧以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)在普通外科領(lǐng)域應(yīng)用發(fā)展的歷程，20世紀(jì)90年代初開始用于以腹腔鏡膽囊切除為主的良性病變臟器的切除及功能修復(fù)，20世紀(jì)90年代中、后期又開啟了以胃腸道惡性腫瘤切除為代表的腫瘤微創(chuàng)外科時(shí)代。進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著內(nèi)鏡、腹腔鏡和介入治療等治療技術(shù)的不斷成熟，臨床醫(yī)學(xué)出現(xiàn)了內(nèi)科治療外科化、外科治療微創(chuàng)化的趨勢，而微創(chuàng)手術(shù)則進(jìn)入了精準(zhǔn)化、功能化的時(shí)代。由于相關(guān)圖像系統(tǒng)已達(dá)高清及3D水平，許多腹腔鏡手術(shù)可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化，從而最大限度地保留患者的神經(jīng)及其功能。此外，對許多功能性、代謝性疾病如慢傳輸型便秘、肥胖和2型糖尿病等，亦可以應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)治療并獲得良好的療效。

自1987年法國Mouret進(jìn)行首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)即在普通外科領(lǐng)域得到迅速發(fā)展：1989年比利時(shí)Dallemagne進(jìn)行了腹腔鏡胃食管反流術(shù);1991年美國Jacobs進(jìn)行了首例腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)，同年日本Kitano完成了首例腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D1根治術(shù)。上海瑞金醫(yī)院亦于1993年開展了腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，1995年上海長海醫(yī)院又進(jìn)行了國內(nèi)首例腹腔鏡胃大部切除術(shù)。2000年以后，腹腔鏡技術(shù)得到進(jìn)一步發(fā)展，我院于2005年在國內(nèi)首先報(bào)告進(jìn)行了腹腔鏡胰-十二指腸切除術(shù)，標(biāo)志著我國腹腔鏡手術(shù)已在技術(shù)上完全可以完成除肝移植術(shù)外的最復(fù)雜的普通外科手術(shù)。目前，腹腔鏡手術(shù)已從簡單的注重手術(shù)數(shù)量與種類轉(zhuǎn)移到更加注重手術(shù)質(zhì)量與技術(shù)創(chuàng)新的層面。腹腔鏡手術(shù)的操作正從規(guī)則性切除往精準(zhǔn)化切除方向過渡，手術(shù)質(zhì)量不斷提高。同時(shí)，能量平臺(tái)、腹腔鏡切割吻合器等腹腔鏡操作器械和技術(shù)以及精準(zhǔn)解剖、中間入路解剖理念等亦被借鑒至開腹手術(shù)中。這種腹腔鏡技術(shù)對開腹手術(shù)的反哺實(shí)際促進(jìn)了普通外科各專科醫(yī)師對腹腔鏡手術(shù)的認(rèn)可程度和學(xué)習(xí)熱情，結(jié)果又進(jìn)一步推動(dòng)了微創(chuàng)外科的發(fā)展。

在學(xué)術(shù)領(lǐng)域，隨著高質(zhì)量腹腔鏡手術(shù)的開展與應(yīng)用，腹腔鏡技術(shù)作為一種外科技術(shù)已經(jīng)融入到包括胃腸、肝膽胰、脾、乳腺以及疝、腹壁和甲狀腺等在內(nèi)的外科各專科中[1]。通過各種培訓(xùn)班、手術(shù)演示會(huì)和專業(yè)會(huì)議等傳播、交流方式，腹腔鏡技術(shù)已廣泛用于外科各專科，而在國內(nèi)、外普通外科各專科的專題學(xué)術(shù)會(huì)議上，與腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展相關(guān)的話題也往往是最受關(guān)注的熱點(diǎn)之一。可以說，隨著腹腔鏡外科學(xué)科水平的不斷提高，外科各專科正逐漸步入手術(shù)微創(chuàng)化的新階段。

我國腹腔鏡外科的新發(fā)展

新興腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展

目前，在腹腔鏡與內(nèi)鏡外科領(lǐng)域，國內(nèi)、外發(fā)展比較成熟且應(yīng)用相對較多的先進(jìn)技術(shù)除傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)外，還包括機(jī)器人手術(shù)、單孔腹腔鏡技術(shù)、雙鏡（三鏡）聯(lián)合技術(shù)、“迷你”腹腔鏡技術(shù)等一系列以傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)為基礎(chǔ)發(fā)展起來的新興先進(jìn)技術(shù)，并已廣泛用于普通、心胸、婦科、泌尿和兒科等各外科專科手術(shù)。

