導(dǎo)語：妊娠期膽汁淤積癥的護(hù)理透析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP）,又稱特發(fā)性妊娠黃疸，易引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)和產(chǎn)后出血等不良結(jié)局。發(fā)病率為0.8%～12.0%［1］。是近幾年來導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡主要原因之一，且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，文獻(xiàn)報(bào)道ICP早產(chǎn)的發(fā)生率可高達(dá)30%～60%［2］，羊水混濁發(fā)生率為25%～43.9%［3］，故加強(qiáng)ICP病員的臨床護(hù)理，降低圍產(chǎn)兒死亡率是產(chǎn)科護(hù)理領(lǐng)域的一項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。本文現(xiàn)將本院自2008年1月至2009年9月期間收治的ICP患者28例的臨床分析和護(hù)理，報(bào)告如下。

關(guān)鍵詞：膽汁淤積；妊娠期；護(hù)理

1資料與方法

1.1一般資料

2008年1月至2009年9月收治的ICP患者28例，本組孕婦均經(jīng)產(chǎn)前檢查確診，平均年齡24歲；分娩孕周平均37±3周，初產(chǎn)婦26例，占93%左右；經(jīng)產(chǎn)婦2例，占7%；主訴孕期出現(xiàn)皮膚搔癢并實(shí)驗(yàn)室檢查符合診斷者27例，占96%；無自覺癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查符合ICP診斷者1例，占4%；28例患者孕期二對(duì)半均（－）。其中陰道分娩3例（包括胎吸助娩1例），占11%；剖宮產(chǎn)分娩25例，占89%；自然早產(chǎn)5例，早產(chǎn)率18%；干預(yù)早產(chǎn)（因胎兒宮內(nèi)窘迫）6例，占21%；產(chǎn)后出血1例（該患者胎盤不剝離2+小時(shí)，24小時(shí)出血＞500ml），占4%。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查

血清膽汁酸升高是ICP最重要的特異性實(shí)驗(yàn)證據(jù)，總膽汁酸正常值（酶標(biāo)法）為0～10umol/l孕20周后開始對(duì)孕婦進(jìn)行血清膽汁酸測(cè)定。本組1例孕24周第一次檢查血總膽汁酸達(dá)80umol/l,19例孕30周內(nèi)檢測(cè)總膽汁酸為20～50.8umol/l,8例孕30周內(nèi)檢測(cè)總膽汁酸為10～40umol/l。產(chǎn)后7天內(nèi)的主要實(shí)驗(yàn)室檢查及結(jié)果表示：血清膽汁酸、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等相關(guān)指標(biāo)均有明顯下降并趨向正常范圍。

1.3ICP患者的妊娠結(jié)局

28例病例共28名新生兒，體重最低2500g，最高3400g，平均體重2760克。Apgar評(píng)分9～10分27例，5～6分1例。

2臨床護(hù)理

ICP患者為高危妊娠婦女，為降低圍產(chǎn)兒的死亡率，整體化、動(dòng)態(tài)化、個(gè)體化的臨床護(hù)理和極積有效地配合醫(yī)師治療工作，是必不可少的本職工作。

2．1針對(duì)性的心理安慰和行動(dòng)上的支持幫助

2．1．1焦慮

焦慮是ICP患者首先出現(xiàn)的心理問題，因大多數(shù)ICP患者最早出現(xiàn)的癥狀是皮膚搔癢（本文皮膚搔癢者達(dá)96%），皮膚搔癢率明顯高于戴鐘英［4］報(bào)道的50%。皮膚搔癢一般出現(xiàn)在孕中晚期，經(jīng)常性的搔癢干擾孕婦的睡眠，使之產(chǎn)生焦慮［5］。可以采用作好解釋工作，告之孕婦此癥狀一般于產(chǎn)后一周內(nèi)消失，同時(shí)可以通過藥物治療和配合物理療法減輕癥狀，逐漸消除孕婦的焦慮心理。

2.1.2緊張、擔(dān)憂

由于文獻(xiàn)報(bào)道ICP早產(chǎn)的發(fā)生率可高達(dá)30%～60%［1］，（本文自然早產(chǎn)率18%），產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)羊水混濁發(fā)生率為25%～43.9%［3］。孕婦極易由于擔(dān)心胎兒的質(zhì)量而產(chǎn)生緊張擔(dān)憂的心理。護(hù)士應(yīng)針對(duì)性向孕婦和其家屬介紹成功病例，幫助其正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自己的妊娠，同時(shí)取得家屬的配合，給予精神上的安慰，幫助孕婦降低情緒的緊張度和減輕擔(dān)憂心理。

