[摘要]目的：設計構建醫療保險制度的評估框架與指標體系。方法：將社會學關注的“公平、效率、質量”與管理學關注的管理主要環節“制度、經辦、運行、制約因素”兩種思維進行融合，提出醫療保險制度評估的指標體系。結論：可以從“制度的公平”、“管理的效率和透明”、“運行結果”及“宏觀環境和制約因素”四個維度對醫療保險制度進行評估。

[關鍵詞]醫療保險制度；評估；指標體系

由于特定的歷史背景和發展階段，我國醫保制度改革在很長一段時間內主要著眼于快速推進制度建設，對制度實施效果進行的評估主要針對不同人群分別開展，比如城鎮居民醫保評估、新農合試點評估等，評估辦法注重定性評價，定量分析相對較弱，還沒有形成統一、科學的全民醫保評價指標體系。本文在既往相關理論和國內外文獻研究的基礎上，提出我國醫療保險制度評估的概念框架與指標體系。

1醫療保險制度評估的目的與基本原則

對醫療保險制度進行評估的目的，一是保障我國基本醫療保險制度的正確發展方向，二是監測基本醫療保險的正常運行，三是為基本醫療保險的動態發展提供連續性數據監測。圍繞上述目標，構建醫療保險評估指標體系，既要著眼未來和長遠，又要立足當下的實踐和數據可得性，盡可能務實、可操作，避免空洞、抽象、沒有方向性。

2醫療保險制度評估框架與指標體系

一、城鎮醫療保險制度改革的必要性

隨著我國經濟社會的不斷發展和人民生活水平的不斷提升，人們對健康和醫療保障方面的需求也日益增多，現行的醫療保險制度已無法真正滿足職工群眾的醫療保險需求，這就意味著需要對醫療保險制度進行改革，主要體現在以下幾個方面。(一)提高醫療保險保障水平。目前職工群眾對于醫療方面的主要問題集中在看病難、看病貴,針對在就醫方面遇到的這些情況，需要我們根據職工群眾的實際需求，通過進一步的改革逐步解決上述問題’以更好地滿足職工群眾對醫療保險的要求，提升對醫療保險的滿意度，為職工群眾提供更好的醫療保險服務。(二）醫療保險制度改革的客觀要求。目前我國醫療保險制度改革正在深入推進，城鎮醫療保險制度改革是醫療保險制度改革的重要保障，根據醫療保險制度改革的需要，穩步推進城鎮醫療保險制度創新，為醫療保險制度改革提供良好的保障。(三）解決醫療保險費過快增長。目前醫療費用過快增長的問題比較突出，基于這些問題，醫療保險制度改革是城鎮醫療保險工作的一項重要內容，通過改革以更好地控制醫療費用增長的勢頭，確保醫療保險費用的良性循環，醫療保險體系的持續運作。

二、目前存在的問題

(一)資金籌集不力。我國沒有強制要求城鎮居民參加醫療保險，仍有一部分人群并沒有#(呆，這辟致了城鎮居民醫療保險資金籌集不足。還有一些私營和小型企業為了減少用工成本，沒有給職工繳納醫療保險，這也是導致城鎮職工醫療保險資金籌集不力的一個因素,不利于醫療保險持續運行。(二)保障水平較低。目前我國城鎮醫療保障水平整體比較低，不敢生病、生不起病，這些問題都折射出城鎮醫療保險保障水平偏低的現實，另外城鎮醫療保險的實際報銷比例比較低，以藥養醫，醫生收入與自己的看病收入掛鉤，醫生喜歡用一些不報銷的藥品，從而增加了患者的負擔。(三)服務質量不高。一些經辦人員對醫療保險政策了解不夠全面，服務能力有限，導致業務經辦水平較低,給職工群眾也帶來了許多不便，這些都需要我們在今后的服務工作中盡快加以改變。

