1“流動鄉村醫療車”概念

本文提出的基于POCT的“流動鄉村醫療車”醫療服務新模式，是指由全科醫生和檢驗師至少兩人組成的微型“流動診所”，自行駕駛著裝備了基本檢測手段（主要是POCT設備）、基本臨床治療手段的“流動鄉村醫療車”按事前告示的時間和地點去農村經濟欠發達和偏遠地區為那些求醫困難、缺乏“疾病預防、健康管理、保健咨詢”的基層民眾提供初級醫療服務，并對急診、重癥、慢性病、疑難病人提出分診建議。這種主動送醫基層的初級醫療服務新模式，是對目前城鎮定點式醫院“等人就醫”醫療服務模式的補充和拓展。對“流動鄉村醫療車”筆者初步構建如下：⑴人員：至少由全科醫生、檢驗師組成，均有駕駛執照，輪換自駕“流動鄉村醫療車”出車服務。⑵車型及載物：車型可以是巴士、廂式貨車、拖車等，并配導航設備和備用電源。對上述車型適當改裝或定制后能裝載并固定基本檢驗設備（如：X光檢查、B超、血樣尿樣化驗、血壓測量等POCT設備）、折疊式病床、折疊式辦公桌椅、所服務地區常見病多發病的基本用藥和必要急救用藥及設備。⑶服務模式：驅車到農村欠發達和偏遠地區為缺醫少藥的基層民眾提供初級醫療服務。①首先建立所服務地區“流動鄉村醫療車”網站和手機APP，在網上公布事先已與衛生部門商議好的每天所去地方的診療告示，同時也通過“縣-區-鄉-村”的行政管理體制診療地點和時間告示；②“流動鄉村醫療車”每天到所公告的診療地點進行初級醫療服務，如：對求醫者進行必要或基本的醫學檢查、治療或提出進一步處理建議，對急診、重癥、慢性病和疑難病人提出分診建議，對每位求醫者進行必要或有針對性的健康、衛生常識的宣講和教育，建立求醫者健康檔案并上傳云數據庫用于健康管理或治療跟蹤，有條件時應進行惡性腫瘤早期預警檢驗；③全科醫生、檢驗師就近餐飲、休息和夜間旅店住宿，第二天驅車去下一個診療地點進行診療服務。

2POCT國際標準化組織對POCT所給的定義

[1]：Point-of-caretesting,POCT,near-patienttesting:testingthatisperformednearoratthesiteofapatientwiththeresultleadingtopossiblechangeinthecareofthepatient.Point-of-caretesting（POCT為縮略語）是美國術語，near-patienttesting是英國術語[2]，這兩個術語的意譯是即時檢驗或近患檢驗[3]，它們同指以下定義：在近患附近或其所在地進行的、其結果可能導致患者的處置發生改變的檢驗[3]。目前POCT設備已經能夠實現常見病、多發病所需的檢驗或篩查，同時對一些急癥所需檢驗也基本覆蓋；POCT對目前應用已涉及檢驗亞學科的臨檢、生化、免疫、微生物檢驗都能開展。所以，從醫學檢驗角度看，“流動鄉村醫療車”能裝載常見病、多發病的POCT檢驗設備去偏遠農村和經濟欠發達地區并為基層百姓提供初級醫療服務，已具備檢驗手段的可行性。

3“流動鄉村醫療車”的全科醫生和檢驗師

“流動鄉村醫療車”上的全科醫生和檢驗師是邊遠農村基層民眾初級醫療服務的提供者[4]。經過高等教育并通過醫療實踐獲取資格證書的全科醫生和檢驗師才有資格成為“流動鄉村醫療車”上的行醫者[5]。檢驗師在流動醫療服務中的作用不言而喻。檢驗是醫療服務流程的上游，下游就是全科醫生對病人的醫治。國家衛生計生委于2009年4月9日在其網站上對全科醫生作了定義[6]，全科醫生正具備了向醫療欠發達鄉村和偏遠地區的基層民眾“提供健康教育、健康咨詢、疾病預防以及一般疾病初級診療等服務”的資格和能力。“流動鄉村醫療車”醫療服務新模式的提出，拓展了全科醫生醫學人才施展才能的應用領域。

隨著國民經濟的發展和消費水平的提高，醫療保健服務的需求結構和消費層次發生了很大變化，一部分高收入患者已不滿足于基本的醫療服務。**年國家計委、衛生部《印發關于改革醫療服務價格管理的意見的通知》（計價格［**］962號）規定“放寬非營利性醫療機構提供的供患者自愿選擇的特需醫療服務的指導價格，以滿足不同層次患者的需要”。在政策鼓勵下，特需醫療服務發展迅速，目前國內知名醫院幾乎都在開展特需醫療服務，我區也有部分三甲醫院開展特需醫療服務。在特需醫療服務快速發展的同時其負面效應逐漸突顯，個別醫院因過度發展特需醫療服務，已影響到了正常基本醫療服務。今年全國衛生工作會議上衛生部對公立醫院開展特需醫療服務提出了限制，要求公立醫院用于特需醫療服務的病床數不得超過總床位數的10%，服務所得部分應用于解決弱勢人群就醫困難等。如何利用價格政策引導和規范我區公立醫院開展特需醫療服務，值得我們認真思考。

一、對特需醫療服務的界定

特需醫療是相對于基本醫療而言的。目前衛生部和國家發展改革委對特需醫療服務沒有明確的界定，勞動保障部在基本醫療保險診療范圍中提到了出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士屬于特需醫療服務。現在醫院開展的特需醫療服務主要有以下幾種形式：一是特殊病房，如高級病房；二是專家門診；三是特種護理，如導樂式分娩、全程陪護、家庭護理等；四是優先診療；五是點名服務，如點名麻醉；六是衛生保健及非治療性專項醫療服務，如美容、整形、減肥、健身服務等。

