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【論文關鍵詞】腹腔鏡；膽囊切除術；并發癥

【論文摘要】目的探討腹腔鏡膽囊切除術(LC)的適應證、手術方法及臨床效果。方法對本院近年來行腹腔鏡膽囊切除術358例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果353例患者經LC成功切除膽囊，手術成功率98．6%，中轉開腹5例，占1．39%，26例術后放置腹腔引流管，手術時間17~160min，平均(55．6±5．4)min，術后住院時間3~6d，平均3．6d，4例發生并發癥，其中膽道損傷、膽漏、切口感染、出血各1例，所有病例均治愈，無手術死亡。結論腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、痛苦少、出血少、對腹腔器官干擾小、手術時間短、術后恢復快等優點，但臨床仍有一定的并發癥發生率，嚴格掌握手術適應證、規范手術操作方法、正確把握中轉手術指征及放置腹腔引流管是預防并發癥的關鍵措施。

腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopiccholecystectomy，LC)具有損傷小、恢復快等優點。其微創優勢已得到了充分的肯定并成為膽囊良性疾病行膽囊切除術的“金標準”[1]，近年來應用日趨廣泛，本院近年來采用腹腔鏡行膽囊切除術358例，取得理想療效，現報告如下。

1資料與方法

1．1臨床資料選擇本院2006年1月至2007年12月收治行腹腔鏡膽囊切除術的患者358例，男143例，女215例，年齡19~75歲。其中急性膽囊炎128例(含急性壞疽性膽囊炎23例)；慢性膽囊炎206例(含慢性萎縮性膽囊炎29例)，伴膽囊結石176例；膽囊息肉樣病變24例。其中3例出現黃疸，合并肝硬化6例，老年慢性支氣管炎、肺心病8例，腦梗死5例，高血壓35例，糖尿病30例，腹部有手術史者78例。

1．2手術方法本組均采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，有下腹部手術史患者于臍下緣做一長約1cm切口建立CO2人工氣腹，其余患者均用Veress氣腹針穿刺造氣腹術，建立CO2人工氣腹(壓力10~14mmHg)。手術采用三孔法或四孔法，患者改頭高腳低斜坡臥位，鏡下探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎癥、粘連程度。根據病情(手術難易程度)分別采用順行、逆行膽囊切除術或膽囊部分切除術。膽囊管和動脈近端應用兩道鈦夾，動脈遠端用一道鈦夾(膽囊管較粗時，縫合或使用圈套)。將膽囊及散落結石從上腹部穿刺孔裝袋取出，根據術野情況進行沖洗，對于腹腔粘連較重，滲出較多的26例患者放腹腔引流管。

2結果

本組358例LC成功切除膽囊353例，手術成功率98．6%；因膽囊炎癥、纖維化并與周圍組織粘連嚴重及膽囊三角解剖不清中轉開腹5例，占1．39%，手術時間17~160min，平均(55．6±5．4)min，術后住院時間3~6d，平均3．6d。26例術后放置腹腔引流管。4例發生并發癥，其中膽道損傷1例，膽漏1例，切口感染1例，出血1例。所有病例均治愈，無手術死亡病例。

3討論

腹腔鏡膽囊切除術具有手術創傷小、痛苦少、術中出血較少、對腹腔器官干擾小、手術時間短、術后恢復快、住院時間短等優點，成為目前治療膽囊良性疾患的“金標準”，但腹腔鏡手術和傳統手術觀念和操作方法均不一樣，由于腹腔鏡手術是通過電視顯示，從建立人工氣腹到完成手術的全過程，都是間接操作下進行。由于施術者技術水平的差異，膽囊三角解剖結構的特殊性，膽囊的炎癥程度、周圍組織粘連情況等因素影響，都可能出現并發癥，應引起重視[2]。

腹腔鏡膽囊切除術的適應證：強調手術適應證選擇的目的在于減少并發癥，提高安全性。①最初開展腹腔鏡手術的病例選擇，原則是寧嚴勿寬。盡量選擇近期無發作的單純性膽囊結石、膽囊息肉樣病變、無腹部手術史、沒有心肺并發癥的病例，待有一定經驗、技術成熟后，適應證逐漸放寬，操作亦有四孔變為三孔;②本次急性發作時間超過48h；③術前B超檢查示膽囊壁厚度>4mm，術前病史或B超檢查考慮為Mirrizi綜合證；直接行LC，對②、③項患者也可先保守治療再擇期行LC。對于伴膽囊頸結石嵌頓的急性膽囊炎、急性壞死性胰腺炎的急性膽囊炎、與肝外膽管粘連致密的萎縮性膽囊炎、與胃腸道形成內瘺的膽囊炎等以開腹膽囊切除術為宜[3]。

明確膽囊三角的解剖結構是LC膽囊切除術中的關鍵步驟，通常沿膽囊左側緣與肝總管之間的縱溝偏膽囊側切開該三角的腹、背側漿膜，從而拉大膽囊與肝總管間的距離，達到安全臨界目標的要求。此時三角內的膽囊管、肝總管及可能存在的副肝管、膽囊動脈、膽囊動脈分支均清晰可見，處理膽囊管和膽囊動脈在直視下完成。炎癥粘連造成膽囊三角區解剖關系不清時，通常沿膽囊底部開始逐漸向膽囊壺腹處分離，也可逆行切除，盡量避免在膽囊三角區電凝。膽囊三角無法分離時，可在確認膽囊管的情況下行部分膽囊切除術，將與膽管粘連緊密的部分膽囊壁留下，膽囊管殘端鈦夾夾閉。膽囊管有變異時應反復確認，并在鉗夾離斷管道前放松牽引，以免牽拉移位致誤判后造成損傷[4]。

腹腔鏡膽囊切除術具有一定的中轉開腹率。中轉開腹常見原因為解剖關系不清、膽囊三角粘連致密、結石嵌頓于膽囊管與膽總管匯合處、術中出血及解剖變異造成誤傷等。膽囊壁厚度、粘連程度、肝臟及膽囊形狀是影響LC難度的主要因素，而術者的經驗在降低手術難度及減少并發癥方面起重要作用。中轉開腹手術并不是LC的失敗，而是為了減少LC并發癥而采取的最好的措施，同時是對LC技術的完善和補充。

腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、痛苦少、出血少、對腹腔器官干擾小、手術時間短、術后恢復快等優點，但臨床仍有一定的并發癥發生率，嚴格掌握手術適應證、規范手術操作方法、正確把握中轉手術指征及放置腹腔引流管是預防并發癥的關鍵措施。

參考文獻

［1］龔連生，劉恕，張陽德，等.膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術.中國內鏡雜志，2001，2(7)：50-52．

［2］RegoRE,CamposT,MoriczA,etal.Cholecystectomyintheelderly:earlyresultsofopenversusLaparoscopicapproach.RevAssocMedBras，2003，49(3):293-299.

［3］TuechJJ,PessauxP,RegenetN,etal.Laparoscopiccholecystectomyincirrhoticpatients.SurgLaparoscEndoscPercutanTech，2002，12(4)：227-31.

［4］吳建斌，張明金．腹腔鏡膽囊切除并發癥及其對策．中國實用外科雜志，2005，25(2)；99-100.