導語：新農合實施方案一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，新型農村合作醫療制度的實施，可以幫助農民抵御重大疾病風險，緩解農民因病致貧、因病返貧問題，提高全縣農民健康水平，促進農村經濟發展和社會主義新農村建設，現根據**省衛生廳、財政廳《關于提高新型農村合作醫療補償待遇的通知》（皖衛農〔2007〕19號）文件精神，結合我縣新型農村合作醫療運行實踐，修訂本實施方案。

一、實施新型農村合作醫療制度應遵循的原則

1、自愿參加，多方籌資，互助共濟的原則。

2、以大病住院統籌為主，兼顧受益面的原則。

3、以收定支、收支平衡、盡力保障的原則。

4、嚴格管理、民主監督，公開、公正、公平辦事的原則。

5、正確引導病人流向，合理利用基層衛生資源，方便參合群眾的原則。

6、科學簡化流程，規范運行，逐步完善，可持續發展的原則。

二、新型農村合作醫療實施范圍與對象

本縣范圍內的農業戶口居民，根據個人自愿，均可參加新型農村合作醫療。

三、新型農村合作醫療組織機構及職責

1、縣新型農村合作醫療管理委員會

是全縣實施新型農村合作醫療制度的組織、協調、管理、指導和領導機構，其主要職責：

（1）負責制定合作醫療實施方案及管理辦法。

（2）協調政府有關職能部門履行各自職責。

（3）指導合作醫療工作的正常實施，解決實施過程中遇到的重大問題。（4）負責配套資金的落實。

（5）負責合作醫療基金的籌集和安全管理。

（6）定期向同級人大、政協匯報合作醫療開展情況。

2、縣新型農村合作醫療監督委員會

是全縣實施新型農村合作醫療制度的監督機構，其主要職責：

（1）監督新型農村合作醫療的管理與運作。

（2）監督縣政府配套資金的落實情況。

（3）監督新型農村合作醫療資金的使用情況。

3、縣衛生行政管理部門（衛生局）

是全縣新型農村合作醫療管理工作的行政主管部門，其主要職責：

（1）宣傳和貫徹落實國家、省、市、縣關于新型農村合作醫療的政策、規定，制定具體的實施意見。

（2）負責對定點醫療機構的資格審定和管理。

（3）協調新型農村合作醫療管理工作關系，處理日常工作中遇到的問題。

（4）對合作醫療經辦機構實施行政管理和監督。

（5）向縣合作醫療管理委員會、監督委員會匯報工作情況。

4、縣農村合作醫療管理中心

是全縣新型農村合作醫療的經辦機構，具體承辦日常事務。其主要職責：

（1）負責處理新型農村合作醫療日常工作。

（2）負責新型農村合作醫療基金的規范管理和支付工作。

（3）編制新型農村合作醫療基金預決算，負責合作醫療各類財會、統計報表的上報，新型農村合作醫療信息管理與。

（4）考核新型農村合作醫療定點醫療機構并簽訂醫療服務協議，對其有關業務工作給予指導和監督管理。

（5）負責病人到縣外就診、轉診轉院手續的審批。

（6）辦理醫療費用補償和結算手續。

（7）協助查處各種違反合作醫療管理規定的違法違規行為。

5、鄉（鎮）人民政府新型農村合作醫療管理委員會

是本鄉鎮實施新型農村合作醫療制度的組織、協調、管理和領導機構，其主要職責是：

（1）負責轄區范圍內農民參加合作醫療的宣傳、引導、扶持并組織實施。

（2）負責農民參合資金的收繳工作。

（3）協調政府有關職能部門履行各自職責。

（4）解決實施過程中遇到的問題。

6、鄉鎮新型農村合作醫療管理委員會辦公室

其主要職責：

（1）協助鄉鎮政府和村民委員會籌集農民參合資金。

（2）負責參合人員基礎資料收集整理及統計報表的管理和上報工作。

（3）收集與反饋農民對實施合作醫療的意見和建議。

（4）辦理合作醫療其它日常工作。

7、村級合作醫療管理小組

負責宣傳動員農民參加合作醫療，協助做好農民參合資金的籌集工作。

8、定點醫療機構

（1）成立合作醫療管理科，負責合作醫療服務管理工作。

（2）嚴格遵守《固鎮縣新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》、《固鎮縣新型農村合作醫療費用補償與結算辦法》，嚴格履行與縣農村合作醫療管理中心簽署的《協議》內容，提供質量優良、價格合理、誠信便捷的醫療服務。