二、適度控制公立醫院特需醫療服務

理論上公立醫院作為公共的醫療資源，提供的醫療服務是一種公共產品，主要是為滿足大多數人基本醫療的需要，而特需服務只是滿足少數人的特殊醫療需求，理應由私立醫院來提供。但從我國實際情況來看，公立醫院占主導地位，無論在技術力量和醫療設備方面，私立醫院還存在較大差距。據統計，**年診療人次中，公立醫院占97%；住院人次中，公立醫院占98%。在今后很長一段時間，公立醫院的主導地位不會改變，高收入患者還會選擇公立醫院。另一方面，由于財政資金投入嚴重不足，實際上公立醫院承擔著自負盈虧的效益壓力。此外，公立醫院還承擔為困難群眾提供濟困病房，解決看病貴等政策性任務。由于市場有需求，公立醫院也希望通過提供特需醫療服務來增加收入，彌補財政投入不足和補貼濟困病房。因此，在目前醫院運行體制下，應允許公立醫院開展特需醫療服務，通過特需醫療服務盈利來補貼困難群體看病費用。考慮到公立醫院開展特需醫療仍要與基本醫療服務共享醫技精良的醫護人員和醫療儀器設備，政府監管的重點是控制公立醫療開展特需醫療的規模，避免因特需醫療而影響基本醫療的服務質量。

