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1價值醫療

價值醫療是以患者需求為中心，滿足成本控制和治療效果，倡導從傳統醫療服務向以人為本的一體化服務（PCIC）轉型，實現供給與需求的平衡，實現患者、醫生、支付方和醫院多方共利[1]。引入“價值”作為醫療保健的目標需要改變思維，質量和成本成為主導原則。醫療服務應依據其給人們帶來的治療或預防的效果收取費用，而不應開具一些重復和低價值的服務項目。

2現在醫院運營管理模式

我國一直以來以治病為中心的服務模式導致了資源浪費和效率不高，隨著老齡化增長等因素導致醫療需求不斷提高，與醫保籌資增長乏力之間的矛盾越來越凸顯。醫療資源存在很大浪費，醫療技術和資源不合理使用。醫藥費用支出增長很快。下面從醫院的支付和績效談一下醫院的運營管理情況。2.1支付模式。我們使用最多的付費方法有按服務項目付費，按每床日付費，按患者人頭付費，按合同服務量付費。目前，醫保先把一個總預算給醫院，醫院決定如何去管理自己的支出。通過“總量控制”激勵醫院自發進行“結構調整”提高績效。由于治療費用更高、人口老齡化和預期不斷上升，醫療成本不斷上升，為了控制高價值醫療服務的過度供給，我國現在正在實施DRGs。全球有40多個國家結合本國的實際情況對DRGs進行修訂，建立了具有本國特點的（疾病）診斷相關分類（DRGs）付費體系。醫保使用DRGs作為支付工具，可以比較出醫院、科室或醫生收治患者的DRGs組數和平均權重數、收治病例的范圍、病例的難易程度和技術難度[2]。推行DRGs是我國醫療改革中重要的一步，還需要DRGs、按人頭付費、按資源消耗付費等相互配合的混合支付系統。以后還要不斷在多種支付方式探索改革基礎上進行創新并形成新的模式，以真正實現健康為導向的價值醫療。2.2績效模式。了解醫院現行績效制度所產生的問題，期望未來新的績效制度制定時能夠進一步得到解決。績效獎金是手段不是目的，通過績效導向達到戰略目標。現在各個醫院最普遍的績效核算方法是收支結余提成、項目點值。2.2.1收支結余提成。傳統以病區為核算單元（即將同病區內的醫師及護理人員績效獎金合并計算，再進行二次分配的模式），算出收入和支出的結余，按一定的比例計算出提成，加上一些考核項目，作為病區的核算獎金。2.2.2項目點值。以邊際效益來制定獎金預算，考慮變動成本在醫院收入的結構比，最終得出合理的獎金預算比例，測算出點值。醫師及護士分屬于不同的核算單元，根據HIS收費項目挑選出醫生操作的項目，根據HIS收費項目挑選出護士明確直接執行的操作項目，計算工作量，再依據醫生及護理人員各自的考核項目分別計算績效獎金。根據醫院目標制定科室二次分配指導原則，以崗位系數、個人工作量、出勤狀況、科內貢獻、年資等因素設置考核的權重，將科室一次分配的獎金分配到個人。

