公平、正義是法律的基本價(jià)值觀。《侵權(quán)責(zé)任法》作為“保護(hù)民事主體的合法權(quán)益，明確侵權(quán)責(zé)任，預(yù)防并制裁侵權(quán)行為，促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定”的基本法充分體現(xiàn)了社會(huì)公正，特別是對醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定，對醫(yī)患雙方予以平等保護(hù)，不僅明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療損害的責(zé)任，而且明確規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益受法律保護(hù)。干擾醫(yī)療秩序，妨害醫(yī)務(wù)人員工作、生活的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)法律責(zé)任”(《侵權(quán)責(zé)任法》第64條)。可以說，《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定，較好地平衡了各方的利益，既為患者一方受到損害給予有效救濟(jì)，又為制止“醫(yī)鬧”維護(hù)正常醫(yī)療秩序提供了保障。《侵權(quán)責(zé)任法》第7章醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定主要在以下方面體現(xiàn)了公平、正義。

一、統(tǒng)一規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任

所謂醫(yī)療損害責(zé)任，是指患者在醫(yī)療過程中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)民事責(zé)任，也可以說是因醫(yī)療過程中患者權(quán)益受到侵害，侵權(quán)人所應(yīng)承擔(dān)的侵權(quán)責(zé)任。

對于醫(yī)療侵權(quán)損害，在侵權(quán)責(zé)任法通過以前，存在的主要問題是區(qū)分為醫(yī)療事故侵權(quán)和非醫(yī)療事故侵權(quán)。對于構(gòu)成醫(yī)療事故的侵權(quán)責(zé)任按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理。依《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。可見，醫(yī)療事故以醫(yī)療方行為的違法性和過失為必要條件。依《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：(1)在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；(2)在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；(3)在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；(4)無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；(5)因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；(6)因不可抗力造成不良后果的。另外，醫(yī)療事故是排斥故意的，醫(yī)生在實(shí)施診療行為時(shí)故意造成患者損害的，不屬于醫(yī)療事故的范疇。[1]但不可否認(rèn)，在上述不屬于醫(yī)療事故的情形下，也會(huì)給患者造成損害。顯然，醫(yī)療侵權(quán)損害的范圍不限于醫(yī)療事故損害。即使不屬于醫(yī)療事故而使患者受到損害的，也應(yīng)可構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)損害。最高人民法院《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》(法[2003]20號)中規(guī)定“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。”依此司法解釋，對于醫(yī)療賠償糾紛案件，如果屬于非醫(yī)療事故侵權(quán)或者醫(yī)療事故以外的其他原因而引起的醫(yī)療賠償糾紛，在處理上則適用《民法通則》的規(guī)定。這是因?yàn)殡m然“《條例》屬于行政法規(guī)，其法律位階低于《民法通則》，但由于《條例》是專門處理醫(yī)療事故的行政法規(guī)，體現(xiàn)了國家對醫(yī)療事故處理及其損害賠償?shù)奶厥饬⒎ㄕ撸虼耍嗣穹ㄔ禾幚磲t(yī)療事故引起的人身損害賠償糾紛時(shí)應(yīng)當(dāng)以《條例》為依據(jù)，但是，對不構(gòu)成醫(yī)療事故的其他醫(yī)療侵權(quán)糾紛應(yīng)當(dāng)按照《民法通則》第106條和119條規(guī)定處理。”[2]然而，從醫(yī)療行為人的行為性質(zhì)上說，一般來說醫(yī)療事故侵權(quán)比非醫(yī)療事故侵權(quán)要嚴(yán)重(例外的是在醫(yī)療中故意侵權(quán)的，不認(rèn)定為醫(yī)療事故，但其性質(zhì)較醫(yī)療事故更惡劣)，但由于對于醫(yī)療事故侵權(quán)適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對于非醫(yī)療事故侵權(quán)適用《民法通則》，從而在構(gòu)成醫(yī)療事故的情況下受害人所得到的賠償額一般卻反而低于不構(gòu)成醫(yī)療事故侵權(quán)的情況下可得到的賠償額。這顯然是不合理的。

侵權(quán)責(zé)任法為消除上述不合理現(xiàn)象，在第7章統(tǒng)一規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任。依該章規(guī)定，在醫(yī)療活動(dòng)中不論是基于醫(yī)療事故還是非醫(yī)療事故，也不論是積極行為還是消極行為，只要使患者的合法權(quán)益受到損害，構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，其賠償標(biāo)準(zhǔn)是一致的。因此，患者一方要求醫(yī)療損害賠償?shù)模槐卦贋槭沁M(jìn)行醫(yī)療事故鑒定還是醫(yī)療損害鑒定而糾纏，而直接根據(jù)醫(yī)療損害就可以要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