2．2基礎(chǔ)護(hù)理

保持皮膚清潔，每日用溫開水擦浴一次并更換純棉寬松的內(nèi)衣。衣著要適當(dāng)，以溫暖而不出汗為度。每日室內(nèi)通風(fēng)2次，每次30～60min，指導(dǎo)進(jìn)低脂、高維生素?zé)o刺激性的清淡飲食，保持大便通暢。按醫(yī)囑給氧3L/min，每日3次，每次30min。

2．3妊娠期的護(hù)理特點(diǎn)

2.3.1及時(shí)、準(zhǔn)確地落實(shí)激素治療

本院對(duì)于ICP藥物治療，除給予保肝治療外，對(duì)于病情較重者給予強(qiáng)的松降低血雌激素和膽酸水平，以便盡快消除搔癢癥狀，改善肝功能，孕周較小時(shí)及時(shí)給予地塞米松肌肉注射或靜脈注射以促胎肺成熟。

2.3.2積極主動(dòng)的母胎監(jiān)護(hù)

由于ICP會(huì)造成早產(chǎn)，胎兒窘迫和胎死宮內(nèi)等諸多的不良結(jié)局，所以目前認(rèn)為加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，適時(shí)終止妊娠仍是改善ICP圍產(chǎn)兒預(yù)后的重要手段。作為一名護(hù)士應(yīng)主動(dòng)講解胎動(dòng)計(jì)數(shù)的意義，讓孕婦積極配合，然后講解胎動(dòng)計(jì)數(shù)的方法，要求孕婦每日早、中、晚各數(shù)胎動(dòng)1h，每天時(shí)間相對(duì)固定，先排空膀胱，安靜狀態(tài)下，計(jì)胎動(dòng)次數(shù)，然后將3次胎動(dòng)數(shù)相加再乘4，即得12h胎動(dòng)數(shù)。如果每小時(shí)胎動(dòng)數(shù)<3次，或12h胎動(dòng)數(shù)<10次或在原來胎動(dòng)數(shù)基礎(chǔ)上減少或增加的次數(shù)超過30%，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生處理。胎兒電子監(jiān)護(hù)（NST）NST中胎兒基線變異正常是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)其心率有良好的調(diào)節(jié)作用的表現(xiàn)，胎兒基線變異幅度的減少甚至消失提示胎兒神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，胎兒宮內(nèi)缺氧［6］。為了保證監(jiān)護(hù)結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)排除一些影響結(jié)果的因素，如孕婦不能仰臥位，應(yīng)采取半臥位或側(cè)臥位，在胎兒基線變異幅度減少時(shí)還應(yīng)關(guān)注有無胎動(dòng)，以排除胎兒處于睡眠狀態(tài)而影響結(jié)果，同時(shí)注意是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。在臨床上有時(shí)盡管取側(cè)臥位也可出現(xiàn)胎兒臍帶受壓的異常基線，此時(shí)應(yīng)變換體位。因此當(dāng)出現(xiàn)基線異常時(shí)，應(yīng)排除可能影響結(jié)果的因素后才有意義。本組28例，孕32周開始每3d做NST一次。孕35周后每天做NST監(jiān)護(hù)一次直至分娩，監(jiān)護(hù)結(jié)果：NST反應(yīng)型26例，無反應(yīng)型2例。對(duì)于NST反應(yīng)良好者，在孕婦病情穩(wěn)定時(shí)，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠到足月或接近足月；對(duì)于NST無反應(yīng)型者，應(yīng)每天監(jiān)護(hù)一次，連續(xù)3d，若3次均系無反應(yīng)型，應(yīng)以剖宮產(chǎn)終止妊娠。本組中1例孕36周，因NST連續(xù)無反應(yīng)而終止妊娠。

2.4分娩期的護(hù)理特點(diǎn)

2.4.1ICP患者行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，可根據(jù)患者的孕周和胎兒具體情況，新生兒接生者提前進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行新生兒搶救準(zhǔn)備工作，本文由于搶救及時(shí)無一例發(fā)生新生兒死亡。

