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摘要：本文就鄉鎮衛生院存在的問題，探索出農村鄉鎮衛生院的改革道路。并指出政府對促進新醫改與市鄉一體化的重要性。

關鍵詞：新醫改；一體化；改革

在市場化改革不斷深入，醫改方案呼之欲出的今天，農村鄉鎮衛生院生存發展面臨前所未有的機遇和挑戰，如何看待鄉鎮衛生院存在的問題?農村鄉鎮衛生院改革的道路在何方?都沒有現成的答案，就此筆者淺談一些個人想法。

一、科學的界定農村鄉鎮衛生院功能

農村鄉鎮衛生院是農村公共衛生服務體系和醫療衛生服務及藥品供應體系的重要組成部分，承擔著預防保健和基本醫療兩項重要職能，它既是農村公共衛生的主要實施者、監督者，更是政府向農民提供健康服務的重要載體之一，它的公益性、福利性質毋庸置疑，這也是鄉鎮衛生院被定義為“衛生院”而不是醫院的根本原因。在此情況下，當效率與公平發生沖突時，我們的衛生政策就應該更多向公平傾斜，除基本醫療可能略有贏利(注意：這種贏利可能需要建立在濫用藥物的基礎之上，“以藥養醫”)外，其他都是需要有政府資金投入的。一般常識告訴我們，疾病預防的投入產出比是巨大的，減少疾病的發生發展才是最經濟有效的，把鄉鎮衛生院都往醫院模式上逼是現實的無奈與尷尬。

農村基層衛生院是農村衛生服務三級網的樞紐(~At,-目前還沒有任何—個組織能夠將其取而代之)，起著承上啟下的重要作用，盡管這些衛生醇河能有不同的所有制形式，但都不應該冠以“贏利性”和“非贏利性”的帽子，除非這些衛生院已經變成醫院，如果我們政府投入不足以解決地方群眾的衛生保健問題，能夠有一定民間資本加入，也是一件好事，有總比缺失強。

二、正確認識農村鄉鎮衛生院的過去，客觀對待鄉鎮衛生院面臨的問題

農村鄉鎮衛生院是在計劃經濟時代由各級政府和農村集體組織共同籌資興建的，承擔著農村衛生防疫、婦幼保健、健康教育、急診急救和常見病的防治工作，經費來源主要是農村縣市財政的投入和農村合作經濟組織各種形式的扶持，衛生院的職工多數來自赤腳醫生，他們離土不離鄉，為當地的父老鄉親做著力所能及的工作，他們的工作取得了令世人矚目的成就，當時的農村衛生制度甚至被后來的發展銀行譽為“發展中國家解決群體醫療的典范”，是農村衛生“三大法寶”之一。隨著改革開放的逐步深入，市場經濟手段在經濟建設中發揮著越來越重要的作用，在“一切以經濟建設為中心”、“效率優先”的現實需求下，作為社會公益機構的農村鄉鎮衛生院不斷地被“市場化”，進而逐步邊緣化，逐步演變成為“翻牌醫院”或“翻牌診所”，公共衛生服務、社會衛生管理和疾病預防控制等公共衛生職能被不斷削弱，鄉鎮衛生院應有功能被人為地嚴重扭曲。

由于鄉鎮衛生院條件艱苦、基本經費無法保障，其中許多能夠“治病掙錢”的優秀人才不斷外流，使鄉鎮衛生院的生存狀況進一步惡化，鄉鎮衛生院的就診率不斷下降，據統計，全國鄉鎮衛生院的診療人次從1985年的11億人次下降到2003年的6．9億人次；床位使用率由1985年的46％下降到2003年的36％，出現群眾就醫困難，職工無事可干的尷尬局面，有限的衛生資源得不到充分利用，預防保健工作不斷滑坡，1994年農村孕產婦和嬰兒死亡率分別是城市的1．9倍和2．9倍，到2003年農村孕產婦和嬰兒死亡率分別是城市的3．7倍和2．5倍，這表明，在社會經濟發展的過程中，農村居民的健康狀況與城市的差距在不斷擴大。有關專家用期望壽命來推論，農村要達到過去10年城市人口的期望壽命將需要20年。