二、確立了過錯(cuò)推定的歸責(zé)原則

為建立、健全醫(yī)療糾紛處理和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)分擔(dān)機(jī)制，充分發(fā)揮保險(xiǎn)保障和社會(huì)管理功能，提高患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)防御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力，保護(hù)醫(yī)、患雙方合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療正常秩序和社會(huì)穩(wěn)定，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)健康發(fā)展，特制訂“常熟市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)實(shí)施意見”。

一、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的概念

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司根據(jù)《醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)條款》規(guī)定承保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并依法分擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中因醫(yī)療事故或醫(yī)療意外承擔(dān)的民事賠償責(zé)任，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)過程中醫(yī)療事故處理與賠償風(fēng)險(xiǎn)的一種社會(huì)分擔(dān)機(jī)制。

二、醫(yī)療事故的概念

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。

三、實(shí)施范圍

【摘要】近年來，涉及受害人特殊體質(zhì)的民事侵權(quán)案件越來越多，雖然有最高人民法院的24號指導(dǎo)案例進(jìn)行參考，但是在司法實(shí)踐中還是廣泛存在著類案異判的問題，因此需要對涉及受害人特殊體質(zhì)的醫(yī)療損害責(zé)任案件進(jìn)行考察，對這些裁判中涉及的侵權(quán)行為與損害后果的因果關(guān)系、法官判決當(dāng)事人的責(zé)任分擔(dān)、判決的影響因素等方面進(jìn)行分析，以期能探索出一條比較合適的路徑來對該類案件進(jìn)行裁判，避免因個(gè)案的不公正而削弱司法裁判的公信力。

【關(guān)鍵詞】特殊體質(zhì)；醫(yī)療損害糾紛；司法實(shí)踐

涉及受害人特殊體質(zhì)的侵權(quán)糾紛不在少數(shù)，在司法實(shí)踐中廣泛存在著類案異判的問題，在同樣涉及受害人特殊體質(zhì)的場合，不同的法官對于責(zé)任承擔(dān)的認(rèn)定卻不盡相同。為了應(yīng)對這一問題，最高院于2014年1月26日了最高人民法院第24號指導(dǎo)案例，根據(jù)此判決，在交通事故中如果受害人沒有過錯(cuò)，那么其特殊體質(zhì)不能作為減輕侵權(quán)人責(zé)任的法定情形。但是該判例針對的僅僅是交通事故糾紛領(lǐng)域，而醫(yī)療損害糾紛與交通事故糾紛相比具有很大的不同，因此能否直接適用有待商榷。

一、問題的提出

試比較以下三個(gè)同樣涉及特殊體質(zhì)的醫(yī)療糾紛損害責(zé)任糾紛案件：案例一：孕婦梁某產(chǎn)前在甲醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢，檢查結(jié)果顯示正常，遂選擇順產(chǎn)，結(jié)果因?yàn)榧揍t(yī)院產(chǎn)前檢查做得不夠完善，未能正確評估新生兒顧某的體重（產(chǎn)前預(yù)估3900克，實(shí)際4500克），導(dǎo)致孕婦發(fā)生肩難產(chǎn)，之后醫(yī)方對新生兒的搶救措施不到位，使得新生兒患有腦癱。根據(jù)鑒定機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療損害鑒定書，患兒的腦癱疾病與醫(yī)院的過錯(cuò)行為存在因果關(guān)系，原因力為主要因素。醫(yī)院提出受害人特殊體質(zhì)抗辯。最后法院根據(jù)該鑒定判決醫(yī)院承擔(dān)全部（100%）責(zé)任。案例二：產(chǎn)婦周某臨產(chǎn)至丙醫(yī)院處治療，因丙醫(yī)院在周某的分娩過程中對周某的病情認(rèn)識以及手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評估不足，未對患者周某盡到高度注意義務(wù)，以及周某自身患有的腎孟腎炎等疾病、胎盤前置等問題，造成了周某死亡的損害結(jié)果。鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定意見為醫(yī)院過錯(cuò)行為的原因力為同等責(zé)任。最終法院判決醫(yī)院承擔(dān)50%的責(zé)任。案例三：患者胡某因先天性心臟病到乙醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)過程中醫(yī)方存在一定過錯(cuò)，最終因?yàn)槎喾N因素導(dǎo)致胡某死亡。經(jīng)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，患者病情的嚴(yán)重程度、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性、患者自身特殊體質(zhì)、手術(shù)并發(fā)癥等原因才是患者死亡的主要因素，醫(yī)方的過錯(cuò)行為與胡某的死亡無直接因果關(guān)系，其過錯(cuò)行為在患者死亡后果的原因力大小為輕微因素，擬參與度為1%至20%，法院判決醫(yī)院承擔(dān)15%的責(zé)任。將這三個(gè)案例進(jìn)行對比可以發(fā)現(xiàn)：面對同樣涉及特殊體質(zhì)的醫(yī)療損害糾紛案件，不同法院的裁判不盡相同甚至大有異處，跨度非常大，但仔細(xì)對這些案件進(jìn)行分析，又會(huì)發(fā)現(xiàn)這些案件還是不同的，其主要不同之處在于受害人特殊體質(zhì)與醫(yī)療損害結(jié)果是否具有因果關(guān)系以及醫(yī)院的過錯(cuò)程度。