三、今后發展的方向

(一)加強醫保基金籌集。積極向廣大職工群眾宣傳醫療保險與我們的健康生活息息相關以及參加醫療保險的重要性，在城鎮居民醫療保險資金籌集方面，可以進行強制繳納，以増加醫療保險收入，擴大醫療保險覆蓋面。在城鎮職工醫療保險方面，按時足額繳納醫療保險金，確保醫療保險待遇落實到位，并且加強勞動監察,更好地維護職工醫療保險權益。(二)提升醫療保障水平。積極做好重大疾病醫療保險待遇的服務，對重大疾病的保險額度有針對性地進行調整提高，從而真正減輕職工群眾的醫療負擔。加強對醫院的監督約束，用藥方面要求使用醫保藥品目錄里的藥品，同時在診治方面還要對醫生的過度檢查進行約束，才能有效降低患者的醫療負擔。(三）簡化報銷程序。進一步簡化報銷手續，注重加大對騙保行為的打擊力度，加強對業務經辦行為的監督檢查，規范各項報銷流程，提升醫療保險經辦人員業務能力和水平，從而更好為參保人群服務。

一、國外醫療保險模式概述

（一）國家醫療保險——以英國為例。國家醫療保險是指中央政府通過稅收籌集醫療衛生經費，醫療費用由政府控制預算分配到醫療衛生機構和全科醫生，免費向全體國民提供醫療衛生服務。通過該模式，醫療資源得以公平分配并使用，以確保公民享有醫療服務的普遍性和公平性。英國是國家醫療保險模式的代表國家之一，它實行的醫療保險制度分為兩部分：國家保健服務和私人醫療保險。國家保健服務制中，每個英國公民都有各自的家庭醫生或全科醫生，公民到政府規定所在地全科醫生診所登記注冊，患病時到該診所診治；同樣公民患病，也可以到英國醫院。目前，英國95%以上的醫院都是國立醫院，主要承擔住院服務和急診，但居民必須通過家庭醫生的推薦轉診才可入院治療，但凡英國公民，都可以在醫院接受免費的治療；當然，英國也存在私人醫療保險，絕大部分是私營企業將其作為職工福利為雇員繳納部分或全部保險金，這種保險是對于國家保險服務的補充，而且規模較小。優點：政府把籌措的經費直接撥給醫療衛生機構，向全民提供免費或價格低廉的醫療保健服務，體現了資源的公平分配，強調了居民享有看病的全民性和平等性特點；缺點：過于強調公平，造成效率低下，醫療需求膨脹，醫療費用急劇上升，使國家財政負擔加重。（二）商業醫療保險——以美國為例。商業醫療保險是保險公司以自由企業為主，保險公司根據醫療保險品種和類型進行市場化定價，投保人繳納一定費用來確保受保人患病時，保險公司按照保險合約支付醫療費用的制度。美國的醫療保險制度主要以商業醫療保險為主，商業醫療保險由于為自由企業主辦，如果想得到商業醫療保險的保障必須繳納高昂的保費，到目前為止，約2/3的美國公民或同雇主簽訂的勞動合同協議參加了商業醫療保險，或個體經營戶通過自行繳費參加商業醫療保險。對于那些無業者、低收入者、退休老人因為難以接受高昂的保費，所以很難得到醫療保障，此時美國的社會醫療保險就有存在的價值。某種性質上，社會醫療保險是商業醫療保險的補充。優點：強調個人的自由選擇權，投保人可以根據自己的需要而進行投保；由于醫療保險機構的市場化，通過競爭可以促進保險公司爭先恐后的提供水平較高、質量更好的醫療服務。缺點：因為過于強調權利與義務的對等，缺乏公平性，只有繳納高昂的保險費才能享受醫療待遇，以至于低收入或無業者難以參保，享受不到相應醫療服務。（三）社會醫療保險——以德國為例。社會醫療保險制度，是通過立法形式強制規定雇主和雇員按照一定的比例繳納保險費，建立社會保險基金，通過大數法則分擔風險的機制，把少數社會成員患有疾病的風險分攤到全部參保人員的一種醫療保險模式。德國醫療保險自立法以來，經過一個多世紀，醫療保險體系中最為重要的是法定的社會醫療保險，在德國大約有7762萬人（約90%的德國居民）參加該種醫療保險。參保人群為失業者、低收入者或殘疾人等，參加法定保險的雇員只需繳納醫療保險所規定費用的一半，另一半由雇主承擔。無工作的家屬，可以隨有工作的家庭成員進行參保。工人和雇員月工資在3600歐元下的都必須參加，超過這個限度可以自行選擇除法定社會醫療保險以外的兩種模式——社會醫療保險和私人醫療保險。優點：資金籌集多元化，覆蓋范圍比較廣泛，保障基金在成員之間統籌使用，符合大數法則原理，體現了該模式的風險共擔，互惠互濟的宗旨。缺點：這種模式籌集基金采用現收現付方式，費率受人口年齡結構與人口就業比例影響很大，在人口老齡化、就業率下降時，費率過高而難以接受。（四）儲蓄醫療保險——以新加坡為例。儲蓄醫療保險是指法律強制性規定雇員單方或雇員、雇主雙方繳費，建立醫療保險儲蓄賬戶以雇員以及家庭的名義，用于支付本人或其他家庭成員的醫療費用，有政府予以補貼的一種醫療保險制度。新加坡在1984年制定了“保險儲蓄計劃”，立法要求工作者都要參加，每月按照工資比例存入個人賬戶中，用于支付住院費和門診治療項目。會員退休領取存款時，保健個人賬戶必須有最低存款值——115000新元。在新加坡還有兩種醫療保險措施——保健雙全與保健基金。這兩種措施，主要是對保健儲蓄計劃在患有重大疾病、低收入人群和老年人等弱勢群體的補充。優點：資金供給穩定，強調個人責任，鼓勵居民合理利用醫療服務，浪費相對減少，無形中控制了傳統第三方付費引起醫療費用不合理上漲的現象。缺點：由于充分強調權利與義務的統一，缺乏社會統籌，不能實現基金的調劑使用，缺少互濟互惠功能。