根據2004年第三次全國衛生服務調查：①產婦在家分娩的占33．9％途中分娩的占0．3％。在社會經濟迅猛發展的今天，為了保證產婦安全，為什么不選擇在衛生院分娩呢?究其原因，首要問題是農村經濟困難，28％是由此原因在家分娩；21％是急產而來不及去醫院。其實，最終還是歸咎于經濟困難和衛生政策錯誤，若經濟條件允許或衛生補償政策合理是可以在衛生院住院待產的。②第二組數據顯示：貧困地區有·36．8％的孕產婦沒進行過產前檢查，63．1％的產婦沒有進行過產后訪視，73．9％以上的產婦在家中分娩。

農村鄉鎮衛生院出現今天這種局面的根本原因在于：政府在經濟轉型和社會發展的過程中沒有給予應有的支持造成的，政府長期投入不足造成的，解決問題需要綜合治理，但是，有一點是肯定的，政府必須給予足夠的財政支持。

三、明確政府責任，科學指導改革

只有在政府有足夠投入的基礎上，必須從根本上解決鄉鎮衛生院的經費補償問題，必須堅決打破“吃飯靠病人、賺錢靠賣藥”的體制，解決這些問題的關鍵在于實施科學有效的收支兩條線管理和合理規范的預算管理，使鄉鎮衛生院能夠真正實現“六位一體”目標。面對中國國情，我們應該結合各地實際。穩步推行并積極探討多種所有制形式的衛生院改革，所有“一刀切”的做法都可能面臨失敗的危險，衛生院建設投^水平需要與當地經濟發展水平相適應，積極探索符合當地實際情況的相對合理的發展模式。

四、積極改革，穩步前進

我們應該積極對待鄉鎮衛生院的改革試點，所有改革必須堅持“社會效益第一，經濟效益第二”的原則，改革開放以來，國家經濟得到了前所未有的發展壯大，應該而且有能力為農民的健康事業提供應有的社會保障，新型農村合作醫療的建立，對農民的健康保障無疑會起到積極的支持作用，在需方補償逐步加大的情況下，提高鄉鎮衛生院的服務能力和服務質量顯得尤為重要，應該積極引導鄉鎮衛生院從“以藥養醫”走向“以服務謀生存”的發展道路上來，積極探索患者“雙向轉診”和醫生“雙向交流”機制，逐步形成規范的“分診、轉診”秩序，加強邊緣鄉鎮衛生院建設，做大做實農村衛生服務網絡，在條件成熟的地區，可以積極推行“鄉村衛生組織一體化”管理工作，走鄉村協調發展道路。

五、創新發展思路，謀求城鄉共同發展

在條件成熟的地區，可以嘗試開展“市鄉一體化”試點工作，必須充分認識到實施一體化管理，可以有效避免資源浪費，極大提高資源利用率；可以有效避免低水平重復；可以有效規范分診、分診秩序；可以有效避免重復檢查；可以有效進行分類指導；可以有效解決群眾看病難和看病貴的問題；可以最大程度的減少和避免醫患糾紛的發生。但是，我們必須充分認清實施一體化管理工作的艱巨性、長期性和復雜性，必須充分認清實施此項工作對管理者的素質要求，沒有一個高素質的管理者隊伍是不可能做好此項工作的。我們還應該清楚：此項工作必須由當地政府大力支持，“鄉村衛生組織一體化”是“市鄉一體化”的前提和基礎，沒有真正意義上的“鄉村衛生組織一體化”，市鄉一體化不可能實現。試點既要克服困難積極作為，又要認清形勢穩步推進，避免“一哄而上、一哄而散”，必須盡最大可能發揮試點的示范效應，避免試點挫折，防止試點失敗給今后的全面開展造成負面效應。

在市鄉一體化前提下，必須積極科學有效地整合現有醫療資源，防止重復建設，克服重硬件建設、輕軟件建設，重房屋設備更新，輕人才的培養和管理，重一次性投人，輕經常性維護投人隋況的發生。正確認識農村交通和通訊條件不斷完善的狀況，認真分析由此可能給醫療衛生機構布局帶來的影響，傳統的“市——鄉——村”分級的模式已經或正在發生根本性的改變，農村衛生資源的配置必須盡快適應這種變化，必須認真做好區域衛生規劃的制定工作。對因區域調整造成的“多余衛生院”絕對不能“一賣”了之，應該及時從新進行功能定位，提高現有及潛在資源的利用率，妥善安置和適當分流“多余”職工，充分調動一切積極因素，為農民的健康事業做出應有的貢獻。

