導(dǎo)語：如何才能寫好一篇大病保險(xiǎn)論文，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1.1國內(nèi)外對重大疾病的界定災(zāi)難性衛(wèi)生支出

在國際上一般有3種定義：一是在臨床診斷和治療上屬于重癥疾病；二是在特定時(shí)期內(nèi)，家庭衛(wèi)生支出超過原來所界定閾值；三是家庭用于醫(yī)療衛(wèi)生的個(gè)人現(xiàn)金支出超過其可支配收入一定比例。世界衛(wèi)生組織（WHO）在《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告》中提出，當(dāng)一個(gè)家庭的衛(wèi)生總支出占其穩(wěn)定收入（扣除生存必需品支出）的比例達(dá)到或超過40%，可認(rèn)為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出。

1.2國內(nèi)外大病保險(xiǎn)的病種范圍

在大病保險(xiǎn)覆蓋的病種范圍上，各國雖然各不相同，但均是按照其經(jīng)濟(jì)、社會發(fā)展水平和財(cái)政收入狀況研究確定覆蓋范圍。最初開展重大疾病保險(xiǎn)的南非，將心臟病發(fā)作、惡性腫瘤、腦中風(fēng)和冠狀動脈搭橋作為四大核心疾病，約占申報(bào)案例的70%~90%。英國、加拿大、澳大利亞、美國、新加坡和馬來西亞等國的重大疾病商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋范圍雖各不相同，但前六位主要的重大疾病多為：急性心肌梗死、惡性腫瘤、中風(fēng)、冠狀動脈搭橋、腎功能衰竭和主要器官移植。對于新農(nóng)合框架內(nèi)的大病醫(yī)療保障制度，不少研究均認(rèn)為發(fā)展新農(nóng)合大病保險(xiǎn)應(yīng)科學(xué)選擇覆蓋的病種。孫梅等通過實(shí)際數(shù)據(jù)測算，認(rèn)為國家衛(wèi)生部提出的20類大病并不適合作為試點(diǎn)，建議優(yōu)先選擇疾病診斷明確、效果可控的常見病和多發(fā)病，如白內(nèi)障、子宮肌瘤和闌尾炎等。孫紐云等通過測算提出開展大病保險(xiǎn)可以優(yōu)先選擇的60種疾病。王海立通過總結(jié)山東省實(shí)施大病醫(yī)保試點(diǎn)工作的經(jīng)驗(yàn)，提出應(yīng)逐步擴(kuò)大保障的病種范圍，將耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、腎病綜合征等納入保障范圍。本研究在分析病種情況的基礎(chǔ)上，對按費(fèi)用補(bǔ)償?shù)那闆r進(jìn)行了分析

2研究結(jié)果

本研究對浙江省某市開展大病保險(xiǎn)的情況進(jìn)行了現(xiàn)場調(diào)研。該市在2014年正式開展了大病保險(xiǎn)按費(fèi)用補(bǔ)償。2014年該市參合農(nóng)民43.6萬人，2012年農(nóng)村人均純收入16106元（2014年大病保險(xiǎn)起付線），新農(nóng)合籌資800元/人，其中，30元作為大病保險(xiǎn)的籌資額。2010年開始，根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一要求，開始推行尿毒癥、重性精神病的大病保障工作，2014年擴(kuò)展到22種大病，報(bào)銷比例為70%。2014年開始，該市大病保險(xiǎn)從按病種實(shí)施進(jìn)入到按病種與費(fèi)用同時(shí)實(shí)施。管理模式為委托第三方承辦，即委托保險(xiǎn)公司管理，管理費(fèi)用為基金總額的6%。通過對樣本地區(qū)住院數(shù)據(jù)的收集和分析，對樣本地區(qū)重大疾病保障工作的實(shí)施效果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。2014年起，該市實(shí)行大病保險(xiǎn)按費(fèi)用補(bǔ)償，由于該地區(qū)大病報(bào)銷實(shí)施時(shí)間尚短，因此，采用2013年數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。2013年22種大病的實(shí)際報(bào)銷人數(shù)3299人。2013年達(dá)到按費(fèi)用補(bǔ)償?shù)拇蟛”ｋU(xiǎn)設(shè)定的起付錢標(biāo)準(zhǔn)的患者1543人，其患者及大病保險(xiǎn)補(bǔ)償前平均個(gè)人自付費(fèi)用的主要分布情況。

3討論與建議

3.1新農(nóng)合大病醫(yī)療保障

制度規(guī)定的22種大病的患病率普遍較低研究結(jié)果顯示，22種大病的住院人數(shù)占住院總?cè)藬?shù)的比例為7.9%，費(fèi)用占總住院費(fèi)用的11.7%，其中最高的是肺癌，占2.3%。其他疾病的患病率均不足1%，有些疾病甚至沒有住院病例。訪談中新農(nóng)合管理者提出，在新農(nóng)合大額費(fèi)用患者中，外傷、呼吸道感染、器官移植等疾病的費(fèi)用要普遍高于22種疾病。

3.2具體報(bào)銷范圍沒有準(zhǔn)確界定

報(bào)銷范圍較寬泛和隨意在按病種補(bǔ)償?shù)木唧w實(shí)踐中，疾病診斷目前在醫(yī)院的HIS系統(tǒng)中多以ICD-10作為標(biāo)準(zhǔn)。建議對大病病種所涉及的報(bào)銷范圍使用ICD-10編碼進(jìn)行界定，并且將范圍界定到ICD-10編碼下的三級編碼。如腦梗死在ICD-10編碼中應(yīng)屬于I63范圍內(nèi)，但不應(yīng)包含I63中的所有項(xiàng)目，例如I63.908頸動脈梗死，I63.909椎靜脈梗死在部分地區(qū)不被納入報(bào)銷范圍內(nèi)。

3.3現(xiàn)有22種重大疾病的病種組合

在實(shí)際操作過程中存在一定的不合理性具體表現(xiàn)在：一是從政策運(yùn)行以來的驗(yàn)證來看，納入保障范圍的大病發(fā)病率和人均費(fèi)用均不高，與政策預(yù)期效果不符。二是目前病種的納入缺乏以實(shí)證基礎(chǔ)進(jìn)行的動態(tài)測算和論證，沒有退出和納入的變動機(jī)制。三是各地在新農(nóng)合籌資和大病的疾病譜上存在較大的差異，統(tǒng)一采用22種大病作為保障病種不利于各地有針對性的解決“因病致貧、因病返貧”的問題，也不利于充分發(fā)揮新農(nóng)合基金的效用。為此，應(yīng)先明確大病病種篩選原則，并根據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)進(jìn)行測算和篩選。通過對相關(guān)政策文件和文獻(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn)目前較被認(rèn)可的篩選原則包括醫(yī)療費(fèi)用高、對健康危害大、發(fā)生頻率高、預(yù)后效果好及社會影響大等。利用這些原則，可設(shè)計(jì)相應(yīng)的評價(jià)指標(biāo)對疾病進(jìn)行篩選，測算最優(yōu)化的病種組合，對大病病種進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

3.4大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償制度

銜接效應(yīng)沒有得到充分發(fā)揮目前，大病保險(xiǎn)按費(fèi)用補(bǔ)償各地普遍采用了二次補(bǔ)償或補(bǔ)充保險(xiǎn)的形式來開展，也就是說，在新農(nóng)合基本保險(xiǎn)中對22種大病進(jìn)行保險(xiǎn)后，再對超出費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。該方式適用于目前大病保險(xiǎn)開展的試點(diǎn)階段，可避免對基金造成過大壓力。但就未來可持續(xù)發(fā)展的趨勢來看，新農(nóng)合的大病保障模式應(yīng)以按費(fèi)用補(bǔ)償為主。因此，應(yīng)做好按病種補(bǔ)償與按費(fèi)用補(bǔ)償?shù)倪^渡，以保障參合農(nóng)民的基本利益。

3.5避免重復(fù)報(bào)銷，提高資金使用效率

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關(guān)鍵詞：新農(nóng)村，醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，存在問題，建議

 

根據(jù)中國民主建國會黔東南州委會落實(shí)社會主義科學(xué)發(fā)展觀活動實(shí)施方案安排第二階段工作要求，我參加了中國民主建國會黔東南州委會直屬第一支部組織的以黔東南民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院、貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員為主的調(diào)研小組，開展了“如何有效地推進(jìn)黔東南州新農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)”的調(diào)研活動。我們先后到鴨塘、龍場、萬潮、旁海等鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院與衛(wèi)生院院長、業(yè)務(wù)骨干座談，聽取他們對當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在我區(qū)農(nóng)村的落實(shí)情況及存在的問題的意見及建議。又與參合農(nóng)戶進(jìn)行座談，聽取農(nóng)戶的意見及建議。

現(xiàn)對黔東南州新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行以來存在的問題、原因及各方面的意見、建議總結(jié)如下：

一、存在的問題及原因

1、部分農(nóng)民的參合積極性不高，基金難以征收。究其原因主要是對合作醫(yī)療政策缺乏了解、認(rèn)識。首先對參加合作醫(yī)療表現(xiàn)積極的一般都是經(jīng)常有人生病的家庭和今年享受了醫(yī)療補(bǔ)償?shù)募彝ゼ捌溧従印Ｋ麄冋J(rèn)為“新農(nóng)合”政策就是好，而目前家人身體健康狀況良好的家庭卻持反對態(tài)度，他們說今年一年都沒有發(fā)生過打針吃藥現(xiàn)象，明年就不想?yún)⒑狭耍黄浯问菈涯耆后w參合費(fèi)收繳將會是一大難題，如有村民說他只交老人孩子的參合費(fèi)，而不交自己的，究其原因是他本人身強(qiáng)力壯不生病，交了不起作用。再有就是低收入家庭醫(yī)療消費(fèi)觀念尚未建立，部分農(nóng)戶對政策不理解，仍處于等待觀望狀態(tài)，對這部分農(nóng)民收繳參合費(fèi)存在一定難度。

2、農(nóng)民思想上依然存有僥幸的心理。部分農(nóng)戶的醫(yī)療保險(xiǎn)意識不強(qiáng)，沒有真正認(rèn)識到合作醫(yī)療的意義，怕交了錢而不得病，錢被別人使用，心理上不平衡。用村民自己的話說“我交了錢而沒有得病就要虧了，沒啥意思”。

3、參保期限制了新生嬰兒的享受，在參合費(fèi)收繳后出生的嬰兒因沒有交今年的參合費(fèi)就意味著新生兒出生的第一年得不到大病醫(yī)療保障，而新生兒患病的概率是比較高的。

4、參保農(nóng)民期望值較高。對不予報(bào)銷部分思想準(zhǔn)備不足，造成部分人員不理解；對逐級轉(zhuǎn)診制，農(nóng)民認(rèn)為限制了自由選擇醫(yī)院的權(quán)利；新型農(nóng)村合作醫(yī)療原則是解決“因病致貧、因病返貧”問題，保“大病（住院）”的同時(shí)，兼顧“小病（門診）”。部分農(nóng)民抱怨門診報(bào)銷封頂線太低而體會不到報(bào)銷的優(yōu)越性；對費(fèi)用總額減去自費(fèi)部分后再按比例報(bào)銷不理解，農(nóng)戶認(rèn)為既然政府給報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)，為什么還要減去自費(fèi)部分。

5、基層醫(yī)療衛(wèi)生資源有待進(jìn)一步激活。論文參考，存在問題。由于各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療環(huán)境相對較差，技術(shù)水平受到一定制約，而農(nóng)民的生活水平不斷提高，不能滿足患者的就醫(yī)需求；醫(yī)院的“轉(zhuǎn)診證明”具有很強(qiáng)的責(zé)任性，醫(yī)務(wù)人員不能對患者提出的轉(zhuǎn)診要求給予滿意答復(fù)，部分患者家屬不理解，從而對合作醫(yī)療政策產(chǎn)生了不滿情緒。

6、醫(yī)院認(rèn)為：次均費(fèi)用太低，造成患者不能治愈就得出院，然后再住院治療，造成重復(fù)檢查，反而增加了患者負(fù)擔(dān)，由于沒有治愈出院，藥效不能持續(xù)，治療效果不佳，造成患者對醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)產(chǎn)生懷疑。

二、根據(jù)以上存在的問題及原因提出如下建議

1、通過報(bào)銷實(shí)例，用事實(shí)說話，使其幫助我們宣傳“新農(nóng)合”政策，讓農(nóng)民切實(shí)感覺到合作醫(yī)療的好處。清楚新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是針對大病而設(shè)，根本原則就是防止農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”。

2、要抓住宣傳對象做到有的放矢。農(nóng)民是新農(nóng)合醫(yī)療的主體，對政策的理解程度直接影響到這一制度的推行效果。如僅把統(tǒng)一制定的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療宣傳提綱》等資料發(fā)放到農(nóng)民的手中，但由于農(nóng)民生活環(huán)境和條件有限，能認(rèn)真閱讀和理解的農(nóng)民沒有多少。我們必須采取農(nóng)民喜聞樂見的形式進(jìn)行宣傳如利用趕場天在大街上進(jìn)行宣傳、在村宣傳欄上舉辦特刊、組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)村給農(nóng)民檢查身體、舉辦“新農(nóng)合”知識競賽等，讓農(nóng)民真正吃透上級政策，理解新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

3、改善農(nóng)村醫(yī)療條件，讓農(nóng)民就近就醫(yī)。一是優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源。發(fā)揮市場機(jī)制作用，動員和鼓勵(lì)社會力量參與興辦農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。多渠道籌集資金，重點(diǎn)加強(qiáng)鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，逐步配套必要的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備，合理優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生資源。二是增加農(nóng)村衛(wèi)生投入。對目前部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備投入不足，藥品周轉(zhuǎn)資金短缺狀況，要結(jié)合建設(shè)社會主義新農(nóng)村的機(jī)遇，積極立項(xiàng)，爭取資金，有針對性地加大投入，改善醫(yī)療條件。三是加大醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)力度，加強(qiáng)縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向業(yè)務(wù)合作，采取上級醫(yī)療單位派員幫教，到上級醫(yī)院跟班學(xué)習(xí)等方式，不斷提高鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力和水平，努力做到農(nóng)民“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，疑難重病不出縣”，盡量減少農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，用優(yōu)質(zhì)低廉的醫(yī)療服務(wù)使農(nóng)民受益，不斷提高農(nóng)民的滿意度。

4、合理調(diào)整補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，更大線度讓利于民。一是從實(shí)際出發(fā)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，降低起付線、提高封頂線。二是適當(dāng)擴(kuò)大補(bǔ)償范圍，合理提高分級報(bào)銷比例，實(shí)行二次補(bǔ)償。積極探索大額為主，兼顧小額費(fèi)用補(bǔ)償方式，盡可能大病大補(bǔ)，小病小補(bǔ)，提高農(nóng)民的參合積極性。三是逐步降低藥品價(jià)格。進(jìn)一步完善藥品采購制度，在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立明白藥房、放心藥房、平價(jià)藥房，盡量使醫(yī)院藥價(jià)與市場同價(jià)。