2．4．2對(duì)于準(zhǔn)備陰道分娩的ICP患者應(yīng)加強(qiáng)動(dòng)態(tài)觀察，和持續(xù)的母兒監(jiān)測(cè)，一則觀察產(chǎn)程進(jìn)展、破膜情況和羊水顏色變化；二則加強(qiáng)胎心變化監(jiān)測(cè)，防止發(fā)生胎兒窘迫，以便及時(shí)處理。

2．5產(chǎn)褥期的護(hù)理特點(diǎn)

2．5．1防止產(chǎn)后出血

由于文獻(xiàn)報(bào)道產(chǎn)后出血率高達(dá)20%［7］，所以及時(shí)有效地使用催產(chǎn)素，術(shù)前預(yù)防性的維生素K110～20mg/d，這樣可以促進(jìn)子宮收縮，減少并防止產(chǎn)后出血。由于本院采取了正確的措施，故產(chǎn)后出血率為4%。

2.5.2新生兒的護(hù)理特點(diǎn)

ICP孕母出生的新生兒特點(diǎn)是早產(chǎn)兒率、新生兒窒息率和宮內(nèi)窘迫率高，故需根據(jù)新生兒出生時(shí)

Apgar評(píng)分、羊水混濁程度和胎齡評(píng)分等情況，采取相應(yīng)護(hù)理措施。如：新生兒窒息者的護(hù)理、羊水混濁者Ⅰ°～Ⅲ°的不同護(hù)理、早產(chǎn)兒的護(hù)理，及時(shí)有效的搶救復(fù)蘇(ABCDE復(fù)蘇等)；持續(xù)密切的觀察生命體征、反射、肌張力、膚色、大小便、哭聲等；必要時(shí)作心電圖、心電監(jiān)護(hù)和無創(chuàng)氧飽和度測(cè)定等；低流量適時(shí)的氧氣吸入(氧氣濃度20%～40%)；緩慢有效的補(bǔ)液輸入(維持3-5ml/h輸液泵維持)；循序漸進(jìn)的喂養(yǎng)護(hù)理；恰當(dāng)舒適的保暖工作等等，所有這些及時(shí)到位的護(hù)理，明顯降低圍產(chǎn)兒的死亡率。本文無新生兒死亡。

3討論

3.1ICP的高危因素分析

Reyes［8］認(rèn)為ICP孕婦血清膽汁酸水平的升高先于皮膚瘙癢癥狀及其他生化指標(biāo)的改變，ICP孕婦母體血中高濃度的膽汁酸可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，通過其細(xì)胞毒作用破壞線粒體膜，產(chǎn)生氧自由基，使胎兒對(duì)氧的利用障礙，從而發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧;膽汁酸還可以刺激子宮及其蛻膜釋放前列腺素,從而誘發(fā)宮縮導(dǎo)致早產(chǎn)。同時(shí)由于膽酸鹽可刺激腸蠕動(dòng)，故膽酸濃度越高。發(fā)生羊水糞染的可能性越大。也有學(xué)者認(rèn)為早產(chǎn)是雌激素E2增加，引起子宮對(duì)催產(chǎn)素敏感性增加的結(jié)果［9］，胎兒缺氧是由于胎鹽沉積在胎盤絨毛板上造成絨毛間隙狹窄,胎盤缺氧,而胎盤缺氧又導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞增生,絨毛基質(zhì)水腫,使絨毛間隙更狹窄［10］。

3.2終止妊娠的時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇

孕婦出現(xiàn)黃疸、胎齡已達(dá)36周，無黃疸、妊娠已足月或胎兒窘迫經(jīng)治療后不能糾正者,應(yīng)及時(shí)終止妊娠；對(duì)于妊娠＜37周，治療后血清膽汁酸呈下降趨勢(shì)，孕婦瘙癢癥狀減輕者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠達(dá)37周以上。由于子宮收縮可加重胎兒缺氧，導(dǎo)致死產(chǎn)，應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜。

由于ICP的主要危害是胎兒，因此護(hù)理的關(guān)鍵是嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎兒宮內(nèi)安危情況，正確分析NST結(jié)果，不能以NST的某些假象而過早終止妊娠，影響早產(chǎn)兒的存活能力，其次是防止產(chǎn)后出血的發(fā)生和作好早產(chǎn)兒的護(hù)理，從而確保母嬰的安全，降低圍產(chǎn)兒死亡率。

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