單孔腹腔鏡技術(shù)

近5年來，出現(xiàn)了以單孔腹腔鏡技術(shù)為代表的更微創(chuàng)化的腹腔鏡技術(shù)，體現(xiàn)了人們對外科治療自巨創(chuàng)到微創(chuàng)、再到無創(chuàng)的期待與追求。在國際上，單孔腹腔鏡手術(shù)已在膽囊切除術(shù)、胃底折疊術(shù)、闌尾切除術(shù)、減肥手術(shù)和結(jié)腸切除術(shù)等外科手術(shù)中占有一席之地。在國內(nèi)許多醫(yī)院，單孔腹腔鏡膽囊手術(shù)已開展得相當(dāng)成熟，并已在腹腔鏡結(jié)、直腸手術(shù)以及腹腔鏡胃手術(shù)和減肥手術(shù)等復(fù)雜手術(shù)中積累了相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)，一些經(jīng)驗(yàn)豐富的微創(chuàng)外科中心甚至已能應(yīng)用單孔腹腔鏡完成完整結(jié)腸系膜切除的右半結(jié)腸癌根治術(shù)。不過，由于在操作上會(huì)遇到缺乏操作三角、器械相互干擾和操作空間有限等困難，單孔腹腔鏡技術(shù)在手術(shù)技術(shù)和手術(shù)器械等方面仍待進(jìn)一步的發(fā)展和改善。也正因?yàn)槿绱耍嘘P(guān)單孔腹腔鏡手術(shù)的方法、進(jìn)路和器械的臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究成為近年來微創(chuàng)外科研究的熱點(diǎn)之一。

腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)

將腹腔鏡與內(nèi)鏡這兩種微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合起來可進(jìn)一步發(fā)揮微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢，并已成為近年來消化道疾病外科治療的一種重要手段。例如，三鏡聯(lián)合（腹腔鏡-膽道鏡-十二指腸鏡）的階梯治療已成為國內(nèi)微創(chuàng)治療膽道疾病的規(guī)范;而對分化較好、局限于黏膜層且無淋巴和血管轉(zhuǎn)移的早期胃癌和結(jié)、直腸癌，以及單用內(nèi)鏡治療困難的結(jié)、直腸良肉，腹腔鏡聯(lián)合胃鏡或腹腔鏡聯(lián)合腸鏡的雙鏡聯(lián)合治療策略也成為有效的微創(chuàng)治療手段。國內(nèi)目前對這些技術(shù)的開展均已相當(dāng)成熟。

“迷你”腹腔鏡技術(shù)

“迷你”腹腔鏡又稱微型或針式腹腔鏡，是指直徑

我國腹腔鏡外科的發(fā)展熱點(diǎn)與展望

在腹腔鏡外科領(lǐng)域，技術(shù)方面，惡性腫瘤的根治、包括腹腔鏡下的根治性淋巴結(jié)清掃和消化道重建等是目前最令人關(guān)注的技術(shù)問題，而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)近年來已成為倍受關(guān)注的一大熱點(diǎn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的日間手術(shù)（day surgery）、單孔腹腔鏡技術(shù)在復(fù)雜手術(shù)（如胃腸腫瘤根治術(shù)等）中的應(yīng)用、雙鏡乃至三鏡聯(lián)合治療胃腸腫瘤和膽道疾病等也是令人關(guān)注的熱點(diǎn);設(shè)備方面，上述各技術(shù)相關(guān)設(shè)備如“迷你”腹腔鏡器械、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)、3D腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)等設(shè)備以及各類手術(shù)能量平臺(tái)如超聲刀、Ligasure、雙極電凝等用于腹腔鏡下組織分離、血管結(jié)扎和組織切割的能量設(shè)備等的發(fā)展近年來都備受關(guān)注，它們對腹腔鏡外科今后一段時(shí)間內(nèi)的發(fā)展具有相當(dāng)重要的推動(dòng)作用。

