導語：如何才能寫好一篇大病醫療保險，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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（一）大病保險模式樂山市大病保險

采取對高額醫療費進行補償的模式，此模式具有受惠面大、補償范圍易界定、不易產生糾紛、操作方便等優點，比較適合大病保險開展的初期探索階段。2014年，樂山市城鄉居民大病保險保費標準為20元／人•年，統一由樂山市醫保經辦機構從社會醫療保險統籌基金中支出，大病賠付起付標準設為7000元，即在大病保險的保險年度內，對單次住院需個人負擔的合規醫療費用以及多次住院累計需個人負擔的合規費用達到7000元賠付起付線后，保險公司按合同約定的報銷比例對超過賠付起付線標準部分給予報銷。城鄉居民大病保險實施分段按比例賠付，具體標準見表。這一政策的實施，惠及樂山市272．2萬城鄉居民大病保險參保人員，切實減輕了老百姓患重大疾病后的醫療費用支出負擔。

（二）大病保險資金使用與賠付情況

樂山市大病保險的基金由社會醫療保險基金直接撥付，這便于對保費進行合理、科學的測算，保證城鄉居民醫保基金、新農合基金的長期穩健運行，同時滿足“收支平衡、保本微利”的原則。通過招標，樂山市大病保險確定凈賠付率為95％，實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按50％的比例返還醫保基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還醫保基金；實際凈賠付率高于100％時，在100％～110％之間的虧損額由醫保基金分擔50％，110％以上的虧損額醫保基金不再分擔。2013年度樂山市大病保險參保人數272．24萬人，合計應收保費5445萬元，占當年城鄉居民醫保基金收入的5．8％。2013年度，發生醫療住院人數為28．98萬人，進入大病賠付范圍的有7995人，大病發生率占參保總人數的0．29％，占住院總人數的2．75％。2013年度，樂山市大病保險凈利潤132．66萬元。

（三）大病保險風險控制情況

大病保險的風險控制是比較核心的一個環節，其風險主要包括產品定價風險、醫療管理風險、業務經營風險，其中產品定價風險受大病賠款、參保人數和成本參數的影響。由于大病保險參保人數以及成本參數的變化不大，只要保險公司掌握了大病的賠付數據，產品定價風險的控制就不是難題。同樣，經營風險能通過專業化的制度設計化解，控制起來也不棘手。因此，最大的風險莫過于醫療管理風險，此風險主要來自于兩方面：一方面，大病保險業務有較強的專業性；另一方面，由于服務網絡及保險業務的分散性，保險公司與醫療機構之間缺乏有效的監督、溝通平臺。這種機制和平臺的缺乏導致大病保險運行過程中存在較大的醫療管理風險。對于醫療管理風險，樂山市大病保險承辦機構中國人民健康保險股份有限公司四川分公司和該市醫保局經過溝通協調，組建聯合辦公部，由其審核巡查定點醫院、核實身份并負責資料收集，對參保人的大病賠付進行風險控制。例如，在三家定點三甲醫院派駐巡查員，借助醫保系統的“住院登記管理”“出院結賬單管理”模塊對大病參保人的信息進行審查，對有疑問的住院記錄，及時到醫院調取查詢病例檔案。同時，保險公司自身也采取一定的措施控制風險，主要針對異地案件資料的審查，并對大病保險賠付金額達到萬元以上的案件進行手工核算，降低大病保險中的醫療管理風險。

二、四川省樂山市大病保險承辦經驗與存在的問題

樂山市大病保險運行近兩年，整體運行情況良好，積累了一定的實踐經驗，主要體現在以下幾方面：

（一）政府與市場進行充分配合早

在大病保險開展試點之前，樂山市商業保險機構就積極參與了該市社會醫療保障體系的改革和完善，雙方建立了良好的合作關系，為之后大病保險的開展打下了堅實的基礎。樂山市大病保險是在該市大病補充醫療保險的基礎上發展而來的，它充分保留了大病補充醫療保險的高保障、商業保險機構參與經營的優點，并進行了進一步的完善。樂山市大病補充醫療保險需要個人繳納一定的費用，而大病醫療保險的資金則完全來自于城鎮居民基本醫療保險和新農合醫療保險的基金，個人不需要繳納費用。大病補充醫療保險中，商業保險機構只提供管理服務，收取管理費用，并不承擔風險，而在大病保險中，商業保險機構以合同形式承保，自擔風險、自負盈虧。2013年11月，樂山市大病保險上線，其籌資、運作、宣傳、風險控制等工作有條不紊，正是得益于前期政府與市場在合作中積累了豐富經驗，減少了磨合成本，提高了服務效率。樂山市在開展大病保險試點的同時，該市醫保局推行以付費總額控制為主的多種支付方式改革，一定程度上幫助商業保險機構實現了對醫療費用的有效控制。

（二）發揮商業保險機構的經營技術優勢

大病保險引入商業保險機構承辦的初衷之一就是要充分利用商業保險機構在風險管控方面的專業優勢對醫療費用的不合理增長加以控制。在實踐過程中，商業保險機構配備醫學等專業背景的工作人員建立審核中心和監管中心，對參保患者開展醫院走訪及回訪，對大病保險的醫療費用進行審核和醫療巡查，切實減少了違規醫療費用的支出。2013年，通過商業保險機構對醫保基金開展專項檢查，查出涉及6家醫院掛床住院、虛假計費、分解收費等方面的違規費用194．5萬元，異地假發票28．8萬元，對此全部作退還基金處理。對2家醫院暫停聯網結算，并處罰金22．3萬元。雖然四川省樂山市城鄉居民大病保險在參保人員中已經得到了積極反響，引起了社會上的廣泛關注和贊譽，但從已獲得的數據資料和樂山市一些區縣的反映看，大病保險仍存在一定問題。主要集中在：一是樂山市實行城鄉居民統籌管理，在基本醫保的參保繳費上分二檔（新農合參保人員在繳費上低于城鎮居民），在基本醫療保險的報銷中，報銷比例一檔低于二檔10％左右。而當參保人員發生大病后，大病保險賠付不分參保繳費檔次，統一起付線和報銷比例，這會造成大病患者想盡辦法選擇參保一檔。二是樂山市大病保險確定合規費用的范圍是扣除醫療費用中的住院起付線和完全自費，把乙類藥品、部分診療項目、檢查項目等應由個人先付的部分和基本醫療保險不予報銷的費用全部納入了大病保險的賠付范圍，這導致了參保人員住院費用的增加。三是意外傷害醫療費用增加了大病保險的支付壓力，現在基本醫療基金統籌支付中，意外傷害的醫療費用報銷率占比較高。上述問題均給商業保險機構承辦大病保險帶來較大的支付壓力。

三、大病保險可持續發展建議

大病保險采取政府主導、商業保險機構承辦的統一模式，但在各地區的具體實踐中又產生了不同的問題，本文基于四川省樂山市大病保險運行情況的分析，對其經驗及問題加以總結，為大病保險未來發展提出建議。

