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【關鍵詞】阿片類,異丙酚,持續靜脈輸注

【摘要】目的觀察異丙酚聯合芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼持續靜脈輸注在顱內手術中的應用，比較其優劣。方法顱內手術患者75例，年齡20～60歲，性別不限，ASAⅡ～Ⅲ級；隨機分成芬太尼組、舒芬太尼組、瑞芬太尼組。監測術中血流動力學變化，觀察患者蘇醒和并發癥情況，進行術后VAS疼痛及OAAS意識評分。結果芬太尼在開顱、關顱、拔管時平均動脈壓（MAP）、心率（HR）均明顯高于基礎值（P<0.05），舒芬太尼、瑞芬太尼在開顱、顱內手術期、關顱均低于基礎值（P<0.05）；顱內手術各期芬太尼的MAP、HR值均高于舒芬太尼、瑞芬太尼組（P<0.05），而在開顱、顱內手術期瑞芬太尼要明顯低于舒芬太尼組（P<0.05）；三組患者針刺疼痛時間舒芬太尼最長11.7±1.6（P<0.05），瑞芬太尼最短6.0±1.2（P<0.05）；在拔管5minOAAS評分芬太尼組最低，為2.0±0.3（P<0.05），而舒芬太尼、瑞芬太尼組間并不存在差異（P>0.05）；但術后1小時、2小時、4小時舒芬太尼組VAS疼痛評分明顯低于芬太尼、瑞芬太尼組（P<0.05），12小時達到高峰，8小時后無統計學差異（P>0.05）；術后惡心嘔吐（PONV）發生率芬太尼組明顯高于舒芬太尼、瑞芬太尼組（P<0.05）。結論瑞芬太尼聯合異丙酚持續靜脈輸注用于顱內手術優于芬太尼或舒芬太尼，而舒芬太尼優于芬太尼，但認為術后的作用舒芬太尼最佳。

【關鍵詞】阿片類，異丙酚，持續靜脈輸注

ComparetoDifferentKindofOpioidsCombiningWithPropofolasContinuousIntravenousInfusioninIntracranialSurgery

【Abstract】ObjectiveObservingtheapplicationofpropofolcombiningwithfentanyl,orsufentanil,remifentanilinintracranialsurgery,superiororinferior.MethodThepatientsforintracranialsurgeryare75cases,ageranges20to60,nosexrestriction,ASAⅡ～Ⅲ;dividingpatientsintothreegroups:fentanylgroup,sufentanilgroup,remifentanilgroup.Monitoringbloodflowindicatorsatoperations,observingwakingandcomplications,evaluatingVASandOAASgrades.ResultsFentanylgrouponMeanArteryPressure（MAP）,HeartRate（HR）duringopeningorclosingskullorextubationissignificantlyhigherthanbasicevaluations（P<0.05）,butsufentanilgroupandremifentanilgroupislowerthanbasicevalutionsduringopeningorclosingskullandintracranialperiod（P<0.05）;fentanylgroupMAP,HRineveryintracranialepisodesishigherthansufenanilgroupandremifentanilgroup（P<0.05）,butremifentanilgroupissignificantlylowerthansufentanilgroupduringopeningskullorintracranialperiod（P<0.05）;pinprickreactionemergencetimeofsufentanilgroupislongest,11.7±1.6（P<0.05）,butremifentanilgroupisshortest,6.0±1.2（P<0.05）;5minutesafterextubation,OAASgradesoffentanylgrouparelowest,2.0±0.3at12h,novariancebetweensufentanilgroupandremifentanilgroup（P>0.05）;butVASgradesat1h,2h,4hpointsafteroperations,sufentanilgroupissignificantlylowerthanfentanylgroup,orremifentanilgroup（P<0.05）,at12hpoint,atpeak,butnostatisticvarianceafter8h;PONVrateoffentanylgroupissignificantlyhigherthansufentanilgroup,orremifentanilgroup（P<0.05）.CoclusionsRemifentanilcombiningwithpropofolissuperiortofentanyl,orsufentanilinintracranialsurgeryanesthesiabycontinuousintravenousinfusion,butsufentanilissuperiortofentanyl,butsupposingthatsufentanilisbestpostoperatively.