近年來，在國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的關(guān)心、支持下，在中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)及其腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組的牽頭、指導(dǎo)下，我國普通外科的內(nèi)鏡、腹腔鏡診療技術(shù)得到了規(guī)范化的推廣和開展，使得腹腔鏡和內(nèi)鏡相關(guān)一系列先進(jìn)技術(shù)在我國各個(gè)地區(qū)得到了普及與發(fā)展。目前，我國的腹腔鏡、內(nèi)鏡外科水平已在總體實(shí)力上進(jìn)入國際先進(jìn)行列，手術(shù)技術(shù)得到國際同行的高度評(píng)價(jià)。不過，由于我國幅員遼闊，地區(qū)間的發(fā)展尚不平衡，一些地區(qū)、一些醫(yī)院可能已經(jīng)開展了機(jī)器人手術(shù)、3D手術(shù)，而有些地區(qū)、有些醫(yī)院則可能剛起步開展腹腔鏡膽囊手術(shù)。各地區(qū)間的腹腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展水平的差距較大，發(fā)展目標(biāo)和關(guān)注點(diǎn)也有所不同。因此，就全國范圍而言，統(tǒng)一評(píng)判腹腔鏡和內(nèi)鏡外科的發(fā)展現(xiàn)狀、制定其發(fā)展目標(biāo)或方向目前尚不太可行，分區(qū)域、分層次地進(jìn)行推廣和制定發(fā)展目標(biāo)可能更適合現(xiàn)階段我國腹腔鏡和內(nèi)鏡外科領(lǐng)域的實(shí)際情況。

腹腔鏡外科的規(guī)范與準(zhǔn)入

應(yīng)當(dāng)看到，我國的腹腔鏡外科起步較早、發(fā)展較快，但同時(shí)也存在著發(fā)展不平衡、重?cái)?shù)量輕質(zhì)量、重實(shí)踐輕培訓(xùn)和重創(chuàng)新輕規(guī)范等問題。在有質(zhì)量控制的前提下，通過制定科學(xué)、系統(tǒng)的操作指南和實(shí)施規(guī)范對腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行規(guī)范的推廣是保證腹腔鏡外科在我國發(fā)展的正確途徑。目前，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組已經(jīng)獨(dú)立或再聯(lián)合其他相關(guān)專科學(xué)組制定了結(jié)、直腸癌和胃癌、減肥手術(shù)等專科的腹腔鏡或內(nèi)鏡手術(shù)操作指南。2010年，我國衛(wèi)生部醫(yī)政司通過頒布《胃癌診療規(guī)范》和《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[2]等明確了腹腔鏡技術(shù)在這些外科專科手術(shù)中的應(yīng)用地位。2012年，我國衛(wèi)生部還召開了內(nèi)鏡診療管理與技術(shù)交流大會(huì)，部署了我國內(nèi)鏡診療技術(shù)的規(guī)范化管理工作，分專科設(shè)立了普通外科內(nèi)鏡診療規(guī)范專家組，落實(shí)了內(nèi)鏡和腹腔鏡外科手術(shù)的準(zhǔn)入、資質(zhì)和分級(jí)管理等實(shí)際工作，為我國腹腔鏡外科的質(zhì)量管理與控制提供了良好的基礎(chǔ)。總之，不論是從行業(yè)規(guī)范層面還是從政府管理層面看，我國腹腔鏡外科的技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量控制都得到了足夠的重視和加強(qiáng)。

我國腹腔鏡外科的國際化進(jìn)程

隨著我國腹腔鏡外科技術(shù)的不斷成熟和應(yīng)用的不斷普及，我國腹腔鏡外科學(xué)科也獲得了更大的發(fā)展空間。我國的腹腔鏡微創(chuàng)外科起步雖然晚于歐、美等發(fā)達(dá)國家，但由于我國人口基數(shù)大、病例數(shù)相對更多，故手術(shù)量大，技術(shù)發(fā)展很快，許多專科領(lǐng)域的手術(shù)技術(shù)已達(dá)世界先進(jìn)水平，并得到很多國際專家的重視和好評(píng)。越來越多的國內(nèi)腹腔鏡外科專家的手術(shù)視頻受邀參加國際會(huì)議的交流，甚至受邀參加國際會(huì)議的手術(shù)現(xiàn)場演示。與此同時(shí)，作為國際內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)的成員，我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組也于2009年成功舉辦了第9屆亞洲腹腔鏡與內(nèi)鏡外科醫(yī)師年會(huì)，并于2012年獲得了2016年第15屆世界內(nèi)鏡外科年會(huì)的申辦權(quán)。我國腹腔鏡微創(chuàng)外科雖然已獲得很好的發(fā)展，但亦存在不少不足之處。例如，在臨床研究方面，存在著數(shù)量多、數(shù)據(jù)少和手術(shù)技術(shù)強(qiáng)、臨床研究弱等不足，好的經(jīng)驗(yàn)、好的技術(shù)往往不能轉(zhuǎn)化為高質(zhì)量的論文在國際權(quán)威雜志上發(fā)表;在學(xué)術(shù)交流方面，也存在著“內(nèi)戰(zhàn)內(nèi)行、外戰(zhàn)外行”的問題，即在國內(nèi)學(xué)術(shù)交流時(shí)往往非常活躍，而一到國際交流舞臺(tái)，則似總表現(xiàn)得有些缺乏自信、底氣不足。這些不足與我們的外語語言能力較差有關(guān)，同時(shí)亦與國內(nèi)的外科醫(yī)師通常缺乏一種積極的“國際化”的學(xué)術(shù)、交流和競爭意識(shí)有關(guān)。