二、涉及受害人特殊體質(zhì)的醫(yī)療損害糾紛簡述

1整體醫(yī)療模式凸顯了責(zé)任倫理的價(jià)值觀

社會(huì)生活中的人們都在扮演著各種各樣的社會(huì)角色，無論是社會(huì)“強(qiáng)制”賦予的角色還是人們自由選擇的社會(huì)角色，都擔(dān)負(fù)著相應(yīng)的倫理責(zé)任。［1］一個(gè)人選擇其職業(yè)角色時(shí)也意味著選擇了相應(yīng)的倫理責(zé)任。但是，社會(huì)環(huán)境、職業(yè)環(huán)境與工作制度對人們履行職業(yè)責(zé)任有著強(qiáng)烈的激勵(lì)或抑制作用。以生物醫(yī)學(xué)模式為例，在其于19世紀(jì)末興起的時(shí)候，對當(dāng)時(shí)傳染病及衛(wèi)生環(huán)境差引起的疾病高發(fā)具有良好的抑制作用，醫(yī)務(wù)工作者運(yùn)用此模式倡導(dǎo)的方法與理念來履行自己的職業(yè)責(zé)任產(chǎn)生了巨大的成效，因而對醫(yī)務(wù)工作者產(chǎn)生一種正面激勵(lì)作用。而到了20世紀(jì)下半葉，不良生活方式與心理壓力引起的慢性病、心理疾病成為了高發(fā)病，以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式在此時(shí)的正面激勵(lì)作用就大為減弱了以生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為基礎(chǔ)的整體醫(yī)療管理模式在疾病診治原則中強(qiáng)調(diào)社會(huì)、心理、行為等因素，在制度設(shè)計(jì)上則強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)工作者理應(yīng)負(fù)有的職業(yè)責(zé)任，力求為醫(yī)務(wù)人員履行自己的職業(yè)責(zé)任掃清制度障礙———希望通過健全各項(xiàng)規(guī)章制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)德從“他律”到“自律”的轉(zhuǎn)變。［2］

1．1整體醫(yī)療管理模式對責(zé)任的落實(shí)整體醫(yī)療管理模式中主要通過責(zé)任醫(yī)師制和責(zé)任護(hù)士制來落實(shí)責(zé)任。責(zé)任醫(yī)師全程負(fù)責(zé)病人的診療工作，全面負(fù)責(zé)病人的急診、門診和住院的診療工作。［3］責(zé)任護(hù)士則負(fù)責(zé)病人從入院到出院的全面護(hù)理工作，8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)，并且，責(zé)任護(hù)士有責(zé)任及時(shí)向醫(yī)生反映病人情況并對醫(yī)生的處理措施提出意見、建議。［3］明確責(zé)任是良好履行工作職責(zé)的第一步，只有這樣，相應(yīng)崗位上的工作人員才會(huì)明白自己的工作內(nèi)容、確定工作方式，而因?yàn)^職出現(xiàn)的責(zé)任問題，相應(yīng)崗位的工作人員也不易推脫責(zé)任。這樣以促使其養(yǎng)成認(rèn)真、務(wù)實(shí)、負(fù)責(zé)的良好工作習(xí)慣。另外，醫(yī)療工作是每時(shí)每刻同生命賽跑的事業(yè)，我們不能等待崗位上的醫(yī)務(wù)人員通過自我反省、自我學(xué)習(xí)來認(rèn)清自己的倫理責(zé)任，因而解放軍第一八一醫(yī)院結(jié)合實(shí)際工作與倫理道德準(zhǔn)則編寫了《醫(yī)院醫(yī)療工作倫理道德手冊》向全院發(fā)放，詳細(xì)列舉了每個(gè)科室的倫理職責(zé)，并要求醫(yī)務(wù)人員依照其執(zhí)行，為相應(yīng)崗位的醫(yī)務(wù)人員明確了其所負(fù)有的倫理責(zé)任，防止因個(gè)人認(rèn)知水平出現(xiàn)倫理認(rèn)識偏差。