三、全國部分省市對特需醫療服務的監管情況

隨著生物醫學模式向生物—社會—心理醫學模式的轉變，醫療服務的*越來越得到社會各界的關注。醫院作為治病救人、救死扶傷的場所，理應是最有人情、最尊重人的地方。如何做到醫療服務*？我院以深化醫療服務為重點，樹立“*”的服務理念，認真研究患者的醫療服務需要，不斷轉變服務觀念，拓展醫療服務領域，在提供高質量醫療服務的同時，將充滿人性的關愛帶給每位病員。培育*服務理念社會在不斷發展，群眾對醫療服務的要求越來越高，而過去許多醫護操作要求更多體現在技術上，只強調標準化而忽視個性化和人文方面的內容。要改革在計劃經濟時代病人看病是有求于醫院的心理偏見，樹立起主動為病人服務意識，把倡導“*”服務作為改善醫療服務、提高醫療質量的切入點，培育職工的*服務理念，使一切醫療活動符合“以*為中心”的服務原則。以往，醫院的許多工作流程只考慮到醫護人員的方便，忽視了病人需求。要把病人看成是一個整體的人，從生理、心理、社會、精神等方面考慮病人的健康行為，為病人提供醫療服務，為病人提供最適宜的就醫氛圍。因此，掛號處、抽血處提前上班，減少病人候診時間；全日制門診制度開始實施，365天所有門診、所有檢查天天開放，中午不停診。病區護理人員每天早上提前半小時上班，以免夜班護士過早執行常規護理而影響病員休息。病房床單、被褥一改過去單一的白色，變成了粉紅、淡綠、淺藍，病房的墻壁上掛上了油畫，柜子上配置了電視機，有了空調、微波爐、淋浴設施，使病人住進醫院有一種家的感覺。鮮花、盆景點綴著醫院每一個角落，花壇、草坪美化了就醫環境，展示著醫院的精神風貌。“*”的服務理念是對“以疾病為中心”、“以*為中心”等傳統理念的發展和創新。以“關懷式語言”接待病人，以“*服務”滲透于醫療，這種新的服務理念的引入，對醫院服務模式的改變產生了極大的影響，使病人增加了對醫務人員的信任程度，從而使醫療服務得以順利進行。優化*服務流程隨著醫保制度改革的不斷深入與發展，患者就醫途徑增加，而病人流向則取決于醫院的服務質量、服務效率、醫療費用和就醫環境，*的就醫流程在于簡單、方便、快捷。優化服務程序，通過在關鍵時刻和瞬間服務的管理，給病人留下親切和深刻印象。因此，醫院轉變思想，及時樹立市場經濟觀念，推行“全日制門診制度”，門急診充實高年資技術力量吸引病人，急救中心自成單元，各科急救綠色通道24小時暢通，保證搶救時間；手術室全天候開放，縮短了術前住院日；醫院床位實行統一調配，解決了有些專科病人住院難的問題；成立了體檢中心，各體檢項目均在體檢中心內完成，并免費供應早餐，以便體檢者在短時間內順利完成各項檢查。成立門診服務中心，專門配置輪椅、擔架、茶水桶及一次性水杯等；推行門診導診服務，由佩帶“為您服務”胸牌的護士向所有需要幫助的病人伸出援助之手，并主動為年老體弱、殘疾病員提供“四有”服務，即看病有人引，檢查有人陪，配藥有人拿，住院有人送。為縮短病人掛號、劃價、收費的等候時間，采取了分樓層掛號、劃價和收費。門診及病區實行計算機網絡化管理，每日為病人提供用費清單，既為病人優化了服務的流程，又增加了病人對醫療服務消費的信任度。突出*服務內容*服務不只是理念的更新，更需要落實在服務內容上。“*全程醫療服務”是醫院對每一位住院病人開展的一項*服務項目。所謂“*全程醫療服務”，是指凡在醫院接受治療的患者，出院時，由所在科室向患者發放一張印有科主任和護士長姓名、科室電話號碼、醫療服務項目等內容的《健康聯系卡》，重病患者出院后24小時內電話回訪，一般患者48小時內回訪，對有需要的患者可隨時上門回訪。在醫療市場競爭日趨激烈的今天，“*全程醫療服務”打破了舊的服務理念和服務模式，換上溫馨的笑容主動走近病人，讓患者便于隨時聯系、咨詢，出院后還能得到醫生在用藥、飲食、康復等方面進一步指導。通過醫生上門回訪，使醫患之間的關系由陌生到熟悉，由不信任到信任，減少了醫患矛盾發生的同時，也為醫院贏得了“*”。而“院長代表巡視制”的實行，進一步增強了醫務人員的服務意識、憂患意識，密切了醫院與患者的聯系，為創建健康和諧的醫患關系奠定了基礎。“院長代表巡視制”規定了各職能科室負責人作為院長代表，每天深入到臨床一線，對新入院病員進行訪視。通過訪視，送上醫院領導對的病員關心和問候；通過訪視，及時了解病員及家屬的服務需求；通過訪視，檢查各科室對新入院病員各項服務措施落實情況；通過訪視，加強了醫患溝通，縮短了醫患間的距離，受到了廣大患者及家屬的贊譽。新的婦產科學認為，分娩是自然生理過程，一般不需要或很少需要醫療干預，要保護、促進和支持自然分娩，減少不必要的醫療干預并讓產婦分娩不再忍受疼痛。因此，產科推出了更尊重和滿足產婦實際生理和心理需要的“導樂”服務。粉紅色的床單、粉紅色的被子、粉紅色的護士服，使孕產婦們有了家一樣溫馨；每一位產婦專門有一名助產士提供全過程全方位導樂服務；產婦與丈夫可以參與分娩方案的討論和決策；在音樂的陪伴下，開展分娩鎮痛并盡可能實行自然分娩……“導樂”服務讓產婦感受到充分的親情關懷，對產婦和嬰兒的身心健康都有很大幫助。“導樂”服務不僅讓眾多產婦克服了分娩的恐懼感，分娩過程也比想像的輕松和順利得多。兒科病房里，兒童活動中心被裝飾的像個游樂園。地上、墻上畫滿了色彩艷麗的卡通畫，彩電播放著孩子們喜聞樂見的動畫片，使他們忘記了病痛。每張病床安置了護欄，使家長們不必擔心孩子們會墜床。手術室工作人員實行“術前探視和術后訪視制度”，與病人進行術前思想溝通和術后訪視再次溝通，為病人提供人文關懷，增進了醫患之間的相互理解，建立起了*的醫療服務模式。門診注射室分為男、女兩室，分門而入，少了不少尷尬。春節，醫院領導到病人床頭問候，送上鮮花和賀卡，送上一份祝福。……一系列*親情服務，融洽了醫患關系，也吸引了病人，拓展了醫療業務，促進了醫院的發展。拓展*服務領域現代社會，人與病人的界限已逐漸模糊，軀體健康不等于心理健康，心理健康不等于健康需求已經滿足。因此，人類健康需求賦予醫院的職能和任務已大大超過傳統意義上的“治病救人”，醫院應調動一切資源，為人的健康服務。根據這個理論，醫療市場可以被重新認識，重新引導和創新，醫院功能和內涵可以進一步擴大，其無形資產及人、財、物等資源可以進一步盤活，其結果反過來也可刺激現代人的健康需求和健康消費市場的擴大。在這一理念下，醫院面對的已不僅是傳統認識中的病人，還要涵蓋占人群90％～95％的亞健康和健康人群，這將使市場份額迅速擴大。開拓健康、亞健康人群的健康需求，可使醫院形成一個新的經營領域，構筑新的健康服務模式，形成新的健康產業。在經濟學中，產品是指能增加人們效用水平的東西。而健康顯然能夠增加人們的效用水平，能夠給人帶來幸福，是人生最大的財富。近兩年來，醫院以這一理念引導創新經營，冷靜地思考健康消費市場，在保證服務、保證質量和檔次的同時，塑造全新的醫院形象，全力打造“*”。開設健康俱樂部，為老年人舉辦健康教育講座，接受健康咨詢；開放面積約500平方米的體檢中心，采取“一站式”服務方式，開展多種類型、檔次和形式的體檢。對持有綠卡的外商投資者實行掛號、就診、檢查、交費、取藥、治療、復查、會診、預防、保健、康復“一條龍”服務，為我縣的經濟騰飛發揮了一定作用。此外，尋求外部發展機遇，實施“走出去辦醫”的戰略，在縣城四個人群密集地區籌建了統一品牌、統一管理、統一質量的社區衛生服務部，在“連鎖”二字上做文章。醫院引入現代的*服務理念，應對挑戰和競爭，積極唱響“溫馨、便捷、優質”主題曲，努力成為在全縣醫療市場上為百姓提供優質服務的主角。近幾年來，醫院推出的各種方便病人的舉措有近百項，將*服務理念逐漸引入到包括了各個服務環節的“服務鏈”。為病人提供*的服務，雖然只是一些細節的改變，卻方便了患者，拉近了醫生和患者的距離，這是醫院和醫務工作者觀念的巨大轉變。代表科學、嚴謹和緊張有序的醫院，在救死扶傷的時候，不再忽視患者的情感和精神需求。醫患雙方的互相理解、尊重和支持，加速了*的建設進程。