二、我國醫療體制現狀

我國醫療保險制度建立于20世紀50年代初期。該制度實施半個多世紀以來，經過多次改革，在保障職工的身體健康、減輕職工的個人以及家庭負擔、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進了經濟發展以及社會的穩定。但我國的醫療保險制度也存在一些漏洞，主要體現如下：（一）醫療保險費用拖欠、少繳、漏繳的現象嚴重對企業而言：隨著經濟發展水平提高，社保繳費基數逐年增加，尤其醫療保險現行政策規定單位繳費比例為6%-8%，企業感到每年繳費壓力比較大，繳費負擔較重，企業選擇虛報降低的繳費基數，造成醫療保險費用少繳的現象；某些企業責任意識較弱，企業把工作的重點放在創造企業經濟效益上，不愿為職工參保，形成醫療保險漏繳的現象。對于個人而言：一些在職員工流動性比較大，勞動關系難轉移，所以出現了現公司無法繳費的狀況，造成醫療保險費拖欠的情況；個人經營者的醫療保險繳費比例達10%左右，個人壓力比較大，以至于虛報繳費基數，造成個人少繳現象。（二）醫療保險基金使用不合理部分醫療機構因經濟利益提供不合理的醫療服務，會造成醫療保險基金的浪費。為了得到更多的經濟收入，醫療機構需要擴大服務人群，甚至有些醫護人員可以從服務、藥品中得到不正當經濟利益，患者的費用意識較弱。所以醫生可能要求看病者做一些不必要的檢查，開出病人不需要的藥品。而對于這一現象，需要相應的控制機制來制約，進而體現了我國的醫療保險控制機制的缺失。