5、取消次均費(fèi)用限制，應(yīng)控制費(fèi)用總額，由醫(yī)院根據(jù)患者病情掌握費(fèi)用支出，大病費(fèi)用高些，小病費(fèi)用低些。論文參考，存在問題。論文參考，存在問題。全年費(fèi)用不超出控制總額即可。論文參考，存在問題。論文參考，存在問題。

時(shí)代在前進(jìn)，社會在發(fā)展，疾病象毒蔓一樣危害我們的身體，我們應(yīng)該提高警惕，防患于未然。論文參考，存在問題。有句俗話說的好：治標(biāo)更要治本，我認(rèn)為，只有做好防病工作，農(nóng)民才能更好的安居樂業(yè)，創(chuàng)造更多的價(jià)值；只有做好防病工作，才能真正的減輕農(nóng)民的疾苦；只有做好防病工作，才能解脫新農(nóng)合入不敷出的困境，只有防病才能消滅疾病，這應(yīng)該是我們的真正目的。

參考文獻(xiàn)：

1、李郁蔥。我國新農(nóng)村合作醫(yī)療體制試點(diǎn)問題與對策探討。《現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)》2008年第20卷第07期

2、呂蓁。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度明年將基本覆蓋全國《中國醫(yī)院院長》2007年18期

3、湯敏。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的思考《社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志》2007年9X期

4、陳竺部長介紹新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行情況《健康大視野：醫(yī)術(shù)人生》2007年10期

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論文關(guān)鍵詞：農(nóng)村 社會保障 制度創(chuàng)新

十六屆三中全會提出的“五個(gè)統(tǒng)籌”中，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展居于首位，要形成城鄉(xiāng)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展的社會制度環(huán)境，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會的良性互動。然而我國現(xiàn)行社會保障制度存在著嚴(yán)重缺陷，主要表現(xiàn)在：一是城市居民社會保障水平的高福利狀態(tài)與農(nóng)村居民的救濟(jì)型低水平的保障并存；二是城鄉(xiāng)隔絕的社會保障制度，使市場經(jīng)濟(jì)條件下的人才資源優(yōu)化配置難以形成。當(dāng)前我國社會保障制度改革與建設(shè)的重點(diǎn)在于：在加大對城市社會保障制度改革與完善力度的同時(shí)，應(yīng)在新農(nóng)村建設(shè)的過程中，著力加強(qiáng)農(nóng)村社會保障制度建設(shè)，努力提高農(nóng)村居民的社會保障水平。

1我國農(nóng)村現(xiàn)行社會保障制度存在的問題

1．1制度體系不健全，保障項(xiàng)目較少

一是社會保險(xiǎn)制度嚴(yán)重缺位。傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療制度步履維艱，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度尚在全面推廣階段；工傷、生育、失業(yè)三大社會保險(xiǎn)制度至今尚未在農(nóng)村建立。二是社會救助制度體系不完善。目前農(nóng)村主要局限于基本生活救助，醫(yī)療救助制度基本沒有建立，教育救助、住房救助等不普遍。三是社會福利體系殘缺不全。目前只有部分經(jīng)濟(jì)實(shí)力好的地區(qū)還依稀保存一些敬老院和福利院，大部分地區(qū)該項(xiàng)制度體系已經(jīng)癱瘓。

1．2保障標(biāo)準(zhǔn)低，總體水平不高

新型合作醫(yī)療保障水平不高，而且由于是保大病住院，使得相當(dāng)部分參保居民由于交不起首次人院費(fèi)而不能住院，進(jìn)而無法享受醫(yī)療保障，新型合作醫(yī)療能否真正解決農(nóng)民因病致貧致窮的問題不容樂觀。

2建立和完善農(nóng)村社會保障體系的迫切性和可能性

2．1建立和完善農(nóng)村社會保障體系是經(jīng)濟(jì)社會持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在要求

隨著我國各項(xiàng)改革的深入進(jìn)行和城市化水平的不斷提高，農(nóng)民工隊(duì)伍不斷壯大，人口流動增強(qiáng)，要求盡快建立并完善農(nóng)村社會保障制度加強(qiáng)城鎮(zhèn)社會保障制度改革，建立健全農(nóng)村社會保障體系，已是中國經(jīng)濟(jì)社會持續(xù)發(fā)展的內(nèi)在要求。

2．2建立和完善農(nóng)村社會保障體系是廣大農(nóng)村居民的迫切需要和期待

隨著我國人口老齡化日益顯現(xiàn)，農(nóng)村人口老齡化問題更為突出，農(nóng)村社會保障問題日益嚴(yán)重。傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老功能日益弱化，農(nóng)村養(yǎng)老風(fēng)險(xiǎn)不斷加大。部分農(nóng)村老年人養(yǎng)老保障無著落。保障農(nóng)民的基本生存權(quán)和身體健康是建設(shè)社會主義新農(nóng)村的基本前提。

2-3建立和完善農(nóng)村社會保障體系已經(jīng)具備一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

第一，專題解決農(nóng)民工社會保險(xiǎn)問題。如北京市建立了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)制度，體現(xiàn)了“低費(fèi)率、廣覆蓋、保當(dāng)期、保大病”的原則，適應(yīng)了外地農(nóng)民工“年紀(jì)輕、流動性大”的特點(diǎn)。第二，加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療救助，緩解因病致貧、因病返貧矛盾。江蘇省常熟市出臺了新的醫(yī)療救助實(shí)施辦法，重點(diǎn)解決困難群體的醫(yī)療保障問題，在很大程度上緩解了農(nóng)村居民因病致貧、因病返貧的矛盾。

3我國農(nóng)村社會保障體系需要?jiǎng)?chuàng)新的重點(diǎn)

3．1農(nóng)村社會養(yǎng)老保險(xiǎn)制度需要重新定位與制度創(chuàng)新

今年國內(nèi)已有部分省市率先啟動了新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的試點(diǎn)。這意味著，政府將為新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)部分“買單”。建立“低費(fèi)率、廣覆蓋、能接續(xù)、可持續(xù)”的新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。

3．2繼續(xù)完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)行分類保障，適時(shí)與城鎮(zhèn)合作醫(yī)療保險(xiǎn)接軌

推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是政府積極投入農(nóng)村社會保障事業(yè)的體現(xiàn)，有效緩解了農(nóng)民“看病難、看病貴”問題，遏制了農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象，基本達(dá)到了“政府得民心、農(nóng)民得實(shí)惠、衛(wèi)生得發(fā)展”的目標(biāo)。

3．3加強(qiáng)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)設(shè)立社會保障綜合管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一負(fù)責(zé)所在地社會保障事務(wù)，包括社會保險(xiǎn)、社會救助、社會福利、社會優(yōu)撫等的相關(guān)事務(wù)。

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論文關(guān)鍵詞：新型合作醫(yī)療 醫(yī)保制度 問題 對策

論文摘要：文章主要以當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療的發(fā)展?fàn)顩r為出發(fā)點(diǎn)，提出新型合作醫(yī)療背景下農(nóng)村醫(yī)保制度存在的缺陷，并對建立健全農(nóng)村醫(yī)保制度的有效對策進(jìn)行分析與闡述。

自我國2003年提出新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，在政府部門的領(lǐng)導(dǎo)與作用下，加大建設(shè)試點(diǎn)力度。經(jīng)過新農(nóng)合制度的運(yùn)轉(zhuǎn)，緩解了農(nóng)村的就醫(yī)壓力，但是農(nóng)村醫(yī)保制度仍存在缺陷亟待解決。

一、農(nóng)村醫(yī)保制度存在的缺陷

（一）農(nóng)村參保意識差

在新型合作醫(yī)療體系下，政府發(fā)揮組織、支持、引導(dǎo)作用，提倡農(nóng)民自愿參加與集體籌資相結(jié)合的方式，主要以“大病統(tǒng)籌”為主，構(gòu)建農(nóng)村醫(yī)療的互助共濟(jì)體系。但是農(nóng)村醫(yī)保并不像社會保險(xiǎn)一樣明確規(guī)定投保時(shí)間，對農(nóng)民的連續(xù)投保沒有限制，農(nóng)民沒有參保意識。雖然以自愿參加為原則，但是政府卻每年下發(fā)參合任務(wù)，鄉(xiāng)干部以行政手段干預(yù)農(nóng)戶參加，但是由于大多數(shù)農(nóng)民的參保意識差，為了完成任務(wù)，只好由鄉(xiāng)村墊付參保費(fèi)用，而農(nóng)民也只有在生病時(shí)才會核報(bào)，否則只好由鄉(xiāng)村承擔(dān)全部費(fèi)用。另外，由于農(nóng)村醫(yī)保的限制條件較多，看病時(shí)需指定醫(yī)院，對農(nóng)民十分不便，弱化了農(nóng)民的投保動機(jī)。

（二）醫(yī)療保障模式過于單一

近年來，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)收入與生活水平的提高，很多農(nóng)民已不再滿足于過去“掏小錢、保小病”的簡單合作醫(yī)療模式，這種“溫飽式”的合作醫(yī)療已經(jīng)失去了對農(nóng)民的吸引力。而對于由于突發(fā)、大額的患病風(fēng)險(xiǎn)而給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)損失，又很難得到醫(yī)療保障與醫(yī)療救治。這種情況與農(nóng)民的看病需要嚴(yán)重不符，弱化了農(nóng)村醫(yī)保制度對農(nóng)民的保障力度，并在一定程度上制約了農(nóng)村醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。另外，隨著人們對健康需求及醫(yī)療水平要求的不斷提高，合作醫(yī)療提供的低水平服務(wù)也不再受用。

（三）缺乏法律法規(guī)的有效保障

在市場經(jīng)濟(jì)條件下，我國新型合作醫(yī)療保障制度尚處于初級探索階段，保障制度仍有待進(jìn)一步完善，而由于理論欠缺和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不足，因此國家保障法律尚未形成，造成農(nóng)村醫(yī)保制度的建設(shè)與落實(shí)不能得到法律后盾的有力保障。而由于法律配合的欠缺，造成一些農(nóng)民不認(rèn)可醫(yī)保制度，由于怕承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，因此不愿意加入到醫(yī)保中，增加了農(nóng)村社會保障普及工作的難度。

二、建立健全農(nóng)村醫(yī)保制度

（一）充分發(fā)揮政府職能

以當(dāng)前新型合作醫(yī)療的發(fā)展來看，需要我國政府建立長期、穩(wěn)定的農(nóng)村醫(yī)保政策，以法律法規(guī)形式明確提出各級財(cái)政部門應(yīng)負(fù)擔(dān)的比例，落實(shí)政府責(zé)任，并將農(nóng)村醫(yī)保的覆蓋率情況，納入地方政府考核指標(biāo)中，加大政府對農(nóng)村醫(yī)保的支持力度。一是各級政府將新型合作醫(yī)療的資金與社會醫(yī)療救助資金整合，共同設(shè)立“農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金”，并結(jié)合上半年農(nóng)民的人均純收入狀況，制定負(fù)擔(dān)比例，實(shí)現(xiàn)長效性增長機(jī)制，減少農(nóng)民的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。二是促進(jìn)醫(yī)保制度的嚴(yán)格落實(shí)，惠及當(dāng)?shù)厮修r(nóng)民，以政府監(jiān)督職能，督促當(dāng)?shù)氐膫€(gè)體雇主或者企業(yè)繳納職工醫(yī)保，并將勞務(wù)輸出人員納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保制度中，確保所有企業(yè)盡到社會責(zé)任。三是加大新型合作醫(yī)療的宣傳力度，只有讓農(nóng)民群眾認(rèn)識到醫(yī)保的重要性、優(yōu)惠性，才能真正得到他們的支持與擁護(hù)，促進(jìn)農(nóng)民積極參與。因此，各級政府可通過下發(fā)文件、廣播、報(bào)紙、電視、宣傳欄等多種方式向農(nóng)民介紹參加醫(yī)保的好處，讓農(nóng)民認(rèn)識到自己的權(quán)利和義務(wù)，了解相關(guān)醫(yī)保費(fèi)用籌集、醫(yī)藥費(fèi)使用和報(bào)銷等內(nèi)容，提高健康風(fēng)險(xiǎn)防范意識，提高參保自覺性。

（二）實(shí)現(xiàn)多元化醫(yī)療保障體系

由于我國農(nóng)村地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，而統(tǒng)一的合作醫(yī)療保障模式無法滿足不同群體的需要。因此，農(nóng)村醫(yī)保制度的建立與完善，必須加快構(gòu)建政府、農(nóng)民共同參與的多元化農(nóng)村醫(yī)療保障體系，以滿足不同農(nóng)村發(fā)展情況對農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的不同需要：在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，加快推廣并宣傳新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這主要由于在落后的農(nóng)村地區(qū)，人均收入與治療支出能力普遍偏低，而實(shí)現(xiàn)“廣覆蓋、低水平”的初級合作醫(yī)療，是滿足農(nóng)民就醫(yī)的根本保障；在中等發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，重點(diǎn)推廣“大病醫(yī)療保險(xiǎn)”制度，因?yàn)樵谥械劝l(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)民，具備少量的醫(yī)療支付能力，但是“大病致貧”現(xiàn)象仍存在，這將是醫(yī)療改革的重點(diǎn)；在東部沿海等發(fā)達(dá)農(nóng)村地區(qū)，基本建立完備的農(nóng)村社會保障體系。因此，接下來應(yīng)全力構(gòu)建新型合作醫(yī)療的各項(xiàng)制度與服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，由于經(jīng)濟(jì)條件良好，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民提高了對商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)識與需求，通過制度的完善，可滿足不同層次的醫(yī)保需要。

（三）建立健全農(nóng)村醫(yī)保的法律法規(guī)體系

社會保障制度是我國通過立法實(shí)現(xiàn)的一項(xiàng)強(qiáng)制性制度，其具體落實(shí)必須有完備的法律法規(guī)保駕護(hù)航。近年來，雖然我國新型合作醫(yī)療取得了一定進(jìn)步，但是農(nóng)村醫(yī)保中尚缺乏有效的法律體系保障。因此，加快法律法規(guī)建設(shè)勢在必行：一是建立與農(nóng)村社保基金相關(guān)的監(jiān)督法律。社會保障資金作為農(nóng)民看病的根本保障，任何單位及個(gè)人不得私自挪用，做到專款專用。二是由國家統(tǒng)一制定《農(nóng)村合作醫(yī)療法》，提出農(nóng)村醫(yī)保制度的具體落實(shí)方法。另外，應(yīng)該認(rèn)識到，除了提出基本的立法之外，強(qiáng)化執(zhí)法力度才是實(shí)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)保法制建設(shè)的根本，否則有章不循、有法不依，將失去立法的真正意義。因此，只有加大法律的落實(shí)力度，才能讓法律成為保證農(nóng)民合法權(quán)益的有力武器。

參考文獻(xiàn)：

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2、許海虹，姜巖.發(fā)達(dá)國家農(nóng)村醫(yī)保制度對我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的啟示[J].吉林省教育學(xué)院學(xué)報(bào)，2010(11).