各省、自治區、直轄市及計劃單列市計委、物價局、衛生廳(局)、中醫(藥)管理局：

根據《國家計委、衛生部關于改革醫療服務價格管理的意見》，現將《全國醫療服務價格項目規范(試行)》(以下簡稱《規范》)印發你們，請按照執行，并就有關問題通知如下：

一、本通知之日至2**1年12月31日為各地醫療服務價格項目調整過渡時期。各地區必須組織力量，在認真學習和掌握《規范》的基礎上，將本地區現行醫療服務價格項目調整歸并為《規范》所列項目。

二、在項目調整過渡期間，各地區可根據本地實際情況確定執行統一醫療服務價格項目的具體時間。2**2年1月1日起，全國各級各類醫療機構都必須按照《規范》規定的醫療服務價格項目名稱和服務內容提供醫療服務，收取服務費用。

三、調整歸并醫療服務項目時，如確有極少數本地區現行醫療服務項目無法歸入《規范》所列項目，各地區必須在2**1年4月1日前，由省級價格、衛生和中醫藥管理部門聯合上報國家計委、衛生部和國家中醫藥管理局。對于在上述規定期限內上報的項目，國家計委、衛生部和國家中醫藥管理局將組織專家集中審定，并于2**1年6月1日前公布，可以補充進入《規范》的醫療服務價格項目；超過4月1日上報的，不予審批。

四、實行統一的醫療服務價格項目后，各級各類醫療機構根據本單位實際情況，在《規范》確定的項目范圍內自主選擇能夠提供服務的具體醫療服務價格項目。

【摘要】醫院財務會計制度的完善，關乎醫院未來階段服務管理的發展。以醫院醫療服務管理為載體，構建醫院財務會計管理制度應用新機制，可以將醫院財務管理與醫療服務管理進行統一銜接管理，使醫院財務會計制度能對醫院醫療服務形成制約，保障醫院醫療服務水平能通過財務會計管理制度的完善得到顯著提升。

【關鍵詞】醫院；財務會計制度；醫療服務；水平

1引言

現今，醫院財務會計工作對醫院管理服務水平影響逐年提高，做好醫院財務會計及醫療管理服務對接，并完善醫院財務會計制度，將是醫院融入新時期醫療體系發展新環境的有效方式，也是提升醫院財務管理規范性及醫療服務管理標準化水平的關鍵所在。

2醫院財務會計制度完善的必要性

2.1提高醫院財務會計管理工作規范化水平。醫院財務會計制度的建立，是規范醫院財務管理工作流程及提高醫院財務審計標準水平的有效方式。隨著我國醫院服務管理需求逐年增加，現代醫院財務會計管理工作基本職能，已然不僅局限于對財務管理工作單方面管控，對于醫院整體醫療服務水平也有較為直接的影響。因此，在新時期發展環境下，對醫院財務會計制度的進一步完善，將有利于醫院服務管理工作水平提高，使醫院醫療服務能力可以得到充分保障，為未來階段醫院管理決策有效落實夯實基礎。2.2加強醫院財務會計管理工作體系化建設。醫療機構服務內容涉及范圍較廣，醫院財務會計管理并非僅針對單項財務支出及資金流入進行核算，對于醫療服務中產生的醫療服務成本、人員管理成本等內容統計，也是醫院財務會計管理工作的一部分。為保障醫院財務會計管理工作能更好地對有關財務管理信息進行匯總，并統一對財務會計信息進行數據分析，必須做好對各項財務管理工作內容的管理對接。這一過程的實現，不僅要求醫院財務會計管理人員能及時進行數據反饋，同時，也要針對財務會計管理工作內容不同，強化對各項數據的信息梳理能力。而加強醫院財務會計管理工作體系化建設，則是基于醫院財務會計制度的完善，提高醫院財務會計管理工作銜接緊密性，使其形成完整財務管理工作閉環，更好地利用財務信息匯總為醫院財務管理審計提供管理保障。

第一章總則

第一條為加強對醫療機構服務質量的監督管理，提高醫療服務透明度，規范醫療服務行為，接受社會公眾的監督，根據《醫療機構管理條例》、《*省醫療服務信息公示管理辦法》，制定本實施意見。

第二條全市二級以上醫院，包括政府舉辦的醫院、廠礦企業醫院、民營醫院、中外合資合作醫院，均應按照本管理辦法公示醫療服務信息（以下簡稱信息公示）。二級以下醫療機構、社區衛生服務機構和個體診所的信息公示參照執行。

第三條信息公示應按照簡單易行、客觀公正、誰準入誰公示的原則進行，注重社會效益，確保信息公示公信力。

第二章公示內容與方式

第四條信息公示的主要內容包括基本信息、工作量信息、醫療費用信息、醫療質量信息等。

2015年7月，國務院《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》，提出推廣在線醫療服務新模式，促進互聯網技術與醫療健康服務的融合發展。在相關政策推動下，互聯網醫院、移動醫療、O2O醫療服務模式等快速發展，開啟了我國智慧醫療新篇章。2018年4月，國務院辦公廳《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，提出全面發展和完善“互聯網+”醫療服務、“互聯網+”公共衛生服務、“互聯網+”家庭醫生簽約服務、“互聯網+”藥品供應保障服務、“互聯網+”醫療保障結算服務、“互聯網+”醫學教育和科普服務、“互聯網+”人工智能應用服務等7個方面的醫療健康服務體系，清晰勾勒出基于“互聯網+”的智慧醫療服務新模式。2018年7月，國家衛健委、國家中醫藥管理局聯合配套文件《關于深入開展“互聯網+醫療健康”便民惠民活動的通知》，要求在全行業開展“互聯網+醫療健康”便民惠民活動，“互聯網+醫療健康”將迎來爆發式發展，必將進一步推動智慧醫療服務模式創新，有效改善看病難問題，提升居民就醫體驗。