三、國外醫療保險模式對我國醫療保險改革的啟示

通過分析國外醫療保險模式，可以了解每個國家的醫療保險制度是受該國的經濟、政治、社會因素諸多影響的，但都是有共性的，結合本國的醫療現狀和國外醫療保險模式的共性，可獲得以下醫療保險改革啟示：（一）加快醫療保險立法。在德國，醫療衛生方面的立法是較為全面的。法定醫療保險法律有《社會法典》、《法定醫療保險組織結構發展法》、《社會健康保險法》等，關于醫院運營成本以及補償的法律有《全國醫院價格條例》等，規范醫院投入成本及補償的法律有《醫院籌資法》、《住院醫療服務費用補償法》等，還有一些機構授權和職責規定的法律。可以看出，德國在醫療衛生方面法律較多，而且立法很有成效。我國黨的十八屆四中全會曾提出，加快基本醫療衛生法的立法，修改并完善重要的專項性法律發揮，提高依法行政水平，彰顯依法治國成效。國家已經意識到立法的重要性，但至今醫療衛生法律仍有缺失。目前醫療保險費用拖欠、少繳、漏繳的問題十分嚴重，可以通過嚴格的法律規范并懲戒，以此來減少該現象的發生。（二）實施醫療保險層次的多元化。美國的醫療保險是以商業醫療保險著稱，商業醫療保險是將醫療保險進行市場化提供，保險公司多為以盈利為目的的企業，這些企業在市場中競爭，想贏得利益，需要提供高質量，多樣化的服務來滿足人們需求。對于無業者由社會醫療保險提供保障。因此，商業醫療保險和社會醫療保險共同形成美國的醫療保險多元化的層級。目前，我國的基本醫療保險水平較低，只能保基本。雖然有商業醫療保險作為基本醫療保險的補充，但是商業醫療保險的保費過于昂貴，使得低收入人群還是無法享受高質量的醫療服務。甚至無業者因為無收入，可能連基本醫療保險待遇都無法享受，所以我們在加以完善原有兩種醫療保險制度的同時，還要建立補充醫療保險和社會醫療救助來確保低收入、無收入居民也得到基本醫療保障，形成基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險、社會救助等多層次的保障體系，為全國居民提供完善的醫療保障。（三）堅持醫療保險水平的適度性和范圍的合理性。英國是福利國家的代表之一，英國的醫療保險，政府和企業幾乎負擔所有的醫療費用，只要是英國的公民，都有權利到醫院接受價格低廉或完全免費的醫療服務。由于提供的醫療保險水平過高，范圍過廣，目前英國財政出現危機，赤字難以彌補。要制定一個完備的醫療保險制度，必須要根據本國的國情，英國已經是發達國家，但在提供廣泛而公平的醫療保險服務都如此困難，而對于處在發展中國家的本國更是不易之事。我們要從實際出發，制定合理的醫療保障水平，必須遵守“低水平、廣覆蓋”原則，想要完成廣泛的覆蓋全民范圍，需要一個漸進發展的過程，只有經濟得到進一步的發展，才能得以實現。（四）建立有效的醫療費用控制機制。新加坡的醫療保險制度要求職工每個月按照工資一定比例存入個人賬戶，而個人賬戶是用于支付醫療費用的。在這種制度下，強調個人責任，公民患病到醫療機構診治，由于賬戶內的錢財用于支付醫療費用是有限的，促進了公民合理利用醫療服務，如有醫生開設出不必要的檢查和藥物，公民自身會抵制甚至拒絕，這樣減少了浪費，也形成了自我控制機制。目前，我國醫療保險最令人堪憂的現象就是基金使用不合理。醫院為了獲取更多的醫療費用，讓受保者做一些不必要的檢查，開出不對癥的藥品；受保者的醫療費用意識不夠，過度使用醫療基金等。這一系列現象，需要建立有效的控制機制。對于醫療服務的供給方，我們可以實行“定額支付、總量控制、超支不補、結余歸院”的措施，還可以引入競爭機制，通過競爭盡可能的降低成本，提供高質量的醫療服務；對于受保者一方，實行費用分攤，通過分攤費用來增強患者的醫療費用意識。還可以縮小醫療保險報銷范圍與報銷比例以控制患者過度使用醫療基金現象。