（一）政府應發揮好大病保險的主導作用

合理確定雙方權利義務目前大病保險承辦的合約不超過5年，雖然有其一定的合理性，但也帶來了一些問題。例如商業保險機構在大病保險開辦初期面臨較高的成本投入，需要較長的時間收回成本。合作方頻繁變更會帶來業務系統、管理模式的變更，必定會增加政府部門的工作成本。委托商業保險機構承辦大病保險不能一蹴而就，政府不能抱著“甩包袱”的心態當一個旁觀者。因此，政府應發揮好大病保險的主導作用，充分考慮商業保險機構在承辦大病保險的成本投入及經營技術的限制，引導保險機構統籌兼顧業務的政策性和商業性，處理好大病保險經辦合約的短期性與保險業務延續性之間的矛盾。一是合理約定盈利和虧損區間，限定商業保險機構的賠付責任，超過虧損區間由政府兜底，超過盈利區間返還統籌基金，由政府進行調節，商業保險機構的收益應與賠付率掛鉤。這樣的機制安排既能調動保險公司主動控制風險與成本的積極性，又能夠保證醫保基金的使用效率。二是建立動態風險調節機制，根據實際經營結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，通過調整下一保險期間保險責任、保險費率等方式，對保險期間的超額結余和政策性虧損等盈虧情況進行風險調節，確保大病保險業務可持續發展。三是與保險公司共同加強醫療行為監管，保險公司對醫療機構及醫療行為的監管權限是非常有限的。醫療行為監管只能由政府主導牽頭，保險機構具體經辦，采取智能審核、網上監管、現場巡查、病人回訪等多種途徑加強醫療行為的監管，嚴厲查處掛“空床”、開“大處方”“體檢式診療”，控制醫療費用支出。四是鼓勵商業保險機構開發多樣化的健康保險產品，滿足城鄉居民的醫療保障需求。政府給予商業保險機構一定的自和政策優惠，一定程度上補償其經營大病保險的利潤損失，提高商業保險機構參與大病保險經營的積極性，不斷提升大病保險的服務質量和服務水平，這樣才能確保大病保險的可持續發展。

（二）商業保險機構要兼顧好大病保險的公益性與盈利性

商業保險機構接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”為原則，負責大病保險的具體承辦，這與商業保險機構作為市場主體的利潤最大化目標是相違背的。大病保險作為一種準公共產品，保險公司的核心技術在大病保險經營中受到較大的限制。例如，按費用作為支付標準確定大病保險保障范圍，那么合規醫療費用、起付線、封頂線、補償比例等因素都會對大病保險的政策效果和基金平衡產生影響。而大病保險中合規醫療費用、起付線、封頂線、補償比例都由政府制定，商業保險機構只能就保費和賠付率進行投標。與商業保險公司經營的重大疾病保險按病種界定相比，這增加了保險公司的支付壓力。其次，大病保險中商業保險機構不得“因既往病史拒絕承保”或“按健康狀況區別對待”，且醫療費用上不封頂，使得商業保險機構的核保控制與保險金額控制這兩項重要的風險管理技術在大病保險經營中無法發揮作用。這是商業保險機構經營大病保險的問題所在。但是商業保險機構更應該看到參與政府購買保險服務，一是體現了商業保險機構的社會責任，也可以促使商業保險機構不斷提高自身經營管理水平，降低成本，提高效益；二是由此帶來的社會資源和數據積累以及千金難買的品牌效應也是企業一筆無形的財富。如何將無形的財富轉化為有形的經濟利益，需要商業保險機構處理好公益性與盈利性之間的矛盾，對參與政府購買保險服務從戰略高度上重新謀劃布局。

四、小結

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1.就醫的醫院是指定的,并且指定的醫院很少,存在著指定就醫范圍過窄的問題｡有些疾病必須是就地就近馬上治療,而就地就近的醫院往往不一定就是醫保指定的醫院｡為了治病往往就不能到醫保指定醫院,就不能享受參保待遇,參保者的利益就只好犧牲了｡以舒蘭市為例,西部的溪河､白旗､法特､亮甲山4個鄉只有白旗醫院是醫保指定醫院,而其它鄉有的距此上百里,交通不方便,如果不是急病,當然可以,是急病能來得及嗎?另外,舒蘭市指定的吉林市上級醫院就只有二二二軍醫院,有些參保者比較信任中心醫院和附屬醫院,有的參保者患癌癥后做化療認為腫瘤醫院比較專業｡而到指定醫院以外的醫院就醫,就根本無法享受醫保待遇了｡

2.轉院手續難辦且繁瑣｡各家醫院在技術力量上各有專長,往往一些疾病指定醫院處理不了,或技術力量不讓人認可,因此存在著轉院問題｡而轉院必須多方簽字,最后還得簽批,許多參保者一致反映手續不是馬上能通過的,而患者往往不能等,有時也就只好認了｡這樣不但損害了參保者的利益,而且助長了某些簽批人的特權,影響很壞｡

3.醫保患者用藥品種限制過嚴｡醫保用藥往往是指定種類,而且都是些比較便宜的藥,而治療需要對癥下藥,但一些特效藥往往不是指定用藥｡要么用指定藥,但療效不一定好;要么自費用藥,往往自費部分要遠遠超過醫保部分｡

4.報銷程序是先墊付后報銷,給部分經濟困難的參保者帶來更多困難｡

為此,建議今后要做好以下幾方面工作:

1.醫院不必指定｡凡是國家公立的正規醫院都應作為醫保醫院,至少本省范圍內的醫院,本省的參保者都可以自愿選擇｡

2.醫保用藥不能預先指定,而應尊重醫囑和醫院意見及患者病情的需要,至于用藥合理與否,應有相應的制度制約醫生和醫院,而不是預先制約參保者｡

3.應給每位參保患者設立專門賬戶,每天或每周根據患者支出情況立即審批報銷轉賬,或者是醫院和醫保部門直接算賬｡

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農民工是產業工人的重要組成部分，為我省經濟社會發展和現代化建設作出重大貢獻。切實解決好農民工醫療保障問題，是維護農民工權益的重要舉措，是落實科學發展觀、統籌城鄉發展、構建社會主義和諧社會的具體體現，也是全面加快海峽西岸經濟區建設的迫切要求。為解決農民工醫療保障問題，根據《福建省人民政府貫徹國務院關于解決農民工問題的若干意見的通知》（閩政〔2006〕14號）精神，現就農民工參加大病醫療保險提出如下指導意見：

一、根據現階段農民工流動性大、就業不穩定、工資收入相對較低、部分農民工在城鎮工作一段時間后還會返回農村生活的特點，按照“低費率、保大病、保當期，以用人單位繳費為主”的原則，推進農民工參加大病醫療保險工作。

二、凡本省行政區域內依法成立的城鎮所有企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶（以下簡稱用人單位）和與之建立勞動關系的農民工，以及在城鎮以靈活方式就業的農民工，均為參加大病醫療保險對象。

三、農民工大病醫療保險原則上以設區市為統籌單位，個別設區市條件暫不具備的，可先實行“統一政策，分級管理，總量平衡，適當調劑”的辦法，并創造條件積極過渡到設區市統籌。

農民工大病醫療保險基金，按照“以收定支、收支平衡”的原則籌措。用人單位繳納的農民工大病醫療保險費，全部納入醫療保險基金財政專戶管理，不設立個人帳戶。

四、與用人單位建立勞動關系的農民工應繳的大病醫療保險費，以當地上年度在崗職工平均工資為繳費基數，福州、莆田、泉州、漳州、廈門五個設區市原則上按2%左右的繳費率,其他設區市按不超過4%的繳費率由用人單位全額繳納，農民工個人不繳費。具體繳費率，由各設區市確定。

以靈活方式就業的農民工應繳納的大病醫療保險費，由個人全額繳納。

五、參保農民工在醫療保險經辦機構確定的定點醫療機構住院治療所發生的符合城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍標準等醫療費用，納入農民工大病醫療保險基金支付范圍。一些費用高的門診特殊病種治療項目是否納入農民工大病醫療保險基金支付范圍，由各設區市確定。

農民工大病醫療保險基金的起付標準、支付最高限額、個人負擔比例，以及轉診轉外就醫、醫療費用結算、其他醫療服務管理等，原則上按照統籌區城鎮職工基本醫療保險有關規定執行。

六、各統籌區要探索適應農民工流動就業特點的醫療費用結算辦法，區別在工作地就醫或患大病后自愿回原籍治療等不同情況，確定相應的醫療費用結算方式，為患大病的參保農民工提供便捷的醫療費用結算服務。

七、已參加城鎮職工基本醫療保險的農民工，仍按原辦法參保。對穩定就業的農民工，可納入城鎮職工基本醫療保險。已參加新型農村合作醫療的農民工，可以選擇參加醫療保險。

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第二條　本辦法所稱市屬國有破產企業和市屬國有困難企業退休人員（以下簡稱破產企業和困難企業退休人員）是指下列人員：