【key】opioids,propofol,continuousintravenuousinfusion

阿片受體激動劑芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼廣泛應用于手術麻醉鎮痛，具有各自顯著的藥理學特性；與短效靜脈麻醉藥異丙酚具有協同作用[1]，藥代動力學模式互為補充。持續靜脈輸注麻醉具有維持平穩、可控性好、簡便易行等特點，適用于時間較長、需維持術中生命體征穩定且刺激強度較大手術，如顱內手術等。本研究觀察了異丙酚聯合芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼持續靜脈輸注在顱內手術中的應用，比較其優劣。

1資料與方法

1.1一般資料：顱內手術患者75例，年齡20～60歲，性別不限，ASAⅡ～Ⅲ級。體重指數<30，無嗜酒、藥物濫用史，無阿片、異丙酚藥物過敏史，無嚴重心、肺、肝、腎等功能障礙；隨機分為芬太尼組、舒芬太尼組、瑞芬太尼組，每組25例。

1.2麻醉方法：三組病人術前均肌注東莨菪堿0.3mg，入室后行心電圖、無創血壓、血氧飽和度連續監測，開放上肢靜脈。麻醉誘導時，咪唑安定0.06mg/kg，維庫溴銨0.16mg/kg，異丙酚（AstraZeneca公司，意大利）2.0mg/kg（術中6～9mg/kg/h維持），芬太尼組:誘導用芬太尼（湖北宜昌人福藥業有限公司）6.0μg/kg，微泵維持2.5μg/kg/h；舒芬太尼組：誘導用舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業有限公司）1.0μg/kg，微泵維持4.8μg/kg/h；瑞芬太尼組：誘導用瑞芬太尼（湖北宜昌人福藥業有限公司）1.5μg/kg，微泵維持7.2μg/kg/h。術中維持患者無體動，術畢停藥。三組術中按需追加維庫溴銨維持肌松，機械通氣維持PetCO2在28~36mmHg，術畢靜注新斯的明2.0mg、阿托品1.0mg拮抗殘余肌松。待病人自主呼吸完全恢復拔管（R>10次/分、PetCO2<45mmHg）。

1.3觀察指標及監測方法：分別記錄三組病人基礎值，開顱、顱內手術、關顱、拔管時段的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化；記錄手術結束停藥至自主呼吸恢復、針刺疼痛反應、拔管的時間及恢復室（PACU）停留時間；觀察拔管后5、15、30、60min時意識狀態；隨訪并記錄術后1、2、4、8、12及24h的視覺模擬疼痛評分（VAS），記錄術后惡心、嘔吐、呼吸抑制的發生率、二次手術和術中知曉情況等。意識狀態采用OAAS評分:5分對正常聲音喚醒反應迅速，完全清醒；4分對正常聲音喚醒反應遲鈍，語速較慢；3分僅在大聲或反復喚醒后有反應，言語模糊，目光呆滯；2分對輕推輕拍有反應，不能分辨其言語；1分對輕推輕拍無反應、昏睡；0分對強刺激無反應。

1.4統計學分析：利用SPSS10.0統計軟件進行分析處理數據。計量資料采用均數±標準差（±s），采用單因素方差分析；計數資料比較采用X2檢驗。P<0.05為具有統計學差異。

2結果

2.1三組病人一般資料情況,兩組病人平均年齡、性別、體重指數、ASA分級、手術時間均無統計學差異（P>0.05）見表1。

2.2三組各時間點血流動力學改變，舒芬太尼、瑞芬太尼組在行開顱、顱內手術、關顱、拔管時點MAP（mmHg）、HR明顯低于芬太尼組（P<0.05），在開顱、顱內手術期、關顱均低于基礎值（P<0.05）；瑞芬太尼組在顱內手術和關顱時低于舒芬太尼組（P<0.05），而在開顱、拔管時并無統計學差異（P>0.05）；芬太尼組顱內手術各時段MAP、HR均明顯高于基礎值（P<0.05）見表2。

2.3三組病人麻醉蘇醒情況，舒芬太尼、瑞芬太尼組自主呼吸恢復、拔管及PACU停留時間短于芬太尼組（P<0.05）；瑞芬太尼拔管及PACU停留時間短于舒芬太尼組（P<0.05）；而針刺疼痛反應時間舒芬太尼均長于芬太尼和瑞芬太尼組（P<0.05）見表3。

2.4三組病人拔管后60min內OAAS意識評分，舒芬太尼、瑞芬太尼組拔管后5、15、30min各點OAAS評分均高于芬太尼組組（P<0.05）；瑞芬太尼組30min點OAAS評分高于舒芬太尼組（P<0.05）；拔管后60min無統計學差異（P>0.05）。