3、顧昕.當(dāng)代中國農(nóng)村醫(yī)療體制的改革與發(fā)展趨向[J].河北學(xué)刊，2009(3).

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關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；政府；醫(yī)院；農(nóng)民；對策建議

中圖分類號：F842.0 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1003-9031(2008)04-0067-04

建國五十多年來，我國的農(nóng)村合作醫(yī)療制度在特定的歷史條件下發(fā)揮過重要的作用，其間也曾一度處在衰退瓦解的邊緣。但隨著社會的進(jìn)步和發(fā)展，農(nóng)民的醫(yī)療保障問題越來越引起國家和社會公眾的關(guān)注，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合)的出臺無疑順應(yīng)了社會進(jìn)步的潮流和新農(nóng)村建設(shè)的需要。截至2007年9月30日，全國開展新農(nóng)合的縣(市、區(qū))達(dá)到2448個(gè)，占全國總縣(市、區(qū))的85.53%，參加新農(nóng)合的人口達(dá)到7.26億，參合率是85.96%(注：中華人民共和國衛(wèi)生部網(wǎng)站．省略/gzdt/2007-11/12/content_802487.htm。)。而在這幾年的發(fā)展中，新農(nóng)合為構(gòu)建和諧新農(nóng)村做出巨大貢獻(xiàn)的同時(shí)也暴露出一些問題，引發(fā)筆者的深入思考。

一、制約我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的“三方”因素

(一)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管方――政府存在的問題

1.政府對于新農(nóng)合的目標(biāo)定位不符合大多數(shù)農(nóng)民的實(shí)際需要。國家推行的新農(nóng)合主要是以“大病醫(yī)療保險(xiǎn)(保大病)”為目的，而作為新農(nóng)合的受益者――農(nóng)民卻希望新型農(nóng)合不僅能解決大病導(dǎo)致的大額醫(yī)療費(fèi)用，更能解決日常的小病所花費(fèi)的門診費(fèi)用。國家希望通過保大病來解決農(nóng)民“因病返貧、因病致貧”現(xiàn)象的初衷是好的，但卻高估了農(nóng)民的實(shí)際承受能力。實(shí)際上，小額的門診費(fèi)用對于許多農(nóng)民來說也是沉重的負(fù)擔(dān)。據(jù)調(diào)查，面對新農(nóng)合的保障項(xiàng)目選擇，已經(jīng)參加、曾經(jīng)參加以及尚未參加合作醫(yī)療的農(nóng)民所表示的態(tài)度是明朗的，“僅保大病”占9.5%，“保大病+鄉(xiāng)村門診”占38.4%，“保大病+健康體檢”占27.2%，“保大病+預(yù)防保健”占21.8%，其他想法的占3.1%。[1]顯而易見，選擇“僅保大病”的人數(shù)低于其他人群，選擇“保大病+鄉(xiāng)村門診”的比例則明顯高于其他人群。

2.在推行新農(nóng)合過程中，基層政府缺乏責(zé)任心，不能做到以農(nóng)為本。當(dāng)前，中央財(cái)政對新農(nóng)合試點(diǎn)縣發(fā)放的補(bǔ)助資金是以該縣新農(nóng)合的參合率不低于60%，并且地方財(cái)政補(bǔ)助資金到位為前提的。這就導(dǎo)致了不少縣為了得到國家的財(cái)政補(bǔ)助，有的弄虛作假，謊報(bào)參合率，有的強(qiáng)迫農(nóng)民參保，甚至以村委會的名義為全村農(nóng)民墊付資金。這種做法從表面上看是在幫助農(nóng)民參加合作醫(yī)療，實(shí)際上，地方干部出于自身利益考慮，很有可能違背農(nóng)民的意愿，強(qiáng)迫農(nóng)民參加新農(nóng)合。與這種“熱情過度”的工作方式相反，有的基層干部在辦理新農(nóng)合時(shí)責(zé)任心不強(qiáng)、宣傳不夠，在農(nóng)忙的時(shí)候去收費(fèi)，導(dǎo)致不少農(nóng)民因家中無人錯(cuò)過繳費(fèi)機(jī)會而未能參加新農(nóng)合。以上兩種極端的方式都體現(xiàn)出基層政府的工作人員缺乏責(zé)任心，不能真正做到從農(nóng)民的利益出發(fā)，全心全意為農(nóng)民服務(wù)。[2]

3.新農(nóng)合資金管理不善，缺乏相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)構(gòu)。目前，新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)管理相當(dāng)混亂。一方面，合作基金的財(cái)務(wù)管理制度不健全，基金賬目和管理費(fèi)用賬目沒有分開，導(dǎo)致管理費(fèi)用擠占合作基金。根據(jù)新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定，合作醫(yī)療資金必須專款專用。但有些鄉(xiāng)或村干部卻認(rèn)為干別的也是為農(nóng)民謀福利，擅自挪用合作醫(yī)療資金，并且有借無還。另一方面，一些地區(qū)許諾農(nóng)民定期公布賬目，實(shí)行民主監(jiān)督，但往往不能照章辦事，農(nóng)民只有出錢的“義務(wù)”，卻沒有知情權(quán)和參與管理權(quán)。不少試點(diǎn)地區(qū)都建立了由政府各部門和農(nóng)民代表參加的基金管理監(jiān)督委員會，但是大多數(shù)地方只是開過一次成立會議后就沒有了下文，并沒有切實(shí)發(fā)揮監(jiān)督作用。此外，合作醫(yī)療基金的管理還缺乏專業(yè)會計(jì)人員和先進(jìn)的管理手段，絕大部分地區(qū)還是手工操作，信息收集和數(shù)據(jù)處理比較困難。[3]

(二)醫(yī)療服務(wù)供給方――醫(yī)院存在的問題

1.由于缺乏競爭，定點(diǎn)醫(yī)院逐漸形成壟斷地位，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷下降。新農(nóng)合試點(diǎn)一般都有相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)院，農(nóng)民只有在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)并取得正式的票據(jù)才能報(bào)銷，這無疑就形成了定點(diǎn)醫(yī)院的壟斷地位。而醫(yī)患雙方之間嚴(yán)重的信息不對稱以及醫(yī)療服務(wù)極強(qiáng)的專業(yè)性，使患者完全處于劣勢，在缺乏監(jiān)管的情況下，敗德行為無法避免。且由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)籌資渠道單一，政府對衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)投入的比例逐步下降，對于村級診所，上級部門幾乎沒有資金支持，村委會也很少有資金支持。許多醫(yī)療單位要靠從自己的業(yè)務(wù)收入中抽取的部分維持職工的收入水平，這樣就造成很多醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者注重利潤，在接診農(nóng)民患者時(shí)，大范圍使用制度報(bào)銷目錄之外的藥，而且這類藥品價(jià)格高昂且無法報(bào)銷，使農(nóng)民享受不到應(yīng)有的優(yōu)惠。據(jù)衛(wèi)生部2004年年底公布的“第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果”顯示：中國醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的增長速度已經(jīng)快于人均收入的增長速度。盡管醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升，但醫(yī)療服務(wù)卻并不能令廣大農(nóng)民滿意。從對江蘇、江西、云南、內(nèi)蒙古四個(gè)省的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有36.6%的農(nóng)戶曾遭醫(yī)生故意把病情說得嚴(yán)重，開大處方的情況；38.63%的農(nóng)戶認(rèn)為醫(yī)療收費(fèi)不合理，認(rèn)為醫(yī)療技術(shù)水平低、服務(wù)態(tài)度差的農(nóng)戶分別占24.39%和20.04%(見表1)。[4]

2.農(nóng)村醫(yī)療市場資源配置不合理，醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平較低。實(shí)行財(cái)政分級管理體制后，不僅對衛(wèi)生院投入減少，也使衛(wèi)生行政部門對農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏有效的調(diào)控和監(jiān)督，原有的醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)功能減弱了，依照農(nóng)村行政設(shè)置的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)點(diǎn)中，有不少網(wǎng)點(diǎn)業(yè)務(wù)量不足。同時(shí)，縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生體系機(jī)構(gòu)重疊、人員臃腫的現(xiàn)象比較突出，造成農(nóng)村衛(wèi)生資源不足與浪費(fèi)并存的現(xiàn)象。鄉(xiāng)鎮(zhèn)除了衛(wèi)生院外，還有計(jì)劃生育站等機(jī)構(gòu)，這些機(jī)構(gòu)大多自成體系，自己進(jìn)行小而全的建設(shè)，不僅造成醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的低水平重復(fù)建設(shè)和衛(wèi)生技術(shù)人員的浪費(fèi)，而且增加了不少非專業(yè)人員，提高了機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本。

農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員文化素質(zhì)普遍偏低，制約著醫(yī)療服務(wù)水平的提高。從農(nóng)村醫(yī)生的來源看，有的是原來的赤腳醫(yī)生，后來通過進(jìn)修取得了鄉(xiāng)村行醫(yī)資格，有的是衛(wèi)生學(xué)校或醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后的學(xué)生在農(nóng)村行醫(yī)。在農(nóng)村醫(yī)生中，大約有80%具有鄉(xiāng)村醫(yī)療資格證書，仍約有20%沒有取得行醫(yī)資格。從調(diào)查情況看，村級醫(yī)生的受教育程度以中專為主，有76.6%是中專學(xué)歷，8.3%是大專及以上學(xué)歷，還有14.3%的村醫(yī)生沒有專業(yè)學(xué)歷。村醫(yī)培訓(xùn)的主要渠道是縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)部門的培訓(xùn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的文化素質(zhì)普遍偏低，醫(yī)療技術(shù)也比較差，只能治療一些小病和常見病，難以滿足農(nóng)民更為廣泛的醫(yī)療需求。[5]

(三)醫(yī)療服務(wù)的需求方――農(nóng)民存在的問題

1.認(rèn)識的局限影響了農(nóng)民的參合積極性。農(nóng)民的文化水平普遍較低，對新農(nóng)合存在認(rèn)識上的偏差。長期以來，農(nóng)民依靠的是家庭內(nèi)部的自我保障，對社會化醫(yī)療保障的要求往往不迫切，對新農(nóng)合的心理認(rèn)同度不高。加之鄉(xiāng)(鎮(zhèn))政府本身對政策的理解與宣傳方式的限制，農(nóng)民對新農(nóng)合的籌資方式、報(bào)銷比例、報(bào)銷程序和參加新農(nóng)合的好處等都缺乏了解。農(nóng)民看不到既得利益，其積極性自然調(diào)動不起來。經(jīng)濟(jì)條件好的家庭認(rèn)為新農(nóng)合保障的水平太低，不愿意參加；一些年輕人所占比例較大、成員身體較好的家庭，認(rèn)為交了錢也不會花到自己的頭上，只是白做貢獻(xiàn)，也不愿意參加新農(nóng)合；只有那些家庭成員年齡結(jié)構(gòu)比較大、健康狀況較差、經(jīng)濟(jì)收入比較低的家庭才是新農(nóng)合的積極參與者。同時(shí)，農(nóng)民對地方政府缺乏信任，他們擔(dān)心上級政府下?lián)艿膶r(nóng)民的醫(yī)療補(bǔ)助以及農(nóng)民上交的合作醫(yī)療基金能否真正用到農(nóng)民身上。而且參加的合作醫(yī)院大多是本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)施不完善，醫(yī)療條件差，技術(shù)又不過硬，如果有大病，農(nóng)民都是去醫(yī)療條件好的大醫(yī)院治療。

2.事后交易費(fèi)用過高。事后交易費(fèi)用可以分為絕對交易費(fèi)用和相對交易費(fèi)用。絕對交易費(fèi)用是指為獲取收益而支付的絕對成本，主要包括農(nóng)民為了報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)所花費(fèi)的成本和時(shí)間；相對交易費(fèi)用是所支付的成本與報(bào)銷所得金額的對比。對于農(nóng)民來說，當(dāng)兩者都比較小的時(shí)候，即說明其花費(fèi)較少的時(shí)間和費(fèi)用就可報(bào)銷。但如果事后交易費(fèi)用過高，必將降低農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。目前合作醫(yī)療的報(bào)銷手續(xù)是相當(dāng)繁瑣的，如河北省某縣報(bào)銷程序如下：第一步，農(nóng)民要帶上身份證、合作醫(yī)療證、實(shí)施年度內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法有效票據(jù)、住院費(fèi)用結(jié)算清單、病歷復(fù)印件、診斷證明、轉(zhuǎn)院證明等，到所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦事處申報(bào)，辦理各項(xiàng)手續(xù)(隨時(shí)或年度末一次性)，填寫住院費(fèi)用報(bào)銷申請表；第二步，經(jīng)辦人員將對申請表及所附票據(jù)進(jìn)行審核，無誤后在10個(gè)工作日內(nèi)提交市合作醫(yī)療管理中心審批，審批后5個(gè)工作日內(nèi)將補(bǔ)償金撥付至當(dāng)?shù)剞r(nóng)行營業(yè)所；第三步，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處在3個(gè)工作日內(nèi)通知申報(bào)人到當(dāng)?shù)貭I業(yè)所領(lǐng)取補(bǔ)償金。可想而知，如此繁雜的手續(xù)為農(nóng)民平添了另一種負(fù)擔(dān)。離各種辦事處近的農(nóng)民只會增加一些精神負(fù)擔(dān)，而離辦事處遠(yuǎn)的農(nóng)民就不僅是精神負(fù)擔(dān)，還有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，得不償失。[5]

3.農(nóng)村流動人口處境尷尬。越來越多的農(nóng)村人口進(jìn)入城市，對促進(jìn)我國經(jīng)濟(jì)增長起了重要作用，但是這些人的醫(yī)療保障卻成了大問題。“新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)”規(guī)定：外出人員參加合作醫(yī)療必須在投保地就診，在外就診不予報(bào)銷。也就是說，這些人從農(nóng)村來到城市便處于一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的真空地帶，由于沒有城市戶口，他們沒有城市醫(yī)療保險(xiǎn)；而他們在外地患病后，新型農(nóng)村合作醫(yī)療又要求他們返回家鄉(xiāng)就醫(yī)才能給予報(bào)銷。這就使得新農(nóng)合報(bào)銷的錢也許根本抵不上來回的時(shí)間、路費(fèi)、誤工費(fèi)等開支，導(dǎo)致這部分流動人口流失于新農(nóng)合之外。[6]

二、完善我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展的對策建議

(一)政府應(yīng)努力做好管理、協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作

1.對新農(nóng)合的目標(biāo)重新定位。合作醫(yī)療制度的目標(biāo)應(yīng)該定位于提高農(nóng)民整體健康水平，而不僅僅是解決因病致貧問題。在農(nóng)村，真正需要優(yōu)先關(guān)注的是與廣大農(nóng)民基本健康關(guān)系更為密切的常見病和多發(fā)病。近年來農(nóng)村的一些偶發(fā)性疾病成為普遍的常見病，比如肺癌、肝癌、食道癌等疾病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，且死亡率高，但這些疾病只要早發(fā)現(xiàn)、早治療就可以控制，而且這些疾病的早期癥狀都是易發(fā)現(xiàn)易檢查的，往往農(nóng)民都把它當(dāng)作小毛病忽視而沒有及時(shí)處理，致使病情惡化。所以，如果能有效的降低農(nóng)村常見病、多發(fā)病的發(fā)生，必然可以降低農(nóng)民患大病的概率。因此，有必要擴(kuò)大合作醫(yī)療的保障范圍，將“保小病”和農(nóng)村預(yù)防保健業(yè)納入保障范圍，切實(shí)、徹底的解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題。