（一）2001年基本醫療保險制度建立前經法定程序已經破產，沒有重組并與勞動者解除勞動關系的市屬國有破產企業的退休人員；

（二）2001年基本醫療保險制度建立后經法定程序破產，無力按《河南省人民政府關于印發河南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見的通知》（豫政〔1999〕38號）規定繳納10年基本醫療保險費、沒有重組并與勞動者解除勞動關系的市屬國有破產企業的退休人員；

（三）已停產一個自然年度以上、職工已連續半年以上未發工資的市屬國有困難企業的退休人員；

（四）在失業保險經辦機構辦理退休手續的原國有企業的失業人員。

第三條　破產企業退休人員認定，由人民法院指定的清算組或者破產企業主管部門向市勞動保障行政部門提出申請，并提供下列材料：

（一）法院破產裁定書；

（二）破產企業退休人員基本情況等有關材料。

困難企業退休人員認定，由困難企業持上年度及本年度本企業職工工資月報表、上報財政部門的有關統計報表等有關材料，向市勞動保障行政部門提出申請。

第四條　市勞動保障行政部門收到申報材料后，應當在30日內會同市財政、市國資委、市經委和企業主管部門共同審查核實，作出認定結論。對符合本辦法第二條規定條件的退休人員，由市醫療保險經辦機構為其辦理《鄭州市大病統籌醫療保險手冊》，享受大病統籌醫療保險待遇；不符合條件的，由市勞動保障行政部門給予書面答復，并告知原因。

第五條 破產企業和困難企業退休人員大病統籌醫療保險籌資標準，按鄭州市上年度在崗職工平均工資的6%籌集。

第六條　破產企業退休人員大病統籌醫療保險費由市財政提供。

困難企業退休人員大病統籌醫療保險費企業無力解決的，可由企業提出申請，經市國資委審核同意后，向市財政部門借款，待企業經營好轉時由企業歸還。企業確實無力還款的，由市國資委負責在企業改制或破產時，從企業資產或企業破產財產中扣除，歸還市財政部門。

第七條　破產企業和困難企業退休人員大病統籌醫療保險專項資金由市醫療保險經辦機構負責管理，單獨建帳，獨立核算。

第八條　享受大病統籌醫療保險待遇的破產企業和困難企業退休人員不建立個人帳戶，門診醫療費用由個人負擔，在定點醫療機構住院、門診規定病種治療及家庭病床、外地就醫等醫療費用，按照《鄭州市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》享受基本醫療保險統籌基金支付待遇。

第九條　享受大病統籌醫療保險待遇的破產企業和困難企業退休人員，應當按照《鄭州市城鎮職工商業補充醫療保險暫行辦法》（鄭政辦文〔2000〕152號）的規定，繳納商業補充醫療保險費，享受超過基本醫療保險封頂線的商業補充醫療保險待遇。

第十條　困難企業退休人員享受大病統籌醫療保險待遇期限暫定為一個自然年度。一年期滿后仍符合享受大病統籌醫療保險待遇條件的，應當按照本辦法規定重新提出申請，進行認定。

困難企業生產經營好轉的，可向市勞動保障行政部門提出申請，按正常參保形式為其職工辦理參保手續，市醫療保險經辦機構為其職工和退休人員建立個人帳戶，享受基本醫療保險規定的門診和住院待遇。

第十一條　破產企業和困難企業退休人員大病統籌醫療保險工作，由市勞動保障行政部門、市財政部門負責組織實施，市醫療保險經辦機構負責經辦。

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大病保險保障水平還需提高

建立和完善大病保險制度，需要提高大病保險的保障水平。《國辦文件》亦明確要求，“2015年大病保險支付比例應達到50%以上”。實際上，大病保險啟動之初，《指導意見》即要求大病保險“實際支付比例不低于50%”。然而根據2015年7月24日國務院新聞辦“城鄉居民大病保險相關政策例行吹風會”披露的數據，截至2015年4月，大病患者實際報銷比例，即實際支付比例，在基本醫療保險支付的基礎上又提高了10到15個百分點。綜觀全國31個省份出臺的大病保險省級實施方案，大病保險支付比例多高于50%，高額醫療費用段的支付比例甚至高達80%。目前我國城鄉居民基本醫保制度的實際支付比例約為50%，這意味著在上述大病保險制度方案的補充下，大病患者實際報銷比例應在基本醫療保險支付的基礎上提高約25個百分點。

這一政策目標與當前僅提升了15個百分點的實際成效之間存在巨大差異，主要因為大病保險的起付線過高、合規醫療費用過窄和封頂線過低。當前提升大病保險實際支付比例的一個重要舉措，即是擴大合規醫療費用范圍。

《國辦文件》和《指導意見》均規定，參保人患大病發生高額醫療費用，由大病保險對經城鄉居民基本醫保按規定支付后個人負擔的合規醫療費用給予保障。《國辦文件》規定，“合規醫療費用的具體范圍由各省（區、市）和新疆生產建設兵團結合實際分別確定。”《指導意見》則規定，“合規醫療費用，指實際發生的、合理的醫療費用（可規定不予支付的事項），具體由地方政府確定。”

合規醫療費用范圍過窄

大病保險的保障水平受限

從各地方政府省級大病保險實施方案來看，北京市、天津市、上海市、海南省、重慶市等地區將合規醫療費用明確限定為城鄉居民基本醫保的報銷范圍，即通常所說的基本藥品目錄、基本診療項目目錄和基本醫療服務設施目錄。國務院醫改辦主任孫志剛曾撰文指出，“城鄉居民患大病時，在治療手段和用藥種類上一般都會突破政策規定的范圍，這些現象客觀存在”，因此，《指導意見》中規定，大病保險的報銷范圍不再局限于政策范圍內，而是實際發生的、合理的高額醫療費用。從統計數據來看，如表格所示，隨著城鎮居民參保患者就醫費用的增長，患者自費費用占比（即政策范圍外的醫療費用占比）隨之增長。

具體來看，當城鎮居民參保患者就醫費用不超過5000元時，政策范圍外醫療費用占比僅為11%，而當就醫費用超過50000元時，政策范圍外醫療費用占比高達26%。這就意味著，如果大病保險合規醫療費用僅限定為城鄉居民基本醫保的報銷范圍，那么大病患者超過25%以上的醫療費用是不能獲得任何的補償，并且醫療費用越高，個人實際負擔的政策范圍外醫療費用越高，這將顯著降低大病保險實際支付比例。

界定合規醫療費用范圍

不宜采取“排除法”

與北京等地區不同，山西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區等地區采取“排除法”，制定了合規醫療費用的“負面清單”。

例如，《山西省建立和完善城鄉居民大病保險工作實施方案》規定，“合規醫療費用是指城鄉居民大病保險資金不予支付費用以外的項目的費用。”山西省大病保險不予支付費用的項目范圍包括點名手術附加費等服務項目類醫療費用、美容等非疾病治療項目類醫療費用等醫療費用。客觀而言，采用排除特需醫療消費的方法界定合規醫療費用范圍，極大地拓展了大病保險的保障范圍，也最大程度地提升了大病保險的實際支付比例。

但由于醫療科技的日新月異和誘導醫療需求，僅采取“排除法”界定合規醫療費用范圍，難免遇到當醫療費用急劇增長時，一方面大病患者個人支出將顯著增加，同時大病保險基金的支出壓力也會陡增的情況。

正因為如此，城鄉居民基本醫保經辦部門多反對采取“排除法”界定合規醫療費用，各省份亦多鼓勵有條件的地區將部分政策范圍外的醫療費用納入合規醫療費用。

以山東省為例，當大病保險保障對象由新農合參合人員擴展到全體城鄉居民，根據山東省衛生廳等部門《關于印發〈20類重大疾病新農合大病保險合規醫療費用（試行）〉的通知》、《山東省人民政府辦公廳關于開展居民大病保險工作的意見》等文件，大病保險的合規醫療費用由“排除法”，回歸到城鄉居民基本醫保的報銷范圍。山東省大病保險合規醫療費用“縮水”，反映了當前不同部門和不同地方對合規醫療費用的不同認識，也反映了簡單利用“排除法”界定合規醫療費用范圍并非長久之策。

