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【摘要】腰椎間盤承受人體重力，日常勞損較重，加上椎間盤血供極少，營養(yǎng)來源多依靠軟骨終板的滲透作用，因此極易發(fā)生退變。在此基礎(chǔ)上可以發(fā)生形態(tài)上的改變，即膨出、突出、脫出、間盤游離，臨床上稱為腰椎間盤突出癥。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出癥復發(fā)動物模型

腰椎間盤承受人體重力，日常勞損較重，加上椎間盤血供極少，營養(yǎng)來源多依靠軟骨終板的滲透作用，因此極易發(fā)生退變。在此基礎(chǔ)上可以發(fā)生形態(tài)上的改變，即膨出、突出、脫出、間盤游離，臨床上稱為腰椎間盤突出癥。自從mixter和barr[1]于1934年提出并首先報道手術(shù)治療該病以來，手術(shù)治療已成為治療腰椎間盤突出癥的常規(guī)手段，大部分患者可獲得滿意療效。但是，仍有部分患者術(shù)后療效不佳、癥狀加重甚至復發(fā)，需要再次手術(shù)治療，有報道顯示再手術(shù)率為5%-19%[2]，腰椎間盤切除術(shù)后復發(fā)率為5%～11%，腰椎間盤切除術(shù)后效果不滿意率為5%～20%[4.5]，可見復發(fā)性腰椎間盤突癥是術(shù)后療效欠佳的主要原因。

腰椎間盤突出癥術(shù)后復發(fā)原因

研究表明，腰椎間盤突出癥術(shù)后復發(fā)原因主要是間盤組織切除不徹底，同一間隙間盤組織再突出。復發(fā)原因可能與手術(shù)技巧、間盤切除量的大小等有關(guān)。初次手術(shù)若髓核未能完全切除，術(shù)后患者恢復立位和行走后，由于壓力的增加和退變，可導致殘留的間盤組織從纖維環(huán)破口再次突出。

對于是否需要將椎間盤髓核組織徹底切除，目前仍有兩種不同看法。一種認為應盡量減少術(shù)后腰椎生物力學改變，采用只切除突起的纖維環(huán)，刮除其下的部分變性突出的髓核組織的有限切除手術(shù)方法[3]；另一種認為應盡量切除髓核組織，遺留組織越多，復發(fā)率越高[4.5]。但是，椎間盤是維持腰椎穩(wěn)定的重要因素，髓核摘除使得間盤與上下椎體所形成的統(tǒng)一體被破壞，術(shù)后病變間隙高度下降，前、后縱韌帶松弛，小關(guān)節(jié)突內(nèi)聚活動增加，影響腰椎穩(wěn)定性，腰椎的抗旋轉(zhuǎn)及抗剪力明顯下降，腰椎的穩(wěn)定性受到影響。多數(shù)學者主張后一種觀點[6]，Suk等[7]將單純行突出或破裂部分間盤組織的切除與常規(guī)椎間盤切除相比，發(fā)現(xiàn)前者復發(fā)率高。目前，隨著人工假體的飛速發(fā)展，已經(jīng)有人工椎間盤和人工髓核等替代品出現(xiàn)，但其臨床療效及遠期效果仍有待觀察。

腰椎間盤突出癥的影像學診斷

腰椎間盤突出癥的影像學檢查方法，包括X線平片、計算機X線體層攝影(CT)、椎間盤造影、脊髓造影、脊髓造影后CT(CTM)、椎間盤造影后CT(CTD)、磁共振成像(MRI)等。

腰椎平片

在腰椎間盤突出癥的診斷中，X線平片是不可缺少的。但由于X線平片不能夠?qū)﹂g盤組織直接的清晰顯影，它對間盤退變疾病的診斷僅起輔助參考的作用。在病變的早期可以有腰椎生理彎曲的變小或消失，椎間隙可以由前寬后窄變成前窄后寬，甚至間隙普遍變窄。椎體的邊緣可以有骨刺形成。此外，還可以見到椎體滑脫、小關(guān)節(jié)增生及半脫位等。

CT檢查

CT檢查準確性較高，且比較安全，痛苦少，損害小，易為患者接受。CT有很高的密度分辨力，密度相差很小的不同組織都能被區(qū)分，而且能測出各種組織的CT值。CT圖像清晰，解剖關(guān)系明確且能提供沒有組織重疊的橫斷面圖像，并可進行冠狀、矢狀面甚至三維立體圖像的重建，可以更逼真地顯示病變的部位圖像。CT檢查不僅有助于了解有椎間盤退變及突入椎管的情況，而且可以了解椎骨及其它結(jié)構(gòu)的異常，如椎管的形狀、大小、小關(guān)節(jié)退變、黃韌帶增厚鈣化、側(cè)隱窩情況及后縱韌帶鈣化等。

關(guān)于椎間盤造影、脊髓造影、CTM及CTD。目前關(guān)于造影技術(shù)的應用爭議很多，造影作為一種侵入性檢查方法，對操作技術(shù)的要求較高，在注射造影劑時，患者會出現(xiàn)明顯的不適。對于脊髓造影，由于椎管穿刺本身可引起一系列副作用，而且使用造影劑可能出現(xiàn)各種反應。間盤造影偶爾可出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥如間盤炎、間盤壞死或使間盤退變加重，因此脊髓造影、間盤造影、CTM及CTD未能成為一種常規(guī)檢查。在現(xiàn)階段，隨著MR技術(shù)的普及，上述造影技術(shù)常用于對動物模型的實驗研究，而在臨床上已不常采用。