當(dāng)然，我國腹腔鏡微創(chuàng)外科這些年來已在國際化的道路上取得了長足的進(jìn)步，在腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及培訓(xùn)方面都開展了多個(gè)層面的地區(qū)間和國際間的合作。例如，“大中華結(jié)直腸腔鏡外科學(xué)院”在創(chuàng)建之初即融的腹腔鏡結(jié)、直腸外科專家于一體，在腹腔鏡外科的培訓(xùn)理念、體系和平臺(tái)方面均已成為區(qū)域化合作的典范，并汲取港臺(tái)地區(qū)先進(jìn)的技術(shù)與理念，為國內(nèi)培養(yǎng)了大批腹腔鏡結(jié)、直腸外科醫(yī)師[3]。近年來，該學(xué)院還與英國皇家外科學(xué)院開展培訓(xùn)合作，且培訓(xùn)平臺(tái)及體系已通過英國皇家外科學(xué)院的認(rèn)證，成為其認(rèn)可的腹腔鏡結(jié)、直腸手術(shù)培訓(xùn)基地。該學(xué)院目前亦在與美國胃腸與內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)開展合作，通過美國胃腸與內(nèi)鏡外科醫(yī)師學(xué)會(huì)中國工作組這一平臺(tái)，挑選國內(nèi)優(yōu)秀的腹腔鏡微創(chuàng)外科中、青年醫(yī)師到美國梅奧診所、克利夫蘭診所等知名臨床中心接受腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及臨床研究等方面的系統(tǒng)培訓(xùn)，為我國的腹腔鏡外科事業(yè)儲(chǔ)備后續(xù)人才。

在腹腔鏡胃癌手術(shù)方面，日、韓兩國作為胃癌高發(fā)國家和腹腔鏡胃癌手術(shù)技術(shù)的領(lǐng)先國家，每年均召開促進(jìn)兩國間學(xué)術(shù)交流的日、韓腹腔鏡胃癌手術(shù)聯(lián)席會(huì)議。隨著我國腹腔鏡胃癌手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和推廣應(yīng)用，我國的手術(shù)技術(shù)和臨床數(shù)據(jù)正越來越受到日、韓兩國的重視。在此背景下，2013年起，我國開始加入這一聯(lián)席會(huì)議，并在上海首次主辦了該會(huì)議。今后，該會(huì)議還將常態(tài)化地在中、日、韓三國輪流主辦，這對我國的腹腔鏡胃腸專科醫(yī)師是非常好的交流和學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，對推動(dòng)我國腹腔鏡胃癌手術(shù)的發(fā)展也有重要意義。此外，在臨床研究方面，2009年起在中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組的指導(dǎo)下，中國腹腔鏡胃癌外科研究組開始在全國開展一項(xiàng)腹腔鏡進(jìn)展期胃癌根治術(shù)的前瞻性、多中心、對照臨床研究[4]，且目前亦參與到日、韓的國際性多中心臨床研究中，而這種數(shù)據(jù)的共享和學(xué)術(shù)的交流將有助于提高我國腹腔鏡胃癌手術(shù)在國際學(xué)術(shù)領(lǐng)域中的影響力。

結(jié)語

在經(jīng)歷了20余年的快速發(fā)展之后，我國腹腔鏡外科醫(yī)師既要看到自己所取得的成績與優(yōu)勢，也要看到自己的不足與差距，不僅要“低頭走路”、掌握相關(guān)技術(shù)，更要“抬頭看路”、認(rèn)準(zhǔn)發(fā)展方向，充分利用好國內(nèi)、外的各種有利條件，使我國的腹腔鏡外科領(lǐng)域在今后得到更大的發(fā)展，讓更多的患者從中受益。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-09-29）