1．2團(tuán)隊(duì)工作模式對責(zé)任履行的促進(jìn)醫(yī)務(wù)工作人員雖然對履行其職責(zé)負(fù)有不可推卸的責(zé)任，但是他們對工作責(zé)任的履行都是在一定的環(huán)境與制度背景下進(jìn)行的，必然受其制約。因而一個(gè)有利于工作人員更加有效率的履行其責(zé)任的環(huán)境、制度就是十分必要的。現(xiàn)代管理的實(shí)踐已經(jīng)在諸多領(lǐng)域證明了團(tuán)隊(duì)工作模式的高效能，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)工作模式的設(shè)計(jì)初衷既是為了改善工作平臺、提高效率，減輕醫(yī)務(wù)工作者個(gè)人壓力。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的組建是為著一個(gè)共同的目標(biāo)———病人的康復(fù)，團(tuán)隊(duì)成員必須相互促進(jìn)、相互幫助才能完成共同責(zé)任與其中的個(gè)人責(zé)任。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)工作模式最終通過兩個(gè)方面促進(jìn)個(gè)人責(zé)任的履行:一是團(tuán)隊(duì)成員對個(gè)人成就的需求，二是團(tuán)隊(duì)榮譽(yù)感。大多數(shù)人都會(huì)有自己的職業(yè)理想，都希望從中實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值，團(tuán)隊(duì)工作模式為個(gè)人實(shí)現(xiàn)其價(jià)值搭建了更加寬廣的舞臺，但團(tuán)隊(duì)中的某些怠惰者有可能會(huì)成為積極者的絆腳石、攔路虎，為此，想實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值的成員必須幫扶、督促怠惰的成員。另一方面，團(tuán)隊(duì)為每個(gè)成員帶來榮譽(yù)感、集體歸屬感，同個(gè)人在工作中充滿競爭與攀比一樣，團(tuán)隊(duì)也會(huì)在工作中產(chǎn)生競爭，團(tuán)隊(duì)成員會(huì)為了自己的團(tuán)隊(duì)贏得榮譽(yù)更加努力履行自己的職責(zé)，爭取做出出色的工作成績。

1．3學(xué)科整合的責(zé)任原理學(xué)科整合有兩個(gè)方向，一是將發(fā)病率高、發(fā)病人群廣的常見病、多發(fā)病設(shè)置專科，例如我院將糖尿病從內(nèi)分泌科分化出來形成糖尿病專科;二是將診療疾病相近、業(yè)務(wù)相關(guān)的科室合并，例如一八一醫(yī)院的腎臟中心由腎內(nèi)科、腎移植科、血液凈化中心、腎臟病專科門診和腎臟病專科實(shí)驗(yàn)室整合而來。［3］進(jìn)行這樣的整合在經(jīng)濟(jì)與管理的角度是基于效益原則;從倫理道德的角度來說，這樣的整合是基于責(zé)任原理。首先是醫(yī)院管理者有責(zé)任追求醫(yī)院資產(chǎn)、設(shè)備的效用最大化，防止資產(chǎn)閑置;其次也更為重要的是，醫(yī)生有責(zé)任維護(hù)病人的利益，幫助病人以最小的代價(jià)看好病、恢復(fù)健康，這里的代價(jià)既指資金的代價(jià)，也包括精神代價(jià)、健康代價(jià)。但如今現(xiàn)實(shí)中的情況是醫(yī)生的責(zé)任同醫(yī)生的個(gè)人利益產(chǎn)生了沖突，由于醫(yī)生個(gè)人收入同患者付出的醫(yī)療費(fèi)用、科室收益掛鉤，一些科室的醫(yī)生為了科室的利益及個(gè)人的利益，選擇了犧牲自己的職業(yè)道德和病人的利益。醫(yī)生往往根據(jù)自己科室的特點(diǎn)考慮治療方案，而不是根據(jù)患者的病情考慮治療方案，擅長保守治療的科室即使病人應(yīng)該手術(shù)也勸其保守治療，擅長手術(shù)治療的科室則是即使可以保守治療也告知其必須手術(shù)治療，使患者付出了巨大的本不應(yīng)付出的代價(jià)。學(xué)科整合后，一是可以使有限的醫(yī)療資源得到有效應(yīng)用;一是減少了利益分野，例如腎臟疾病相關(guān)科室成為同一科室，彼此之間不再存在利益競爭關(guān)系，科室效益與個(gè)人收益同治療效果形成正相關(guān)關(guān)系，促使醫(yī)生自覺擔(dān)負(fù)起其職業(yè)責(zé)任，真正從科學(xué)的角度來考慮疾病診治方案。

