摘要：本文首先對醫療保險基金監管的主要內容進行了基本闡述，隨后圍繞監管主體、監管客體以及監管模式三個方面，分析了現階段我國醫療保險基金監管工作中存在的主要問題。最后，結合各類現存問題，提出了加強醫保政策宣傳、提高法律約束力度等醫療保險基金監管的優化思路。

關鍵詞：醫療保險基金;定點機構;監管風險

醫療保險是我國社會公共保險制度體系的重要組成部分，其主要通過個人繳費、企業繳費與國家補助相結合的方式，實現醫療保險基金的籌集積累，為廣大人民群眾提供醫療服務中的經濟性補償。在一些情況下，醫療保險基金甚至可以與老百姓的“救命錢”劃上等號。由此，為了保證醫療保險基金的安全、有效利用，有必要對醫療保險基金監管的相關問題展開探究討論。

一、醫療保險基金監管的內容概述

所謂“醫療保險基金監管”，指政府機構為了保障醫療保險基金的安全而實施的公共監督管理活動，其在醫保監管體系中占據著核心地位。從目前來看，醫療保險基金監管貫穿于醫療保險基金運行流轉的全過程之中，且可分為運行環節監管與運行機制監管兩大部分。其中，運行環節監管包括醫療保險基金征繳的監管、使用的監管以及結余的監管，關注重點如“相關機構是否依法督促和引導企業和居民按時按量繳費”“經辦機構是否存在非法挪用醫保基金的情況”“參保人在醫療保險基金的支付使用中有無受到誘導或欺詐”等；運行機制監管則以規章制度監管為主，關注重點如“醫療保險基金相關政策制度是否合理合法”等。從整體來看，醫療保險基金監管的覆蓋程度、執行力度與廣大人民群眾的參保權益密切相關，對我國社會的和諧穩定發展具有重要的維護與推動作用。

二、醫療保險基金監管的現存問題

摘要：隨著我國經濟水平的不斷提高和人民生活質量的改善，政府越來越重視民生，對于醫療保險的覆蓋范圍和參保人群不斷擴大，醫療保險基金的投入也不斷提高。本文針對當前我國醫療保險基金財務管理過程當中存在的一些問題和不足加以概述和分析，并提出了相應的解決對策，希望以此能夠促進我國醫療保險基金財務管理工作的順利開展和進行，提高人們的生活質量和水平。

關鍵詞：醫療保險基金;財務管理;問題;對策

一、引言

醫療保險基金屬于我國社會保障體系當中的一個保險種類，主要是參加居民醫療保險服務，然后由單位或者個人向當地的醫療保險機構定期交納規定的醫療保險費用而匯集成的一種貨幣資金。它不以營利為目的，主要用于當參保人需要進行住院治療以及一些大病救助等問題時，國家按照規定支付參保人一定的醫療費用，確保參保人員得到醫療保障，幫助參保人員渡過難關。為此，加大對人民醫療保險基金的投入和比重，能夠有利保障人民生活水平和生活質量。在醫療保險基金的財務管理過程中，涉及到對醫療保險基金的收入、總賬、支出等多個環節的工作，建立一個規范的醫療保險基金財務管理規章制度，能夠有效的確保醫療保險基金更好地服務于人民群眾。

二、醫療保險基金財務管理過程中存在的問題

（一）醫療保險基金財務工作操作難度大

摘要：社會保障制度的運行離不開基本醫療保險基金，而支出管理環節是提高醫療保險基金使用效率的重要環境，需要對其不斷思考與完善，從而確保基金支出效率。

關鍵詞：醫療保險基金；支出管理；制度基金

支出管理制度是否有效，和醫療保險制度公信力有著直接聯系，該制度不僅會影響我國醫療保險資源配置的有效性，同時還會影響到人們的疾病醫療保障需求，因此對該制度進行完善與健全，能夠更好地穩定其發展。