篇10

【論文摘要】自從Langembuch(1882)施行首例膽囊全切除術(shù)以來，便標(biāo)志著近代膽道外科的開始；膽道外科隨著外科學(xué)的發(fā)展、對肝膽生理的深入了解和現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展而成熟。然而，在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展的情況下，特別是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用而使傳統(tǒng)的開放膽囊切除術(shù)失去其為治療膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位。近年來膽道疾病的微創(chuàng)外科技術(shù)得到了迅猛發(fā)展。膽道微創(chuàng)外科的臨床應(yīng)用，給病人帶來了更優(yōu)越、更經(jīng)濟(jì)的診療手段。

【Abstract】With the development of modern imaging technology，the advances of better understanding of hepato-biliary physiology and the rapidly advanced medical technology，the concept of minimally invasive operation and the deveopment of laparoscopic cholecystectomy changed the leading position ot conventional cholecystectomy as the“gold standard”of treatment for gallbladder diseases.The development and clinical implementation of minimally invasive surgery on conventional biliary surgery have brought more superior and more economic means of making a diagnosis to patient.

【Key words】 Surgery;Biliary tract surgery

1 腔鏡外科技術(shù)

1．1 膽囊良性疾病：1987年法國里昂(Lyon)醫(yī)生Mouret完成世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，開辟了腹腔鏡外科技術(shù)在膽道外科領(lǐng)域的新里程。隨著腹腔鏡設(shè)備的更新及手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累。有些相對的手術(shù)禁忌證逐漸擴(kuò)展為手術(shù)適應(yīng)證。如病程在72h內(nèi)的急性膽囊炎、有上腹部手術(shù)史等，同時(shí)LC中轉(zhuǎn)開腹率也逐漸下降。LC現(xiàn)已取代開腹膽囊切除術(shù)(OC)成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1．2膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于一側(cè)肝葉，伴有肝局部的纖維化、萎縮和失功能的則可考慮行腹腔鏡肝切除術(shù)(LH)。充分游離肝臟是LH成功的關(guān)鍵。首先分離結(jié)扎肝圓韌帶和鐮狀韌帶，助手用牽開器將肝臟向下牽引，如果病變位于第II，III段需要分離左三角韌帶。如果病變位于第VI，VII段則需要分離右三角韌帶：然后用電凝勾切開肝包膜劃出預(yù)切線。使用超聲刀切斷肝內(nèi)3mm 以下的血管及膽管，如果遇到主干血管或較大的膽管。則用Endo-GIA離斷；切除標(biāo)本置于標(biāo)本袋內(nèi)，破碎后經(jīng)適當(dāng)擴(kuò)大的切口取出。選擇合適的病例。LH是安全可行的。

1.3 膽道癌：對于膽囊癌的外科治療。腹腔鏡外科尚未安全到足以作為其治療選擇。常因膽囊良性疾病行LC術(shù)中或術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)膽囊癌的病例。稱其為意外膽囊癌（UGC)。對于UGC，應(yīng)采取以下應(yīng)對措施：在對可疑病例行LC時(shí)膽囊應(yīng)該放入一塑料袋內(nèi)取出；在術(shù)中應(yīng)避免膽汁外溢。以減少腫瘤細(xì)胞戳孔種植轉(zhuǎn)移的可能性：如果在腹腔鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)為膽囊癌，應(yīng)立即轉(zhuǎn)為開放手術(shù)；如果取出膽囊后偶然發(fā)現(xiàn)膽囊癌時(shí)，應(yīng)根據(jù)腫瘤的分期確定是否再次補(bǔ)充手術(shù)以及決定手術(shù)方式。

2 內(nèi)鏡外科技術(shù)

2．1 膽道鏡 ：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(PTCS)，目前的適應(yīng)證主要是肝內(nèi)膽管結(jié)石。經(jīng)PTCS取石術(shù)可以有效地清除內(nèi)鏡可見的肝內(nèi)膽管結(jié)石，在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中扮演了重要角色。PTCS取石術(shù)包括建立進(jìn)入肝內(nèi)膽管的人工通道和內(nèi)鏡下碎石與取石兩個(gè)步驟。其優(yōu)點(diǎn)在于可以在無法經(jīng)自然通道和手術(shù)通道進(jìn)入膽道系統(tǒng)時(shí)，通過建立一條人工通道進(jìn)入肝內(nèi)膽管完成治療，損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低。然而結(jié)石的復(fù)發(fā)率與膽管炎發(fā)生率較高，術(shù)后仍需長期隨訪。