2白求恩精神在責(zé)任教育中的應(yīng)用

摘要：本文聚焦醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，了解我國目前的發(fā)展現(xiàn)狀并進(jìn)行分析，得出限制我國醫(yī)責(zé)險(xiǎn)發(fā)展的因素既有醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求方的需求不足，又有保險(xiǎn)公司供給方的供給欠缺。提出發(fā)展我國醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高自身的風(fēng)險(xiǎn)管控能力，從源頭減少事故的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)；商業(yè)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)；服務(wù)水平

隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的不斷提高，人們就醫(yī)難看病貴的問題也逐步得到緩解。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人之間的醫(yī)療糾紛一直存在，醫(yī)患關(guān)系也日趨緊張。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2009～2018年，媒體共報(bào)道過295起傷醫(yī)事件，362名醫(yī)護(hù)人員受傷。在醫(yī)療糾紛事件中，患者傷醫(yī)行為導(dǎo)致執(zhí)業(yè)醫(yī)師面臨的風(fēng)險(xiǎn)增加，已經(jīng)影響到了正常的醫(yī)療秩序。2020年疫情的爆發(fā)，凸顯了醫(yī)護(hù)人員在特殊時(shí)期不可取代的作用，我們更應(yīng)該為疫情防控阻擊戰(zhàn)中的最美“逆行者”提供支持保障。

一、我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

我國自20世紀(jì)80年代開始試點(diǎn)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，2007年到2014年間，醫(yī)療任險(xiǎn)的試點(diǎn)范圍僅有10%左右。我國發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)至今二十多年取得的效果甚微，仍然處在一個(gè)初級的發(fā)展階段。盡管我國醫(yī)責(zé)險(xiǎn)總體保費(fèi)收入在上升，但其在我國保險(xiǎn)市場上的占比份額仍然較小。我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的投保方式仍然以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位，采用類似團(tuán)體保險(xiǎn)的形式，為其所在醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行集體投保為主。整體上看，我國的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)市場仍然保持政府為主導(dǎo)，競爭程度不高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)90多萬家，但是參保醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的僅有7萬多家，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)在我國的醫(yī)療體系的滲透率還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。在近幾年在相關(guān)政策文件中，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)一直是被鼓勵(lì)發(fā)展的。其中《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》提出“鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)”。并且在各地“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動(dòng)中，也將醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)覆蓋率納入了考核體系中。

二、我國醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)存在的問題

同志們：

今天把大家從百忙之中請來，目的是為了推動(dòng)XX地區(qū)全市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作，促進(jìn)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)管理體系的建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，服務(wù)和諧深圳建設(shè)。這次會(huì)議，也標(biāo)志著我市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作向前邁進(jìn)了重要一步。首先，我代表市委、市政府為全市醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)推動(dòng)工作付出辛勤勞動(dòng)的同志們表示誠摯的問候！向此次會(huì)議的召開表示衷心的祝賀！下面，我主要講兩點(diǎn)意見。

一、充分認(rèn)識醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)工作的重要性和必要性

近年來，由于經(jīng)濟(jì)賠償引發(fā)的醫(yī)患糾紛在我國呈現(xiàn)快速增長的趨勢，部分地區(qū)醫(yī)患關(guān)系十分緊張，甚至發(fā)生傷害醫(yī)務(wù)人員、打砸醫(yī)院、圍攻衛(wèi)生行政部門等暴力事件，嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常工作秩序和社會(huì)的穩(wěn)定，帶來的惡性循環(huán)就是越來越多的醫(yī)生不敢施行新的手術(shù)或突破性的治療方案，最終導(dǎo)致患者利益受損，醫(yī)療事業(yè)發(fā)展受阻。因此，建立醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度是十分必要的。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)以第三身份參與處理，一方面有利于妥善處理醫(yī)患糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，另一方面也為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員提供了安全保障，使他們能夠按照醫(yī)學(xué)發(fā)展要求，遵循醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平的提高，最終可以更好地為人民健康服務(wù)，最終受益的也是廣大人民群眾。