（3）堅持合理檢查、合理用藥，及時辦理參合人員的費用結算。

（4）接受縣農村合作醫療管理中心的業務指導、管理及監督。

（5）定期公示對農民的補償費用，落實縣、鄉鎮合作醫療管理委員會辦公室及縣農村合作醫療管理中心安排的工作任務。

9、其他部門職責

縣財政局負責合作醫療基金的管理，合理安排縣農村合作醫療管理中心、鄉鎮農村合作醫療管理機構的工作經費，并從人力、財力、物力上給予大力支持。縣民政局負責農村五保戶、特困戶的認定及參合基金的統一安排繳納。縣食品藥品監督管理局負責定點醫療機構的藥品監督管理工作。縣審計局負責對基金使用情況定期進行審計。縣物價局負責對定點醫療機構的收費項目、藥品價格定期進行督查。縣廣電局負責宣傳新型農村合作醫療的相關政策及工作進展情況，公布重要管理信息。縣農委負責深入農村基層宣傳發動農民籌資工作。縣公安局負責農業人口的界定工作。縣人事局負責合作醫療經辦和管理的組織機構建設，合理確定人員編制。縣監察局負責對合作醫療經辦機構及公立定點醫療機構人員監督和違紀違規人員的查處等工作。

四、農民參加新型農村合作醫療的權利和義務

1、農民參加新型農村合作醫療享有下列權利：

（1）有自愿參加新型農村合作醫療的權利。

（2）有在縣內選擇方便、安全的定點醫療機構就醫，享受方案規定的醫療服務的權利。

（3）有獲得方案規定的醫藥費用補償的權利。

（4）有獲得醫療咨詢、健康教育等衛生服務的權利。

（5）有對合作醫療管理提出建議并實施監督的權利。

（6）有對合作醫療管理的知情權和對違規違法行為進行舉報的權利。

2、農民參加新型農村合作醫療應當履行下列義務：

（1）必須以戶為單位，及時、足額繳納參加新型農村合作醫療資金。

（2）服從新型農村合作醫療管理機構和定點醫療機構的管理，遵守有關規章制度。

（3）因病就診和申請補償時，應向定點醫療機構或縣農村合作醫療管理中心提交本人相關證件及有關資料。

五、籌資標準

新型農村合作醫療制度實行個人繳費、政府資助和集體扶持相結合的籌資機制。籌資標準為每人每年100元，其中:中央財政補助40元,省財政補助30元,縣配套10元,參合個人繳納20元。隨著經濟發展和農民收入的提高，參合繳費標準可作相應調整。

農民必須以戶為單位參合，啟動前交費，中途不入也不退，一年一籌資，當年有效。并鼓勵社會團體和個人資助新型農村合作醫療。

六、繳費辦法

將新型農村合作醫療的發展納入社會經濟發展總體規劃，列入政府任期目標和年度財政預算，確保資金到位。

1、鄉鎮政府負責轄區內農民參合基金的籌集，并及時交縣新型農村合作醫療基金專戶，繳費時間為每年10月30日—12月20日，參合人員享受方案規定的待遇從繳費次年1月1日起至12月31日止。有涉農補貼的農戶在簽訂協議后可從涉農資金中代扣，無法由涉農資金代扣的農戶可另行交費。不斷探索推行科學規范的籌資機制。

2、中央財政和省、市、縣財政支持資金按規定比例配套存入縣農村合作醫療基金專戶。

3、五保戶、特困戶等特殊群體參合繳費由民政部門核準后從醫療救助基金中解決，存入縣農村合作醫療基金專戶。

4、其他各種扶持資金可直接存入縣農村合作醫療基金專戶。

七、新型農村合作醫療基金使用與管理

1、新型農村合作醫療基金必須全部存入在國有商業銀行開設的基金專戶，收入戶與支出戶分設。除07年度家庭賬戶滾存基金用于門診支付外，主要用于參合農民住院、長期慢性病門診費用的補償和持證生育人員的定額補償。

2、農村合作醫療基金，專款專用，封閉運行，只能用于農民醫藥費用的補償，任何單位和個人不得擠占挪用。

3、建立健全合作醫療基金預決算制度、財務制度、內部審計制度、醫療行為管理制度、醫療費用審核制度和基金超支預警報告等制度。

4、縣新型農村合作醫療監督委員會定期檢查、監督基金收入、使用和管理情況，審計部門定期或不定期對合作醫療收支情況進行審計。

5、每半年向社會公告合作醫療基金收支情況。

八、補償模式與補償辦法

農民參加合作醫療，在一個結算年度內，憑《固鎮縣新型農村合作醫療就診證》及相關證件，到定點醫療機構就診，享受方案規定的醫療服務及醫藥費用補償待遇。

補償模式為大病統籌模式，即住院補償＋慢病補償。2007年度家庭帳戶基金主要用于門診醫藥費用的補償，結余滾存，超支不補，用完為止。從2008年開始不再設立家庭帳戶。爭取到2010年實行門診統籌。