2.建立高效負(fù)責(zé)的協(xié)調(diào)、管理機(jī)構(gòu)，提高基層干部的責(zé)任心和工作能力。合作醫(yī)療由農(nóng)民自己組建，理應(yīng)由農(nóng)民自己管理。但目前由于合作醫(yī)療的基金來源中有一部分是來自于政府的資助，所以完全由農(nóng)民來管理也是不切合實(shí)際的，更何況由政府出面組織，跨越村社在較大行政區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌是個(gè)別村社所不能實(shí)現(xiàn)的。所以，合作醫(yī)療統(tǒng)籌應(yīng)由地方的人民政府參與管理，成立由勞動與社會保障、衛(wèi)生、財(cái)政、農(nóng)業(yè)、民政、扶貧、審計(jì)等部門組成的新型合作醫(yī)療協(xié)調(diào)委員會來負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、制定合作醫(yī)療制度的相關(guān)政策與措施。同時(shí)成立由主管部門和參加新農(nóng)合的農(nóng)民代表組成的新農(nóng)合管理委員會，下設(shè)專職的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)制定具體的、可操作的新農(nóng)合實(shí)施細(xì)則和聘用、監(jiān)督、罷免專職的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員，并與基層鄉(xiāng)村干部協(xié)調(diào)開展工作，做好宣傳和服務(wù)。

3.建立和完善新農(nóng)合基金管理制度。基于過去合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn)，新型的農(nóng)村合作醫(yī)療還應(yīng)對合作醫(yī)療基金實(shí)行專戶管理和專款專用，從根本上杜絕對合作醫(yī)療基金的擠占或挪用的現(xiàn)象。同時(shí)，基層政府應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際情況，成立由相關(guān)政府部門和參加新農(nóng)合的農(nóng)民代表共同組成的新農(nóng)合監(jiān)督委員會，負(fù)責(zé)定期檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療基金的使用和管理情況。此外，還應(yīng)加強(qiáng)對合作醫(yī)療服務(wù)的規(guī)制和監(jiān)管。一是對醫(yī)療服務(wù)本身進(jìn)行監(jiān)管，二是對藥品的采購和銷售進(jìn)行監(jiān)管。對醫(yī)療服務(wù)的規(guī)制和監(jiān)管重點(diǎn)在于提高服務(wù)水平和質(zhì)量，防止其違反醫(yī)療服務(wù)競爭規(guī)則的行為，防止其違反合作醫(yī)療制度及相關(guān)法規(guī)制度的行為，切實(shí)有效地提供醫(yī)療服務(wù)。[7][8]

(二)加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化運(yùn)作

1.引入競爭機(jī)制，打破醫(yī)療壟斷，抑制醫(yī)療費(fèi)用飆升。合理引入競爭機(jī)制有利于合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供價(jià)格合理、質(zhì)量可靠的醫(yī)療服務(wù)。一方面，在新農(nóng)合機(jī)構(gòu)內(nèi)部形成競爭局面，即合理配置新農(nóng)合機(jī)構(gòu)，打破合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的地域限制，保證農(nóng)民可以在任何合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的競爭與優(yōu)化；另一方面，在新農(nóng)合外部形成競爭壓力，即建立和培育非合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，比如發(fā)展私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售企業(yè)，使之能夠提供部分醫(yī)療服務(wù)，打破合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)藥服務(wù)的壟斷性。在條件成熟的情況下，監(jiān)管部門應(yīng)對那些醫(yī)療技術(shù)差，又不認(rèn)真執(zhí)行合作醫(yī)療制度的衛(wèi)生院，果斷取締其定點(diǎn)醫(yī)院資格；而對于那些醫(yī)療技術(shù)過硬，認(rèn)真遵守醫(yī)療相關(guān)法規(guī)制度的民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以賦予定點(diǎn)醫(yī)院資格。[9]

2.鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生和城市大醫(yī)院醫(yī)生支援農(nóng)村，提高農(nóng)村整體醫(yī)療水平。可以通過獎(jiǎng)學(xué)金的設(shè)置和錄取、就業(yè)等方面給愿意到農(nóng)村工作的醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生以政策優(yōu)惠。作為城市對農(nóng)村的支援，城市的各大醫(yī)院應(yīng)組織醫(yī)療小組下鄉(xiāng)，以村級合作醫(yī)療保健站為基地，以行政村為單位，為農(nóng)民提供定期、經(jīng)常化的服務(wù)。這樣既可使農(nóng)民不出村就能讓高水平醫(yī)生看病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情，及早治療，又能為保健站醫(yī)生提供向城市醫(yī)生學(xué)習(xí)技術(shù)的機(jī)會。對城市醫(yī)院來說，在其為農(nóng)民治病的過程中，也提高了自身的知名度，擴(kuò)大了病人的來源，提高了經(jīng)濟(jì)效益。

(三)全面提高農(nóng)民的參合積極性

1.加大宣傳力度，全面提高農(nóng)民參合積極性。正確引導(dǎo)農(nóng)民自愿出資參加新農(nóng)合是推行新農(nóng)合的基礎(chǔ)性工作。必須發(fā)動基層組織，進(jìn)行大規(guī)模宣傳，積極引導(dǎo)農(nóng)民轉(zhuǎn)變意識，提高對新農(nóng)合的心理認(rèn)同。抓住農(nóng)民渴望一份保障和注重實(shí)際收益的思想，通過通俗易懂的語言、典型案例引導(dǎo)等方式，大力宣傳新農(nóng)合的重大意義，使新農(nóng)合深入人心，激發(fā)農(nóng)民自覺參加新農(nóng)合的積極性。在實(shí)際工作中，既要大力做好宣傳工作，又要輔之以必要的行政動員，積極引導(dǎo)群眾，增加健康投入，轉(zhuǎn)變單純“受益”的觀念，認(rèn)識到參加新農(nóng)合不應(yīng)一味地追求眼前利益，而應(yīng)以長遠(yuǎn)利益和社會利益為重。

2.簡化手續(xù)，方便農(nóng)民就診報(bào)銷，不斷提高服務(wù)水平。對目前的三級政府審核報(bào)銷制度進(jìn)行改革，通過完善各項(xiàng)管理規(guī)定，簡化相關(guān)手續(xù)，縮短報(bào)銷時(shí)間，真正把好事辦好，讓廣大農(nóng)民滿意。一是打造費(fèi)用報(bào)銷的“綠色”通道，實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直報(bào)制度。縣、鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在農(nóng)民住院時(shí)可直接報(bào)銷參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)，然后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將報(bào)銷情況上報(bào)縣合管辦和財(cái)政部門，經(jīng)共同審核后再劃轉(zhuǎn)報(bào)銷基金，這樣既極大方便了參合農(nóng)民，又提高了工作效率。二是為進(jìn)一步提高服務(wù)水平，規(guī)范服務(wù)行為，合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員全部實(shí)行首問負(fù)責(zé)制、一次性告知制和限時(shí)審批制，農(nóng)民可以隨時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)，對符合規(guī)定的病人醫(yī)藥費(fèi)予以報(bào)銷，限當(dāng)天審核辦結(jié)。[10]

3.積極改革，打破地域限制，將農(nóng)村流動人口納入新農(nóng)合。農(nóng)村的流動人口數(shù)量較大，如果新農(nóng)合不能覆蓋這個(gè)群體，將會對社會造成不良影響，而且相對于農(nóng)村的其他群體，流動人口無疑是優(yōu)質(zhì)客戶。首先，農(nóng)村流動人口一般來說身體比較健康。他們一般處于青壯年時(shí)期，生病的機(jī)率較低，可以說是屬于疾病風(fēng)險(xiǎn)較低者。其次，農(nóng)村流動人口的保險(xiǎn)意識較強(qiáng)。他們經(jīng)常在外打工，見多識廣，接受新事物多，他們的保險(xiǎn)意識比起農(nóng)村的老弱婦孺要強(qiáng)得多，因此這部分人的工作要好做得多，成本也要低得多。最后，農(nóng)村流動人口的參加可以帶動其家庭成員參加。由此可見，允許流動人口異地就醫(yī)，使他們可在外地符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件的醫(yī)院先就醫(yī)，然后憑相關(guān)證明、發(fā)票給予報(bào)銷，或者實(shí)行農(nóng)民工在務(wù)工所在地自愿參加新農(nóng)合，將他們納入新農(nóng)合體系將會利大于弊。[11]

參考文獻(xiàn)：

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[2] 張智勇.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行現(xiàn)狀與問題研究[J].中州學(xué)刊，2007，(3).

[3] 石文偉.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的模式研究[D].廣西大學(xué)碩士畢業(yè)論文，2007年6月.

[4] 國務(wù)院發(fā)展研究中心《調(diào)查研究報(bào)告》2007年第47號――農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀與問題調(diào)研分析.

[5] 韓俊.中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀與政策走向[J].理論動態(tài)，2007，(4).

[6] 楊衛(wèi)軍.新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)該降低交易費(fèi)用――以陜西H縣為例[J].調(diào)研世界，2007，(1).

[7] 李國志.論政府在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的責(zé)任[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2007，(3).

[8] 王延中.試論國家在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障中的作用[J].戰(zhàn)略與管理，2001，(3).

[9] 鄔旭東.我國農(nóng)村傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題與對策[J].保險(xiǎn)研究，2007，(4).

篇6

論文摘要：通過 文獻(xiàn) 資料分析等方法探討

 

一、當(dāng)前我國新型醫(yī)療保障體系建設(shè)中的主要問題 

 

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設(shè)小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關(guān)注的社會熱點(diǎn)問題。經(jīng)過多年的改革和建設(shè)，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構(gòu)架，其主要標(biāo)志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí) 農(nóng)村 地區(qū)也逐漸建立起了新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)已經(jīng)取得了長足的進(jìn)展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)： 

 

(一)社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍狹窄 

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已經(jīng)突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面只相當(dāng)于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險(xiǎn)中是參保率最低的一種。從結(jié)構(gòu)上看，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋的是國有 企業(yè) 、一些機(jī)關(guān)事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進(jìn)城的農(nóng)民工，以及較早退休的“體制內(nèi)”人員等，絕大多數(shù)的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。 

 

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成 

盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經(jīng)基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現(xiàn)有體系中各個(gè)層次的運(yùn)行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)等還沒有得到有效的落實(shí)。 

 

(三)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不配套 

醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)療衛(wèi)生體制包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制問題和藥品生產(chǎn)、流通體制問題。就一般的意義講， 醫(yī)院 補(bǔ)償機(jī)制就是指醫(yī)院獲得收入的方式。隨著市場 經(jīng)濟(jì) 體制的確立，政府對國有醫(yī)院的補(bǔ)償政策也有所變化，補(bǔ)償?shù)囊?guī)模逐漸降低，醫(yī)院以經(jīng)營收入為主，追求經(jīng)濟(jì)效益成為醫(yī)院的經(jīng)營動機(jī)。為了醫(yī)院的生存和發(fā)展，政府允許醫(yī)院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價(jià)差作為補(bǔ)償。在

(二)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三改聯(lián)動”。創(chuàng)造醫(yī)療保障制度實(shí)施的良好環(huán)境 

醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥是社會醫(yī)療保障體系中的三個(gè)組成部分，只有三個(gè)方面協(xié)調(diào)運(yùn)作，才能保障整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)正常地提供基本醫(yī)療服務(wù)，維護(hù)人民群眾的健康。醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥在醫(yī)療系統(tǒng)中的定位和相互之間的密切關(guān)系，決定了三項(xiàng)改革必須聯(lián)動，齊頭并進(jìn)。首先，政府對公立 醫(yī)院 或其他非盈利醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確定位，通過適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償機(jī)制轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫(yī)藥生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)中的問題，扭轉(zhuǎn)藥品虛高定價(jià)的局面。最后，調(diào)整好醫(yī)療保險(xiǎn)供、需、保各方利益。只有這樣，才能實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需要”的醫(yī)療制度改革目標(biāo)。 

 

(三) 發(fā)展 社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)。理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 

社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)具有“預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康 教育 、計(jì)劃生育”六位一體的功能。在完善醫(yī)療保障制度的建設(shè)中，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)至關(guān)重要。合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是雙層或三層機(jī)制，即小病、常見病在以全科醫(yī)生為主體的社區(qū)醫(yī)院就診，大病、重病在較大的醫(yī)院就醫(yī)。社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療成本比較低，患者能夠得到比較及時(shí)和實(shí)惠的服務(wù)。為了促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的發(fā)展，首先應(yīng)當(dāng)大力培養(yǎng)全科醫(yī)生隊(duì)伍，使其成為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的主力軍；第二，鼓勵(lì)醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體在社區(qū)開辦診所，診所或醫(yī)院既可以是新設(shè)立的，也可以是由區(qū)級(一、二級)醫(yī)院改造的；第三，支持民間資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，并鼓勵(lì)社會對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的捐助；第四，將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入基本醫(yī)療保障制度，將社區(qū)醫(yī)院或診所視同定點(diǎn)醫(yī)院。 

 

(四)加快社會醫(yī)療保障的立法步伐。為醫(yī)療保障制度的推行提供 法律 保證 

醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，規(guī)范需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為，特別是加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生十分重要。因此，要盡快對醫(yī)療保障進(jìn)行立法。對于醫(yī)療服務(wù)的供方，嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同來對其進(jìn)行規(guī)范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫(yī)行為。通過分類給付，增加個(gè)人費(fèi)用意識。對出借、冒用醫(yī)療保險(xiǎn)卡者要受到一定的 經(jīng)濟(jì) 賠償或停用的處罰。對 企業(yè) 和單位，要通過法律手段強(qiáng)化基金的征繳力度。基金上繳要按時(shí)和足額到位，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金有長期、穩(wěn)定的來源。對于社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，也要有相應(yīng)的行為規(guī)范，并嚴(yán)格依法行使職權(quán)。同時(shí)有義務(wù)向社會公示其管理的業(yè)績，并接受公眾的查詢和社會監(jiān)督。 

 

(五)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展.真正形成多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系 

為了進(jìn)一步推動商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該交由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營。為此，應(yīng)用法律的形式界定社會保險(xiǎn)的經(jīng)營范圍，對于社會保險(xiǎn)管轄范圍的，商業(yè)保險(xiǎn)不應(yīng)插手；而屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的領(lǐng)域，社會保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)也不應(yīng)干預(yù)。二是進(jìn)一步完善和落實(shí)扶持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的政策。目前的優(yōu)惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善與落實(shí)稅收優(yōu)惠政策。比如補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在一定額度內(nèi)(工資總額的4％)予以稅前列支；對經(jīng)營補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的公司，保費(fèi)收入減免營業(yè)稅；對個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)部分不征收個(gè)人所得稅等。 