界定范圍還需“排除法”

和“準入法”雙管齊下

總的來看，大病保險合規醫療費用限定在城鄉居民基本醫保的報銷范圍，難以提高大病患者的保障水平，也不能實現大病保險實際支付比例不低于50%的政策目標。但是，過度擴大合規醫療費用范圍，又將帶來醫療費用的快速增長，影響大病保險基金的收支平衡，同時又將削弱大病保險的保障效果。為建立健全大病保險制度，提升大病保險的保障水平，必須通過精細化管理，科學界定合規醫療費用范圍。

從當前來看，界定合規醫療費用范圍，應堅持“保必需、防誘導、除奢侈”的原則，以城鄉居民基本醫保報銷范圍為基礎，同時采用“排除法”和“準入法”。

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關鍵詞 城鄉居民 大病保險 制度 建設

一、前言

隨著時代的發展和社會的進步，我國的醫療水平逐漸提高。國家也越來越關注醫療保障問題，基本醫療保險為城鄉居民提供了重要的醫療保障。就我國居民而言，城鎮居民擁有基本醫療保險，而農村居民則擁有新型農村合作醫療保險。近年，山東省建立起了城鄉一體的基本醫療保險制度，為了更好地健全我國現有的基本醫療保險體系，近幾年我國逐漸開始推行大病保障制度。本文主要圍繞這一制度展開了討論，首先介紹了大病保險的性質與定位，接下來分析了大病保險與新農合和城鎮居民基本醫療保險的關系，最后探討了現階段大病保險在發展過程中面臨的困境與挑戰。

二、大病保險的性質與定位

所謂城鄉居民大病保險，指的就是以原來的基本醫療保險為主要根，在此基礎之上，關注城鄉居民的大病情況，主要是為其提供必要的保障。可以說，大病保險的存在主要是為了進一步的完善現有的基本醫療制度和體系，從而為城鄉居民提供更好的醫療保障。從資金的角度考慮，大病保險還是隸屬于基本醫療保險，是對基本醫療保險的補充。目前，負責大病保險的單位是商業醫療保險機構。在市場經濟條件下，保險行業也在進行改革，積極引入市場機制。就我國而言，在推行基本醫療保險時，好多地區都存在一定的問題，主要體現在兩個方面：一方面，管理存在缺陷，管理效率不是很高；另一方面，人員數量較少，無法保證相關工作的順利開展等。在推行大病保險時，借助于商業醫療保險機構，從而使得管理工作更加的科學合理，管理效率可以得到顯著提升，實現一種精細化的管理。

三、大病保險與新農合和城鎮居民基本醫療保險的關系

關于大病保險與新農合和城鎮居民基本醫療保險之間的關系，有人認為他們之間屬于保險學上的一種再保險。在保險學理論中，所謂再保險指的就是在原來保險的基礎之上，通過分保的方式對原有的風險進行分散處理。所以，再保險也叫做分保。然而，就大病保險而言，它不屬于分保的范疇，這主要是因為，大病保險的本質是通過新農合和城鎮居民基本醫療保險的基金而得到的商業醫療保險。從這個角度講，開啟大病保險的新農合和居民保險的經辦機構，而大病保險的承辦者是商業醫療保險機構。當居民需要大病保險時，商業醫療保險機構需要直接接待投保居民，但是，對于再保險來講，涉及的主要是不同的保險人。因此，我們需要正確認識和理解大病保險，它并不是一種再保險。

四、大病保險發展面臨的困境與挑戰

目前，我國在推行大病保險時還存在一些挑戰，主要體現在以下幾個方面：

（一）大病保險的籌資水平

改革開放以來，在市場經濟條件下，我國不同地區的經濟發展是不一樣的。在這樣的大背景下，在推行大病保險時應該充分考慮不同地區的醫療保險籌資水平。絕大部分地區在開展大病保險時，主要控制的是該類保險的籌資金額在城鄉居民基本醫療保險和新農合基金年籌資數量中的比重。總的說來，上述比重的具體數值大概介于5%～10%之間。與此同時，也有一些地區在推行大病保險時，直接將籌資金額確定到了具體的數值，如城鄉居民的數值是60元/人，而新農合的數值則是50元/人。在筆者看來，現階段我國基本醫療保障水平還不是很高，因此，在推行大病保險時必須注意的一個問題就是，該類保險的存在不能對居民原有的基本醫療保障造成較大的負面影響。

（二）按病種還是按費用報銷

一般來講，對相對嚴重疾病的劃分主要有兩類標準：第一類是治病所花費的費用；第二類是以疾病的種類為依據。上述兩種方式都存在一定的優勢和劣勢，就第一種劃分方式而言，優勢主要體現在：比較容易實現，劣勢則主要體現在：最終得到的成本-效果不是很好。就第二種劃分方式而言，優勢主要體現在：更容易確定具體的治療方式，從而得到相對比較好的成本-效果。此外，該種劃分方式還可以對一些弱勢群體給予一定的照顧。目前，在推行大病保險時，應該選擇哪種對于大病的劃分方式，不同的人持有不同的觀點。在筆者看來，不同地區可以使用不同的劃分方式。具體來講就是，對于醫療保障水平不是很高的地區，可以選擇按照疾病種類的劃分方式，這樣可以使得投入的資金收到更好的效果。而對于那些醫療保障水平比較高的地區，可以選擇按照費用劃分的方式進行。

（三）合規的醫療費用與“保本微利”

當居民因為疾病出現了較高的醫療花費時，國務院《關于全面實現城鄉居民大病保險的意見》中對居民自己需要承擔的合規醫療費用比重進行了明確的規定，要求報銷比重必須超過50%。在這里，必須進一步明確合規醫療費用的概念，同時也需要清楚怎樣確定“合規醫療費用”。此外，接下來需要關注的就是“保本微利”。在推行大病保險時，如何確定“保本微利”的界限是值得探討的一個問題。

（四）大病保險的統籌層次

總的說來，當居民出現重大疾病時一般都會選擇在級別較高的醫院進行治療，如二級以上醫院等。但是，現階段我國的基本醫療保險在基金統籌方面大部分地區僅僅做到了縣級統籌，這就出現了一個醫院和醫保系統的對接問題。

（五）商保經辦的準入、評價和監管制度

在對商業醫療保險的管理方面，我國還存在一定的不足之處，主要體現在未能構建健全的社保準入制度和體系，也未能構建科學合理的評估和監督體系。在這種情況之下，大病保險的推行就遇到了一定的困難，實際運行的效果不夠理想。

五、結語

大病保險的推行對于完善我國現有的基本醫療體系是十分關鍵的。在本次研究中，筆者主要圍繞大病保險展開了探討，希望可以為相關人員提供一定的幫助。

（作者單位為山東省招遠市社會保險服務中心）

參考文獻

[1] 段會晴.保險公司承辦城鄉居民大病保險運行中的主要問題及建議研究[D].西南財經大學，2014.

[2] 朱銘來，宋占軍，王歆.大病保險補償模式的思考――基于天津市城鄉居民住院數據的實證分析[J].保險研究，2013

（01）：97-105.

[3] 王超群，劉小青，劉曉紅，顧雪非.大病保險制度對城鄉居民家庭災難性衛生支出的影響――基于某市調查數據的分析[J].中國衛生事業管理，2014（06）：

433-436+456.