一、“互聯網+醫療健康”的意義

“互聯網+醫療健康”是以互聯網或移動互聯網為載體，將云計算、物聯網、移動通信、大數據等ICT（InformationandCommunicationTechnology）技術與傳統醫療健康服務深度融合而形成的新型醫療健康服務業態的總稱。“互聯網+醫療健康”的業務范圍極廣，具體包括分時段預約診療、智能導醫分診、候診提醒、移動支付、費用結算、檢驗檢查結果等診療信息在線查詢、遠程醫療、健康管理、慢病管理、健康教育等多種服務形式。“互聯網+醫療健康”兼具傳統醫療健康服務與互聯網的特性，具有便捷性、時空無關性、資源共享性等特點，對解決醫改難題、建設健康中國具有重要意義。1.再造服務流程，提升患者就醫體驗。患者就醫“三長一短”現象備受詬病，在“互聯網+”環境支撐下，醫生和患者可通過智能終端與醫院信息系統實現無縫對接，將掛號、支付、檢查檢驗報告查詢等服務由線下轉移到線上，緩解傳統醫療服務模式下“三長一短”的現象，優化醫療服務流程，提升患者就醫體驗。2.優化資源配置，提高醫療服務可及性。優化資源配置、提高醫療服務可及性是我國醫改的重要任務。互聯網與醫療行業的深度融合使患者可以突破時間和空間限制，隨時隨地獲取優質、便捷的醫療服務。一方面，通過互聯網醫院，患者在家即可實現部分常見病和慢性病的復診，極大提升就診的便利性；另一方面，在醫聯體內，借助遠程醫療協同服務平臺，患者可在基層醫療衛生服務機構享受大型綜合醫院的優質醫療資源服務，有效促進優質醫療資源的縱向流程，優化資源配置，推動分級診療的實施。3.創新服務類型，滿足百姓多種健康需求。“互聯網+”與醫療健康的融合發展將延伸出新的醫療健康服務類型，滿足人民群眾多樣化的醫療健康服務需求。智能可穿戴設備和物聯網的發展使貫穿全生命周期的健康監測成為可能，大數據的發展使疾病預測和預警得以實現。此外，健康咨詢、基因檢測等新型醫療健康服務也開始走進人們視野。4.促進行業發展，助力健康中國建設。“互聯網+醫療健康”是健康中國建設的重要技術手段與助推器，對健康生活、健康服務、健康保障、健康環境以及健康產業等具有重要推動作用。例如通過建立統一權威、互聯互通的區域全民健康信息平臺，匯集區域內各類醫療健康信息資源，可為大數據分析、業務協同等提供支持。通過微信公眾號、門戶網站等手段宣傳健康知識，可有效提高全民健康素養。利用“互聯網+”構建醫藥產品消費需求動態感知、眾包設計、個性化定制等新型生產模式，促進醫藥健康產業轉型和發展。