摘要：近幾年來，隨著城鄉建設的發展，民生問題成為社會廣大群眾所關心的熱點問題，其中醫療保險制度最為熱切關心，同時在實施醫療保險制度的過程中，其所出現的諸多問題，對社會廣大群眾的個人利益造成了阻礙，醫療保險制度存在的一些問題，影響了醫療保險制度更大范圍的作用發揮。本分析敘述了加強對醫療機構的監管確保醫保基金良性運行的意義和重要性，并對醫療保險制度的改革提出了幾點建議，希望對醫療機構的監管上有所幫助。

關鍵詞：醫療保險；機構監管；制度改革

醫保監管是重大民生問題、是社會治理的重要內容，更是政治問題，醫療保險直接關系到老百姓的健康，醫保基金是老百姓的救命稻草。社會醫療保險制度是有利于提高勞動生產率，促進生產發展的指導，是我國社會保障中的重要體系之一。在許多方面都涉及到醫療保險問題，如生育、疾病、養老等諸多方面，是居民健康的一個保障。社會醫療保險制度的實施以來，促進了社會經濟發展，維護了社會穩定，在疾病來臨時，醫療保險在經濟上的幫助，調整了社會關系和社會矛盾，消除了不安因素，使得職工的個人乃至家庭負擔減輕，職工可以放心的進行工作，提高了身心健康水平，保證了勞動力的正常再生產。因此，加強社會醫療保險監管問題在社會生活和政治經濟中意義重大。

一、調研背景及意義

在醫療保險管理中，醫療保險制度監督是其必不可少的組成部分。隨著近期的全國代表大會在京召開，代表會議其中就提到了加快推進以改善民生為重點的社會建設，首先要建立具有中國特色的醫療體系，讓全民的健康水平提高，實現每個人都有權利享受基本醫療服務；讓社會醫療保險制度建設的重要性了然于目。醫療機構的監督管理實施對人民來說，可以更有效的保障人民最基本的醫療要求，合理控制醫療保險費用，減輕患者負擔，減少衛生資源不必要的浪費；而另一方面，醫療保險監督的建立能夠促進保險事業的健康可持續發展，能夠保護被保險人利益，最大限度增大社會福利。

二、取樣調查分析

三大醫保制度的差異分析

我國于1998年設立城鎮職工基本醫療保險制度，這是為國有企業改革解困而出臺的一項配套措施，在當時的歷史條件下，這是自然的考慮，但也在客觀上造成該制度覆蓋面較為狹窄(僅限于城鎮正規就業職工)的問題;之后相繼于2003年和2007年出臺覆蓋廣大農村居民的新型農村合作醫療制度、覆蓋非從業城鎮居民的城鎮居民醫療保險制度。城職醫保和城鄉居民醫保制度分割運行，分別覆蓋不同的人群，兩種制度在參保原則、統籌層次、籌資機制、保障水平甚至主管部門等方面各成體系，存在著諸多差異。

1．覆蓋人群。城職醫保的覆蓋對象僅限于城鎮正規就業職工;而城鎮居民醫療保險和新農合所覆蓋的人群是非正規就業的人群。2003年出臺的新農合的覆蓋對象是廣大農村居民，2007年出臺的居民醫保的覆蓋對象為不屬于城職醫保制度覆蓋范圍的學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民。可見，城職醫保制度和城鄉居民醫保制度覆蓋人群的劃分主要是以是否正規就業為標準的。