篇7

本市行政區域內的下列單位和人員（含退休人員）應當參加大病醫療互助補充保險：

（一）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的單位及其職工；

（二）有雇工的個體工商戶及其雇工；

（三）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員。

本市行政區域內的下列人員可自愿參加大病醫療互助補充保險：

（一）以住院統籌方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的人員；

（二）參加*市城鄉居民基本醫療保險的人員；

（三）未參加*市基本醫療保險，但在本辦法實施前按規定參加《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）且連續不間斷繳費的人員。

第二條（目的依據）

為減輕參保人員的醫療負擔，根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔*〕44號）和醫療保險政策的有關規定，結合*市實際，制定本辦法。

第三條（基本原則）

大病醫療互助補充保險資金實行“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。

第四條（部門職責）

市勞動保障部門負責全市大病醫療互助補充保險管理工作；區（市）縣勞動保障部門負責本轄區內的大病醫療互助補充保險管理工作。

市和區（市）縣社會保險經辦機構、醫療保險經辦機構依照各自職責負責辦理大病醫療互助補充保險業務。

第五條（統籌模式）

大病醫療互助補充保險資金實行市級統籌，統一參保范圍、統一待遇水平、統一管理辦法。

第六條（繳費標準）

參加大病醫療互助補充保險按下列標準和方式繳納保險費：

（一）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的單位，按基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由單位在繳納基本醫療保險費時一并繳納。

（二）有雇工的個體工商戶，按基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由雇主在繳納基本醫療保險費時一并繳納。

（三）以統賬結合方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的個體參保人員按照基本醫療保險繳費基數的1%繳納保險費，由個人在繳納基本醫療保險費時一并繳納。

（四）以住院統籌方式參加*市城鎮職工基本醫療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（五）參加*市城鄉居民基本醫療保險的人員，以上一年度*市職工平均工資的80%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（六）未參加*市基本醫療保險，但在本辦法實施前已參加《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）的人員，以上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。

（七）已達到法定退休年齡辦理退休手續后，不繳納基本醫療保險費且繼續享受統帳結合基本醫療保險待遇的退休人員，不再繳納大病醫療互助補充保險費。

符合《*市城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》（市政府令第155號）規定資助條件參加城鄉居民基本醫療保險的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯資助參保。

第七條（支付范圍）

大病醫療互助補充保險資金為參保人員支付住院醫療費用、門診特殊疾病費用、門診搶救無效死亡發生的醫療費用、家庭病床費用中的下列費用：

（一）符合基本醫療保險報銷范圍的個人自付費用；

（二）基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上且符合基本醫療保險報銷范圍的費用。

肝臟移植術、心臟移植術等疾病的住院醫療費用納入大病醫療互助補充保險資金支付范圍，具體報銷項目及標準由市勞動保障部門另行制定。

第八條（支付標準）

參加大病醫療互助補充保險人員發生的符合本辦法第七條第一款規定的醫療費用，按下列標準支付：

城鎮職工參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－基本醫療保險統籌基金支付額〕×75%；

城鄉居民參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－按城鄉居民第三檔繳費計算的基本醫療保險統籌基金支付額〕×75%；

未參加*市基本醫療保險參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫用材料的個人首先自付費用）－全自費－按本市城鎮職工基本醫療保險計算的統籌基金支付額〕×75%。

使用植入人體材料和人體器官等特殊醫用材料單價在10000元及以上的，個人首先自付部分按50%納入支付。

第九條（最高支付限額）

一個自然年度內大病醫療互助補充保險資金為個人支付的醫療費累計不超過40萬元。

第十條（待遇起始時間）

按本辦法第二條第一款參保的人員其大病醫療互助補充保險待遇與基本醫療保險住院待遇享受時間一致，其中第二條第一款中的個體參保人員連續繳費滿6個月不滿12個月突發重大疾病，經本人申報、醫療保險經辦機構核實，其大病醫療互助補充保險待遇按本辦法規定支付。

按本辦法第二條第二款第（一）、（二）項參保的人員，初次參保并足額繳費起6個月以后，所發生的住院醫療費用予以享受大病醫療互助補充保險待遇，中斷4個月以后再繳費視為初次參保。

按本辦法第二條第二款第（三）項參保的人員在《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）到期后的3個月以內參保，初次享受大病醫療互助補充保險待遇無等待期限。

第十一條（結算管理）

參保人員的大病醫療互助補充保險費用與基本醫療保險費用由定點醫療機構同時結算，定點醫療機構墊付的大病醫療互助補充保險費用與醫療保險經辦機構辦理結算；未能在定點醫療機構結算的，由住院人員先墊支，出院后憑相關資料到醫療保險經辦機構辦理結算。

醫療保險經辦機構可以委托具有資質的商業保險公司辦理結算業務。受委托辦理結算業務的商業保險公司應與醫療保險經辦機構簽訂服務協議，確定雙方的權利和義務。服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務內容、服務規范，有關費用結算辦法及違約責任等。

第十二條（資金管理）

大病醫療互助補充保險資金由醫療保險經辦部門負責管理。勞動保障部門、財政部門、審計部門對大病醫療互助補充保險資金實行監督管理。

第十三條（政策調整）

本辦法實施過程中大病醫療互助補充保險資金的繳費標準、支付范圍和待遇標準，由市勞動保障部門根據經濟社會發展水平，資金收支結余情況，醫療費用增長幅度以及基本醫療保險結算支付辦法發生變化等因素適時調整。

第十四條（新老政策銜接）

本辦法實施之日起原《*市住院補充醫療保險辦法一》（成辦發〔20*〕121號）、《*市住院補充醫療保險辦法二》（成辦發〔20*〕122號）、《*市住院補充醫療保險辦法三》（成辦發〔20*〕123號）停止征收。本辦法實施前已購買原補充醫療保險的人員，在保險有效期內可繼續按原辦法規定的標準享受，報銷次序為：基本醫療保險、大病醫療互助補充保險、原補充醫療保險，報銷之和不能超過一次性住院費用總額。原補充醫療保險結余資金全部并入大病醫療互助補充保險資金。

第十五條（實施細則）

市勞動保障局應根據本辦法的規定制定實施細則，報市政府備案。

第十六條（術語解釋）

本辦法中下列用語的含義：

（一）本辦法所稱“統賬結合”，是指單位和職工（雇主和雇工）分別按照6.5%和2%的費率，個體參保人員按照8.5%的費率繳納基本醫療保險費并建立個人賬戶。

（二）本辦法所稱“住院統籌”，是指個體參保人員選擇按上一年度*市職工平均工資的100%為繳費基數，按照4%的費率繳納基本醫療保險費，不建立個人賬戶。

（三）本辦法所稱“符合基本醫療保險報銷范圍”，是指參保人員發生的醫療費用中符合基本醫療保險藥品目錄、醫療診療項目及醫療服務設施范圍標準。

（四）本辦法所稱“個人自付”，是指參保人員符合基本醫療保險報銷范圍，在基本醫療統籌基金按規定的比例支付后個人負擔部分和按比例首先由個人支付的部分。

（五）本辦法所稱“全自費”，是指參保人員發生的醫療費用中，不符合基本醫療保險藥品目錄、醫療診療項目及醫療服務設施范圍標準的個人需全部負擔部分。

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省人民政府同意《湖南省城鎮職工大病醫療互助暫行辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

湖南省城鎮職工大病醫療互助暫行辦法

第一條  為完善我省城鎮職工醫療保險體系，減輕參保職工患大病時的醫療費負擔，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和《湖南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見》（湘政發〔1999〕15號）精神，結合我省實際，制定本暫行辦法。

第二條  大病醫療互助是解決參保職工年度內超過基本醫療統籌基金最高支付限額以上部分至10萬元以下的醫療費用問題。

第三條  凡按《湖南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見》的規定參加了本省各統籌地區城鎮職工基本醫療保險的單位和個人（含退休人員），都必須參加所在統籌地區的職工大病醫療互助，并由用人單位在每年3月底前統一向統籌地區醫療保險經辦機構一次性繳足當年大病醫療互助費（下崗職工由再就業服務中心統一繳納）。

第四條  職工大病醫療互助費原則上由職工個人負擔。對特別困難的參保人員，單位可酌情補助。年度繳費標準由統籌地區人民政府根據當地經濟承受能力和保障水平確定，報省人民政府批準后執行。省直管單位暫按每人每年60元的標準繳納。