通過醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益也是國際上發(fā)達(dá)國家通常的做法，目前許多發(fā)達(dá)國家已經(jīng)普遍實(shí)行了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，并作為立法加以實(shí)施。例如在美國，所有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，所支付的保險(xiǎn)費(fèi)用為年收入的10%左右；在日本，每名醫(yī)師每年要向保險(xiǎn)公司交納4萬日元保費(fèi)。這些國家在醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)方面都積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，收到了良好的效果，值得我們好好學(xué)習(xí)和借鑒。

二、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，開創(chuàng)全市醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理工作新局面

對犯罪的精神病人進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療既是改善其病情、助其回歸社會(huì)的需要，也是防止其再犯、維護(hù)公共安全的需要。我國2012年3月修正、2013年1月1日起實(shí)施的《刑事訴訟法》(簡稱新《刑事訴訟法》)在“特別程序編”第四章規(guī)定了依法不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人的強(qiáng)制醫(yī)療程序，此設(shè)計(jì)有無疏漏和不足，是否需要明確和完善，筆者試作探討。

一、精神病人刑事強(qiáng)制醫(yī)療制度概述

為防止不能辨認(rèn)或控制自己行為的精神病人傷害他人或自己，國際上往往通過精神衛(wèi)生法或刑事司法程序?qū)ζ涮幰詮?qiáng)制醫(yī)療。本文中的精神病人刑事強(qiáng)制醫(yī)療，是指在刑事司法領(lǐng)域內(nèi)“對實(shí)施了危害行為的精神疾病患者適用的強(qiáng)制醫(yī)療、排除危害的刑事實(shí)體措施”①。

(一)精神病人刑事強(qiáng)制醫(yī)療的性質(zhì)分析

1．父權(quán)視角下的保護(hù)措施。父權(quán)源于人民讓渡權(quán)利給政府讓其保護(hù)弱者而形成的一種保護(hù)關(guān)系，要求“政府對待公民要像父親那樣行為，或?qū)Υ讼窦议L對待孩子一樣。當(dāng)然，這里是指具有責(zé)任心和愛心的父親或家長”②，政府有責(zé)任治療實(shí)施傷害行為的精神病人，助其改善病情、不再犯錯(cuò)，以便回歸社會(huì)。父權(quán)視角下的強(qiáng)制醫(yī)療是政府妥善維護(hù)精神病人利益，根據(jù)精神病人的需要而作出的一種保護(hù)措施，強(qiáng)制醫(yī)療與否以及程度如何都基于精神病人的利益。

2．警察權(quán)視角下的防衛(wèi)措施。警察權(quán)表現(xiàn)為國家在其統(tǒng)治范圍內(nèi)為維護(hù)公共安全、公共健康、公共道德和社會(huì)公正而進(jìn)行相關(guān)立法的權(quán)力，其本質(zhì)上是一種立法權(quán)。③精神病人尤其是已經(jīng)實(shí)施過傷害行為的精神病人具有一定的人身危險(xiǎn)性，可能會(huì)給社會(huì)公眾帶來危險(xiǎn)，出于維護(hù)社會(huì)利益、社會(huì)秩序和社會(huì)安全的需要，政府需要對其采取一定措施如強(qiáng)制隔離或治療來消除這種危險(xiǎn)，這是大陸法系國家將對精神病人的刑事強(qiáng)制醫(yī)療作為保安處分的原因。警察權(quán)視角下的強(qiáng)制醫(yī)療關(guān)注的是公共利益的維護(hù)和實(shí)現(xiàn)，避免精神病人行為失控而帶來社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。在警察權(quán)視角下，存在危險(xiǎn)是國家對精神病人實(shí)施強(qiáng)制醫(yī)療的原因和前提。

[摘要]建立強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療損害賠償社會(huì)化分擔(dān)的必然要求，由于理論研究不足，國內(nèi)對強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)仍缺乏深入研究。本文從發(fā)展模式的選擇以及責(zé)任范圍、保險(xiǎn)費(fèi)率、責(zé)任限額的合理確定等方面對強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度進(jìn)行分析，以期引起拋磚引玉之效。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，損害賠償