3基于價值醫療的醫院管理建議

健康中國建設，要堅持預防為主，推行健康文明的生活方式，營造綠色安全的健康環境，減少疾病發生。更加注重疾病防治和健康教育，從而在根本層面降低醫療成本。價值醫療可以從廣泛的健康影響因素考慮來保障人民健康，以最少的成本治療。3.1以最少成本獲得最大價值。我們可以從病種結構、收入結構、成本結構這3個結構考慮改變。按病種考核，進行病種成本分析，關注重點病種，提升內涵質量。DRGs支付制度，從“后付費”向“預付制”轉型，促使醫院注重病種成本，對價值醫療具有重要的導向作用，是一種量化比較醫療服務優劣而做出最優選擇的方法。通過促進按項目付費轉向按人頭、病種付費，將醫院內部節約出來的成本費用用來支付人工成本，不斷提高醫療質量。收入加大醫療服務比例，成本減少藥耗支出部分。不斷上漲的醫療費用是很多國家密切關注的問題，成本結構的改變也成為多個國家，尤其是實施全民醫療國家進行醫療改革或完善的主要目標之一。支付改革是實現價值醫療的重要動力。3.2醫院回歸公益事業單位。財政轉換醫療投入結構，高薪養醫提高醫療機構待遇，讓醫生實際為患者著想以回歸醫療的本質，以提前預防、少看病為目的，這樣國家會節省很多在藥品耗材采購流通環節和醫療管理的醫療費用，控制醫療費用不合理的增長，進一步加強醫保基金預算管理。醫生從患者健康角度給出預防建議，來醫院就醫按照臨床路徑進行規范診療，可加強醫院管理和控制醫療成本。3.3其他國家現行的醫療模式。3.3.1PCMH模式。PCMH模式是以患者為中心的居家護理模式，注重患者疾病預防、健康管理以及疾病預后的居家連續性照護，注重建立醫患間長久的信任關系。通過保險付費的制度改革，將家庭醫生跟專科醫生以及醫院緊緊聯系在一起，同時通過電子病歷的互聯互通，使得家庭醫生可以與專科醫生以及醫院共享患者就醫記錄以及健康狀況，這樣節省了成本，提高了效率，可根據患者的病情制定最合適的治療方案，一同努力促進患者的康復。3.3.2凱撒醫療模式（美國最大的HMO）。早期凱撒工廠為了讓它的職工能夠少生病，減少為他們繳納醫保費用的同時，還可以保持員工健康的勞動力付出，因此成立了保險公司以及醫生集團。將醫生、醫院及保險公司有效緊密的結合在一起，通過會員制的模式，會員定期繳納保險費用，由凱撒體系的醫生以及醫院負責會員的醫療健康服務，凱撒自身的保險公司依照美國相應的法律法規支付凱撒醫生集團以及凱撒醫院費用。醫生能夠得到的收入是有限制的，因此對于醫生來說，最佳的利益是確保醫療服務是最恰當的。凱撒醫療從多種途徑降低醫療費用，以減少會員在實體醫療機構發生的醫療費用，如縮短住院日、降低急診率。凱撒醫療模式其本質是按人頭付費（capitation）的管理方式。目前我國在縣域醫院推廣的醫共體模式，也是凱撒醫療模式在中國的探索，目的是改變以“治病”為核心的醫療服務現狀，轉變成為以“促進健康”為核心的醫療模式，使得醫生以及醫院為促進居民的健康得到相應的報酬，使得醫療服務回歸本質，這正是價值醫療的精髓。3.3.3ACO模式。ACO是由不同的醫療機構，包括家庭醫生、專科醫生、醫院等組織起來的協同合作的總體，與HMO不同的是，患者并不局限特定的醫療集團下屬醫療機構就醫，而是通過購買的保險合同，除了可以在保險合同規定的就醫機構就醫之外，還可以根據自身的情況選擇其他的醫療機構就醫（此時需要支付相應的差額費用）。ACO模式下患者的就醫選擇性大于HMO模式，因此患者相應的需要承擔較高的醫療費用。當前我國推動的醫聯體模式，正是ACO模式的中國化探索。通過區域醫療聯盟，以三甲醫院為牽頭單位，與區域內的二級以及社區醫療機構形成醫聯體，根據醫保給付制度的科學設計，推動分級診療，避免區域內醫療機構競爭，實現區域醫療資源的合理配置以及提高醫療資源效率跟效益。隨著我國醫改的深入，越來越多的省份已經開展分級診療體系和以三甲醫院為核心的醫聯體的建立。為了加強協調合作、整合醫療服務，我國大力推進分級診療、醫聯體和醫共體建設，可以提升醫療服務質量。3.4精準醫療。前面從預防疾病的思路考慮治病，現我們可以向以價值為基礎的個性化醫療服務的轉變，也就是精準醫療，是指以個人基因組信息為基礎，為患者量身設計出最佳治療方案，以期達到治療效果最大化和成本最小的一種定制醫療模式。個性化醫療最緊迫的挑戰預計是報銷、臨床效用、信息化。3.5績效方面。以提高服務質量、技術能力和患者滿意度等的考量占比，綜合考慮崗位工作量。體現效率優先，重點指標偏向價值，按照“工作量、醫療項目風險難度、病種風險難度、成本控制”加KPI考核的框架，體現績效的推動力效應，促使內涵質量的提升。以最少的醫療成本獲得最大的醫療價值，這是全球醫療改革所追求的目標，也是我們繼續努力的方向，需要更多思考為實現價值醫療提供有針對性的突破。

參考文獻

1金春林，王海銀，孫輝，等.價值醫療的概念、實踐及其實現路徑[J].衛生經濟研究，2019，36（2）：6-8

2王思敏，徐偉，崔子丹，等.價值醫療導向的醫保支付方式初探[J].衛生經濟研究，2019，36（2）：9-12

作者:胡承穆 單位:北京航天總醫院