1我國醫療保險基金支出管理現狀

嚴格意義來說，我國醫療保險基金支出管理是屬于價值形式的管理，有著一定的獨立性，但與此同時，支出管理又屬于綜合管理，具備一定的系統性，兩種特征與醫療保險基金支出的相關特點有著密切聯系。比如醫療保險基金的整個支出過程是與醫療服務提供機構進行互動，并不直接面向參保人，由此可見，參保人和醫療保險經辦機構存在委托關系，而醫療保險機構與醫療服務提供機構存在轉移支付關系，所以，我國醫療保險基金的支出屬于第三方支付，這種支付方式與支付關系的復雜性會大大增加醫療保險基金支出管理工作的難度。除此之外，我國普遍存在醫療服務市場信息不對稱，這樣不僅會增加道德風險，同時還會給醫療保險基金支出管理帶來壓力與挑戰。就目前而言，我國醫療保險基金支出管理大致可以分為兩種，即預付制與后付制，其中后付制的一種典型便是按照服務來支付費用，這是基本的醫療保險費用支付方式，但這種方式并不是最有效的服務提供方式，在客觀上會導致醫療機構對醫療資源進行過度使用，這也是我國醫療費用不斷上漲的原因之一。針對這一方面，我國逐步形成了以定額結算為主，服務項目、服務單元以及單病種結算為輔的綜合結算模式，不過該模式也存在道德風險，需要對其進行不斷完善與健全。

2醫療保險基金支出管理制度的不足

摘要:醫療保險基金是群眾的“保命錢”。因此，作為醫療保險管理部門應該加大基金征繳的力度，擴大基金征繳的范圍，壯大基金規模，加強醫療保險基金管理，確保其安全有效運營，做到平衡收支，確保待遇支付，為構建和諧社會，實現可持續發展服務。

關鍵詞:監督；管理；擴面；保障；待遇；支付

醫療保險基金是保障整個基本醫療保險制度正常運轉的基礎，事關參保人員的切身利益，是群眾的“保命錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大，基金管理使用信息的公開化，如何加強醫療保險基金管理，確保其安全有效運營，已成為當前研究的一個重要課題。加強醫療保險基金管理，當務之急應做好兩件事，一是做好外部基金監管，二是加強內部基金控制。通過制定規則、加強監督、信息公開等一系列制約手段來保護參保者的利益，從而為基金管理創造良好的外部環境，以確保基金安全運行。

在醫療保險基金管理的過程中，有效的行政監督將對基金運轉方向起到正確的引導作用。《社會保險基金財務制度》中明確規定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結余情況進行監督檢查，發現問題及時糾正，并向政府和基金監督組織報告。”這一規定界定了基金監督的主要部門、基金監督的范圍以及基金監督結果的處理過程。

醫療保險制度建立之初，國務院[1998]44號文件就明確提出“統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，以加強對基本醫療保險基金的社會監督”，這項規定體現了基金監管的社會化職能，如何運用好這項職能，對于加強醫療保險基金管理具有深遠的意義，因為這種來自于不同群體的基金監督組織可以從不同的角度審視監督醫療保險基金管理使用情況，促使經辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大，基金管理使用信息公開化作為參保人員有權了解基金收支動向，監督基金使用，以維護自身的利益，這種合理知情權，要求醫療保險經辦部門及時向社會公告基金收支和結余情況，做到基金管理透明化、使用合理化，以便于接受社會監督。因此，筆者認為主要從以下幾個方面入手:

一、擴面征繳，不斷擴大基金規模

醫療保險基金是廣大參保職工的“救命錢”，是醫療保險制度賴以存在和不斷發展的基礎。我國醫療保險制度經過10年的改革實踐，取得了階段性成果，廣大人民群眾的基本醫療待遇得到很好保障，人民健康水平不斷提高。但隨著改革的不斷深入，醫療保險基金運行風險日漸凸現，如何既保證參保員醫療待遇，又確保基金運營安全，已成為當前醫療保險制度發展一個亟待解決的重要課題。

一、醫療保險基金運行的主要風險

1、基金征繳工作力度不夠。一是由于政策缺乏強制性，目前部分個體、私營單位出于個人利益，不給職工辦理醫療保險。二是個別參保單位有選擇性投保，為單位領導及管理人員參保，單位員工不予參加，有的甚至將有病的親朋好友掛靠參保；三是個別參保單位故意虛報、瞞報、故意壓低繳費基數，甚至惡意拖欠醫療保險費；

