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【關鍵詞】腰椎間盤手術失敗綜合征

本院1991年2月至2003年8月手術治療腰椎間盤突出癥300例，其中再手術11例(12例次)，現作一分析。報告如下。

1臨床資料

本組11例，其中男10例，女1例，年齡38～56歲(平均49歲)。2次手術間隔時間為20d～2年(平均1.6年)。首次手術方式：單側開窗髓核摘除術10例，全椎板切除髓核摘除術1例。再次手術原因：第1次手術診斷錯誤3例，行腰椎間盤摘除術，術中凸出物不明顯，與臨床癥狀不符，術后癥狀仍存在，且有加重(1例發生癱瘓)，后經椎管造影、MRI等檢查，再次手術證實2例為神經鞘膜瘤，1例為脊柱（L1）結核；術中定位錯誤1例，此例是L5～S1椎間盤突出癥，但術中誤入S1～2間隙，術后效果不佳，攝X線片后發現進錯椎間隙；術后椎間盤炎1例(男，49歲)，為L4～5椎間盤突出癥，行開窗髓核摘除術，術后第9天出現椎間盤炎癥狀，第2周再次手術進入清創，術中見椎間盤為炎性組織，無膿性液；醫源性腰椎管狹窄癥1例，主要為第1次手術時行L3～5全椎板切除，摘除L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤，手術范圍過大，術后椎管內大量瘢痕增生、纖維束帶壓迫硬膜囊與周圍神經組織粘連；術后復發6例次，其中1例2次復發，主要是首次手術時髓核取出不徹底，髓核殘留。

2討論

2.1誤診原因

典型的腰椎間盤突出癥的診斷，依據詳細的病史、體征和X線攝片、CT掃描，絕大多數病例能做出準確的診斷，但是當腰椎本身或椎管內疾病同時存在時，常易造成術前診斷錯誤，本組3例誤診為腰椎間盤突出癥(2例為神經鞘膜瘤、1例為L1結核)，說明根性神經痛不僅為單純腰椎間盤突然所致，還可能伴有其他疾患。分析本組病例誤診的原因，大致有：(1)低位脊髓腫瘤、腰椎結核（早期）與腰椎間盤突出癥的臨床表現有些相似，診斷有一定難度；（2）2種疾病同時存在時，臨床表現較復雜，難以鑒別診斷；（3）過分認定CT檢查，不少患者帶有腰突癥的CT報告，醫生易忽略神經系統詳細檢查，本組誤診3例術前均有腰椎CT片，并且見有腰椎間盤突出，其實可能是無癥狀腰椎間盤突出患者，真正癥狀系其他疾病所致。

2.2提高診斷的準確性，避免誤診

對腰痛患者應考慮到脊柱有同時存在2種以上疾病的可能性，如脊髓腫瘤、轉移性腫瘤、椎體結核、椎管狹窄等；不受輔助檢查（尤其是CT）報告的限制，對脊柱患者均應作全面的神經系統檢查，這對于避免漏診，誤診尤為重要；合理選用輔助檢查，對臨床表現含糊、定位困難或出現腰椎間盤突出癥難以解釋的癥狀和體征患者，應行椎管造影、MRI檢查，了解全椎管的情況。本院由于強調了以上幾個方面，近10年來未發生誤診病例。

2.3術中定位問題

術中準確定位是手術成功的重要環節。本組1例因術中定位錯誤而導致再次手術。如何準確定位，有效方法是：（1）仔細閱讀分析CT及X線片，并進行對照，有無腰椎變異，本組1例手術部位錯誤是因為L5骶化而造成；（2）兩髂嵴最高點連線中點為第4腰椎棘突，低于此線的第一個間隙即L4～5間隙；(3)術中暴露棘突、椎板后用巾鉗夾住顯露的棘突，用力向患者頭的方向牽拉，觀察椎板間隙有無活動，動和不動之間為L5～S1間隙；（4）美藍注射定位，術前將美藍1ml注入L4～5棘突間隙，采用此法可確保定位不會發生錯誤。

2.4術后復發問題

腰椎間盤突出癥術后若原手術間隙殘留髓核又突然造成對神經根的壓迫，不論是手術側或對側均稱復發。造成髓核殘留的原因：（1）采用一側開窗式摘除髓核，在椎間盤對側的后外角處髓核不易達到，而致此處髓核殘留；（2）髓核退變程度越輕，越不易取凈；（3）術者經驗不足，熟練程度不夠；（4）術者對究竟取出多少髓核的認識不同，有人主張取凈髓核組織［1］，也有人主張僅取出突出的髓核［2］。本組中6例皆為僅切除突出髓核所致，首次手術時見突出明顯，髓核呈塊狀一次取出，未對殘留的髓核進一步處理，其中1例2次復發，第2次手術時僅取出突出髓核，對殘留的椎間盤清除不徹底，2個月后再次復發。作者認為，盡可能將該間隙退變的髓核及散在組織取凈，以防復發，術中采用椎間隙高壓沖洗技術，有利于殘留髓核的取出。即使如此，術后復發率仍無明顯降低，原因有待進一步探討。

2.5醫源性腰椎管狹窄癥

半椎板切除術，尤其是全椎板切除術后，椎管內形成較多的瘢痕組織，壓迫束帶或瘢痕組織，互相連接形成新的瘢痕性椎管內壁，有可能產生硬膜囊壓迫，引起醫源性腰椎管狹窄癥，本組1例可能因為定量診斷不夠，手術過大而造成。預防措施：（1）手術方式的正確選擇，在確保減壓徹底的基礎上，盡量選擇創傷小的手術方式，如開窗潛形擴大、椎管成形等；（2）術中避免損傷硬脊膜、切口內徹底止血、放置脂肪片防止粘連，術后負壓引流、預防感染等。

【參考文獻】

1陸裕樸，王全平，李捻生，等.腰椎間盤突出癥再次手術治療.中華骨科雜志，1991，11（2）：81.

2賈連順，侯鐵勝，戴力楊.腰間盤突出癥手術治療的幾個問題.中國脊柱脊髓雜志，1995，5（2）：52.