第五條  參保職工當年住院費用超過基本醫療統籌金最高支付限額以上的部分至10萬元以下的醫療費用，個人支付不超過10％的費用，余下的費用由經辦機構在籌集的大病醫療互助費中支付。具體支付標準，由統籌地區人民政府根據“以收定支，收支平衡，略有節余”的原則確定。

第六條  參保職工按年度一次性繳足大病醫療互助費的，才能享受當年大病醫療互助，因故中斷繳納大病醫療互助費的，年度內不得重新申請參加，也不得享受該年度大病醫療互助。

第七條  參保職工大病醫療互助費由統籌地區基本醫療保險經辦機構統一管理。大病醫療互助費，必須與基本醫療保險基金分開運行，分別核算，不得相互擠占和挪用，并接受財政、審計部門和參保職工的監督。

第八條  組織醫療技術專家對大病和疑難雜癥進行研討、咨詢和論證，建立單獨臺帳及特殊病種檔案資料，以及組織醫藥專家對大病醫療藥品目錄的遴選評審等所需費用，由同級勞動保障行政部門提出計劃，經同級財政部門審核后，可在大病互助總費用中開支。

第九條  參保職工醫療費用超過年度基本醫療保險統籌基金最高支付限額后，需要繼續住院治療的，應及時向統籌地基本醫療保險經辦機構提出大病醫療費用書面申請。經辦機構審核同意后，應當向參保職工、定點醫療機構發給大病治療通知書。參保職工憑大病治療通知書繼續在定點醫療機構進行治療，并預付個人自負的費用。醫療終結時，由定點醫療機構與醫療保險經辦機構進行結算。

第十條  參保職工與經辦機構發生有關大病醫療互助爭議時，由爭議雙方協商解決；協商不成的，可以向直接管理該經辦機構的勞動保障行政部門或者本級人民政府申請行政復議，也可以依法提起行政訴訟。

第十一條  本暫行辦法實施一段時間后，統籌地區勞動保障行政部門可以根據實際支出情況，對大病醫療互助的繳費標準、支付辦法及支付最高限額等提出調整意見，經省人民政府批準后執行。

篇9

一、全國各地農民工醫療保險的方案

(一)參保對象。目前,陜西、湖南、寧夏、山西等全國大部分省份的農民工醫療保險參保對象皆實行“全省所有城鎮用人單位,包括各類企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和個體經營組織等(以下簡稱用人單位),都應按規定為與其形成勞動關系的農民工辦理醫療保險”的政策規定。農民工無論就業于何種性質單位,都能享受醫療保險。遼寧省沈陽市鑒于大部分農民工已在所在單位參加城鎮基本醫療保險,因此將參保對象界定為“僅限于在外地注冊在我市從事建筑施工的單位、在本市已參加養老保險而未參加醫療保險且招用農民工占本單位用工人數70%以上的個體餐飲和娛樂等服務性行業及其與之形成勞動關系的農民工”。廣東省深圳市的醫保方案名為《深圳市勞務工醫療保險暫行辦法》,參保對象專指“所有企業及與其建立勞動關系的勞務工”。鑒于其地域的特殊性,將參保對象擴大到包括牧民在內的“農牧民工”。

(二)繳費辦法。天津、陜西等全國大部分地區對住院醫療保險或大病醫療保險采取用人單位繳納的辦法。僅寧夏回族自治區要求用工期限3個月以上的大病住院保險費用“用人單位承擔90%,個人承擔10%”,對選擇參加統賬結合基本醫療保險,保費由用人單位和農民工個人共同繳納,只有以個人名義參保的才要求個人承擔全部費用。遼寧省大連市保費均由用人單位承擔,農民工只享受相關待遇。天津、大連繳費基數為“全市上年度在崗職工月平均工資的60%”,繳費比例分別為3.5%和2%。重慶市要求參保單位按繳費基數的1.4%繳納醫療保險統籌基金,按0.1%繳納大額醫療費互助保險資金,農民工個人每月繳納5元作為大額醫療互助保險費。山西省的做法是按3%的費率繳費,要求2.5%左右劃入基本醫療保險統籌基金,0.5%左右劃入大額醫療費用補助資金。深圳市規定“每人每月12元,其中用人單位繳8元,勞務工個人繳4元,6元作為門診基金,用于支付門診醫療費用,5元作為住院統籌基金,用于支付住院醫療費用,1元用于調劑”。南京市除參加“大病醫療保險”外,要求同時參加“農民工大病醫療互助保險”,按4元/人的月標準繳納,用于建立大病醫療互助基金,此費用由農民工個人承擔。“用人單位以上年度當地在崗職工平均工資為基數,繳費率控制在1%-3%以內”辦法最為普遍,湖南、陜西、安徽、寧夏回族自治區等全國大部分地區均采取此辦法。

(三)醫保待遇。目前,農民工大病住院醫療保險保障范圍基本為“住院和門診特殊病”,起付標準、個人自付比例大多按照當地城鎮職工基本醫療保險規定執行。建有大額醫療費補助基金的,住院最高支付限額以上部分可通過大病醫療補助解決。重慶、南京及北京都設置了農民工大病醫療保險“統籌基金賬戶”及“大額醫療費互助保險資金”專戶,為農民工大病醫療提供可靠的基金保障。依照南京市的規定,對起付標準以上、最高支付限額(暫定為6萬元)以下的門診大病和住院醫療費用,根據費用分段由大病醫療保險基金按50%~80%比例支付,最高支付限額以上、符合規定支付范圍的門診大病和住院醫療費用,由農民工大病醫療互助基金按規定給予定額補助。北京市規定統籌基金年度支付最高數額為5萬元,超過此限額時,大額醫療費用互助資金支付70%,年度累計不得超過10萬元,其余30%由個人承擔。重慶市統籌基金支付限額3萬元,大額醫療費互助保險資金支付限額20萬元。寧夏回族自治區農民工醫療保險統籌基金支付范圍較為狹窄,僅限于住院治療的醫療費用及急診搶救留觀并收轉住院前7日內的醫療費用,不包括門診特殊病和大額醫療費救助。在醫保待遇執行上,除深圳市使用專用《深圳市勞務工醫療保險藥品目錄》、待遇與連續參加勞務工醫療保險時間掛鉤外,其它省份均依照統籌地區基本醫療保險的藥品目錄、診療項目及醫療服務設施范圍和支付標準執行,繳費當期享受相關待遇,期間發生費用由社會統籌支付。

(四)基金管理。農民工大病住院醫療保險基金由用人單位繳納保費和統籌基金利息構成,根據“以收定支、收支平衡”原則支付。在基金結算上,南京、深圳市實行當年核算,基金結余部分結轉下年度繼續使用,不足支付時,在下一年度調整繳費標準并予以補足。寧夏回族自治區統籌基金支付標準按保費有效期和醫療費用分段累加計算等辦法確定,每年公布一次。針對基金安全問題,各地多采用“單獨建賬,專款專用,收支兩條線,納入財政專戶”辦法。深圳市將用人單位繳納的醫療保險費列入成本,而南京市則規定“市、區兩級經辦機構的事業經費不得從基金中提取,其經費列入市、區兩級財政預算”。

(五)政策執行方面。《國務院關于解決農民工問題的若干意見》中指出,“有條件的地方,可直接將穩定就業農民工納入城鎮職工基本醫療保險”。從全國二十幾個省份方案執行情況看,城鎮職工醫療保險大多采取直接擴面形式,一定時限能穩定就業的農民工便可直接進入該體系。對于大病住院醫療保險,要求建立農民工醫療保險基金預算和決算制度、財務會計制度以及內部審計等制度,實行統一政策,屬地管理,分級執行。具體而言,由統籌地區勞動保障行政部門負責組織實施,醫療保險經辦機構負責參保、繳費、待遇支付,醫療服務則由定點醫療機構根據國家醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準提供。上海、成都實行的農民工綜合保險較之有較大差異,特別是在醫保運行模式上不再采取政府經辦的傳統做法,而是由商業保險公司委托,這是一種農民工、企業、政府多方受益的醫保運作模式,在減輕政府負擔的同時,強化了農民工權益保障的社會責任。