 

篇7

一、主要成績

（一）、業(yè)務(wù)量大幅度增長。平均床日數(shù)較11年同期增長70%。出院人次較11年同期增長60%；脊柱病科最多一個(gè)月入院達(dá)60人次；偏癱康復(fù)科病人最多時(shí)達(dá)38人，且70%以上的病員是三個(gè)月以內(nèi)的新發(fā)病人；骨傷康復(fù)科脊髓損傷病人較11年同期增長一倍。藥械科提前兩個(gè)月完成目標(biāo)，門診人次較去年同期增長40%。

（二）、康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量明顯提高。康復(fù)醫(yī)療規(guī)范化規(guī)程化建設(shè)明顯進(jìn)展。偏癱康復(fù)科初步著手制定了康復(fù)流程及治療技術(shù)實(shí)施規(guī)程；骨傷康復(fù)科初步制定了脊髓損傷的康復(fù)流程和治療計(jì)劃；脊柱病科初步制訂了“腰椎連結(jié)紊亂綜合征”住院流程及治療方案。專科病歷書寫進(jìn)一步提高，全年未出現(xiàn)任何醫(yī)療糾紛及事故。

(三）、規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，學(xué)習(xí)掌握工傷保險(xiǎn)政策。嚴(yán)格執(zhí)行了醫(yī)保政策有關(guān)規(guī)定，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為。并切合我院實(shí)際, 積極探索創(chuàng)新醫(yī)保管理機(jī)制，變過去的醫(yī)、患、管三點(diǎn)式管理為醫(yī)、管兩點(diǎn)式管理，慢病實(shí)行記賬式管理，為患者提供了方便、快捷的醫(yī)保服務(wù)，深受廣大患者的好評及醫(yī)保中心的肯定。慢病患者增加近一倍。

（四）、務(wù)實(shí)學(xué)習(xí)氣氛逐漸形成。圍繞全員普及學(xué)習(xí)康復(fù)知識計(jì)劃，全院組織講課10次,各科采取不同學(xué)習(xí)方法,內(nèi)科結(jié)合實(shí)際學(xué)習(xí)專業(yè)及康復(fù)理論；偏癱康復(fù)科采取邊講邊操作等多種方法學(xué)習(xí)；骨傷康復(fù)科針對病人在治療中發(fā)現(xiàn)的問題討論學(xué)習(xí)，脊柱病科學(xué)習(xí)脊柱病康復(fù)等知識。藥劑、醫(yī)技、眼科、口腔、門診、綜合科參加相應(yīng)科室康復(fù)知識學(xué)習(xí),全院學(xué)習(xí)達(dá)117次。

繼續(xù)開展了以網(wǎng)絡(luò)文化為載體，以尊重、關(guān)愛、責(zé)任、敬業(yè)為內(nèi)容的醫(yī)院文化建設(shè)。全年撰寫論文及服務(wù)心得96篇；全院有博客70余個(gè)，發(fā)表博文816篇。

(五)、專科康復(fù)醫(yī)療體系進(jìn)一步凸現(xiàn)。已初步形成了以椎間盤突出為核心的脊柱病的康復(fù)和以偏癱、截癱為核心的神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)為特色的專科康復(fù)醫(yī)療體系。三大病區(qū)成為我們的三大拳頭專科。

（六）、醫(yī)院整體工作躍上一個(gè)新臺階。醫(yī)院整體環(huán)境整潔、溫馨、舒適；全院組織管理、業(yè)務(wù)管理規(guī)范有序；專科康復(fù)醫(yī)療體系已基本形成；社會認(rèn)知度進(jìn)一步提高，醫(yī)患關(guān)系更加和諧，病員的覆蓋面和輻射面不斷擴(kuò)大，脊柱病科病員到輻射晉、陜、豫、等十余省市，今年有來自北京的病員，市區(qū)、陜縣、盧氏病人明顯增多。骨傷康復(fù)科病員輻射山西、陜西、四川、洛陽等。有不少患者在外地治療效果不理想，轉(zhuǎn)我院后康復(fù)療效顯著，非常滿意。先后收到錦旗、匾牌、感謝信6次，感謝留言30余條。

二、具體做法

（一）、各項(xiàng)成績的取得，得益于我們有一個(gè)切合實(shí)際的工作思路，有一個(gè)切實(shí)可行的工作要點(diǎn)，明確了前進(jìn)的方向，避免了臨時(shí)性、盲目性，并且階段性安排有序，有條不紊的完成各項(xiàng)工作。

（二）、有一個(gè)具體的工作措施，真正做到目標(biāo)明確切實(shí)，措施得當(dāng)有力。

1、領(lǐng)導(dǎo)位置前移，深入實(shí)際，調(diào)查研究，從聽匯報(bào)、批條子到現(xiàn)場辦公，協(xié)助科室，出主意，想辦法，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。脊柱病、骨傷康復(fù)科管理井然有序，內(nèi)科業(yè)務(wù)質(zhì)量較往年明顯提高，偏癱康復(fù)科業(yè)務(wù)量穩(wěn)定。同時(shí)各科圍繞目標(biāo)要求，找出了工作的切入點(diǎn)。

2、整合優(yōu)化資源，改造了后二樓及三、四樓大廳，改善了環(huán)境，撤掉六樓手術(shù)室為脊柱病治療區(qū)，擴(kuò)大了規(guī)模，上了檔次；眼科手術(shù)室移到后一樓，方便實(shí)用；輸液中心與內(nèi)科合并，減少了安全隱患；醫(yī)保藥械合并，創(chuàng)新醫(yī)保管理機(jī)制，起步快，發(fā)展穩(wěn)，達(dá)到了預(yù)期目的。

3、深化目標(biāo)管理，進(jìn)一步加強(qiáng)目標(biāo)管理，真正起到督促作用，在提高業(yè)務(wù)量的同時(shí)，重點(diǎn)進(jìn)行全員康復(fù)知識、專科理論技術(shù)學(xué)習(xí)和交流，并以網(wǎng)絡(luò)為載體開展文化推介活動，寫論文，談心得，發(fā)表博文大力推介醫(yī)院、科室和個(gè)人業(yè)務(wù)專長，體現(xiàn)了把虛實(shí)做事，把事實(shí)做虛的原則。

各科制定了學(xué)習(xí)計(jì)劃, 并組織實(shí)施，全院上下可謂切實(shí)認(rèn)真，緊張有序。師者，認(rèn)真?zhèn)湔n，有理有據(jù),圖文并茂。學(xué)者，認(rèn)真聽講，謙虛諮詢，理解消化。工作之余，既有埋頭答卷，又有討論爭辯，自覺學(xué)習(xí)已蔚然成風(fēng)。

4、夯實(shí)專科基礎(chǔ)，以實(shí)用、有效為原則，進(jìn)一步充實(shí)內(nèi)涵建設(shè)，初步制定了一套康復(fù)功能評定規(guī)程和治療技術(shù)實(shí)施規(guī)程，規(guī)范了治療。脊柱病科開展以脊柱病專家為核心的團(tuán)隊(duì)小組診療模式；骨傷康復(fù)科形成了以康復(fù)醫(yī)師為主導(dǎo)的協(xié)作組模式；內(nèi)科轉(zhuǎn)變觀念，主動認(rèn)真學(xué)習(xí)康復(fù)知識。并開展了一些康復(fù)治療項(xiàng)目。

為醫(yī)院再上一個(gè)新臺階找出瓶頸，我們走出去。學(xué)先進(jìn)。找差距。五月份到廣東省康復(fù)中心、香港理工大學(xué)進(jìn)行考察學(xué)習(xí)，十月份參加中國康復(fù)研究中心舉辦的第39屆全國康復(fù)治療技術(shù)培訓(xùn)班；并參加青島第五屆偏癱康復(fù)治療技術(shù)高級研討班，進(jìn)一步提高了康復(fù)理念，同時(shí)學(xué)到了康復(fù)診療技術(shù)，看到了康復(fù)醫(yī)學(xué)的廣闊前景，更堅(jiān)定了我們做好康復(fù)事業(yè)的信心。

三、存在不足：

1、雖然業(yè)務(wù)量大幅度增長，但康復(fù)醫(yī)療管理有待于進(jìn)一步提高。

2、我們的政策學(xué)習(xí)掌握和利用有待于進(jìn)一步加強(qiáng)。

3、全員康復(fù)醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)有待于針對性、系統(tǒng)化。

4、我們的醫(yī)院文化建設(shè)還需要深化和強(qiáng)化。

5、專科醫(yī)療體系建設(shè)應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)，在內(nèi)涵上下功夫。

6、我們醫(yī)院的整體工作雖然上了一個(gè)臺階，但基礎(chǔ)不穩(wěn)固，還需要進(jìn)一步鞏固提高。

四、建議：

1、結(jié)合實(shí)際有針對性強(qiáng)化康復(fù)知識培訓(xùn)和文化建設(shè)。

2、圍繞尊重、關(guān)愛、責(zé)任、敬業(yè)醫(yī)院文化，開展感動服務(wù)，強(qiáng)化服務(wù)意識。

3、我們要圍繞康復(fù)本質(zhì)，結(jié)合工作實(shí)際，各科室探索我們自己的業(yè)務(wù)工作新機(jī)制。

篇8

論文關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障體制改革；公益化 ；市場化

一、醫(yī)療保障體制改革的路徑

在《意見》頒布之際，眾多的學(xué)者專家對于我國應(yīng)該如何提供醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了激烈的爭論，一共分為三種方式。一是，國家主導(dǎo)型，由國家向社會成員提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。這是福利型國家的通用模式。二是，市場主導(dǎo)型，通過市場向社會成員提供有償?shù)尼t(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)作為商品在市場中優(yōu)勝劣汰。這是大部分保險(xiǎn)型國家的方式。三是，政府——市場主導(dǎo)型，基本醫(yī)療由國家免費(fèi)提供給公眾，大病醫(yī)療則有市場提供。這種方式將政府和市場結(jié)合起來，分工合作，體現(xiàn)各自的優(yōu)勢。政府發(fā)揮其強(qiáng)大的凝聚力和財(cái)力向全體社會成員提供免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，市場發(fā)揮其競爭機(jī)制向部分成員提供更高效的醫(yī)療服務(wù)。同樣，醫(yī)療保障體制在改革的過程中面臨著路徑的選擇。

醫(yī)療保障體制主要包括三個(gè)部分，醫(yī)療救助、社會醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，醫(yī)療救助由政府供給，而商業(yè)健康保險(xiǎn)作為私人產(chǎn)品有市場運(yùn)作是毋庸置疑的。因此，對醫(yī)療保障體制的改革一般是集中在社會醫(yī)療保險(xiǎn)的改革上。總的來說，醫(yī)療保障體制改革路徑分為公益化路徑和市場化路徑，主要根據(jù)醫(yī)療保障產(chǎn)品性質(zhì)的界定及政府醫(yī)療保障基金的流向和醫(yī)療服務(wù)的提供方式來劃分。

（一）醫(yī)療保障體制的公益化路徑

公益化路徑就是指由政府的財(cái)政資金直接補(bǔ)助給醫(yī)療服務(wù)的供給方（即醫(yī)療機(jī)構(gòu)），醫(yī)療服務(wù)作為公共產(chǎn)品（醫(yī)療服務(wù)免費(fèi)或部分免費(fèi)）由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給醫(yī)療服務(wù)的需求方，其中所發(fā)生的費(fèi)用由政府承擔(dān)。在這種路徑下，政府既是醫(yī)療保障的保險(xiǎn)人，又是醫(yī)療服務(wù)的提供者，承擔(dān)了包括制訂政策法規(guī)、提供財(cái)政資金和具體的管理服務(wù)等全部責(zé)任。在政府資金充足的前提下，能夠最大程度地公平分配醫(yī)療資源，保障全體社會成員的基本健康。這種路徑保證了醫(yī)療保障的可得性，即使得需求方能夠買得到醫(yī)療資源，同時(shí)也保證了醫(yī)療保障的可及性。

在公益化路徑下的醫(yī)療保障是一種“家長式”的保障方式。在建國初期，我國實(shí)行的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度可以說是公益化的醫(yī)療保障。政府采用這種路徑很大程度和當(dāng)時(shí)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制密切相關(guān)，公有制、按勞分配和計(jì)劃經(jīng)濟(jì)被認(rèn)為是社會主義的三大特征，并且公益化的路徑也最大化的實(shí)現(xiàn)了全民公平的思想。

（二）醫(yī)療保障體制的市場化路徑

市場化路徑是指，政府將財(cái)政資金投入到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即醫(yī)院）將醫(yī)療服務(wù)作為私人產(chǎn)品在市場上提供，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格由供需雙方共同決定，受市場規(guī)律的影響，醫(yī)療服務(wù)需求方的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)院，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付的費(fèi)用來源于政府資金支出、雇主和個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)金。在這種路徑下，醫(yī)療服務(wù)的需求者也要承擔(dān)一定的費(fèi)用支付，在很大程度上減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。并且，受到市場機(jī)制約束的醫(yī)院，必然要通過提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率來吸引更多的醫(yī)療服務(wù)需求方。這種路徑之所以被稱之為市場化，主要是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)是按照市場價(jià)格來提供的。在這種路徑下往往只能保障醫(yī)療保障的可及性，即醫(yī)療保障的購買力，醫(yī)療保障的可得性很難得到保障。

我國是在經(jīng)濟(jì)體制改革之后開始嘗試市場化路徑的醫(yī)療保障體制。在此路徑之下，醫(yī)療保障體制由四個(gè)利益體構(gòu)成：政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)需求方和醫(yī)療服務(wù)提供方。政府對醫(yī)療服務(wù)的供求進(jìn)行監(jiān)督、管理，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為“第三方支付”組織，統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并按規(guī)定向提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。

二、醫(yī)療保障體制改革中面臨的困境

（一）政府失靈

完全由政府提供醫(yī)療保障產(chǎn)品存在政府失靈。政府失靈現(xiàn)象主要表現(xiàn)為由于患者無需支付醫(yī)療費(fèi)用而對醫(yī)療服務(wù)的過度需求，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲和醫(yī)療保障資源的浪費(fèi)，增加了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。正是這一弊端，使得我國公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度寸步難行，最終無疾而終。

（二）醫(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)公共性

醫(yī)療保障是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，具有一定的競爭性，所以對其提供效率有一定的要求。如果完全由政府提供，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所獲得的醫(yī)療收入主要來源于政府撥款補(bǔ)助，從患者身上幾乎得不到費(fèi)用補(bǔ)償，沒有經(jīng)濟(jì)利益的刺激，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提供效率必然不高，從而延長了患者的等候時(shí)間，得不到及時(shí)的醫(yī)治，最終導(dǎo)致病情的加重。此外，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的動力，阻礙了醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和進(jìn)步。

