論文關鍵詞商業保險理賠醫患糾紛

論文摘要商業醫療保險已經被百姓所接受,它彌補了社會基本醫療保險的不足,但隨之而產生的理賠糾紛與醫患糾紛也日漸增多。本文將臨床工作中易產生上述矛盾的有關問題作一總結,分析原因并提出解決辦法,以達到維護患者合法權益、減少醫患糾紛的目的。

在臨床工作中,經常收治一些商業醫療保險投保患者,發現被保人在理賠過程中處于弱勢地位,有時合法權益得不到維護,進而遷怒于醫院。作為臨床工作人員,有必要在工作中提醒患者維權,減少醫患糾紛。

商業醫療保險指由商業保險公司承保的人身醫療保險,是與社會基本醫療保險相對而言的,是基本醫療保險的有利補充。各保險公司醫療險種不同,大體可分為:重大疾病、意外傷害、住院醫療、住院安心附加險等。多數附加險種,只能在已購買了主險的基礎上購買,保費不返還。一旦被保人發生疾病,則按約定保額賠付。

由于我國現階段保險公司的后續服務不到位,保險條文過于專業化、晦澀難懂,被保人往往不甚了解自己的合法權益。同時,因為保險公司并不像基本醫療保險中心那樣與醫院簽訂合作協議,并對基本醫療保險被保人的就診、住院等做出詳細的規定,致使醫務人員對商業保險缺乏相應的了解,不能及時地提醒患者規避一些理賠誤區,造成患者理賠困難,合法利益得不到有效維護。這些情況有時會影響醫患關系,嚴重者甚至引發醫療糾紛。現把工作中經常遇見的一些有關商業保險的問題總結如下,供廣大同仁商榷。

1姓名、年齡、出生日期等一般項目準確無誤

1姓名、年齡、出生日期等一般項目準確無誤

投保人在購買保險時,保險公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準填寫一般項目。在理賠時這是最基本項目,為避免錯誤賠付,保險公司要求被保患者病歷的一般項目與保單及身份證一致,如出現一項不符合,都會拒絕賠付。所以在病歷書寫時要求絕對準確。姓名錯誤多是由于書寫時使用別字,常于入院時發生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對,住院治療期間如仍未發現,出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號時盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫務人員在得知其商業保險被保人身份后,再次提醒患者核實;年齡錯誤通常因為虛歲的原故。書寫病歷時要求詳細詢問,填寫實足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時不能提供準確出生日期,而由醫務人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。

2提醒患者及時報案

保險公司規定被保人在因病住院后的三天內要及時通知保險公司理賠部門,稱為報案。理賠部門在收到報案后核實情況,并告知被保人注意事項。這樣在患者出院后才能及時得到賠付。所以醫務人員有必要在患者住院時提醒其及時與保險公司聯系,以保證將來能夠順利理賠。

3要求患者提供準確病史

商業保險一般規定自投保之日起三個月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時投保,減少保險公司的損失。有個別投保患者為了獲得賠付,在醫務人員詢問病史時,部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發病時間,這就會誤導醫生臨床思維,導致錯誤的診治結果,給醫療工作帶來安全隱患。因此在實際工作中,醫務人員在得知其保險背景后,更要仔細詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會嚴重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產生的不必要的醫患糾紛或保險糾紛。

摘要：保險合同疑義利益解釋原則，指當保險人與投保人或被保險人對合同內容發生爭議時，應作有利于被保險人的解釋。疑義利益解釋原則并非是放之四海皆準的鐵律，而是有其嚴格的適用條件。在個案處理中，疑義利益解釋原則應該是司法者進行合同解釋時所握有的最后一張王牌。