2．籌資方式與籌資水平。從籌資方式來看，城職醫保采用個人繳費與單位繳費結合的方式，城鄉居民醫保采用個人繳費與財政補貼相結合的方式。從繳費年限來看，城鎮職工醫療保險制度屬于在職繳費，達到一定繳費年限后，退休后不再繳費即可享受待遇，而城鎮居民醫療保險制度停止繳費就不能享受待遇②。從籌資水平來看，城職醫保的籌資水平總體高于新農合和城居醫保的籌資水平。新農合和城居醫保的覆蓋人群因為繳費能力相對較弱，個人收入難以量化，基金采用定額籌集，籌資水平遠低于城職醫保，并且政府承擔了更多的責任。2010年全國城職醫保的人均籌資額為1666．51元，城居醫保和新農合人均籌資額分別為181．04元和156．6元③。可見，雖然城鄉居民醫保享受政府財政補助，但由于城鄉居民的收入有限和政府補助不高，城鄉居民醫保的總體人均籌資水平遠低于城職醫保。

3．保障范圍。考慮到我國的經濟發展水平和各方面的承受能力，新農合和城居醫保在推行之初，都強調了堅持低水平起步、重點保障參保人員的大病醫療需求。例如，新農合直接被定義為“由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度”;城居醫保制度規定，基金“重點用于參保居民的住院和門診大病醫療支出，有條件的地區可以逐步試行門診醫療費用統籌”。相比較而言，城職醫保的保障范圍比新農合及城居醫保要寬得多。按照現行“統賬結合”的醫療保險模式，城職醫保參保人符合要求的住院費用可以通過統籌基金報銷，門診費用則可以通過個人賬戶扣劃，已經實行門診統籌的地區(例如廣東省東莞市等地)，還可以利用統籌基金獲得門診醫療保障。可見，目前城職醫保與城鄉居民醫保制度的保障范圍主要與籌資水平相對應，城職醫保的籌資水平較高，其保障范圍也較大。4．保障水平。保障水平是醫療保險制度目標和效果的集中體現。一般而言，可用名義保障水平和實際保障水平來衡量社會醫療保險的保障水平。醫療保險的名義保障水平主要體現為報銷比例，城職醫保的住院醫療費用報銷比例總體為70%左右;新農合目前平均報銷比例為36%，在中西部縣和鄉為50%或更高;城鎮居民醫療保險住院費用報銷比例在50%左右。但保障水平是由起付線、封頂線、報銷比例和醫療保險“三大目錄”等方面規定所綜合決定的。因此，有學者指出，用實際補償比，即就醫者獲得的基金補償金額占其實際發生的全部醫療費用之比，來衡量醫療保險的真實保障水平。根據第四次國家衛生服務調查結果，2008年城職醫保實際補償比為66.2%，城居醫保實際補償比為49．2%，新農合實際補償比為為34．6%④。可見，與籌資水平相對應，城職醫保的名義保障水平和真實保障水平均遠高于新農合和城居醫保，后二者的保障水平相對比較接近。

5．基金模式。從基金模式來看，城職醫保設立了統籌基金和個人賬戶，而城鄉居民醫保不設個人賬戶。城職醫保的個人賬戶由參保個人和用人單位繳納的醫療保險費組成，按照參保人員的工作狀態、年齡特征等因素，以一定比例劃入，用于參保人員發生疾病風險時而支付符合醫療保險規定范圍內的醫療費用。個人賬戶相當于一個人在年輕、健康時將一部分資金儲蓄積累起來，在年老或患病時用支付自己的醫療費用。因此，醫療個人賬戶與醫療保險的不同點在于:醫療保險是在不同健康狀況的人之間(健康者與患病者)進行醫療資金的橫向再分配和平衡，而醫療個人賬戶則是在個人的現時消費與將來的醫療消費之間進行縱向的資金平衡⑤。因此，城職醫保既存在橫向再分配，又存在縱向再分配，而城鄉居民醫保僅存在縱向再分配。

摘要：醫療保險制度改革是解決目前國內就醫問題的利劍，而醫院管理體系必將隨著醫療保險體制改革而大幅度的改革。醫療保險制度改革和醫院管理體系改革之間存在著微妙的關系。醫院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理，以適應市場。