二、“互聯網+”創新智慧醫療服務模式

1.互聯網醫院促進醫療服務便捷化。2014年，全國首家互聯網醫院廣東省網絡醫院建成，2015年，烏鎮互聯網醫院正式投入使用，掀起了我國互聯網醫院建設的熱潮。隨后，浙江大學附屬第一醫院、廈門大學附屬第一醫院、四川大學華西第二醫院等眾多醫療機構先后推出互聯網醫院。互聯網醫院將集中于線下的醫療資源延伸到互聯網上，拓展了醫療服務空間與服務范圍，患者足不出戶即可享受優質醫療服務。與“輕問診”“在線預約掛號”等醫療服務平臺相比，互聯網醫院可提供在線診療服務，更觸及醫療服務核心區域。除在線問診、開具電子處方、在線配藥等診療服務，互聯網醫院也提供預約掛號、在線購藥、健康咨詢、健康知識普及等服務，可滿足人民群眾多樣化的醫療健康服務需求。2.遠程醫療協作助力分級診療高效運轉。為改變我國大醫院人滿為患、小醫院門可羅雀的就醫格局，引導居民合理利用醫療衛生資源，國家持續致力于構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式，并通過醫聯體、醫保支付等管理方式促進分級診療制度落地。“互聯網+”的發展為實施分級診療帶來了一種全新的實現方式。通過醫聯體信息平臺或區域全民健康信息平臺及上下聯動機制，實現遠程門診、遠程會診、遠程心電診斷、遠程影像診斷、遠程超聲診斷、遠程病理診斷、遠程監護、遠程手術指導、遠程中醫診斷等遠程診療活動，推進“基層檢查、上級診斷”的遠程醫療協作服務模式建設，有效促進了優質醫療資源縱向流動與共享，使患者在基層醫療衛生服務機構即可享受到三甲醫院的醫療服務，從而使更多患者愿意選擇在基層就診，促進“基層首診”目標的實現。3.智慧醫療促進臨床與管理工作智能化。隨著云計算、物聯網、移動互聯網、大數據等信息技術的發展，我國智慧醫院建設如火如荼，使臨床診療、醫院管理逐漸趨向智能化、便捷化。在智慧門診方面，通過自助終端、微信公眾號、支付寶服務窗、APP、門戶網站等渠道構建起覆蓋辦卡、導診、掛號、候診、繳費、報告取單、取藥、發票打印等診療全過程的線上線下一體化醫療服務模式，有效緩解了“三長一短”的問題，優化了就醫流程，提升了患者體驗。在智慧病房方面，利用射頻識別技術（RFID）等物聯網技術以及智能移動終端實現移動查房、移動護理、嬰兒防盜、ICU患者監護管理、精神病患者運動軌跡展示等功能，既減輕了醫務人員工作量，又降低了醫療差錯發生率。互聯網技術不僅對臨床診療發揮著重要作用，對藥房管理、醫療垃圾管理、設備和人員管理等也具有重要意義。雖然大多數醫院已采用藥品管理信息系統，但是藥品數據仍是先紙張記錄、再手工錄入的方式，這樣不僅造成人力資源浪費，而且由于人為因素，數據錄入慢、準確率低，采用RFID技術整個過程可直接掃描標簽完成。同樣，基于物聯網的配藥發藥可實現通過掃描處方自動出藥。在人員、設備和醫療垃圾管理方面，通過物聯網系統可實現人員、設備和醫療垃圾的識別、定位、跟蹤、監控與管理，有利于醫療垃圾規范管理、設備資產清點的管理。隨著大數據技術與人工智能（AI）的發展，AI已滲透到醫療各個環節，如影像/病理/超聲圖像的智能識別、手術機器人輔助醫生完成復雜手術、IBMWatson等智能診療系統輔助疾病的診斷與治療、語音識別技術提高病歷書寫效率、大數據技術促進醫院財務精細化管理等，有效提高了醫生工作效率和醫院管理水平。同時，AI使得醫生經驗與知識的大規模復制成為可能，智能診斷系統在基層的推廣應用可有效提升基層醫療衛生服務機構的醫療水平，為分級診療的高效運行提供支撐。此外，云計算、大數據、分子生物學以及各類組學技術的發展使精準醫療模式走向成熟，逐漸開啟個性化、精準化疾病診療新紀元。4.“互聯網+健康管理”推進健康中國戰略。實施建設健康中國，需要抓住“互聯網+”帶來的機遇，充分釋放“互聯網+”對健康管理的變革作用，建立起覆蓋全人群、全生命周期的個性化、智能化的健康管理新模式。首先，通過門戶網站等多種便捷途徑向個人開放居民電子健康檔案，促進健康檔案由“死檔”轉變為“活檔”，讓居民能夠方便、快捷地了解自身健康狀況和相關診療信息，實現自我健康管理，提高自身健康水平。其次，通過優化“互聯網+”家庭醫生簽約，實現網上簽約服務，為簽約居民在線提供健康咨詢、預約轉診、慢病管理、健康管理、延伸處方等服務，推進家庭醫生服務模式轉變，改善群眾簽約服務感受，提高健康管理效率。此外，智能設備的發展使個人生命體征信息、生活習慣信息的實時采集成為可能，結合云計算、大數據分析等技術，實時動態監測、分析個人的心電、血糖等生理數據，預測并及時提醒可能發生的危險，對高血壓、糖尿病等慢性疾病患者以及孕產婦的健康管理等具有重要的意義。“互聯網+”不僅創新了個人健康管理模式，對全人群健康管理也具有變革作用。依托“互聯網+”，整合區域醫療健康信息資源，運用人群流動、氣候變化等大數據預測疾病暴發和流行趨勢，可實現對流感等傳染性疾病的智能監測，提高人群健康水平。

三、“互聯網+醫療健康”支撐保障體系建設

一、文獻綜述

在中國農業大國的現實國情和改變城鄉二元結構的大背景下，農村醫療服務體系的建設一直是我國學術界研究的熱點。學者們從不同視角做了大量研究。

1．對農民健康現狀情況的研究

胡勇、張宜民、李云偉（2007）認為農村居民衛生服務需求與利用率低、可及性差，農民疾病經濟負擔重，醫療保障水平低。并認為農村公共衛生環境的惡化、農民衛生觀念的滯后、城鄉二元社會經濟體制的制約，政府職能“缺位”與“越位”是影響農民健康水平的主要因素。陳在余、王洪亮（2010）發現收入與健康存在內生性，因此認為提高收入水平是提高農民健康的重要手段。對建設農村醫療服務體系的研究。彭翔、徐愛軍（2012）重視政府在農村醫療服務體系建設中的作用，指出推動我國農村衛生服務體系變遷的主體是國家,強制性制度變遷的不足導致農村醫療服務體系變遷的滯后。因此應重視制度變遷主體的力量，同時重視非正式制度的影響。林樹興（2006）認為應重點建設農村中心醫院，限制城市大醫院的規模，建立鄉村醫療衛生一體化管理體系。

2．對農村醫療保障制度效果及存在問題的研究

“西部農村合作醫療服務體系研究課題組”（2007）對中國西部農村醫療問題進行了較為全面的研究，認為西部地區新型合作醫療試點工作取得了一定效果，農民醫藥負擔得到了減輕，但同時其中存在諸多問題———運行機制尚不健全，資金籌集困難；部分地區農民積極性不高，持觀望和懷疑態度；服務和支撐體系不健全。作者進一步研究認為，自然條件差、經濟發展水平落后、體制性因素、現有合作醫療發展基礎薄弱、農村醫療衛生基礎設施差、人才缺乏，以及新型合作醫療制度本身的一些不確定因素，是制約西部農村醫療衛生事業發展及推進新型合作醫療工作面臨的制約因素。中國人民大學農業與農村發展學院課題組（2005）認為，必須構筑“能力密集型”農村合作醫療制度“自動運行”機制，建設“廣義”農村醫療保障體系；認為廣義農村醫療保障體系的構筑要充分發揮市場機制的作用，確保各利益相關方相互制衡，從而保證制度的持續、自動、低成本運行。此外，齊良書（2011）指出新農合的減貧效果明顯，并能顯著降低村莊內部的收入分配不均等程度。封進、劉芳、陳沁（2010）認為當醫療供給方具有壟斷定價能力,且以盈利為目標時,醫療保險的引入會導致醫療價格上漲,從而沖銷醫療保險的效果，進而指出加強醫療供給方的競爭性是有效發揮新農合制度作用的必要條件。為了對這一問題有更加深入的了解，筆者對親身調研所得數據進行了描述性統計，以期獲得更直觀確切的認識。