2.5三組病人術后24hVAS評分，芬太尼、瑞芬太尼組術后1h、2h、4hVAS評分低于舒芬太尼組（P<0.05）,8h后無統計學差異（P>0.05）見表5。

2.6術后三組病人并發癥調查結果比較，三組均無術中知曉；芬太尼組術后煩躁19例（76.0%）、惡心21例（84.0%）、嘔吐15例（60.0%）、呼吸抑制5例（20.0%）、二次手術4例（（20.0%），舒芬太尼組煩躁10例（40.0%）、惡心10例（40.0%）、嘔吐7例（35.0%）、呼吸抑制2例（8.0%）、二次手術2例（8.0%），瑞芬太尼煩躁8例（32.0%）、惡心7例（35.0%）、嘔吐5例（20.0%）、二次手術2例（8.0%）、無呼吸抑制；舒芬太尼、瑞芬太尼組術后煩躁、惡心、嘔吐發生率均低于芬太尼組（P<0.05），舒芬太尼組煩躁、惡心、嘔吐高于瑞芬太尼組（P<0.05），呼吸抑制和二次手術比例統計學無差異見表6。表1三組病人一般資料情況表2三組各時間點血流動力學改變表3三組病人麻醉蘇醒情況表4三組病人拔管后60min內OAAS意識評分表5三組病人術后24hVAS評分表6術后三組病人并發癥調查結果比較（略）

3討論

本研究表明異丙酚聯合瑞芬太尼持續靜脈輸注用于顱內手術優于異丙酚聯合舒芬太尼組、芬太尼組，而舒芬太尼組優于芬太尼組，但認為術后的作用舒芬太尼更佳。

微泵持續靜脈輸注通過調節不同的輸注速度產生相應的血漿藥物濃度，為時間較長手術提供方便的麻醉方式，增加靜脈給藥的可控性，而減少麻醉靜脈給藥的盲目性。增加不同阿片類芬太尼藥物的用量可相應減少異丙酚的用量，減少注射痛發生及各自的不良反應，是全憑靜脈麻醉的有效組合。而瑞芬太尼具有起效快、消除半衰期短，清除率不受性別、體重、年齡影響，也不依賴于肝腎功能等特點；無蓄積作用，鎮痛作用強且呈劑量依賴性，可控性好，在很多藥理學特性方面都要優于芬太尼和舒芬太尼[2]。異丙酚作為一種短效靜脈麻醉藥，脂溶性高，持續輸注不易蓄積，麻醉效能高，蘇醒較快，麻醉深度易于調節，是目前靜脈麻醉的常用藥物。

本研究表明瑞芬太尼組MAP、HR在開顱、顱內手術期較芬太尼、舒芬太尼組平穩，血流動力學穩定，較基礎值有明顯下降，可能與瑞芬太尼劑量依賴性抑制兒茶酚胺的釋放，有效控制手術期間急性應激反應，為顱內手術創造穩定的血流動力學條件有關[3]。三種用藥方式發揮了靜脈微泵和藥物的優勢，麻醉誘導、維持更易于達到較為理想的深度，麻醉蘇醒快，病人的自主呼吸恢復、針刺疼痛反應、拔管、PACU停留時間瑞芬太尼組均明顯短于舒芬太尼組、芬太尼組，且在拔管后各時點舒芬太尼組、瑞芬太尼組OAAS評分高于芬太尼組；EppleJ等也認為異丙酚聯合瑞芬太尼麻醉后病人蘇醒快、拔管時間早、定向力恢復快，優于異氟醚和芬太尼的組合，且經濟費用低[4]。本研究顯示三組均無術中知曉發生，說明異丙酚聯合不同阿片類芬太尼藥物持續靜脈輸注均能滿足顱內手術麻醉深度的要求；此外結果顯示瑞芬太尼、芬太尼組術后早期VAS評分要高于舒芬太尼組；手術疼痛在術后8小時并無統計學差異，而4小時后芬太尼組與瑞芬太尼組并不存在差異，說明本研究各組組合應加強術后早期鎮痛措施，并給予一定止吐藥物以減少惡心嘔吐及誤吸的發生率以進一步提高術后恢復質量，促進患者的身心健康和康復，尤其瑞芬太尼組需早期給予嗎啡鎮痛的比例也高[5]。舒芬太尼與芬太尼相比，鎮痛作用更強，約為芬太尼的5～10倍；持續時間更長，親脂性約為芬太尼的兩倍，更易透過血-腦脊液屏障，但對呼吸有抑制作用，可引起心動過緩、惡心、嘔吐、胸壁僵硬等作用。從術后鎮痛持續的時間和消除半衰期而言，舒芬太尼的持續靜脈輸注麻醉要優于芬太尼和瑞芬太尼。

異丙酚聯合不同阿片類芬太尼藥物持續靜脈輸注既能保持合適的麻醉深度，又能在術后較短時間內迅速蘇醒，是目前顱內手術較為理想的麻醉方法，瑞芬太尼尤佳。異丙酚聯合阿片類靶控靜脈輸注用于顱內手術[2]，能更精確地控制血藥濃度，可能是未來發展趨勢。

參考文獻

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