關鍵詞：疑義利益解釋原則，合同解釋

法官在邏輯思維過程中為獲得特定處理結論，必須將所處理的案件事實置于保險條款規范構成要件之下，誠如丹寧勛爵所言：“在法律的日常實踐中，最重要的是對文件的解釋”。保險合同雖名為“最大誠信合同”，但因合同當事人語焉未詳，在現實生活中也是導致糾紛迭起。加之保險合同已普遍采取格式合同的不爭事實，如何在合同解釋中突破合同的形式公平而追求實質公平早已為各國立法所矚目，因此保險合同疑義利益解釋原則之確立并日益受到尊崇實為大勢所趨。我國保險法亦于第30條規定：“對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或受益人有爭議時，人民法院或者仲裁機關應當作有利于被保險人和受益人的解釋。”但遺憾的是僅此一原則性粗線條的規定就完成了對保險合同解釋原則之闡述，再配以我國法官手中自由裁量權的缺失和嚴格限制，疑義利益解釋原則從幕后躍至臺前，成為法官手中肆意揮舞的尚方寶劍，保險合同一旦滋生異議，便對保險人作不利解釋，而保險人的合法權益無可避免地成為一刀切模式下的犧牲品。

武斷的犧牲保險人的合法利益，不利于保險業的積極發展，在國外保險公司蜂擁而至的中國保險業市場，我國保險業若想在與狼共舞中得以存活并謀求發展，必須打破這個立法限制的瓶頸，而最有效的方法便是改變保險利益解釋原則現行一刀切的立法模式，將其定性為對保險合同關系人利益取舍判斷的最后一張王牌，使其成為司法機關作出抉擇的最后工具。

一、保險合同疑義利益解釋規則立法基點之反思

保險合同解釋中的疑義利益解釋原則，又稱不利解釋原則或反立約人原則，系指“當保險人與投保人或被保險人對合同內容發生爭議時，應作有利于被保險人的解釋。1其淵源于羅馬法”有疑義應為表意者不利益之解釋“原則，其后為法學界所接受，不但法諺有所謂”用語有疑義時，應對使用者為不利益的解釋“，且亦為英美法和大陸法所采用。2由于保險事業的發展，各國保險業務的交流與協作日益廣泛，保險合同出現了定型化、技術化、標準化的趨勢。保險臺同的主要條款一般都是保險人起草擬定（當然還須經保險監管部門的批準），并印制在保險單上。保險人在擬定合同條款時往往依據自身的承保能力，確定基本的保險條件，確定承保風險的范圍、標的及索賠條件、收費規定等等，從而規定了雙方的權利義務。而投保人往往只有在保險人設立的保險險種條款之間進行選擇，而不能對條款本身進行修改，因此投保人所代表的被保險人和受益人成為人們所公認的”弱勢群體“，亟需借司法調整而對其傾斜性保護，以實現公平交易。顯而易見，疑義利益解釋原則之立法基點在于：（1）保險合同為保險人單方擬定的格式合同；（2）被保險人與受益人方處于明顯的弱勢地位。在肯定其主流地位及積極意義的同時，我們不能對現存的例外因素視而不見，一旦根基發生動搖，其上層建筑又怎能巋然不動？

編者按：本文主要從農業保險的重要作用；當前我國農業保險發展面臨的突出矛盾；我國農業保險發展對策進行論述。其中，主要包括：農業保險是商品經濟發展到一定階段的產物、農業保險對農民個人的影響、農業保險對農村經濟的影響、農業保險對整個國民經濟的影響、農業保險的有效需求和供給不足、資金來源渠道單一、農業保險的發展面臨資金短缺、人才匱乏、技術薄弱的矛盾、加快農業保險經營體制的改革、加快農業保險的相關立法、籌資渠道多元化、加大國家政策支持與財政扶持、財政應對農業保險經營主體實行財政、稅收方面的支持等，具體請詳見。

【摘要】本文從農業保險的重要性入手，論述農業保險存在的必要性，分析農業保險在實踐中遇到的問題，并提出相應的解決措施。農業保險對于中國這樣一個農業大國來說，是農業風險分散的重要工具。它為推動農業體制改革，保障農業生產順利進行提供了有效的保障。但目前我國農業保險發展陷入了困境。其突出矛盾表現在廣大農民迫切需要農業保險的保障而各商業保險公司卻不愿涉足該領域。

【關鍵詞】農業保險農業體制改革政府支持再保險

一、農業保險的重要作用

農業保險是商品經濟發展到一定階段的產物。國外農經專家認為：農業科技、農業投入、農業保險是現代農業可持續發展的關鍵要素。現代農業承受著自然風險、社會風險、經濟風險的威脅，這些風險的存在，嚴重影響農業的可持續發展。農民的收益和農業經濟處在一種極度不確定性狀態下，客觀需要創建一種轉移分散風險、分攤經濟損失的風險管理機制，現代農業保險應運而生。農業保險的發展，對保障農業再生產的順利進行，推動農業的可持續發展無疑具有重要的理論意義和深遠的現實意義。