【摘要】醫療服務機構騙保是我國基本醫療保險領域的一大頑疾，社會保險經辦機構作為第一線的監管者，肩負著繁重的工作任務和壓力。按照現有法律和部門規章的要求，經辦機構只能通過協議管理來履行監督管理的職能。從經辦機構的法律性質和醫療服務協議的法律性質來看，經辦機構更適合通過民事法律規制的方法來治理騙保行為；從規制路徑的法律制度適用原理來看，可以考慮引入消費者合同中的懲罰性賠償制度并規定暫停支付和財產保全的民事程序措施，以此實現威懾騙保者和保障參保人群體的雙重效果。

【關鍵詞】醫療服務協議；協議管理；騙保；懲罰性賠償；違約金

醫療機構和藥品經營單位以欺詐、偽造證明材料等手段騙取社保基金支出是基本醫保制度建設面臨的嚴峻挑戰。目前我國官方尚未公布過騙保的統計數據，但是近年來各統籌地區頒布了多部地方性規章，旨在加強監管，保障基金的安全運行，這表明，醫療服務機構騙保絕非個案現象。而從各地區反映的情況來看，社保經辦機構雖然處于基金監管工作的第一線，但是卻不具備執法權，不能通過罰款、吊銷營業執照等行政處罰手段懲治醫療機構的違法行為，只能在協議管理的框架下加強“事中”和“事后”的監管，即使發現服務機構騙保，也只能責令其退回騙取的醫保基金或者暫停支付，而這些普通的違約處理措施在實踐中起不到威懾服務機構的目的，騙保的違法成本極低，因此騙保行為屢禁不止。醫保服務的協議管理是為了落實國務院提出的簡政放權要求，按照人社部2015年頒布的兩項部門規章——《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》《關于印發基本醫療保險定點醫藥機構協議管理經辦規程的通知》（以下簡稱《意見》《通知》）部署的，具備合法性，因此我們只能在此制度框架下尋求合理的規制方法。本文擬從社保經辦機構的法律地位和醫療服務協議的法律性質出發，探討民事合同規制方法在協議管理中的應用，以及特殊的違約救濟手段——懲罰性賠償引入醫療服務協議的可行性，為社會保險經辦機構通過協議管理防范騙保行為提供對策建議。

1協議管理的法律屬性

社會保險法第31條規定，經辦機構與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為；根據人社部頒發的《意見》，醫藥機構違反服務協議約定的，應當按照協議追究違約方責任；另根據《通知》的要求，醫藥機構違約的，經辦機構只能采用約談、限期整改、暫停支付、拒付費用、暫停或終止協議等措施要求其承擔違約責任，同時提交人社、公安、衛健等行政部門采取行政措施。但是在實踐中，行政部門不居于社保經辦工作的第一線，而且往往出于人員、經費方面的考慮，在處理服務機構騙保案件的問題上表現得不夠積極，再加上很多案件需要聯合工商、藥監、衛健多部門聯合執法，在協調上也有很多困難，因此懲治違法行為的重擔就落到了經辦機構的肩上。為了達到威懾的效果，經辦機構都希望能夠類推適用社會保險法對騙保行為處以二至五倍行政處罰的條款，但是又忌憚于協議管理“去行政化”的性質，于是在服務協議或者地方性規章中使用了“二至五倍退款”“二至五倍賠償”等字眼，在實施DRGs點數法支付的一些地區，經辦機構嘗試采用扣除二至五倍病組點數的做法，但是這些監管手段在實質上與行政處罰并無二致，而且“退款”和“賠償”也不能作為罰款進入財政專戶，只能進入醫保基金，此做法于法無據，存在著較大的法律風險。筆者認為，協議管理的法律性質應當從經辦機構的法律定位和服務協議的法律屬性兩個方面來界定。1.1社會保險經辦機構的法律地位。我國社會保險經辦機構的法律地位并不明確。一方面，我國經辦機構行政機關的色彩濃厚。從法律性質來看，其系“參公管理的事業單位”，集行政管理權和經辦服務職能于一身，行政費用來源于同級政府財政的劃撥，社會保險法第83條關于“用人單位和個人對經辦機構侵害參保權益的可提起行政復議和行政訴訟”的規定似乎也印證了這一判斷；另一方面，經辦機構與服務機構之間是平等的民事關系，經辦機構是醫療服務購買法律關系中的民事主體。按照社會保險的一般原理，社保基金有別于公共財政資金，經辦機構是統籌地區參保人利益的代表，其與醫療服務機構的地位平等，系受參保人的委托向醫藥機構購買服務，這與代表公共利益的政府部門向社會機構購買公共服務的性質是存在本質差別的，前述人社部的兩個規章中規定的協議管理、服務機構承擔責任的性質是違約責任等條款也支持這一觀點。筆者認為，經辦機構在醫療服務協議管理中扮演的角色應當是民事主體。首先，我國社會保險法中只規定了參保單位和個人的權利救濟途徑，并沒有要求醫療服務協議爭議也要按照這一途徑解決，《意見》等部門規章中也沒有做明確的要求，按照“法無禁止皆自由”的原則，爭議處理辦法應當由醫、保雙方自由選擇，而不應當直接按照行政爭議程序來處理，那么將經辦機構認定為民事主體更合理。其次，經辦機構是參保人群體利益的代表，這種利益可以進而分解到每一位參保人，這不同于帶有“不特定多數人享有”和“不可分解”性質的公共利益，也就是說，經辦機構代表是私法意義上的個體化利益，這與醫療服務機構追求的成本補償利益，甚至是商業利益是相互對立且平等的，并無高下之分。因此，在經辦機構與醫藥機構的法律關系中，將二者都認定為民事主體是適宜的。1.2醫療服務協議的法律性質。協議是醫保管理上的概念，法律性質為合同。合同可分為公法合同與私法合同，后者系特殊的合同類型，由行政主體與行政相對人簽訂，行政主體在合同履行過程中可享有行政優先權，具體表現為監督權、指揮權、單方變更權和解除權。有學者主張將醫療服務協議認定為公法合同，這樣可以由經辦機構發揮優先權來規制醫藥機構的騙保行為。此觀點值得商榷，除了上文所論證的經辦機構的民事主體地位以及現行法律法規中沒有特別規定的理由之外，退一步講，即使將服務協議認定為行政合同，行政優先權也難以有效解決騙保問題。目前的制度設計應當旨在實現對違法行為的震懾，提高騙保的成本，眾所周知，監督權和指揮權處于“事中”管理階段，其發揮作用的機制主要表現為對違法行為的事先預防，而經辦機構確認了醫藥機構的騙保行為，單方面解除服務協議之后，也無法阻礙該機構在本合同履行期結束之后再次成為服務機構，行政合同的規制效果并不理想。因此，本文主張將醫療服務協議認定為民事合同，努力發掘民事法律規制手段在規制騙保中的積極作用。