二、農民工醫療保險方案存在的問題

(一)醫療保障項目與農民工實際需求脫節。基于農民工流動頻繁、帳戶接續不便的特點,目前各地試行農民工醫療保險方案基本遵循“不建個人賬戶、只建統籌基金”原則,保障項目僅限于住院及特殊門診。從推行效果看,農民工醫療保障現狀與政策目標存在一定差距,主要原因是保障項目與實際需求不匹配。依照目前相關規定,門診費用由個人帳戶開支,必須與個人繳費基數掛鉤,即農民工必須個人承擔保費,或部分承擔、或全額承擔,現行方案大多采用“現收現付、以收定支、收支平衡、略有結余”進行管理,基金積累難以成為個人帳戶資金劃撥來源。若沒有其它資金來源渠道,全部由農民工個人承擔,這種個人賬戶等同于個人存款,以大數法則分攤風險的保險意義將不復存在。即使個人帳戶采用社會共濟原則籌資,在目前工資水平普遍低下的狀況下,無論全額或部分承擔保費都很難調動農民工的參保熱情。基于此類多種原因,目前各地多實行“建社會統籌、用人單位繳費、保當期大病”辦法,基金支付范圍只涵蓋大病醫療和特殊門診。有調查數據表明,目前進城農民工平均年齡為28.6歲,從生命周期規律來看,這類青壯年農民工人群的大病住院概率相當低,而常規疾病則不可避免。因此,農民工迫切需要的不是大病住院保障而是常見門診醫療保障。另外,在農民工頻繁流動的環境下,用人單位繳費且只保當期大病,意味著農民工任何工作異動都可能導致醫療保險待遇的終止,隨時都可能重新被排除社會保障網之外。

(二)城鎮醫療服務供給與農民工實際需求不匹配。長期以來,我國醫療衛生資源一直采取以城市居民醫療需求為中心的戶籍人口管理模式。在跨區域流動農民工已超過1.2億的今天,這種模式表現出明顯的缺陷。正規醫療機構的高額醫療費用與農民工低收入間的矛盾比較突出。2004年衛生部調研結果顯示,農民工患病后25.4%的人選擇城鎮醫療機構就診,73.2%的人采取從藥店買藥或服用自帶存藥的方式。這種事實證明農民工沒有真正享受城鎮醫療服務。

(三)農民工老年醫療保障存在政策缺失。根據國務院研究室課題組調查結果顯示,目前1.2億城市農民工的平均年齡為28.6歲,且流動性頻繁、勞動關系極不穩定。所以目前我國農民工醫療保險方案很少涉及農民工老年醫保的相關問題。大連、天津、沈陽等很多地區規定:“農民工達到法定退休年齡時,用人單位不再為其繳納醫療保險費,農民工本人也不再享受醫療保險待遇”。這意味著當農民工年老后,醫療保險將隨用人單位繳費停止而終止,如果沒有其他相關政策規定來延緩其醫保關系,農民工將重新游離于社會保障網之外。農民工長年從事苦、累、臟、險工作,慢性病或其它高危重病的困擾較城鎮職工更為嚴重,更需要老年醫療保障,尤其在當前農民工逐漸成為城市產業工人主體的形勢下,如不能在農民工年老后享有與城鎮職工同等醫療保險待遇,不僅是政府職能的缺失,同時也分裂了勞動者醫療保險制度的統一性。

三、完善農民工醫療保險方案的建議

(一)建立農民工彈性醫保制度。農民工是個復雜而龐大的群體,城市移民型、回鄉型及城鄉兼業型等類別人群特征各異,同一種醫保制度安排很難滿足所有需求,有必要根據其就業特征及醫療特點制定彈性醫保制度。對城市穩定就業且具有相對固定勞動關系的農民工,可將其直接納入城鎮職工基本醫療保險體系;流動頻繁、收入低下的農民工,基于其經濟能力和其它條件的限制,可按照“低費率、保當期、保大病、不建個人賬戶”原則開展大病醫療保險,重點保當期住院醫療,有條件的地方可同時參加大額醫療救助;對回鄉務農的農民工,應督促其參加原籍農村新型合作醫療;個體經營等靈活就業農民工,則可按照目前靈活就業人員醫保辦法,以個人名義參加統籌地區基本醫療保險。農民身份的轉變使現行農民工醫保暫行辦法向城鎮醫保制度轉換成為必然,不同醫保制度間的銜接與醫保關系接續需要彈性運作。在制度轉換方面,由現行大病住院醫療保險轉入城鎮職工基本醫療保險體系的,可將先前醫保模式連續參保時間折算為城鎮醫保繳費年限,達到最低繳費年限即按城鎮醫保規定執行相關待遇,也可對此期間醫保保費進行補繳,基數設定為當地上年度城鎮單位在崗職工平均工資,補繳比例稍低于基本醫療保險標準,補繳后可累計繳費年限,但不能補記補繳期間個人賬戶;在運作模式方面,鑒于農民工流動頻繁的特點,可建立相應的賬戶中斷與復效制度,對因失業、短期回鄉或工作變換出現保費中斷未繳的農民工,可保留其醫療關系,經補繳后,保費辦理接續或轉移。這種彈性運作模式可促進當前“保當期、不建個人帳戶”的農民工醫保暫行辦法向全民統一基本醫保制度轉變。

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關鍵詞：大病保險；整體性治理；異地結算；可行性

在中國經濟高速發展的今天，仍然面臨著因病致貧、因病返貧的問題。2012年 8月，國務院六部委共同《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，各地政府紛紛籌劃大病保險制度的具體實施方案。2015年8月，國務院辦公廳又了《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，提出了要穩定資金來源、提高統籌層次、擴大覆蓋范圍，并鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮居民和農村居民的有機銜接、政策統一的大病保險制度。

一、大病保險異地結算的經濟可行性

（一）經濟發展水平提高

隨著經濟發展水平的提高，國家對醫療衛生方面的投入不斷增加，為大病保險更高層次的發展提供了資金支持。2015年國家統計數據顯示，2014年國內生產總值達636138.7億元、人均國內生產總值達46629元、衛生總費用達35312.4億元，其中2001～2014年衛生總費用平均增長速度為15.7%。從表1可以看到，2011～2014年我國衛生總費用不斷增長，衛生費用占GDP比重也不斷增加，為大病保險的異地結算提供了更穩定的資金來源。2014年，杭州市全市生產總值達9206.16億元、人均生產總值129448元，全市保險收入3204138元、保險賠付1190338元。杭州市經濟的發展成為杭州實現大病保險異地結算的基礎和保障。

（二）醫保基金和大病保險基金保障

隨著大病保險制度的不斷發展和完善，各省市逐步建立起公平普惠、城鄉統籌的社會醫療保險制度，完善了“基本醫療保險+大病保險+大病醫療救助”的多層次醫療保障體系。其中統籌基金和大病保險基金成為大病保險異地結算的主要資金來源，各省市相應建立了統籌基金和大病保險基金賬戶，并進行專項管理。杭州市基本醫療保障基金包括統籌基金、重大疾病醫療補助資金、醫療困難救助資金和個人賬戶基金。其中，統籌基金包括職工醫保、大學生醫保、少兒醫保和其他城鄉居民醫保統籌基金；重大疾病醫療補助資金包括城鄉居民醫保重大疾病醫療補助資金和職工醫保。醫保基金的來源包括個人和單位的繳納，基金的存款利息，政府補貼，法人、公民及其他組織的捐贈和其他收入。醫保基金和大病保險基金為大病保險異地結算提供了基本的、穩定的資金保障。