2．2 十二指腸鏡：在膽道外科，十二指腸鏡主要應(yīng)用于診斷性內(nèi)鏡逆行胰膽管造影( ERCP) 和治療性ERCP，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，診斷性ERCP已部分被磁共振膽胰管造影(MRCP)取代，治療性ERCP主要包括：內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)(EST)、內(nèi)鏡氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)、內(nèi)鏡膽道引流術(shù)(EBD)、內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)。對于膽總管結(jié)石，經(jīng)十二指腸鏡膽總管取石為其首選治療方法。在取石成功率及近期影響方面，Watanabe等[1]對180例膽總管結(jié)石患者隨機(jī)行EST或EPBD，總體取石成功率分別為95.6％，86.6％，EST組偏高；對于直徑小于10 mm的結(jié)石，二者取石成功率則幾乎相等，分別為98.1％，93.8％；術(shù)后胰腺炎發(fā)生率分別為6.7％，16.7％，EPBD組偏高；出血僅發(fā)生于EST組，發(fā)生率為1.1％。如果患者病情危重，則暫不行取石術(shù)，可通過十二指腸鏡向膽總管放入一根塑料引流管進(jìn)行膽道減壓，為二期治療創(chuàng)造條件，缺點(diǎn)是膽汁丟失、患者痛苦，主要適用于短期放置；若放置的是較短的倒刺引流管，則稱EBD，不丟失膽汁、無痛苦，可長期放置，為膽汁引流的經(jīng)典方法。

3 多鏡聯(lián)合技術(shù)

膽道外科疾病往往病情復(fù)雜僅僅采用一種內(nèi)鏡或腔鏡常常難以達(dá)到微創(chuàng)治療目的，多鏡聯(lián)合則可以獲得較好的治療效果。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，目前主要有以下治療方案：①LC+腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)，LCBDE有兩種途徑，經(jīng)膽囊管途徑和經(jīng)切開膽總管途徑。目前多采用經(jīng)膽囊管途徑，其要求膽囊管能容納9．10F纖維膽道鏡．若膽囊管管徑不足以插入纖維膽道鏡，可以用機(jī)械或球囊擴(kuò)張器擴(kuò)張；如果膽囊管管徑小質(zhì)地脆、結(jié)石數(shù)量在10個(gè)及以上、直徑大于1cm或位置鄰近膽囊管開口處則應(yīng)采用經(jīng)切開膽總管途徑[2]。LCBDE后常規(guī)放置C型或T型管，以達(dá)到減壓引流目的．并且由此通道可插入纖維膽道鏡取殘留膽道結(jié)石。近年來有報(bào)道LCBDE取石后一期縫合，然而術(shù)中確定取凈結(jié)石是前提。②LC+術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后EST或EPBD，三種方法的并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間及費(fèi)用無明顯差異。對于合并急性膽管炎的患者應(yīng)行術(shù)前EST或EPBD取石聯(lián)合引流減壓，然后行LC。現(xiàn)在傾向于一期處理膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，外科醫(yī)生頗為關(guān)注LC+LCBDE和LC+術(shù)中EST或EPBD兩種治療方案。對于復(fù)雜的膽道殘余結(jié)石可以聯(lián)合應(yīng)用纖維膽道鏡和十二指腸鏡處理。兩鏡聯(lián)合應(yīng)用無法解決的膽道問題，可聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡、纖維膽道鏡和十二指腸鏡。外科醫(yī)生能夠熟練操作腹腔鏡、纖維膽道鏡和十二指腸鏡是多鏡聯(lián)合技術(shù)的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上還必須具備協(xié)作的理念，才能成功地完成多鏡聯(lián)合操作。

4 展望

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)外科進(jìn)入了前所未有的嶄新時(shí)期。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)使外科醫(yī)生在虛擬的現(xiàn)實(shí)環(huán)境中學(xué)習(xí)和提高手術(shù)技巧，并且有助于手術(shù)計(jì)劃的制定與修改。微創(chuàng)外科新技術(shù)的進(jìn)一步開發(fā)及其在膽道外科中的應(yīng)用，將會(huì)為膽道外科微創(chuàng)化源源不斷地注入新的活力。

參考文獻(xiàn)