關鍵詞：醫療保險制度；醫院管理體系

隨著計劃經濟向市場經濟的轉變、《勞動法》的普遍實施、國務院關于醫療保險制度改革的不斷深入，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。病人選擇醫院、醫藥分開、全新的醫保政策，都將醫院推入了市場競爭。目前城鎮醫院的就醫患者仍以公費醫療為主，且私立醫院的不斷擴張，已使醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定醫院的生死存亡，每位醫院管理者都應有清醒的認識。

1當前醫院管理與醫療保險之間的關系

舊的公費醫療制度已不能適應市場發展的規律，以前是賣方市場，醫療費用由國家承擔，醫院可以通過擴大規模來滿足自身的發展要求。患者與醫院間的關系是“求醫”與“被求”的關系，醫院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫療保險經辦機構的監督，對醫院的限制也越來越嚴格，這就要求醫院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養和吸引高級人才是醫院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫院能否提供優質的醫療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數的醫院提供的是普通醫療服務，同樣是闌尾炎，很難區分出不同醫院的醫療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫院做的遠不如企業，這也是由行業特性決定的，而隨著醫改的普遍推行就迫使醫院進行改革，以適應市場，醫院應當在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫療保障服務。根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。在城市享受醫保政策的職工人數在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫療市場上就占有了主導地位。于是醫保定點就診醫院的確定及適宜于醫保政策的管理模式就成了各醫院的競爭與改革的方向。

2醫療保險對醫院管理體系

第一章總則

第一條根據《吉林省人民政府辦公廳轉發省勞動保障廳等部門關于進一步完善我省城鎮職工醫療保險制度的通知》（吉政辦發［2005］21號）和《*市人民政府關于印發城鎮職工基本醫療保險、工傷保險、生育保險辦法（試行）的通知》（舒政發［2001］57號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條建立城鎮居民住院醫療保險的主要任務是：解決城鎮居民，特別是低收入人群、困難職工和退休人員的醫療保障問題。

第三條建立城鎮居民住院醫療保險的目標是：在城鎮職工基本醫療保險制度基礎上，進一步建立健全多層次醫療保障體系，實現城鎮居民醫療保障。

第四條本辦法所稱城鎮居民住院醫療保險，是指政府組織引導、居民個人繳費，低進低出，繳費和待遇水平相一致，為城鎮居民提供住院醫療保障的醫療保險辦法。

第五條本辦法適用范圍：具有*市城鎮非農業戶口并居住在本市的城鎮居民、個體勞動者、自由職業者、靈活就業人員、失業人員、各類學校的在校學生、沒有能力參加城鎮職工基本醫療保險的困難職工和退休人員、關閉破產企業的退休人員以及在*市區內工作的外來務工人員（指在國家規定的法定工作年齡范圍內并與用人單位簽定一年以上勞動合同的），都可以以企業、學校、團體、街道、社區、家庭為單位參加城鎮居民住院醫療保險。

第一章總則

第一條為建立健全我市社會醫療保障體系，解決城鎮居民基本醫療問題，根據《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發〔20*〕20號）、《河南省人民政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實施意見》（豫政〔20*〕68號），結合我市實際，制定本辦法。

第二條城鎮居民基本醫療保險遵循以下原則：堅持低水平起步，籌資和保障標準與我市經濟發展水平及各方面承受能力相適應；堅持重點保障，重點解決城鎮居民大病醫療需求；堅持參保自愿，充分尊重群眾意愿；堅持屬地管理，以市、縣為統籌地區；堅持統籌協調，促進各類醫療保障制度相互銜接、共同發展；醫保基金以收定支、收支總體平衡。

第三條全市執行統一的城鎮居民基本醫療保險政策。市勞動和社會保障行政部門是我市城鎮居民基本醫療保險工作的主管部門，市社會醫療保險中心負責我市城鎮居民基本醫療保險的經辦工作，并做好縣級醫療保險經辦機構的業務指導工作。