（三）市場配置的優(yōu)勢

市場配置醫(yī)療資源能夠提高醫(yī)療服務(wù)的提供效率，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。市場的價(jià)格機(jī)制和競爭機(jī)制能夠很好對供需雙方發(fā)揮重要的調(diào)節(jié)作用。從價(jià)值規(guī)律中得知，商品的生產(chǎn)者為了獲得超額剩余價(jià)值，必然通過采用先進(jìn)的生產(chǎn)技術(shù)等方式來提高勞動生產(chǎn)率，使其個(gè)別勞動時(shí)間小于社會必要?jiǎng)趧訒r(shí)間，最終導(dǎo)致行業(yè)的必要?jiǎng)趧訒r(shí)間的縮短。在醫(yī)療領(lǐng)域中體現(xiàn)為，醫(yī)療保障的供給者不斷提高醫(yī)療保障的供給效率，使得患者能夠更快更好的享有高質(zhì)量的醫(yī)療保障。同時(shí)價(jià)值規(guī)律還會使得各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互競爭，引起醫(yī)療保障資源向效益最好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動，促進(jìn)了醫(yī)療保障資源的有效利用，使有限的醫(yī)療保障資源能夠被用于滿足人們最迫切的衛(wèi)生健康需要。此外，由于市場中供需規(guī)律的作用，避免了公益化路徑下的過度需求，間接地抑制了醫(yī)療保障資源濫用的現(xiàn)象，進(jìn)而控制了醫(yī)療保障產(chǎn)品的成本。

因此，只有將市場機(jī)制引入公益化的醫(yī)療保障之中，才能在最大程度上滿足全體社會成員的醫(yī)療保障可得性，同時(shí)還能提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、供給效率，有效抑制醫(yī)療保障資源的浪費(fèi)。

三、我國醫(yī)療保障體制改革的路徑選擇

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性

1、我國醫(yī)療保障改革的目標(biāo)定位在體現(xiàn)社會福利最大化，醫(yī)療保障從本質(zhì)上是國民收入再分配，既要為不同收入水平的社會成員提供公平享有醫(yī)療保障的機(jī)會，同時(shí)又要考慮到醫(yī)療保障資源的稀缺性和全體社會成員無限的醫(yī)療需求之間的矛盾。然而，只有在基本醫(yī)療等到保障的基礎(chǔ)上才能提高整體的保障水平，這就決定了醫(yī)療保障的提供者必須為政府。政府將醫(yī)療保障基金投入到公立機(jī)構(gòu)中，使之在藥費(fèi)診費(fèi)之外等能得到維持其基本運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展所需的資金補(bǔ)償。此外，政府還參與到對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效監(jiān)督中，保證公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)平價(jià)低價(jià)的公益本色。

2、從我國的經(jīng)濟(jì)實(shí)力來看。雖然我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展取得了世人矚目的輝煌成就，經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，但是我國的人口眾多，2007年末全國總?cè)丝跒?3.2億人，預(yù)計(jì)到2020年達(dá)到15億。目前，我國在經(jīng)濟(jì)上不具備足夠的實(shí)力，同時(shí)又沒有英國那樣健全的全科醫(yī)師“守門人”制度，一旦推行全民免費(fèi)醫(yī)療制度，必然對我國財(cái)政帶來巨大壓力。因此，目前我國只能提供低價(jià)的基本醫(yī)療保障。

（二）市場機(jī)制的引入

將市場機(jī)制引入醫(yī)療保障中，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)間形成相互競爭，為了追求自身經(jīng)濟(jì)效益最大化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷自我改進(jìn)，提高生產(chǎn)效率、提高產(chǎn)品質(zhì)量，使得患者能夠獲得更加低廉優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障產(chǎn)品，間接地抑制了公益化路徑下醫(yī)療保障資源的濫用，進(jìn)而控制了醫(yī)療保障產(chǎn)品的成本，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，增進(jìn)整個(gè)社會的健康水平。

篇9

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村 合作醫(yī)療 醫(yī)療試點(diǎn)

1 以戶參保與一人多保的關(guān)系

新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)單位章程一般規(guī)定，農(nóng)民參加合作醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)必須以戶為單位 。但在實(shí)際運(yùn)行過程中碰到許多具體問題：如農(nóng)戶家庭中，其家庭成員并不一定都是農(nóng)民，有中、小學(xué)生；有外出務(wù)工者；有鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工；有機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員，等等。現(xiàn)在在校學(xué)生，學(xué)校普遍要求學(xué)生參加平安醫(yī)療保險(xiǎn)（一般屬保險(xiǎn)公司承辦的商業(yè)保險(xiǎn)）；外出務(wù)工人員由于保險(xiǎn)意識的增強(qiáng)，他們參加商業(yè)保險(xiǎn)者居多；鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作人員，普遍參加了社保局舉辦的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；農(nóng)民低保和優(yōu)撫對象，當(dāng)?shù)孛裾块T也為其辦理了醫(yī)療保險(xiǎn)；各種保險(xiǎn)五花八門、相互交錯(cuò)。如果不區(qū)別情況認(rèn)真對待，一味強(qiáng)調(diào)以戶為單位，籌集資金時(shí)阻力比較大，農(nóng)民認(rèn)為當(dāng)?shù)卣蛔饛淖栽傅脑瓌t。當(dāng)然，那些已經(jīng)參加了某種醫(yī)療保險(xiǎn)人員中的老弱病殘者，很樂意再參加一份農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)槔U費(fèi)少生病時(shí)可以得到雙重保險(xiǎn)，享受多次補(bǔ)償?shù)母＠觥Ｈ绻灰詰魹閱挝唬謽O易形成“逆選擇”，即籌資時(shí)，年輕人身強(qiáng)力壯者不參加，老弱病殘、常年患病體質(zhì)差的農(nóng)民主動參加，這樣就會造成籌資不足開支大、互濟(jì)性差。

實(shí)踐證明：一人多保補(bǔ)償結(jié)報(bào)時(shí)有種種弊端。首先因?yàn)閰⒈Ｈ嘶疾【驮\后，醫(yī)院只能開 出一次票據(jù)及相關(guān)就診記錄手續(xù)，而不可能多次開出票據(jù)及相關(guān)記錄。參保人憑什么合法手續(xù)去幾家投保部門進(jìn)行補(bǔ)償結(jié)報(bào)呢？那么只有使用復(fù)印件或醫(yī)療單位重新出具就診票據(jù)證明。這就給參保人有空可鉆，可能弄虛作假。結(jié)報(bào)過程中，我們發(fā)現(xiàn)使用虛假復(fù)印件、虛假證明、涂改復(fù)印件的大有人在；更有甚者，由于現(xiàn)代科技的發(fā)展，偽造的彩色復(fù)印件等諸多問題相繼暴露出來，給審核補(bǔ)償結(jié)報(bào)工作帶來麻煩，給監(jiān)管和控制增加了許多困難。其次，一人多保參保人有時(shí)在幾家投保部門獲取的補(bǔ)償金總額，竟然高于實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)總額， 有人笑話：“生病反而可以致富”。

再論那些一人多保中的既參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，又參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人， 患病后既享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報(bào)銷，又享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償。他們把本來醫(yī)保部門不予報(bào)銷，該由個(gè)人承擔(dān)的部分住院費(fèi)用，門診就診應(yīng)該由個(gè)人帳戶支付的費(fèi)用， 再到新型農(nóng)村合作醫(yī)療來補(bǔ)償，享受著不該享受的雙重福利待遇，有人稱這種現(xiàn)象為“與農(nóng)民爭利”、“揩農(nóng)民的油”，這有悖于政府舉辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的本來宗旨。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和經(jīng)濟(jì)社會協(xié)調(diào)發(fā)展，切實(shí)解決“三農(nóng)”問題，大力 加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)，提高農(nóng)民健康水平，遏制農(nóng)民因病致貧、因病返貧而作出的重大決策和采取的重大舉措。筆者認(rèn)為：要正確處理以戶參保和一人多保的關(guān)系，嚴(yán)格區(qū)分不同參保對 象，選擇不同的參保類型。既堅(jiān)持以戶為單位，又要堅(jiān)持實(shí)事求是，要針對不同情況、不同人員區(qū)別對待。對那些已經(jīng)參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，一般不得再參加新型農(nóng)村合作 醫(yī)療保險(xiǎn)，以免發(fā)生“與農(nóng)民爭利、揩農(nóng)民油”的現(xiàn)象。因?yàn)檫@兩種保險(xiǎn)都有政府和單位投入，帶有一定的福利性質(zhì)。如果當(dāng)事人要求參加，應(yīng)該制定不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)。補(bǔ)償報(bào)銷時(shí)， 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保部門規(guī)定不予報(bào)銷應(yīng)該自費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)也不得補(bǔ)償，同時(shí)還應(yīng)扣除另一保險(xiǎn)部門已經(jīng)補(bǔ)償?shù)慕痤~，不得重復(fù)補(bǔ)償報(bào)銷。對于中、小學(xué)學(xué)生，外出 務(wù)工農(nóng)民還是以戶為單位，先參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，后自愿選擇參加其它商業(yè)保險(xiǎn)為好。補(bǔ)償結(jié)報(bào)時(shí)，要規(guī)范結(jié)報(bào)手續(xù)和結(jié)報(bào)程序，做好相關(guān)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的對接工作，防止套 取和騙取補(bǔ)償金。

另外為了滿足參保農(nóng)民多層次的需要，新型農(nóng)村合作醫(yī)療可以根據(jù)參保農(nóng)民經(jīng)濟(jì)收入的 不同，設(shè)置不同的籌資水平、不同報(bào)銷比例、不同報(bào)銷最高限額的多種福利包，供農(nóng)民自主選擇。要讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療這項(xiàng)“民心”工程，真正深得人心，讓老百姓真正得實(shí)惠，千 萬不能傷民心、損民利。

2 門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系

新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作中，我們要正確處理參保農(nóng)民的門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ) 償?shù)年P(guān)系。筆者所知，有些試點(diǎn)縣（市）合作醫(yī)療章程規(guī)定，只補(bǔ)償參保農(nóng)民的住院醫(yī)藥費(fèi)而不補(bǔ)償門診醫(yī)藥費(fèi)；有些試點(diǎn)縣（市）合作醫(yī)療參保農(nóng)民門診醫(yī)藥費(fèi)雖然可以補(bǔ)償，但條 件比較苛刻，簡稱“一高二低兩不補(bǔ)”。一是門診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)起報(bào)點(diǎn)高；二是門診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償比例低（門診補(bǔ)償比例一般在10%～25%，而住院補(bǔ)償比例一般在25 %～50%）；三是門診醫(yī)療費(fèi)比住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償最高封頂?shù)停ㄩT診補(bǔ)償最高封頂一般為500 ～1 500元，而住院補(bǔ)償最高封頂可達(dá)15 000～30 000元）；四是門診只補(bǔ)償 藥費(fèi)，而不補(bǔ)償檢查 費(fèi)、治療費(fèi)等其它發(fā)生的費(fèi)用，而住院補(bǔ)償?shù)姆秶蛷V泛得多；五是特殊病種（如癌癥、尿毒癥等）的門診血透、化療、放療等費(fèi)用參照住院補(bǔ)償，其它一般疾病門診費(fèi)用則不予補(bǔ)償 。

上述情況其理由是：“合作醫(yī)療補(bǔ)大不補(bǔ)小”，參保農(nóng)民對此意見比較大。“保大 ”與“保小”只能相對而言，不能一概而論。“大”與“小”因人因地而異，對于貧困地區(qū)貧困農(nóng)民來說，有時(shí)即使是小病，醫(yī)療費(fèi)用哪怕是幾百元、幾千元，也是不堪重負(fù)，對于這 類人群來說，即使小也是大。而對于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)、經(jīng)濟(jì)條件較好的農(nóng)民來說，幾千元，甚至上萬元的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也許仍然能承受，并不感到是大。我們不能片面強(qiáng)調(diào)保大不保小 ，也不能片面地把住院與門診作為劃分大病與小病的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而忽略參保農(nóng)民的受益面和積極性，忽略新型農(nóng)村合作醫(yī)療的互。新型農(nóng)村合作醫(yī)療要充分重視那些貧困人群，有 關(guān)章程補(bǔ)償規(guī)定要向貧困人群傾斜，要真正讓貧困人群患病能夠看得起，而不致于因病致窮，因病返貧。新型農(nóng)村合作醫(yī)療如果沒有廣大農(nóng)民的積極參與，只靠政府投入將難以長期堅(jiān)持和發(fā)展，就有可能返回到從前的老路，春辦秋倒。

如果不能正確處理參保農(nóng)民門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系，還會導(dǎo)致參保人弄虛 作假。試點(diǎn)工作中我們發(fā)現(xiàn)有些參保農(nóng)民門診就醫(yī)時(shí)，為了獲得與住院病人補(bǔ)償?shù)耐却觯麄円筠r(nóng)村衛(wèi)生院不開門診票據(jù)而開具住院票據(jù)，填寫假出院小結(jié)、開具假住院記賬單 。醫(yī)療單位雖然感到為難，但為了爭取病員還是違心地做，甚至適當(dāng)收取住院費(fèi)，形成了醫(yī)院和患者“醫(yī)患合謀、各取所需”。

如果門診醫(yī)藥費(fèi)與住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償關(guān)系處理不好，還容易引導(dǎo)農(nóng)民小病大治、無病 。本來病情根本不需要住院治療，為了得到住院補(bǔ)償費(fèi)用待遇，農(nóng)民不得不住院治療。這樣既增加了農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)了衛(wèi)生資源，同時(shí)增加了合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支出。因而我們在制 定合作醫(yī)療章程時(shí)要慎之又慎，門診、住院一定要統(tǒng)籌兼顧，既要補(bǔ)大也要兼顧補(bǔ)小，不能只補(bǔ)償住院不補(bǔ)償門診。門診與住院的起報(bào)點(diǎn)、補(bǔ)償比例、封頂線、補(bǔ)償項(xiàng)目范圍、補(bǔ)償標(biāo) 準(zhǔn)要控制在一個(gè)相對比較合理的范圍。起報(bào)點(diǎn)與最高封頂線既不能偏高也不能偏低，如果起報(bào)點(diǎn)偏高最高封頂線偏低，則會影響參保農(nóng)民受益面和積極性；起報(bào)點(diǎn)偏低封頂線偏高，合 作醫(yī)療籌集的資金又難以承受、容易出險(xiǎn)。要根據(jù)不同等級醫(yī)院設(shè)置不同的起報(bào)點(diǎn)，不同的補(bǔ)償比例；要做到有緊有松、有高有低，松緊適度、高低恰到好處。要能夠引導(dǎo)農(nóng)民就低不 就高，就是能夠在基層醫(yī)療單位治好的疾病而不到大醫(yī)院去；能夠在門診治療的疾病而不住院

治療，這樣既減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)又節(jié)約衛(wèi)生資源，也減輕合作醫(yī)療支出的壓力。