(一)農業保險對農民個人的影響

摘要：隨著社會醫療保險覆蓋面的不斷擴大，如何提高管理效率的問題迫在眉睫。而在社會醫療保險管理中引入商業保險公司這樣一種市場機制，使提高管理效率的有效辦法。著重從理論角度分析了社會醫療保險管理中存在的問題及商業保險公司的管理優勢，提出商業保險公司參與社會醫療保險的管理是提高我國醫療保險管理效率的必然要求。

關鍵詞：商業保險；社會醫療保險；市場機制；可信承諾；X效率

1引言

隨著社會經濟的發展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫療保險的需求也逐步增加。社會醫療保險自建立發展以來，規模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮職工基本醫療保險制度到新型農村合作醫療制度試點的啟動再到城市醫療救助制度試點的普遍推開。今年開始，國家又實行了旨在解決城鎮非從業人員，特別是中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫問題的城鎮居民基本醫療保險制度試點，計劃用三年時間逐步在全國城鎮全面推開。而隨著社會醫療保險規模和覆蓋面的擴大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也往往隨之產生。因此，如何提高管理效率的問題就擺在了我們面前。

2基本概念

在研究這個問題之前，我們首先要理清幾個概念。

1社會保險與商業保險的比較

社會保險和商業保險，是討論社會保險與商業保險中的人身保險。人身保險是指以人的生命或身體作為保險標的的保險，當保險人在保險期限內發生死亡、傷殘或疾病等保險事故，或生存至規定時點時由保險人給付被保險人或受益人保險金的保險。社會保險和商業保險有相似之處，又有明顯的區別，為社會保險與商業保險有效銜接，提供了資源共享、優勢互補的前提條件。

2社會保險服務現狀與趨勢

2．1發展現狀和趨勢我國已建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系框架體系。按照國家“十二五”規劃，基本實現人人享有社會保險。到2015年，全國城鎮基本養老保險參保人數達3．57億，新型農村社會養老保險參保人數達4．5億，城鄉基本醫療保險參保人數達13．2億，社會保障卡發卡數量達8億張。以廣東省社會保險現狀為例，到2015年，城鄉三項基本醫療保險參保率達到98％，城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險政策范圍內住院費用支付比例分別達到80％和75％左右。因此，國家要建立一個龐大的社會保險服務系統，并推動社會保險可持續發展，是擺在各級政府面前的重大課題。

2．2社會保險服務能力

（1）社保經辦系統人均負荷比接近極限，社會保險服務質量受到制約。截至2012年，我國社會保險經辦機構8411個，員工172177人，參保人數166876，人均負荷比為9692：1。目前社保系統工作人員人均負荷比大大高于發達國家。據國家人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心主任唐霽松預測，如果社保經辦系統人均負荷比由目前的9692：1降到2009年的6359：1，未來10年全國范圍的經辦機構隊伍要超過55萬人。

[摘要]本文從社會保險與商業保險的關系出發，分析了深化社會保險制度改革對商業保險的影響，進而提出了商業保險的發展方向。

[關鍵詞]社會保險商業保險

一、從社會經濟的角度看社會保險與商業保險的關系

1.共性

(1)兩者都是分攤損失的一種財務安排，同以概率論與大數法則作為制定費率的數理基礎，同以建立保險基金作為提供經濟保障的物質基礎。(2)兩者同屬于社會保障機制，具有穩定器的作用。(3)兩者都是處理風險的方法，能起到分散風險、消化損失的作用。

2.區別

一、從社會經濟的角度看社會保險與商業保險的關系

1.共性

(1)兩者都是分攤損失的一種財務安排，同以概率論與大數法則作為制定費率的數理基礎，同以建立保險基金作為提供經濟保障的物質基礎。(2)兩者同屬于社會保障機制，具有穩定器的作用。(3)兩者都是處理風險的方法，能起到分散風險、消化損失的作用。