（一）住院醫藥費用補償

1、起付線、封頂線和補償比例。在一個結算年度內，在不同類別的定點醫療機構住院，按“分級、分段計算、累加補償”的辦法，補償一定比例的醫藥費用（補償標準見下表），轉診轉院分別計算。對五保戶、低保戶、重點優撫對象不設起付線。一年內因患不同疾病，在縣級及以上醫院多次住院，只計算首次住院的起付線；患同一種疾病在不同級別的醫院連續轉診住院，只計算最高級別醫院的一次起付線。在鄉鎮衛生院多次住院，分次計算起付線。起付線以下費用個人自付。住院補償實際所得封頂為50000元，以每位參合農民年內實際獲得住院補償金額累計計算。在計算參合患者的實際補償金額時，應首先計算可補償費用，再減去起付線金額后，按規定的補償比例補償。

2、縣外非協議公立醫療機構的補償比例相應低5個百分點。在縣外非協議私立醫療機構住院，所發生醫藥費用不予補償。

3、保底補償。在縣外公立醫療機構住院治療且醫藥費用超過起付線的病例，應實行保底補償。補償比例應不低于30%（實際補償比）。即在按補償方案測算后，如果農民實際補償所得金額與醫療總費用之比低于保底補償比例，則按照保底補償比例給予補償。

4、參合人員住院分娩實行定額補償，憑生育證（生殖健康服務證）、發票，正常分娩按200元標準補償，剖宮產按300元標準補償；產后并發癥、合并癥住院治療執行住院補償規定。

（二）非住院補償

1、慢性病補償。應包括以下病種：高血壓（Ⅱ期）、心臟病并發心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復期、風濕性關節炎、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、肝豆狀核變性、失代償期肝硬化、飲食控制無效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統性紅斑狼瘡、椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎。

慢性病應由專家鑒定或先期病歷核查認定。在指定的醫療機構就診不設起付線，費用累計計算，半年結報一次。按40%的比例（名義補償比）進行補償，全年累計封頂線（補償所得）為2000元。慢性病病種數可由縣管委會辦公室根據實際情況適當增減。

惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門診治療費用比照同級醫院住院補償執行，憑發票、病歷和相應的診斷依據半年結報一次。資金從住院統籌基金中支出。門診特殊大額費用疾病的種類可由縣管委會辦公室根據實際情況適當增減。

2、健康體檢。住院統籌基金在有節余的情況下，可以組織安排對當年沒有享受補償的農戶，以戶為單位選一人參加健康體檢。承擔體檢任務的醫療機構應對受檢者給予一定的費用減免和優惠。

3、二次補償。如果預計年底統籌資金結余（含上年結轉資金）超過當年籌資總額（不含上年結轉資金）的20%時，可以開展二次補償。

（三）其他補償

1、各級定點醫療機構要嚴格執行《**省新型農村合作醫療基本藥品目錄（2008年版）》，《基本藥品目錄》內的藥物，納入補償范圍。

定點醫療機構《基本藥品目錄》外用藥費用占藥費的比重，鄉鎮級定點醫療機構（或一級醫院）不得超過5%，縣級定點醫療機構（或二級醫院）不得超過10%，省市級協議醫療機構（或三級醫院）不得超過25%。

2、各級定點醫療機構要嚴格執行《**省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍（試行）》。對于支付部分費用的診療項目，單次（項）檢查和治療費用在1000元以內按85%、1000元以上按75%計入可補償費用；單次（項）特殊材料費用，在1000元以內按70%、1000元以上按60%計入可補償費用。

3、積極開展單病種定額付費或限額付費等支付方式改革與創新。可以選擇常見病種開展試點，逐步擴大病種。按照醫療成本確定病種收費價格，合理確定病人自付和基金支付的比例。要加強對病種確認和出入院標準的審核和管理。禁止醫療機構采取“診斷升級”或“小病大治”等辦法，抬高單病種病例的費用。

4、參合農民在日常生活和勞動中發生的意外傷害，若無他方責任，參照《**省新型農村合作醫療補償實施方案（試行）》（皖衛農〔2007〕89號）有關規定執行。意外傷害補償應在一定范圍內公示1個月以上，無異議，無舉報，或調查確認后，方可兌付補償金。