第四條財政部門負責財政補助資金的安排、撥付和醫保基金的監督工作；審計部門負責對城鎮居民醫保基金收支和管理情況進行審計；衛生部門負責合理布局城鎮社區衛生服務機構，加強對定點醫療機構的監督管理；藥品監督部門負責城鎮社區衛生服務機構及定點醫療機構的藥品、醫療器械的質量監管；公安部門負責城鎮居民的戶籍認定；民政部門負責城鎮居民最低生活保障對象的登記參保；殘聯負責殘疾人員的登記參保；教育部門負責做好在校學生的登記參保工作；縣、區人民政府協助做好本轄區城鎮居民醫保的政策宣傳和參保登記工作；街道、鄉（鎮）及社區勞動保障服務機構按照本暫行辦法規定，具體承辦居民醫保的入戶調查、申報登記、材料審核、信息錄入和就醫證件發放等服務管理工作。各有關部門要按照各自的工作職責協助做好城鎮居民基本醫療保險工作。

第二章參保范圍和籌資辦法

第一章總則

第一條為建立多層次醫療保障體系，保障居民基本醫療需求，根據國家有關規定和《*省人民政府轉發實施十二項民生工程配套文件的通知》精神，結合本市實際，制定本辦法。

第二條城鎮居民基本醫療保險堅持屬地管理、大病統籌、權利和義務相對應和統籌安排的原則，以個人和家庭繳費為主，政府補助和社會捐助為輔，實行醫療費用分擔機制。

第三條本市市區范圍內未納入城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍內的在校學生、少年兒童和其他非從業城鎮居民，以及市轄區農村居民都可參加城鎮居民基本醫療保險。在校大學生的基本醫療保險政策另行制定。

第四條市勞動保障行政部門負責全市城鎮居民基本醫療保險工作的實施、管理和監督工作，市社會保險經辦機構負責城鎮居民基本醫療保險參保繳費記錄、待遇核定和基金管理等工作。

各區勞動保障行政部門所屬社會保險經辦機構負責轄區內居民參保登記工作。

湖南省城鎮職工基本醫療保險制度改革已于2000年4月開始實施。最近，該省城調隊會同岳陽市城調隊就實施情況進行的一項專題調查表明：醫療改革運行中新舊制度轉換基本平穩。但由于醫改處于起步階段，距“用比較低廉的費用提供比較優質的醫療服務”的改革目標還有一定差距，存在的問題亟待解決。

一、公費醫療藥品報銷范圍不夠合理

現行的《湖南省公費醫療藥品報銷范圍》（以下簡稱《報銷范圍》）是醫保用藥報銷的依據很大程度上影響著個人參保后自負金額的多寡。

1、個人自負比例較低的甲類藥品范圍較窄報銷范圍將藥品劃分為不同報銷比例的甲、乙類，看門診，甲類能報銷70%，乙類要在扣除10%之后才能報銷70%，實際上只能報銷63%。列入《報銷范圍》的甲、乙類藥共個品種，其中甲類藥店436個，乙類藥1006個，甲類藥品比例僅占30%。如果把非常用藥和滋補保健藥剔除后，甲類藥所占比例還不到25%。

2、甲、乙類藥品劃分不盡合理。比如安乃近、復方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是醫生最常用的常規退熱、消炎藥，卻都劃為乙類藥品。

3、《報銷范圍》中少數品種偏離實際。如：青霉素甲類藥中的凱德林、舒氨新、凱蘭欣、優普林并不是大多數醫生的常規用藥，有的醫生對此藥還聞所未聞。相反，醫生對劃入乙類的芐星青霉素、羧芐青霉素情有獨鐘，病人也樂用這類常規藥。價格便宜、純屬國產的麻醉藥也分出了甲、乙類，不利于醫生因人施藥，及時治療。