正確處理門診醫(yī)療費(fèi)與住院醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償?shù)年P(guān)系，對于擴(kuò)大參保農(nóng)民受益面，從而擴(kuò)大新 型農(nóng)村合作醫(yī)療影響力，保證合作醫(yī)療資金充分利用，體現(xiàn)制度運(yùn)行的效率性、公平性，增強(qiáng)農(nóng)民信心有著重要意義。據(jù)統(tǒng)計(jì)，某試點(diǎn)縣2004年度門診住院補(bǔ)償總?cè)舜螢?9 031人 ，其中門診補(bǔ)償15 300人次，占補(bǔ)償總?cè)藬?shù)的53%，住院補(bǔ)償13 731人次，占補(bǔ)償 總?cè)舜蔚?7%，門 診人次比住院人次高6個(gè)百分點(diǎn)。另外對參保農(nóng)民實(shí)施門診醫(yī)藥費(fèi)的補(bǔ)償，尤其對那些慢性 病患者，如肝炎、結(jié)核、糖尿病、老慢支等常年服藥的人群也能起到積極支撐作用。

3 “幫富”與“幫窮”的關(guān)系

新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)過程中，有農(nóng)民反映農(nóng)村合作醫(yī)療“幫富不幫窮”。問其理由 是家庭貧困的農(nóng)民生病能忍則忍，實(shí)在忍不了就買點(diǎn)藥回來吃，或在家打針掛水進(jìn)行一般低檔次治療；經(jīng)濟(jì)條件較好的農(nóng)民生病就能住院、甚至使用高檔藥品，享受較高檔次的治療。 而一般地區(qū)合作醫(yī)療章程普遍規(guī)定，除了門診補(bǔ)償比例、補(bǔ)償最高封頂金額低于住院以外，而住院補(bǔ)償時(shí)往往是隨著醫(yī)療費(fèi)用的增加報(bào)銷比例相應(yīng)提高，直至達(dá)到最高封頂數(shù)。前者貧 困人口只能按門診或住院低比例補(bǔ)償，而后者經(jīng)濟(jì)富裕農(nóng)民則可能享受高比例補(bǔ)償。這樣看來同樣的病情由于采取了不同的治療方法，即同病異治，則貧困農(nóng)民補(bǔ)償?shù)蒙伲?jīng)濟(jì)條件好 的 農(nóng)民補(bǔ)償?shù)枚啵⑶艺加懈嗟男l(wèi)生醫(yī)療資源，所以有農(nóng)民把這種現(xiàn)象稱之為“幫富不幫窮 ”。

上述說法和觀點(diǎn)雖有偏見性但也不可忽視。我們不能只看到經(jīng)濟(jì)條件好醫(yī)療消費(fèi)支出費(fèi) 用高的農(nóng)民，讓經(jīng)濟(jì)條件差醫(yī)療消費(fèi)支出費(fèi)用低的農(nóng)民，得到相對高一點(diǎn)的補(bǔ)償。如果從籌資水平和補(bǔ)償水平的橫向看，也許是公平合理的，因?yàn)樗麄兊幕I資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ) 償比例是一致的，如果支出相等的情況下，他們的補(bǔ)償金額也是相等的。雖然高消費(fèi)相對來 說得到了較高補(bǔ)償，看起來幫助了富人，但這部分農(nóng)民自己所承擔(dān)的費(fèi)用，比經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)民自己支付的費(fèi)用也要高得多。如果縱向看，經(jīng)濟(jì)條件差與經(jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民繳納的合作 醫(yī)療資金是相等的，但補(bǔ)償時(shí)經(jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民，則比經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)民占用了更多的醫(yī)療資源，享受了更好的醫(yī)療服務(wù)，相對來說又是不公平的，也就是不垂直公平。

政府舉辦新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目的，正是為了解決這種貧富差異，防止農(nóng)民因病致貧、因病返貧；解決貧困農(nóng)民有病無錢看、有病看不起、小病拖、大病挨的現(xiàn)象。 因此，我們在制定合作醫(yī)療相關(guān)章程的時(shí)候，要從多角度多層面考慮問題，要根據(jù)資金籌集情況和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療消費(fèi)水平，向經(jīng)濟(jì)條件差的農(nóng)民傾斜，向醫(yī)療消費(fèi)支出水平相對集中的人群 傾斜，這樣來保護(hù)參保農(nóng)民中絕大多數(shù)人的利益。既考慮到經(jīng)濟(jì)條件富裕的農(nóng)民醫(yī)療需求，也要遏制和防止同病異治而發(fā)生的醫(yī)療高消費(fèi)。在制定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，根據(jù)不同疾病譜，不同 層次醫(yī)院，不同用藥檔次，不同地區(qū)醫(yī)療消費(fèi)水平制定不同補(bǔ)償比例。探索一些常見病、多發(fā)病，按單病種實(shí)施定額補(bǔ)償。如闌尾炎和剖宮產(chǎn)這兩種手術(shù)，在農(nóng)村衛(wèi)生院或在二、三級 醫(yī)院開展，其醫(yī)療費(fèi)相差2～4倍，一般在800元～3 500元不等。其實(shí)，這兩種手術(shù)在農(nóng)村衛(wèi) 生院都能進(jìn)行。但是，一些經(jīng)濟(jì)條件好的農(nóng)民卻舍近求遠(yuǎn)，擠進(jìn)二級醫(yī)院甚至三級醫(yī)院去進(jìn) 行。因?yàn)槟抢锞歪t(yī)條件比基層醫(yī)院要好得多，安全系數(shù)也高于農(nóng)村衛(wèi)生院。本文來自畢業(yè)論文下載網(wǎng)biyeda.com針對這些情況，我們可以考慮按病種實(shí)施定額補(bǔ)助，無論你去哪級醫(yī)院治療，支付費(fèi)用多少，我們根據(jù)定額給予等額補(bǔ)助。從而抑制不必要的醫(yī)療高消費(fèi)，避免“幫富不幫窮”。當(dāng)然在考慮其公平性的同時(shí)，還要注重考慮新型農(nóng)村合作醫(yī)療的互助共濟(jì)性。要從農(nóng)村合作醫(yī)療籌集的資金中，提取一定比例的專門用于特困農(nóng)民患病的補(bǔ)償金，對這部分農(nóng)民，除了按正常補(bǔ)償比例給予補(bǔ)償外，再根據(jù)實(shí)際情況，經(jīng)患者所在地區(qū)村民委員會群眾評議后再給予一定的補(bǔ)償，讓貧困農(nóng)民有所救。

篇10

論文關(guān)鍵詞：河北省；農(nóng)村；養(yǎng)老保障體系

第五次全國人口普查公告的資料顯示：2000年河北省65歲以上的老年人口為469．91萬人，占總?cè)丝诘?．05％，年齡中位數(shù)為31歲，人口類型已成為老年型。但農(nóng)村65歲及以上的老年人就有411．5萬，占農(nóng)村人口總數(shù)的7．25％，隨著未來以青壯年為主的農(nóng)村剩余勞動力向城鎮(zhèn)的進(jìn)一步轉(zhuǎn)移，農(nóng)村地區(qū)人口老齡化的程度將進(jìn)一步加深。由于我國人口的絕大多數(shù)居住在農(nóng)村，如果農(nóng)民的養(yǎng)老問題沒有得到根本解決，中國應(yīng)對人口老化的挑戰(zhàn)就會永遠(yuǎn)處于被動地位。而國際社會看中國解決老齡問題的關(guān)鍵也就是看中國如何解決農(nóng)民養(yǎng)老問題。在“未富先老”的經(jīng)濟(jì)背景、體制轉(zhuǎn)軌的社會背景和城鎮(zhèn)化加速的時(shí)代背景下，農(nóng)村老年人口這一個(gè)巨大社會群體的養(yǎng)老問題日益引起人們的關(guān)注。如果沒有強(qiáng)有力的以經(jīng)濟(jì)和法律為后盾的完善的農(nóng)村養(yǎng)老保障體系，會使社會的運(yùn)轉(zhuǎn)出現(xiàn)嚴(yán)重問題。

一、河北省農(nóng)村養(yǎng)老保障現(xiàn)狀

我國社會保障制度體系是20世紀(jì)50年代在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的大背景下建立起來的，其最大特點(diǎn)為城鄉(xiāng)二元性。作為社會保障制度體系的重要組成部分的養(yǎng)老保障制度也同樣如此。具體說來就是城市老年人有較好的社會保障制度，除原單位提供住房、醫(yī)療保險(xiǎn)外，還能有相對穩(wěn)定的退休金收入，經(jīng)濟(jì)上有較好的保障；而另一方面，農(nóng)村老年人則處于社會保障之外，幾乎完全要靠家庭養(yǎng)老和自我養(yǎng)老。根據(jù)河北省統(tǒng)計(jì)局公布的河北省2003年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展公報(bào)數(shù)字，年末參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)383．2萬人。其中離退休職工84．8萬人。參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)社會統(tǒng)籌的離退休人員達(dá)163．5萬人，企業(yè)養(yǎng)老金社會化發(fā)放率達(dá)到100％。全省81．8萬人享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障。城鎮(zhèn)建立社區(qū)服務(wù)設(shè)施達(dá)1萬個(gè)，社區(qū)服務(wù)中心293個(gè)。全年籌集社會福利資金2．1億元，直接接收社會捐贈款0．8億元。而與此同時(shí)，全省農(nóng)村僅有116．6萬人參加了新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村新型合作醫(yī)療覆蓋率2．17％，低于同期全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率近58個(gè)百分點(diǎn)；農(nóng)村60歲以上老年人中享有足額養(yǎng)老保險(xiǎn)的僅有3．6萬人，占60歲以上老人的比重僅為0．64％。正是我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展的二元模式使農(nóng)村地區(qū)的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平始終低于城鎮(zhèn)地區(qū)，也使得農(nóng)村養(yǎng)老始終維持在一個(gè)較低的水平上。

一直以來，農(nóng)村老年人的贍養(yǎng)主要靠2種方法維系：一是有子女的老人實(shí)行傳統(tǒng)的家庭子女養(yǎng)老，二是對已喪失或基本喪失勞動能力，生活沒有經(jīng)濟(jì)來源的“鰥、寡、孤、獨(dú)、病殘”老人，通過開辦敬老院，實(shí)行社會救濟(jì)性質(zhì)的“五保”政策(即保吃、穿、住、醫(yī)、葬)進(jìn)行集體供養(yǎng)。在我省農(nóng)村地區(qū)，老年人的經(jīng)濟(jì)來源中，由子女供給的占到了總經(jīng)濟(jì)收入的將近70％，而老年人自己勞動所得及配偶供給也只不過占到25％左右。由此可見，絕大多數(shù)農(nóng)村老年人是通過子女和個(gè)人進(jìn)行家庭養(yǎng)老，并沒有享受多少來自國家和社會的養(yǎng)老保障。與此同時(shí)，農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)狀況并不容樂觀。從1998年開始，河北省農(nóng)民收入一直處于低速徘徊的狀態(tài)。1998年增長5．2％，1999年增長1．5％，2000年增長1．5％，2001年增長5．2％，2002年增長3．1％，2003年增長6．3％，五年年均增長3．5％，脫貧與返貧問題并存。2003年，河北省解決了97萬人的溫飽問題和41萬低收人人口的增收問題，同時(shí)又有59萬人因?yàn)?zāi)因病返貧。到2003年底仍有252萬貧困人口和210萬低收人人口問題沒有解決。2003年農(nóng)民人均純收入達(dá)到2853元，也僅是城鎮(zhèn)居民收入的40％，同時(shí)還有近60％的農(nóng)民沒有達(dá)到這個(gè)平均收入水平。2003年城鄉(xiāng)居民收入之比為2．5：l，比2000年擴(kuò)大了0．3個(gè)百分點(diǎn)；農(nóng)民人均純收入增長幅度低于城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長幅度2．1個(gè)百分點(diǎn)。至于依靠集體供養(yǎng)的農(nóng)村老年人，他們的境遇就更差一些：因?yàn)榈耐茝V，農(nóng)村的生產(chǎn)經(jīng)營權(quán)和分配權(quán)由集體轉(zhuǎn)移到了家庭，這些老年人由原來的集體派輕活、照顧工分來增加經(jīng)濟(jì)收入的方式已經(jīng)無法實(shí)現(xiàn)了。有的地區(qū)的集體經(jīng)濟(jì)名存實(shí)亡，使不少五保戶和鄉(xiāng)、村辦的養(yǎng)老院的經(jīng)費(fèi)難以落實(shí)，相對生活水平有所降低。

二、現(xiàn)有農(nóng)村養(yǎng)老保障體系中的問題

老年人具有與其他年齡段人口不同的生活特征和社會經(jīng)濟(jì)特征，突出表現(xiàn)為生理機(jī)能下降，社會的參與性減少，經(jīng)濟(jì)上屬于較貧困的階層，精神上無歸宿感，這些特征使其處于社會階層中的弱勢地位。老年人本身也有其獨(dú)特的需求，可分為3個(gè)層次：經(jīng)濟(jì)需求、醫(yī)療和生理照顧需求以及精神需求。因此就要提供相對的社會支持，以改善他們的弱勢地位。但是，河北省現(xiàn)有的農(nóng)村養(yǎng)老保障體系卻有著種種缺陷，實(shí)施效果往往不近人意。

(一)沒有充分考慮到農(nóng)村老年人的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀，保險(xiǎn)“保富不保貧”

原有的農(nóng)村養(yǎng)老保障制度中，“資金籌集堅(jiān)持個(gè)人交納為主，集體輔助，國家給予政策扶持的原則”，其基本要求是：“凡是達(dá)到全國或全省農(nóng)民人均收入的農(nóng)村居民”都必須參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，由農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)行基金統(tǒng)籌、儲備積累、保值增值的養(yǎng)老保險(xiǎn)基金征收與運(yùn)作準(zhǔn)則。這種農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)的初衷是確保無法生存和生存條件極差的老年人安享晚年。但是從具體執(zhí)行的角度看，這種養(yǎng)老計(jì)劃實(shí)質(zhì)是一種自我儲蓄養(yǎng)老式的“社會”保險(xiǎn)機(jī)制，他的收益者必須首先是繳費(fèi)者，即保富不保貧。在農(nóng)村地區(qū)，能夠常年負(fù)擔(dān)固定費(fèi)用的人口必須得有穩(wěn)定的、相當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)來源，這對于部分貧困人口，特別是老年貧困人口來說，是可望不可及的事。因此這些由于缺乏繳費(fèi)能力的農(nóng)村老年人就被排除在制度養(yǎng)老的承諾之外，從而淡化了農(nóng)村社會養(yǎng)老的“社會性”色彩，使真正需要幫助的弱勢人群難以獲得一定的社會支持。

(二)醫(yī)療保障形式有限，看病就醫(yī)難

河北省對老年人的醫(yī)療支持主要表現(xiàn)在2個(gè)方面：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和設(shè)施的可獲性；二是醫(yī)療費(fèi)用的支持來源。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)和設(shè)施條件看，由國家和政府興辦的各類醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療設(shè)施已達(dá)到一定水平。即使在比較偏僻的農(nóng)村，鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所等機(jī)構(gòu)也能基本滿足人們就近看病的需求。作為公助醫(yī)療的輔助，由社區(qū)、私營單位和個(gè)人興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也呈現(xiàn)逐年增長的態(tài)勢。雖然存在一定的城鄉(xiāng)和地區(qū)差異，但醫(yī)療網(wǎng)已基本覆蓋全省，能滿足老年人對醫(yī)療的基本需求。