2懲罰性賠償引入協議管理的可行性分析

市衛生局：

根據江蘇省衛生廳《關于在全省醫院開展“全面改善醫療服務專項行動”的通知》（蘇衛醫﹝2008﹞39號）要求及全省衛生工作會議和醫院工作會議精神，貫徹黨的十七大精神，深入學習實踐科學發展觀活動，為患者提供“安全、有效、方便、價廉”的醫療服務，努力緩解人民群眾看病貴就醫難問題，我院本著高度重視、精心組織、認真落實的總方針，堅持把“以病人為中心”的服務理念貫穿于醫療服務的每一個環節，通過自查、互查、積極整改等辦法，努力完善我院醫療服務流程、制度和設施建設，并取得了一定成效。

一、提高認識、統一思想。

我院領導對此次全面改善醫療服務的專項行動非常重視，充分認識到此次“全面改善醫療服務專項行動”是我院今后一段時間內的重要工作。“服務專項”工作是省廳、市局強調的戰略性工作，決不是所謂“搞形式”，要迅速把專項工作推向我院并不斷深化，充分調動全院職工的積極性，變“要我做”為“我要做”。我院迅速成立了以院長蔣明偉同志為組長的“全面改善醫療服務專項行動”領導小組，提出了“提高認識、統一領導、逐級負責、層層落實”的具體要求和目標，并積極聽取院屬各職能科室就專項工作提出的建設性意見，制定了由院領導分工負責，科室、人員層層負責的逐級責任制及專項行動實施方案，組織了相關人員培訓。

二、落實制度，合理改善。

“全面改善醫療服務專項活動”中，我院重點做了以下十個方面的工作：一是嚴格落實診療責任制，要求醫務人員嚴格執行首診首問負責制；建立新型的住院病人責任醫師和責任護士制，制定診療、護理質量評價標準，實行住院醫師24小時住院制。二是改進服務流程。門診大廳和各門診候診區增設導醫和分診護士，在各樓層增設掛號收費窗口，實現了分樓層掛號繳費，同時全面開展電話、網上預約掛號服務，減少了門診擁擠現象；在病人掛號、就診、交費、檢查、取藥、住院等過程中充分利用現代信息技術，簡化程序，減少排隊次數，縮短等候時間，實現門診“一站式”服務；實行分科、分層、分散候診，加強力量維護好門診、急診秩序，減少病人圍觀，提高診療質量；推行“一醫一患一診室”、“一護一患一診室”的診療模式，開設簡易門診，實行門診服務窗口和診室彈性工作制，對病人提供各環節服務；常規檢查取消預約，隨到隨做。三是開展延伸服務，各科開展電話咨詢服務，減少病人往返醫院的次數；專門成立病人隨訪辦公室，對出院病人實行電話隨訪，并將反饋意見記錄在案；通過互聯網和新聞媒體開設醫患交流平臺，實行醫務公開，解答公眾咨詢；建立城鄉、社區醫療機構聯系點制度，與基層醫療機構建立雙向轉診關系，定期組織高職稱專家到黃河社區醫院開設專科、專病門診，開辦常見病、慢性病防治講座并現場免費行醫，極大的方便了社區患者。四是醫護人員加強了與病人及病人家屬的溝通，堅持“以病人為中心”的服務理念，從病人門、急診到出入院始終貫穿人性化服務和心理支持服務，尊重病人的知情權、隱私權和選擇同意權。五是專門成立護理質量管理委員會，對各科室護士進行定期、不定期考核；注重落實整體護理，經常性的對護理病歷進行評比，合理簡化病歷內容；護理部組織護士長每天下病區對危重病人的各項護理措施進行檢查；制定護理差錯和安全管理報告制度，鼓勵護士主動報告差錯和問題，并及時召開護士長例會予以批評和糾正。