5、鼓勵開展中醫中藥治療。在中醫定點醫療機構使用中藥（含有批準文號的中藥制劑）和中醫診療項目，中醫藥治療費用在同級醫療機構的補償比例比西醫治療費用的補償比例提高10個百分點。

6、既參加新農合又參加了商業醫療保險的農民住院可以憑住院醫藥費用發票和醫院費用清單等復印件及保險公司結報單據等材料到新農合管理機構按規定辦理補償。補償待遇與未參加商業醫療保險的參合農民同等對待。對目前同時參加兩種由政府舉辦的醫療保險的農民工和在校學生，可享受兩次補償。但第二次補償在新農合部門辦理時，僅對第一次補償后的余額進行審核和結算。

7、參合農民在門診檢查后隨即住院，與當次住院密切相關的門診檢查費用納入當次住院醫藥費用一并計算。在住院期間因病情需要到院外進行檢查的費用計入當次住院醫藥費用，但檢查費用按檢查醫院級別對應的補償比例給予補償。

8、籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在產后7日（含7日）內因疾病住院而發生的醫藥費用納入報銷范圍。孕產婦可以提前為未出生的孩子繳納參合資金。

9、新農合管理經辦機構應組織臨床專家對各級定點醫療機構發生的高額醫療費用病例進行審查和鑒定，對不符合病情診療需要的項目費用，由所在醫療機構承擔。

九、不予補償的范圍

1、因公傷、違反計劃生育、打架斗毆、自殺、犯罪行為、酒精中毒、酒后鬧事、封建迷信或邪教活動，屬于他方責任的交通事故、醫療事故以及其他責任事故等意外傷害所發生的醫療費用。

2、美容矯形手術、按摩、洗牙、鑲牙、驗光、配鏡、裝配義眼、義肢、助聽器等非治療性醫藥費用。

3、就醫交通費、陪護費、營養費、自購藥品、包用或住超標準病房的費用等。

4、特殊檢查和治療，如器官移植和基因診斷等。

5、結扎、引產、人流、計劃外分娩的醫藥費用。

6、特大自然災害等人力不可抗拒所造成的醫藥費用。

7、性病治療、戒毒治療、職業病、家庭病床等費用。

8、出國以及出境期間所發生的一切醫療費用。

9、不遵醫囑拒不出院以及掛床住院發生的診療醫藥費用。

10、新型農村合作醫療用藥，執行《**省新型農村合作醫療基本用藥目錄》，目錄外藥品費用不予補償。

11、縣管理委員會確定的其他項目。

不盡事項，按照省衛生廳《關于印發〈**省新型農村合作醫療基金不予支付和支付部分費用的診療項目與醫療服務設施范圍〉（試行）的通知》有關規定執行。

十、新型農村合作醫療參合患者就醫及補償程序

1、門診程序

參合人員憑《固鎮縣新型農村合作醫療就診證》，到定點醫療機構門診就診，現金結帳，所發生的醫藥費用，從07年度家庭帳戶基金中支出，超支不補，節余滾存，用完為止。由所在鄉鎮定點醫療機構合作醫療管理科審核辦理補償。

2、住院程序

參合人員因病確需住院，可選擇全縣范圍內有住院資格的定點醫療機構住院。經治醫生出具入院通知單，到相應定點醫療機構新型農村合作醫療管理科辦理住院手續。繳足押金，治療終結后，本人或家屬在《住院費用清單》上簽字確認，結清費用，辦理出院手續；持有關材料到設在該院的新型農村合作醫療結算報銷窗口，辦理醫藥費用補償手續。

3、轉診、轉院程序

參合人員因病確需轉院的，應經個人申請，定點醫療機構填寫《轉診轉院審批表》，必須經縣農村合作醫療管理中心審核批準后，方可轉到外地就診。醫療終結后，由當事人或親屬攜帶合作醫療就診證、正式發票、住院病歷（復印件）、詳細的醫藥費用清單和《轉診轉院審批表》，到縣農村合作醫療管理中心辦理醫藥費用補償。不按規定辦理的，不予辦理補償。

4、異地急診住院程序

參合人員外出（縣外）急診住院，應在鄉鎮以上公立醫療機構治療，于3個工作日內與縣農村合作醫療管理中心聯系，通報病情，登記備案，并于5個工作日內到管理中心辦理異地急診住院書面審批。治療終結后，由當事人或親屬憑《異地急診住院審批表》、救治醫院急診病歷、有效發票、住院病歷（復印件）、詳細的醫藥費用清單等，到縣農村合作醫療管理中心辦理醫藥費用補償。不按規定辦理的，不予辦理補償。