MRI

在各種影像學檢查方法中，MRI以其無創(chuàng)性、敏感性及特異性高而廣泛應用，有報道指出，MRI對于腰椎間盤突出的診斷準確率高達100%[8]。對于腰椎間盤退變患者，MRI的觀察指標主要包括：腰椎間隙高度的變化；髓核信號的減低；間盤形態(tài)的變化如膨出、突出、脫垂于下一椎體的后上及硬膜囊、神經(jīng)根袖受壓的情況；纖維環(huán)信號的變化；外層纖維環(huán)后方高信號帶(HighIntensityZone，HIZ)等。對于游離髓核的顯示，MR較其他任何檢查比較均有明顯的優(yōu)勢，它可以顯示游離髓核的位置、形態(tài)等。

MRI技術(shù)，除較傳統(tǒng)的解剖學顯像(AnatomicImaging)外，還有近些年快速發(fā)展的如功能顯像(FunctionalImaging)、動態(tài)顯像(DynamicImaging)等[9]。近年來，隨著設(shè)備和技術(shù)的不斷改進，磁共振成像新技術(shù)如同/反相位成像(inphaseandopposedphase，IP/OP)、彌散加權(quán)成像(diffusionweightedimaging，DWI)、灌注加權(quán)成像(perfusionweightedimaging，PWI)、動態(tài)增強磁共振成像(dynamiccontrastenhancedMRI，DCEMRI)正受到國內(nèi)外學者的廣泛關(guān)注，在脊柱病變中的研究報道日益增多。

腰椎CT及MRI檢查，對于腰椎間盤突出癥及術(shù)后復發(fā)病例的診斷和鑒別診斷具有重要指導意義。

椎間盤退變及術(shù)后復發(fā)實驗動物模型的方法學

動物模型是研究椎間盤退變的發(fā)生機制和檢測各種治療有效性的一種可靠手段，建立一種可靠的腰椎間盤退變及術(shù)后復發(fā)的動物模型將為研究椎間盤退變發(fā)病機制提供有利的條件，同時為修復椎間盤的各種治療探索研究提供良好的實驗載體。目前國內(nèi)外關(guān)于椎間盤退變動物模型的研究較多。

椎間盤退變實驗動物模型的分型

目前用于椎間盤退變研究的實驗動物模型，廣義上可分為在體實驗模型和體外實驗模型。體外實驗模型專指在體外培養(yǎng)的細胞或器官模型，這種實驗模型對椎間盤退變的因果論證能力較弱，多用于短期實驗觀察，在此不做討論。而通常所說的椎間盤退變實驗動物模型是指在體實驗動物模型。在這種動物模型中，通過實驗干預或自發(fā)過程，誘導并加速椎間盤退變的發(fā)生，根據(jù)椎間盤影像學、形態(tài)學、生物力學以及生化組分等指標的改變，動態(tài)觀察并證實椎間盤退變的病理過程。用于制備退變模型的動物涉及小鼠、大鼠、兔、羊、狗、靈長類動物等。根據(jù)實驗原理，椎間盤退變實驗動物模型可分為自發(fā)型、機械型、結(jié)構(gòu)型三種類型。

1自發(fā)型椎間盤退變的實驗動物模型：在人類，椎間盤退變是自發(fā)過程，有學者認為這種病理改變是人類直立行走的必然趨勢。多種動物，如鼠、狗等，也可自發(fā)發(fā)生椎間盤退變。通過基因工程技術(shù)使特定基因失活導致自發(fā)退變過程的動物也歸于該類。

2機械型椎間盤退變的實驗動物模型：機械型椎間盤退變實驗動物模型是指通過改變正常脊柱關(guān)節(jié)和椎間盤受力的大小和分布，引發(fā)退變。這種受力的變化可以是增加壓力或是造成失穩(wěn)。

最早的機械型退變模型是壓力型，由Lindblom在1957年構(gòu)建。他將大鼠尾巴固定于彎曲位，發(fā)現(xiàn)凹側(cè)纖維環(huán)發(fā)生退變，并認為退變是一種壓力性萎縮的病理變化。Kroeber等[13]將靜態(tài)加壓模型構(gòu)建在兔腰椎上，加壓14d和28d發(fā)現(xiàn)椎間盤高度明顯降低，纖維環(huán)結(jié)構(gòu)破壞，纖維環(huán)與椎體終板內(nèi)壞死細胞明顯增多，且組織學變化不可逆。另一種機械型退變模型是失穩(wěn)型，失穩(wěn)型通過脊柱失穩(wěn)改變脊柱的生物力學，從而誘發(fā)椎間盤退變，同樣能夠構(gòu)建椎間盤退變動物模型。

3結(jié)構(gòu)型椎間盤退變的實驗動物模型：結(jié)構(gòu)型椎間盤退變實驗動物模型通過機械損傷或化學損傷破壞椎間盤正常的生理結(jié)構(gòu)，從而誘發(fā)退變，應用這一原則構(gòu)建的動物模型稱為結(jié)構(gòu)型椎間盤退變模型。

建立腰椎間盤退變動物模型后，可在手術(shù)摘除退變間盤后再次誘導發(fā)生退變，從而建立腰椎間盤突出癥術(shù)后復發(fā)動物模型。

展望

建立腰椎間盤退變動物模型以及腰椎間盤術(shù)后復發(fā)動物模型，應用各種影像學方法，并結(jié)合病理，更深層次的探索腰椎間盤突出癥復發(fā)的原因及影響因素，對于指導臨床手術(shù)術(shù)式的選擇、手術(shù)方法的改進，降低間盤術(shù)后復發(fā)率等有重要意義。

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