一、發(fā)展強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)需求與意義

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)對于分散醫(yī)院或醫(yī)生的賠償風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，維護(hù)患者利益等都具有重要的作用。但該險(xiǎn)種自2000年全面推出以來并沒有受到醫(yī)院的青睞，相反醫(yī)院普遍對其反應(yīng)冷淡，投保的積極性不高，從而使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)面臨發(fā)展乏力的困境。究其原因，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)所存在的自身不足是制約其發(fā)展的重要因素。在當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展中存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保的積極性不高，逆向選擇嚴(yán)重等問題。例如北京市擁有各級各類醫(yī)院(含中央直屬和部隊(duì)醫(yī)院)共計(jì)551家。2003年投保醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的醫(yī)院不足20家，其中部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有很高的賠付率。即使在我國保險(xiǎn)市場最發(fā)達(dá)地區(qū)之一的深圳，在1999年—2003年的四年間，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)累計(jì)保費(fèi)收入僅200多萬元，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)比例不足5%，這與深圳保險(xiǎn)市場接近20%的年保費(fèi)增長率是極不協(xié)調(diào)的。

醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展滯后不僅使社會(huì)化的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制難以在醫(yī)療行業(yè)內(nèi)普遍建立，也使得患者的損害得不到充分彌補(bǔ)，從而不利于維護(hù)患者的合法利益。而當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的運(yùn)行所存在的問題證明：完全采取自愿投保的方式難以適應(yīng)形式發(fā)展的需要。在這種情況下，應(yīng)建立一種新的醫(yī)療損害賠償給付機(jī)制和保險(xiǎn)制度，即強(qiáng)制醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度，是指國家通過立法建立一種保險(xiǎn)制度，確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的強(qiáng)制投保義務(wù)，以分散醫(yī)療損害賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，并使受害人的損失及時(shí)得以補(bǔ)償。強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)符合醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的發(fā)展趨勢，并具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

(一)強(qiáng)制投保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)是發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)維護(hù)和保障患者利益的需要

隨著廣大群眾法律意識的提高，因醫(yī)療事故導(dǎo)致的訴訟案件越來越多，這里面既有醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量問題，也有危重疑難病型和醫(yī)療設(shè)備技術(shù)等問題。

病員的死亡，無休的紛爭，持久的訴訟，醫(yī)患糾紛已經(jīng)引起了人們的十分關(guān)注，并不斷成為新聞媒體和社會(huì)各界關(guān)注的焦點(diǎn)，那么，作為審判人員如何正確把握醫(yī)療事故的民事責(zé)任，就顯得十分必要。為此，筆者結(jié)合審判實(shí)踐，談一些粗淺的看法，以供同仁參考。

一、醫(yī)療事故民事責(zé)任的性質(zhì)及歸責(zé)原則

由于醫(yī)療活動(dòng)本身的特殊性，國內(nèi)外民法立法、判例與學(xué)說對醫(yī)療事故民事責(zé)任性質(zhì)，眾說紛紜。有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療關(guān)系是一種非典型的契約關(guān)系，患者有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療科學(xué)和行業(yè)慣例、規(guī)定的要求，合理、謹(jǐn)慎地對患者診斷、治療、護(hù)理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有向患者索取相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用的權(quán)利，故患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在互為對等的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，雙方構(gòu)成合同關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因過失未適當(dāng)履行其合同義務(wù)，就構(gòu)成違約，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。有觀點(diǎn)則認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失行為侵害了患者的生命健康權(quán)這一絕對權(quán)利，給患者造成一定損失，醫(yī)療事故是一種侵權(quán)行為，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，也有觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)療事故是違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競合，受害人可選擇主張權(quán)利，既可根據(jù)侵權(quán)法請求賠償，又可以根據(jù)合同法請求賠償。筆者認(rèn)為醫(yī)療事故的民事責(zé)任性質(zhì)應(yīng)認(rèn)定為侵權(quán)責(zé)任，理由如下：⑴《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》強(qiáng)調(diào)了“過失”在構(gòu)成醫(yī)療事故中的重要性，而過錯(cuò)責(zé)任原則是我國侵權(quán)行為法中的最基本的歸責(zé)原則，但是我國合同法的違約責(zé)任的歸責(zé)原則是無過錯(cuò)責(zé)任原則。⑵《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》關(guān)于醫(yī)療事故賠償項(xiàng)目的規(guī)定中有精神損害賠償，我國立法與司法實(shí)踐中都不承認(rèn)違約責(zé)任中有精神損害賠償，但卻承認(rèn)侵權(quán)責(zé)任中的精神損害賠償。因此，醫(yī)療事故的民事責(zé)任性質(zhì)應(yīng)為侵權(quán)責(zé)任，其歸責(zé)原則為過錯(cuò)責(zé)任原則。