5、慢性病門診就醫程序

參合人員患有規定的慢性病病種，經本人申請，附縣級以上醫療機構的診斷證明、檢查報告單、病歷等，由所在地定點醫療機構集中報縣新型農村合作醫療慢性病診斷專家委員會鑒定，縣農村合作醫療管理中心審批，領取《慢性病門診就診證》，到選定的定點醫療機構門診現金就診。

十一、費用結算

醫藥費用補償在縣內實行定點醫療機構直接墊付，實行現場補償的方式，縣農村合作醫療管理中心與定點醫療機構實行“按月結算，年終決算”的辦法結算醫藥費用。提倡與縣外的協議醫療機構進行直接墊付結算。治療終結的醫藥費用，跨結算年度二個月，不予結算。

十二、醫療服務管理

1、新型農村合作醫療實行定點醫療制度。醫療機構申請經審查合格，確定的定點醫療機構，負責參合人員的基本醫療服務工作。

2、縣農村合作醫療管理中心與定點醫療機構簽訂有關基本醫療服務協議，明確雙方的責、權、利，規范管理，確保醫療服務質量。每年進行一次年度考評審定，合格的定點醫療機構可續簽協議，不合格的將取消定點醫療機構資格，并向社會公布。

3、定點醫療機構成立合作醫療管理科，配備專（兼）職管理人員，配合縣農村合作醫療管理中心搞好醫療服務管理工作。

4、定點醫療機構要加強醫務人員的職業道德教育，規范診療行為，堅持因病施治，合理檢查、合理用藥，嚴格執行物價部門收費標準和藥品價格規定，杜絕假冒偽劣藥品，切實提供質優價廉、便捷安全的醫療服務。

5、嚴格執行國家、省、市、縣規定的基本醫療藥品目錄、診療項目、醫療服務實施范圍和補償標準。必須使用統一的專用合作醫療處方、結算表、費用清單等醫療單據。

6、定點醫療機構要嚴格審核縣內參合住院人員就診資格，并做好相關資料管理。

十三、違規責任

1、參合人員有下列行為之一者，衛生行政部門會同有關執法機構，對直接責任人除追回補償的醫藥費用外，并視情節輕重，暫停享受合作醫療服務待遇或移送司法部門依法處理。

（1）將本人合作醫療就診證轉借他人使用的。

（2）使用他人證件冒名就診的。

（3）開虛假醫療收據，冒領醫藥補償費的。

（4）利用定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣或變換物品的。

（5）不嚴格遵守合作醫療辦事程序，造成醫藥費報銷糾紛而無理取鬧的。

（6）私自涂改醫藥費票據、病歷、處方，授意醫護人員作假的。

（7）其它違反合作醫療管理規定的行為。

2、定點醫療機構有下列行為之一者，衛生行政部門對違規單位給予通報批評、限期整改，直至取消定點資格。對單位主要領導和責任人分別給予行政處分，并對責任單位按違規發生費用金額的3—5倍予以處罰，情節嚴重的移交司法部門依法處理。

（1）對合作醫療工作配合不力，管理措施不到位，發生違規行為，影響合作醫療工作正常運行的。

（2）不嚴格執行合作醫療規定的基本醫療藥品目錄、診療項目、醫療服務實施范圍和支付標準，造成醫患矛盾和基金流失的。

（3）不嚴格執行物價部門規定收費，分解收費、亂收費的。

（4）提供虛假醫療票據、醫療證明、病歷、處方的。

（5）將自費藥品、生活用品變換成可報銷藥品的。

（6）其他違反合作醫療管理規定的行為。

3、合作醫療管理工作人員有下列行為之一者，可向其追回違規合作醫療基金支付款，并給予行政處分，情節嚴重構成犯罪的，移交司法部門依法處理。

（1）審核醫療費用報銷時徇私舞弊，損公肥私，工作失職或違反財經紀律，造成合作醫療基金損失。

（2）利用職權和工作之便受賄索賄，謀取私利。

（3）貪污、挪用合作醫療基金。

（4）其他違反合作醫療管理規定的行為。

十四、有關說明

1、本方案追溯至2008年1月1日起生效。2008年參合農民在1月1日至本通知執行之前已經發生的住院醫藥費用，按照本通知要求給予補齊。從本通知執行之日起，參合人員住院補償按本標準執行。

2、當各級財政和農民的籌資標準提高時，本方案中的補償條款將及時更新和調整，并另文下發。

3、其他有關文件與本《方案》有所抵觸的條款，依據本《方案》執行。

4、本實施方案由縣衛生行政主管部門負責解釋。