2.區別

(1)保障水平不同。社會保險僅滿足人們的基本需要；商業保險則根據投保人的能力，以更高層次的保障來實現他們的需求。(2)經營機制不同。社會保險由政府或指定的機構經營，具有行政性和壟斷性，不以盈利為目的;商業保險是在市場條件下自主經營、自負盈虧的企業行為，以追求利潤最大化為目的。(3)繳費方式不同。社會保險的保費由個人、企業和政府共同負擔，由國家負總責；商業保險的保費由投保人負擔，保費中包括公司的營業和管理費用;(4)業務范圍不同。社會保險僅是對人的保障;商業保險不僅保障人而且還保障財產與相關利益的損失，就是對人的保障也具有選擇性，只保障符合投保條件的人。

3.互補

內容摘要：社會主義新農村建設是構建社會主義和諧社會的重要組成部分，商業保險在社會主義新農村建設中發揮著重要作用。本文指出：要充分重視商業保險在新農村建設中的重要作用，采取各種措施加快農村商業保險的發展。

關鍵詞：新農村商業保險重要作用措施

改革開放后，我國商業保險發展迅速，取得了豐碩的成果。但是我國農村商業保險發展速度卻相對較慢。目前，建立社會主義新農村是我國社會發展的重中之重，因此，大力發展農村商業保險也就成為我國保險的發展重點。

商業保險在農村經濟社會中的地位和作用

發展農業保險，可以有效抵御農業風險，保證農民收入和正常的生產經營。2005年全國農業保險保費收入同比增長80%以上，農業保險賠款超過2億元，同比增長90%。農業保險為廣大農民群眾抗御農業自然風險設立一條“保障線”，在保證農民收入和生產經營方面發揮了不小的作用。通過保單質押貸款，解決農民小額信貸需求。人壽保險大都具有儲蓄性質，通過保單抵押提供小額貸款，能夠解決農民的生產生活急需。

發展農村商業保險，可以幫助解決農村人口老齡化帶來的一系列問題。全國第五次人口普查的數據表明，農村人口的老齡化程度高于城鎮。我國農村已經步入人口老齡化社會。解決好逐步發展的老年人的養老、醫療等問題，使他們安度晚年，已成為重大的社會問題。大力發展農村人壽保險，就可以減輕人口老齡化對國家財政的壓力，消除個人和家庭的后顧之憂。

摘要]企業年金制度的建立為保險公司提供了一個難得的發展機遇。在現有的法律框架下，保險公司應該首先明確自身及其主要競爭者的優勢和劣勢，并在自身比較優勢基礎上做出正確的角色選擇。本文從保險公司的角度出發，探討了在激烈的市場競爭中，保險公司如何利用自身優勢參與企業年金市場。

[關鍵詞]企業年金，商業保險，保險公司

隨著我國經濟的快速發展，人均收入和人均壽命的大幅度提高，原有的社會保障制度已不能適應人們對較高層次生活水平的追求，企業年金正是在這一背景下逐漸被引入我國，并呈現出越來越大的市場需求。目前我國的企業年金市場存在著巨大的潛在需求。在國際上，保險公司始終是企業年金市場的中堅力量，有其不可替代的獨特優勢。然而，我國保險業在企業年金市場上面臨著來自其他金融主體的有力競爭。在2007年11月第二批受托人名單公布之前，作為核心的受托人主體只有5家。但是隨著第二批年金資格的認定，出現了首批銀行受托人，還新增了3家養老險公司和1家信托公司作為受托人。自此，3家銀行、3家信托機構和5家保險機構鼎足而立。銀行業獲得受托人資格意味著銀行機構不用新設養老金管理公司就能順利成為企業年金基金受托人，銀行有著更強大網絡、更龐大客戶資源和無可匹敵的信任優勢。可以說，受沖擊最大的是保險公司的市場。

那么，現在的問題是：在現有法律框架下，保險公司如何權衡現在和未來，如何參與企業年金市場呢?

保險公司利用自身產品優勢和技術優勢，依靠已有的經驗，以多重身份進軍企業年金市場，扮演好企業年金受托人、賬戶管理人和投資管理人，并大力發展團體年金業務，把企業年金市場做大，這既是保險公司提升自身競爭力的重要一步，也是保險業服務社會、加快發展的機遇。

一、我國企業年金市場的經營環境分析