2、參保人員結構失衡。一是目前參保單位中困難企業數量較多，這些困難企業退休人員所占比例大，多數退休人員年齡大，患病住院率高，使用統籌基金數額大；二是一些困難企業職工參加醫療保險前醫療待遇沒有保障，個人看不起病，一些職工身患疾病多年得不到很好治療，一旦有了醫療保險待遇就集中就醫，過多消費醫療資源，導致了就醫住院人數和統籌基金支出的增加；三是隨著退休人員不斷增多和退休金的逐年增長，而個人帳戶劃入比例不變，導致退休人員個人帳戶資金劃入數額不斷增加，占用了一部分統籌基金，在一定程度上降低了統籌基金的積累水平，而且這種影響會越來越大。

3、醫療費用逐年攀升。一是隨著醫療保險覆蓋面的逐年擴大，參保患者的絕對數必然增加。二是實施基本醫療保險制度已有10年時間，參保職工對醫療保險有關政策的了解越來越多，并隨著人民生活水平和生存質量的提高，使參保職工的醫療需求不斷擴大。三是我國逐步進入人口老齡化社會，老年患者數量增加，病情較重，疾病疊性化速度增快，老年群體醫保費用支出系數嚴重倒掛。四是由于多種因素，導致一些疾病自然發病率增加。

4、醫患行為不規范。一是個別定點醫療機構為了自身的經濟利益，在為參保人提供醫療服務時，違反協議管理的有關規定，不能做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”；二是參保職工與定點醫療機構聯合，通過多做大型醫療設備檢查、將醫保目錄外藥品與目錄內藥品進行竄換等，套取醫療保險統籌基金；三是隨著參保人數的增多，一些特殊疾病如透析、腫瘤患者等不僅數量上的逐步增加，而且由于一些醫療新技術、特效藥品等的使用等使得其生存期延長，導致每一個患者平均醫療費逐年增加。

摘要:西安市在醫療保險制度改革已取得了不小的成績,但由于職工參保率低、老齡化嚴重、利益驅動、監管不力等因素,使得基金支出很不健康,基金流失嚴重,為此文章提出:擴大醫保覆蓋面,加強基金管理,重視保健預防。

關鍵詞:醫療保險基金;支出;措施

1.前言

1993年,我國開始了城市職工醫療保險改革試點。1998年,國務院頒發了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,全國各地以“低水平,廣覆蓋,雙方負擔,統賬結合”為原則加緊籌建城鎮基本醫療保險體系。西安市于1999年初著手進行醫療保險制度改革各項準備工作,在廣泛調研測算和研究論證的基礎上,1999年10月1日正式出臺了《西安市城鎮職工基本醫療保險實施方案》和《西安市城鎮基本醫療保險暫行辦法》。經過幾年多的發展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城鎮基本醫療保險的基本框架,先后建立了基本醫療保險、職工大額補助醫療保險、公務員醫療補助、企業補充醫療保險、離退休醫療保障;同時針對困難群體出臺了困難企業醫療保險,城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的辦法,初步建立了西安市多層次的醫療保險體系,成立了醫療保險基金管理中心;二是逐步擴大醫療保險覆蓋范圍,參保單位逐步由機關、事業單位擴展到國有企業、非公有制企業和困難企業,參保群體由在職職工,退休職工擴大到離休人員、下崗職工和社會流動人員。三是基金征收穩步推進,截至2004年,參保單位達到4300余戶,參保職工總數達124萬人,占應參保人數的77.5%。可以說是總體情況較好。

2.支出影響因素

2.1參保率低

摘要：西安市在醫療保險制度改革已取得了不小的成績，但由于職工參保率低、老齡化嚴重、利益驅動、監管不力等因素，使得基金支出很不健康，基金流失嚴重，為此文章提出：擴大醫保覆蓋面，加強基金管理，重視保健預防。