（三）個人賬戶基金可按規定轉移、清算

2013年杭州市人民政府辦公廳根據國家和浙江省有關醫療保障經管辦的管理要求，了《杭州市人民政府辦公廳關于印發杭州市基本醫療保障辦法主城區實施細則的通知》，通知參保人員的個人賬戶由杭州市基本醫療保險經辦機構進行統一建立和管理，每年年底對參保人員的個人賬戶進行年度結轉。結轉時，根據繳費、劃賬基數、年齡或人員類別等預設第二年個人賬戶的當年資金。年內新參加基本醫療保險或跨年度續保的人員，其個人賬戶當年資金在辦理參（續）保手續的當月預設。個人賬戶當年的實際計入資金從繳費當月開始起按月劃入。個人賬戶當年的結余部分，年度結轉后可以轉為歷年資金。

個人賬戶的當年資金除了用于支付醫保開支范圍內的普通門診（含急診）醫療費，還可以在個人賬戶結余資金的年度結轉時，按當年12月31日執行的銀行活期存款基準利率計息一次，產生的利息計算在其個人賬戶的歷年資金。個人賬戶的本金和利息歸個人所有，可按規定轉移、清算和依法繼承。個人賬戶也可以隨參保人員進行跨統籌地的流動而轉移，只要按照規定辦理個人賬戶清算和相關的轉移接續手續即可。個人賬戶基金的轉移、清算有利于盤活大病保險異地結算資金鏈，實現大病保險異地結算資金的有序轉移接續。

（四）建立基本醫療保險調劑金

2010年8月31日，杭州市人民政府辦公廳了《杭州市人民政府辦公廳關于印發杭州市基本醫療保險市級風險調劑金管理實施辦法的通知》，并依此建立了基本醫療保險市級風險調劑金。《通知》規定當醫保基金當年產生赤字時，不足部分由市級風險調劑金和政府專項補助資金各承擔50%。風險調劑金的建立，為大病保險異地結算提供了兜底資金。

二、大病保險異地結算的社會可行性

（一）居民對大病保險的參與度提高

2015年，杭州市參加基本醫療保險的居民人數為870.71萬，比2014年增加30.5萬。從表2可以看出，2015年杭州市醫療保健支出有所增長，其中城鎮居民醫療保障支出的增幅超過了人均可支配收入的增幅，說明城鎮居民在醫療保健方面的參與度有很大提高。居民對基本醫療保險和大病保險的參與度提高，一方面給基本醫療保險增加收入，另外一方面也擴大了大病保險異地結算的保障范圍。

（二）大病保險異地結算的社會認同度提高

人民群眾對大病保險的認知和接受程度決定了大病保險異地結算推廣的必要性和可行性。截至2016年3月，全國大病保險已經覆蓋城鄉居民9.2億人，加上基本醫保經辦機構承辦的約1.3億人。國民對大病保險的剛性需求越來越大，對醫療服務質量和醫療保障水平要求越來預高，對大病保險異地結算的認同度也越來越高。很多地區的大病保險異地結算推廣都是自下而上的，其根本原因是國民的需求超過目前的供給能力。大病保險異地結算的社會認同度提高，能促進各地地方政府投入更多資金、技術和人員來保障大病保險異地結算政策的實施和推廣。

三、大病保險異地結算的制度可行性

大病保險制度在本質上屬于基本醫保的拓展和延伸，具有準公共物品的性質。而且，大病保險政策作為一項具體的醫保措施，在大病保險制度的確立與發展過程中，政府始終占據著主導地位。因此，作為大病保險異地結算的治理主體，政府必須做好制度規劃和保障政策落實。只有政府在政策指導、制度供給、招投標的標準制定、監督管理、合同履行、風險控制等方面處于主導性地位，才能保證大病保險異地結算的落實。

（一）大病保險制度日益完善

目前，我國的城鄉居民大病保險制度已經基本確立。自2012年《關于開展城鄉居民大病保險指導意見》至今，我國的大病保險制度已經逐步確立完善。我國大病保險制度建立的相關文件見表3。

（二）大病保險基金制度日益完善

大病保險基金制度是大病保險異地結算的保障，完善的大病保險基金制度能夠給大病保險異地結算提供更加穩定的資金供應和資金轉移。杭州市大病保險基金主要來源于基本醫療保險基金的結余和多種方式的籌資。杭州市建立了大病保險基金，實行收支兩條線和財政專戶管理，單獨建賬，專款專用。大病保險的年籌資標準為每人15元，其中基本醫保基金承擔10.5元，個人承擔4.5元。區級子女統籌醫療人員和區級離休干部無固定收入的配偶，應由單位和個人繳納的大病保險費，由各區醫保部門進行征收并上交到大病保險基金專戶。大病保險實現市級統籌前，在大病保險基金產生赤字時，除機關事業單位的人員、在杭大學生、子女統籌醫療人員和離休干部無固定收入配偶，按單位或人員隸屬關系由同級財政承擔外，其他參保單位按單位稅務登記地、參保個人按個人戶籍所在地確定，由市、區兩級財政各承擔50%。

（三）大病保險運行機制優化

我國目前大病保險制度主要采取的是政府主導、商業保險機構承辦、醫保中心與多家保險公司共保管理的方式。政府主導、商業保險機構通過保險合同形式承辦、醫保中心與多家保險公司共保管理的運行方式，能夠更好的發揮保險機構專業優勢、間接地提高大病保險的統籌層次、有利于提高大病保險服務水平和管理效率、有助于建立和完善多層次的醫療保障體系。但是，在管理過程中，商業保險承辦機構的服務專業化水平、信用程度等面臨著重大的風險。因此，政府無論是在招標過程中還是商業保險承辦機構提供服務的過程中，都要嚴格把關和監控，避免投機行為導致的社會風險。

四、大病保險異地結算的技術可行性

（一）信息化時代，大數據共享

信息共享是實現大病保險異地結算的基礎。搭建信息共享平臺有助于實現跨地區、跨機構的信息交換，有助于實現全國范圍內的標準統一和信息共享。信息共享能夠拓展醫保卡的功能和使用范圍，即在全國范圍內使用統一的醫保卡（社會保障卡）。一方面能夠強化醫保卡賬戶管理功能和個人身份證明，另一方面也能盡快完善醫保卡的電子病歷功能，提高參保人健康檔案信息的可攜帶性。另外，在均衡考慮各方利益和合理訴求的基礎上，統一信息標準和規范技術要求，確保相關信息系統尤其是醫院信息系統和醫保信息管理系統能夠無縫對接，能夠加強醫保信息的可傳遞性。但是，應當注意維護信息系統的穩定性以及安全運行。因為信息平臺的共享面越大、信息流量越大，其面臨的風險也就越大，必須重點預防信息泄漏或系統癱瘓可能造成的嚴重后果。

（二）互聯網+醫療

互聯網+醫療不僅是醫療方式的創新，也為大病保險異地結算找到新的途徑。大病保險異地結算一直面臨著報銷難的問題，而互聯網的快速、高效、精準正好能夠解決這一問題。杭州市計生委推出的“智慧醫療”便民服務應用就是互聯網+醫療的典型例子。智慧醫療不僅能夠提供預約掛號、智能導診、排隊叫號、檢查單查詢、掌上支付、就診評價、健康宣傳、門診排班等基礎，更能夠實現掌上就醫的“一卡通”。持有市民卡（或者健康卡）的用戶只需要在APP的個人中心注冊綁定市民卡（或者健康卡）之后即可使用；無卡的用戶可以在任何一家市屬醫院辦理健康卡并注冊綁定，或者通過身份證號碼、手機號碼注冊。互聯網+醫療的發展能夠擴大就醫范圍、提高就醫管理效率、簡化報銷程序等，有利于提高大病保險異地結算的操作性。

參考文獻：

[1]吳海波.大病保險籌資與孔飛機制改革研究[J].中國衛生經濟，2014（05）.

[2]王琬.大病保險籌資機制與保障政策探討-基于全國25省《大病保險實施方案》的比較[J].華中師范大學學報，2014（03）.

[3]楊濤，王權，王飛，王梓驊.大病保險試點：問題及策略[J].中國保險，2014（10）.

[4]宋占軍，朱銘來.大病保險制度推廣對各地城居醫保基金可持續性的影響[J].保險研究，2014（01）.

[5]盧娜.大病保險中政府與市場關系研究[D].蘇州大學，2014.