如此一來，醫(yī)療費(fèi)用的支出來源就成了老年人就醫(yī)時(shí)更為關(guān)心的問題。由于老年人常患慢性病，患病率高，患病頻繁，醫(yī)療費(fèi)用的支出是老年人除生活費(fèi)用支出外最大的項(xiàng)目。根據(jù)醫(yī)療支出來源劃分，河北省老年人的醫(yī)療支持主要有3種途徑：一是以國家公費(fèi)為代表的國家支持；二是以自費(fèi)醫(yī)療形式為代表的家庭支持，但取決于老年人家庭的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和子女親屬的資助程度；三是以統(tǒng)籌、保險(xiǎn)等形式為代表的綜合支持，采取多方投資的形式，以國家、集體和個(gè)人力量的積累和統(tǒng)一來應(yīng)對突發(fā)事件。

但是在實(shí)際運(yùn)作中，一方面由于社會養(yǎng)老保障的城鄉(xiāng)二元性，使廣大農(nóng)村老年人被排斥在醫(yī)療保障之外；另一方面，由于國家不斷通過戶籍屏障，工農(nóng)產(chǎn)品剪刀差等形式從農(nóng)村無償抽取大量資金，使農(nóng)民的實(shí)際收入在近幾年來呈下降趨勢，再加上集體經(jīng)濟(jì)的解體和農(nóng)村自耕經(jīng)濟(jì)制度以及近年鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)普遍不景氣的狀況，使由集體提供老年人養(yǎng)老資源的方式陷入資金拮據(jù)的困境，更使原本脆弱的農(nóng)村老年人的合作醫(yī)療制度形同虛設(shè)。

沒有充分的醫(yī)療保障，看病就會有所顧忌。對于自費(fèi)支付的老人來講，醫(yī)藥費(fèi)支出在年支出的比例中是實(shí)實(shí)在在的，多吃一元錢藥，就意味著必須在其他方面減少一元錢的開支。農(nóng)民看病難，住院難，因貧致病，因病致貧的惡性循環(huán)無疑使原本就處在弱勢地位的農(nóng)村老年人的生活雪上加霜。不少學(xué)者為此憂心忡忡，大量的貧困農(nóng)民會拖住農(nóng)村經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的后腿和城市化的進(jìn)程，建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，才能減少以上情況的發(fā)生。

(三)忽視農(nóng)村老年人特殊的生活上精神上的需求

隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速，農(nóng)村中具有較強(qiáng)流動性的青壯年流動率的持續(xù)增長以及農(nóng)村長期以來計(jì)劃生育政策的嚴(yán)格執(zhí)行，河北省農(nóng)村的人口結(jié)構(gòu)已發(fā)生了巨大的變化，突出表現(xiàn)在“四二二”家庭甚至“四二一”家庭開始在農(nóng)村大范圍出現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，河北省農(nóng)村家庭戶規(guī)模已由1990年的每戶3．97人下降到2000年的每戶3．62人。家庭人口和勞動力的減少都意味著家庭收入的減少，對于河北省當(dāng)前主要以家庭養(yǎng)老為主的現(xiàn)狀來說，就意味著贍養(yǎng)老人的能力降低，從而導(dǎo)致農(nóng)村家庭養(yǎng)老保障的質(zhì)量下降。而與此同時(shí)，隨著農(nóng)業(yè)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，農(nóng)村老年人積累的有關(guān)土地耕種的經(jīng)驗(yàn)正漸漸失去其指導(dǎo)意義，老人在家庭中的權(quán)威地位也隨之下降，家庭的內(nèi)聚力開始削弱。但另一方面在加速發(fā)展的城鎮(zhèn)化過程出現(xiàn)的多元性文化因素對農(nóng)民的傳統(tǒng)思維方式，道德準(zhǔn)則等產(chǎn)生巨大沖擊，年輕一代中傳統(tǒng)的“孝敬老人，贍養(yǎng)父母”的家庭觀念有所淡化。由于我國目前財(cái)力有限以及固有的二元體制，使處在夾縫中的農(nóng)村老年人必然會受到直接的傷害，其結(jié)果就是老年人的贍養(yǎng)糾紛案(尤其是物質(zhì)糾紛)正逐年遞增，家庭養(yǎng)老的功能弱化。雖然我國在1996年就實(shí)施了《老年人權(quán)益保障法》，但在農(nóng)村老年人的一些具體的養(yǎng)老保障問題上還存在規(guī)章制度層面的空白。而一直以來過分依賴集體經(jīng)濟(jì)的養(yǎng)老院式的福利養(yǎng)老制度更是隨著集體經(jīng)濟(jì)的解體而岌岌可危。

三、完善農(nóng)村養(yǎng)老保障的對策

作為一種達(dá)到社會和經(jīng)濟(jì)平衡發(fā)展的社會手段，社會保障就是要國家和政府通過對消費(fèi)資源的再分配，以保證每個(gè)社會成員的基本生活。根據(jù)鄔滄萍教授提出應(yīng)對老齡化的4項(xiàng)對策，使所有的老年人都能享受健康、安全、尊嚴(yán)、貢獻(xiàn)的晚年生活，改革和完善現(xiàn)有的農(nóng)村養(yǎng)老保障體系已是刻不容緩。考慮到老年人的特殊需求以及農(nóng)村相對落后的社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，應(yīng)當(dāng)建立城鄉(xiāng)一體的養(yǎng)老保障制度，其內(nèi)容主要包括3個(gè)方面：一是經(jīng)濟(jì)保障體系；二是醫(yī)療和生活照料體系；三是精神生活體系。

(一)經(jīng)濟(jì)保障體系

所謂經(jīng)濟(jì)保障體系主要就是解決養(yǎng)老費(fèi)用問題，這也是農(nóng)村養(yǎng)老保障體系改革中的核心問題。由于河北省目前城鎮(zhèn)化水平已達(dá)36．09％，處于城市化加速發(fā)展時(shí)期，但隨之而來的是住房、教育、就業(yè)等一系列由于城鎮(zhèn)人口劇增所引起的問題。因此，由國家注入大量資金以解決農(nóng)村社會養(yǎng)老問題顯然在短時(shí)期內(nèi)無法實(shí)現(xiàn)。根據(jù)河北省農(nóng)村各地區(qū)具體情況，就應(yīng)該采取多渠道、多層次的方法來解決養(yǎng)老金來源問題。

1．在有務(wù)件的地方實(shí)行合作養(yǎng)老保障制度 以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，集體個(gè)人分擔(dān)，其比例視經(jīng)濟(jì)發(fā)展和個(gè)人收入而定，從集體留成和個(gè)人收入中提取。

2．以參加保險(xiǎn)的方式個(gè)人自籌養(yǎng)老基金 但從資金運(yùn)作方面一定要考慮到農(nóng)民一般無固定數(shù)量的收入以及收入水平較低，不能采用現(xiàn)收現(xiàn)付或部分積累的辦法，可選擇全積累的方法，建立個(gè)人帳戶。另外，建立多檔次繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由農(nóng)民根據(jù)經(jīng)濟(jì)承受能力自由選擇。繳費(fèi)可隨農(nóng)民實(shí)際收入變化而變，如收成的豐欠不同可以緩交，或補(bǔ)交、多交。

3．土地保障 繼續(xù)貫徹《老年人權(quán)益保障法》，在農(nóng)村“有條件的還可以將未承包的集體所有的部分土地、山林、水面、灘涂等作為養(yǎng)老基地，收益供老年人養(yǎng)老”。隨著大量農(nóng)民涌入城市，使農(nóng)村人均占有耕地的數(shù)量相對增加，因此，可由各村委會負(fù)責(zé)劃出部分耕地作為養(yǎng)老田，分派專業(yè)戶經(jīng)營，部分收益作為統(tǒng)一的養(yǎng)老費(fèi)用不得轉(zhuǎn)借挪用。

4．公益救助 針對一些被遺棄的或由于特殊原因無法妥善安置的特殊老年人，提倡慈善團(tuán)體等非贏利性組織進(jìn)行社會捐款，還可通過建立老年人基金會，發(fā)放福利彩票等多渠道籌款。要實(shí)現(xiàn)以上幾個(gè)經(jīng)費(fèi)籌集方式運(yùn)轉(zhuǎn)正常，還必須做到3個(gè)保證：一是國家法律除保證對嚴(yán)重侵犯老年人權(quán)益的行為進(jìn)行處罰外，還要通過地方性法規(guī)建設(shè)，對拒絕贍養(yǎng)老人或不提供養(yǎng)老經(jīng)費(fèi)的行為嚴(yán)加處罰，從法律上保障老人的經(jīng)濟(jì)來源不受損失。二是通過政府、社會、社區(qū)和大眾傳媒廣泛宣傳傳統(tǒng)美德，通過輿論監(jiān)督以保證以情感為基礎(chǔ)、用道德維系的家庭養(yǎng)老方式繼續(xù)發(fā)揮其作用。三是保證養(yǎng)老基金的正常運(yùn)作和管理。一方面注重購買國債和其他投資方式相結(jié)合，采取多元化投資組合，保證投資的收益穩(wěn)定以實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老基金的保值增值；另一方面，采取有效的監(jiān)控監(jiān)督，防止有關(guān)部門任意擠占、挪用甚至貪污、揮霍養(yǎng)老基金。

(二)醫(yī)療和生活照料體系

由于特殊的體制狀況，對農(nóng)村老年人的醫(yī)療保健應(yīng)以預(yù)防為主，在河北省老少邊窮地區(qū)建立健全三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)。2001年5月國務(wù)院就曾作出規(guī)定：“地方各級人民政府要加強(qiáng)對合作醫(yī)療的組織領(lǐng)導(dǎo)。按照自愿量力、因地制宜、民辦公助的原則，繼續(xù)完善和發(fā)展合作醫(yī)療制度。有條件的地方，提倡以縣(市)為單位實(shí)行大病統(tǒng)籌，幫助農(nóng)民抵御個(gè)人和家庭難以承擔(dān)的大病風(fēng)險(xiǎn)。”除繼續(xù)貫徹這一要求外，還應(yīng)根據(jù)河北省農(nóng)村具體情況，制訂一些規(guī)章、政策，引導(dǎo)縣鄉(xiāng)財(cái)政和醫(yī)療單位增加投入，衛(wèi)生部門還應(yīng)根據(jù)農(nóng)民經(jīng)濟(jì)狀況等差異、衛(wèi)生需要的不同規(guī)定不同檔次的籌資數(shù)額和補(bǔ)償比例，與資源參保的農(nóng)民簽定合作醫(yī)療合同。這種福利型和風(fēng)險(xiǎn)型相結(jié)合的農(nóng)村合作醫(yī)療，以鎮(zhèn)村聯(lián)辦、村辦鎮(zhèn)管和全鎮(zhèn)統(tǒng)籌為主要形式，采取以個(gè)人為主、集體扶持、政府引導(dǎo)的籌資方式，在原有的合作醫(yī)療基礎(chǔ)上建立區(qū)、鎮(zhèn)兩級大病風(fēng)險(xiǎn)基金，補(bǔ)償實(shí)行“保兩頭”，即保村衛(wèi)生費(fèi)和高額醫(yī)療費(fèi)，納入鎮(zhèn)級大病風(fēng)險(xiǎn)基金的資金包括全部鎮(zhèn)、街道、村的扶持基金和按比例提取的個(gè)人繳納部分和企業(yè)繳納部分。但一定要強(qiáng)調(diào)財(cái)務(wù)公開，由村民監(jiān)督，定期向村民公布帳目。這樣一來可以大大提高合作醫(yī)療的覆蓋率，緩解農(nóng)村老年人因病致貧的問題。

生活照顧是對老年人提供日常生活照料服務(wù)的一項(xiàng)長期性養(yǎng)老。由于目前河北省農(nóng)村存在大量青壯年人口外出打工的現(xiàn)狀，這確實(shí)給他們贍養(yǎng)老人，尤其是給他們提供日常照顧帶來一定困難。但是可以采用其他更為靈活的照顧方式：一是子女出資請人照料長輩。這種方式并不是只存在于城市，在農(nóng)村一樣有巨大的發(fā)展?jié)摿Α３袚?dān)照料職能的是村辦或幾村聯(lián)辦的服務(wù)公司，付費(fèi)金額由照顧要求和經(jīng)濟(jì)實(shí)力而定，但一定強(qiáng)調(diào)專業(yè)性和就近性原則；二是處于相互了解以及居住距離上的便利性考慮，由較熟悉情況的鄰居幫助照顧，或者由于老年人具有傳統(tǒng)的血緣認(rèn)同心理，可以發(fā)揮血緣紐帶的聯(lián)系作用，讓親戚幫助照顧，這些可以是低報(bào)酬也可以是無報(bào)酬，視具體情況而定。

(三)精神生活體系

精神支持對于老年人來講具有特殊重要的作用，因?yàn)槔夏耆艘呀?jīng)退出社會生產(chǎn)的主角地位，沒有了工作寄托，生活交往的圈子也越來越小，心理上逐漸產(chǎn)生失落感、空虛感和孤獨(dú)感。為了達(dá)到“健康老齡化”這一目標(biāo)，必須針對農(nóng)村老年人的特殊要求，注重心理養(yǎng)老，千方百計(jì)地使他們獲得精神滿足。

受中國的傳統(tǒng)文化影響，我國老年人與子女、第三代的關(guān)系十分密切。許多農(nóng)村老年人就生活在隔代家庭中。一方面幫助照看孫子女，減輕子女的壓力，另一方面孫子女為老年人帶來天倫之樂的生活享受，緩解了他們的孤獨(dú)感。此外由于農(nóng)村老年人有著豐富的農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)，可以使他們發(fā)揮這一特殊優(yōu)勢進(jìn)行自養(yǎng)，既可以減少家庭和社會的壓力，也可以使他們的自我價(jià)值得到重新體現(xiàn)，工作生活上有了新的寄托。

但是我們?nèi)砸⒁獾剑跒槔夏耆伺e辦的各種娛樂活動方面，城鄉(xiāng)依然有較明顯的差異：城市社區(qū)具有較好的活動空間，各種文化體育團(tuán)隊(duì)，老年大學(xué)等；農(nóng)村地區(qū)的條件就差一些。為了扭轉(zhuǎn)這一局面，必須由政府出面、地方出資，或成立專門的老年人養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，組織老年人定期聚會，或組織文藝演出，采用農(nóng)村喜聞樂見的娛樂方式，既充實(shí)老年人精神生活，又宣傳了贍養(yǎng)老人等傳統(tǒng)道德文化。有條件的農(nóng)村地區(qū)也可以建立老年人活動組織，包括“秧歌會”等娛樂團(tuán)體，為年輕人提供經(jīng)驗(yàn)的“咨詢會”，甚至可以做一些維護(hù)治安、打掃衛(wèi)生等力所能及的活動，豐富他們的生活。