關鍵詞：醫療保險基金；支出；措施

1.前言

1993年，我國開始了城市職工醫療保險改革試點。1998年，國務院頒發了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，全國各地以“低水平，廣覆蓋，雙方負擔，統賬結合”為原則加緊籌建城鎮基本醫療保險體系。西安市于1999年初著手進行醫療保險制度改革各項準備工作，在廣泛調研測算和研究論證的基礎上，1999年10月1日正式出臺了《西安市城鎮職工基本醫療保險實施方案》和《西安市城鎮基本醫療保險暫行辦法》。經過幾年多的發展，已取得了不小的成就，一是建立了西安市城鎮基本醫療保險的基本框架，先后建立了基本醫療保險、職工大額補助醫療保險、公務員醫療補助、企業補充醫療保險、離退休醫療保障；同時針對困難群體出臺了困難企業醫療保險，城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的辦法，初步建立了西安市多層次的醫療保險體系，成立了醫療保險基金管理中心；二是逐步擴大醫療保險覆蓋范圍，參保單位逐步由機關、事業單位擴展到國有企業、非公有制企業和困難企業，參保群體由在職職工，退休職工擴大到離休人員、下崗職工和社會流動人員。三是基金征收穩步推進，截至2004年，參保單位達到4300余戶，參保職工總數達124萬人，占應參保人數的77.5%。可以說是總體情況較好。

2.支出影響因素

2.1參保率低

第一章總則

第一條、為規范社會醫療保險事業機構經辦職工醫療保險基金的財務行為，公務員之家版權所有，全國公務員共同的天地!維護職工利益，根據國務院職工醫療保障制度改革的有關規定，制定本制度。

第二條、本制度適用于中華人民共和國境內社會醫療保險事業機構經辦的職工醫療保險基金。

第三條、本制度所稱職工醫療保險基金是指依照國家法律、法規的規定向用人單位和職工個人收繳的，以及通過其他合法方式形成的用于保障職工基本醫療的專項基金。

第四條、職工醫療保險基金應納入預算管理，專款專用，不得擠占和挪用，也不得用于平衡其他財政收支預算。

第五條、社會醫療保險事業機構要認真地貫徹和執行國家有關方針、政策，依法籌集和使用職工醫療保險基金；建立并健全內部財務管理制度；做好職工醫療保險基金預算、決算、核算、分析與考核等項工作，如實反映職工醫療保險基金財務狀況；做好控制、監督、檢查工作；嚴格遵守財經紀律，確保職工醫療保險基金的安全和完整。

我縣的醫療保險工作在上級的領導下，以打造和諧醫保為目標，不斷加大政策宣傳力度、完善管理措施、規范業務流程、提高服務質量、控制不合理費用，努力提升醫療保障能力，確保資金收支平穩運行，現將2008年度基本醫療保險基金運行分析報告如下：

一、擴面情況分析

擴面工作進展較快，參保人數由2007年的15890人增加到2008年的16225人(其中農民工380人、靈活就業人員194人)，凈增了1065人，增長10.7%。主要原因有：

(一)醫療保險被納入再就業的社會保險補貼;

(二)各級各部門對農民工參保問題的重視;

(三)靈活就業人員的保險意識增強;

摘要：隨著我國全民醫保的實現，醫療保障工作在民生保障工作中的地位更加突出，對醫療保險基金的保障力度也提出了更高的要求。醫療保險基金安全運行，不被非法侵占，才能更有利地提高其保障力度。醫療保險基金內部控制制度就是醫療保險基金安全運行，不被非法侵占的“安全網”。醫療保險基金內部控制制度建立的必要性、目前內控普遍存在的問題以及解決問題的措施正是我們需要思考和解決的。

關鍵詞：醫療保險基金；內部控制制度；構建

醫療保險是一種服務大眾的民生事業，對于全社會人民群眾來說，醫療保險關系到自身的利益。為了進一步提高醫療保險基金的安全性和有效性，進一步提高保險基金的管理質量，必須要不斷建立健全相應的責任機制，加強對醫療保險基金的監督和管理力度。本文主要針對當前我國醫療保險基金的實際發展情況，提出了加強內部控制制度的相應措施，具體內容如下。

一、強化醫療保險基金管理的必要性

醫療保險的設立是為了社會提供更加便捷的醫療服務，通過醫療保險基金能夠進一步保證參保人員的醫療權益。參保人員在疾病治療的過程中可以利用醫療保險基金減少醫療支出費用，能夠減輕患者經濟壓力。現如今我國對于提高醫療保險保障水平方面加大了力度，而且國家醫療保險基金規模越來越大，為了進一步保證醫療保險基金的安全程度，必須要不斷加強對醫療基金的監督管理力度。

二、醫療保險基金內部控制存在的問題