六、充分發揮市場調節和計劃調控兩種手段的積極性作用。促進農村衛生院健康發展

不能簡單運用市場經濟手段解決鄉鎮衛生院發展問題的根本性問題，并不等同于否定市場經濟積極意義，醫療服務市場客觀存在，市場經濟中的價值規律、供求規律和競爭規律同樣適用于醫療服務市場，鼓勵并支持部分被撤并的鄉鎮衛生院進行多種形式的所有制改革，鼓勵有資質、有能力的個體或集體在農村創建以專科特色為重點的個體診所或“醫院”，充分發揮“鮑魚效應”，不僅不會擾亂正常的衛生服務秩序，還可以達到促進公辦衛生院提高工作效率，擴大農民選擇范圍的雙重目的，應該堅持“養事為主，養人為輔”，對個體診所要綜合運用“轉”、“并”、“疏”、“堵”手段，把業務能力強、群眾關系好的鄉村醫生吸收到衛生院工作，可以有效解決衛生院人才不足問題，有效合并個體診所不僅可以有效避免資源浪費，還可以促進規范分診、轉診秩序，同時，我們應該重點加強對農村非法診所的打擊力度，不有效打擊非法就不可能保護合法者的權利與利益，就可能使越來越多的合法者向非法者看齊。

綜上所述，鄉鎮衛生院在發展的過程中，出現的種種問題，原因是錯綜復雜的，擺脫困境固然需要政府的資金支持，但僅有這一點還遠遠不夠。農村鄉鎮衛生院所處的特殊地位，注定它不能用簡單的市場化解決問題，綜合配套改革對于農村鄉鎮衛生院生存發展是不可或缺的，用所謂的“斷奶”、“斷糧”、“甩包袱”對待農村鄉鎮衛生院，實踐已經證明是錯誤的，這是一種政府不作為。

把加快農村公共衛生體系建設納入重要工作是本屆政府的莊嚴承諾，國家對農村公共衛生醫療體系建設欠賬太多，如今作為三級初保網絡的網底的“村衛生室”基本不存在，如果再沒有鄉鎮衛生院，政府就沒有辦法構建農村公共衛生醫療體系和醫療保障體系。鄉鎮衛生院建設離不開職工隊伍建設，加快培養農村衛生技術人才與農村衛生醫療體系建設同樣重要，任何背離絕大多數人意愿的改革，注定以失敗告終。

醫療衛生行業是一個特殊的行業，首先需要強調公平，其次才能強調效率，這一點在農村衛生工作中尤為重要，世界各國的成功經驗表明，社會越是發展，政府對公共衛生事業的投入應該越大，而不是相反。那種認為因為經濟發展了，醫療問題都由個人行為來解決的觀念是完全錯誤的，政府有責任對弱勢群體給予更多的關心與支持，對農村特別是中西部鄉鎮衛生院應該給予更多的人力、物力支持，應該區別不同情況，有針對性地解決農村衛生醫療存在的實際問題。

無論是補供方，還是補需，我們都應該堅持在公平的前提下提高效率，在逐步解決城鄉資源配置不合理問題時，同樣需要避免資源重復配置和不合理布局，科學有效地整合農村衛生醫療資源，在新農村建設過程中，應該統籌安排好農村衛生醫療工作。公務員之家

健康是寶貴的，生命是無價的，它是不應該也不可能用金錢衡量的，也不能因為貧富差別的存在，而漠視弱者的生存權和健康權，農民也是人，應該也必須能夠共享改革開放帶來的豐富碩果，堅持“以人為本”是構建和諧社會的最基本前提，沒有農村、農民的安定和諧，就沒有全社會的安定與和諧；市場經濟的作用是巨大的，不實行市場經濟中國就沒有出路，但是，把市場經濟神圣化，當成“萬能鑰匙”既是市場經濟的尷尬，也是人類的悲哀，在積極利用市場經濟作用的同時，必須努力克服市場經濟的局限性，解決這一問題的根本出路在于政府的強有力的支持和干預；鄉鎮衛生院中存在的許多問題，需要通過運用一些必要市場經濟手段加以解決，但是，它不是最重要，更不能是唯一手段，政府應該承擔的責任不能僅僅用市場化來解決，當前鄉鎮衛生院存在的問題是多方面的，但是，政府重視嚴重不夠、投入嚴重不足、發展觀嚴重錯誤是重要根源之一，鄉鎮衛生院的改革需要外部力量推動，但是，它所起到的作用只能是補充性的，同其他領域的改革一樣，鄉鎮衛生院的改革必需在政府的主導下進行，任何力量都不能取代政府的責任。