二、醫(yī)療事故民事責(zé)任的構(gòu)成要件

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條規(guī)定：“醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)過失造成患者人身損害的事故”。從中可看出，醫(yī)療事故民事責(zé)任的構(gòu)成要件包括以下幾項(xiàng)：

一、本案事實(shí)

王某因視力下降在甲醫(yī)院診斷為“巨大垂體腺瘤”，后在該院進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，雙眼視力改善不明顯。王某為此訴至法院。

二、原告訴稱

我因視力下降到被告處住院檢查，被告診斷為“巨大垂體腺瘤”,并于同年9月29日對我進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后我出現(xiàn)左側(cè)肢體偏癱，雙眼視力僅有光感，同年12月14日從被告處出院后，我于2000年4月20日至2001年1月18日期間先后在北京天壇醫(yī)院和廣安門醫(yī)院四次住院檢查治療，該兩醫(yī)院均診斷我患有“生殖細(xì)胞瘤”而非“巨大垂體腺瘤”。2002年2月26日，經(jīng)委托市中級人民法院司法鑒定中心進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結(jié)論為：原告在側(cè)肢體偏癱致殘程度為三級傷殘，雙眼視力障礙，視野缺損致殘程度為五級傷殘，2001年3月6日，我致信被告要求被告承擔(dān)致傷殘的醫(yī)療事故責(zé)任，2001年4月19日，被告答復(fù)其不存在醫(yī)療事故責(zé)任。因被告的誤療，導(dǎo)致其采用的治療方法和手段錯(cuò)誤，致我傷殘，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任，為此訴至法院，要求被告賠償物質(zhì)損失和精神損失共計(jì)35萬元人民幣(其中物質(zhì)損失為32萬元，精神損失為3萬元),并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

三、被告辯稱

原告起訴缺乏事實(shí)根據(jù)，其請求是不能成立的，原告所患的是巨大腦腫瘤，所在部位結(jié)構(gòu)復(fù)雜，我院醫(yī)生治療方案符合治療原則，手術(shù)中沒有違反醫(yī)療規(guī)范，原告肢體偏癱，實(shí)屬無法避免的并發(fā)癥所致，原告入院時(shí)，我院經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)原告的大腦內(nèi)有一4.5X3.7cm的巨大腦瘤，如此大的瘤子直接壓迫視神經(jīng)，導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降，且腦瘤周圍分布著左右血管、動(dòng)靜脈、頭部鞍區(qū)后方是腦干，腦干是生命中樞，手術(shù)稍有不慎就會(huì)導(dǎo)致血壓下降甚至生命終止，鞍區(qū)上方是視神經(jīng)，可見腦瘤所在的部位很特殊，跟上述結(jié)構(gòu)連接很緊密，動(dòng)手術(shù)無法把腦瘤切取干凈，否則這些結(jié)構(gòu)會(huì)損傷出現(xiàn)意外引起并發(fā)癥造成殘疾甚至死亡，做手術(shù)的目的不在于全部切取腦瘤，而在于：一、讓視神經(jīng)減壓，使視力功能得到恢復(fù)；二、明確診斷。如果不做手術(shù)，原告的腦瘤越長越大，到了發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的情況下就會(huì)導(dǎo)致失明。由于原告的病情復(fù)雜，手術(shù)后遺癥或并發(fā)癥可能性極大，因此，我院在手術(shù)同意書上詳細(xì)列舉了十二種可能發(fā)生的意外、危險(xiǎn)，于1999年9月19日讓其家屬考慮會(huì)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其家屬在考慮八天后在手術(shù)書上簽字同意手術(shù)，愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，在此情況下我院醫(yī)生作了充分的手來前準(zhǔn)備，精心為原告動(dòng)手術(shù)，因腦瘤手術(shù)的復(fù)雜性，原告還是出現(xiàn)了十二種風(fēng)險(xiǎn)中的第六種術(shù)后偏癱，應(yīng)該說我院是沒有過錯(cuò)的，術(shù)后原告繼續(xù)在我院康復(fù)科治療，已有明顯好轉(zhuǎn)，但因家屬方面的原因，未交納我院醫(yī)生的放療和化療的建議致使耽誤治療時(shí)間，責(zé)任不在我院，原告要求我院承擔(dān)賠償責(zé)任是沒有道理的，另原告起訴已超過了法定訴訟時(shí)效，喪失了勝訴權(quán)，建議法院駁回原告的訴訟請求。