導語：股骨交鎖髓釘瞄準器術中變形移位探討論文一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【關鍵詞】股骨交鎖髓釘瞄準器股骨交鎖髓內釘固定于股骨干骨折具有抗壓應力及旋轉應力強、可早期活動、應力遮擋小、適用范圍廣等優點，已廣泛應用于臨床，取得了良好的臨床治療效果［1，2］。但手術操作中常常因瞄準器變形移位，導致壓桿不能準確壓在髓內釘上或遠端鎖釘交鎖失敗而影響手術。本研究通過分析我院2001年10月至2007年8月使用股骨交鎖髓內釘治療股骨干骨折共146例手術，探討術中瞄準器變形的原因及對策。醫學論文網1資料與方法1.1臨床資料我科于2001年10月至2007年8月使用股骨交鎖髓內釘治療股骨干骨折共146例，其中男105例，女41例；年齡18～79歲，平均35.4歲。應用Orthofix交鎖髓內釘22例，改良的Orthofix交鎖髓內釘124例，均為帶有三維瞄準器的交鎖髓內釘。1.2方法5例患者因合并有其他損傷而采用全麻，其余患者均采用硬膜外麻醉。早期45例采用平臥位，后101例采用健側臥位。8例采用閉合復位，138例采用小切口切開復位。骨折復位后，取大轉子上縱行切口，以梨狀窩為入釘點，依次擴髓，擴髓至比髓內釘大1mm，用近端擴髓器擴股骨近端。將選好的髓內釘推入髓腔內，在瞄準器引導下先安裝2枚遠端鎖釘，后安裝近端鎖釘，再安裝髓內釘釘尾帽，檢查骨折復位及內固定情況，滿意后沖洗、關閉切口。為避免瞄準器變形，2005年12月我科在原手術操作常規的基礎上對手術另作如下規范：瞄準器各關節部位上緊；患側髖關節稍內收以免過度壓迫瞄準器上段，必要時擴大髓內釘入釘處的切口以減小髖部軟組織對瞄準器上段的壓迫；鉆孔及上釘時要避免外力使瞄準器變形；壓桿處皮膚切口要能同時容納一個指頭探入，以確保鉆孔在股骨前面平坦部位；鉆壓桿孔及鎖釘孔的鉆頭要鋒利，鉆時要避免在鉆頭上施加過大的壓力，鉆孔時可置一手指在套筒外來判斷鉆孔時是否發生滑移。在鉆孔后上釘前要確定鉆孔位置準確無滑移。2結果本組共146例手術，手術時間55～265min，平均132min；出血量300～1400mL，平均560mL。共有24例術中因瞄準器變形移位而導致操作失誤，其中7例因瞄準器上段受壓致瞄準器上段與髓內釘接合部向內成角，壓桿向內移位，致壓桿不能準確壓在髓內釘上；15例因鉆壓桿孔時鉆頭在股骨上滑移導致壓桿移位；2例因鉆遠端鎖釘孔時鉆頭在股骨上滑移導致鎖釘孔移位。全部病例在糾正變形移位原因后順利完成手術。我科于2005年12月制定了避免瞄準器變形移位的手術操作規范，此前共手術95例，2005年12月以后共手術51例。術中瞄準器發生變形移位致操作失誤的病例分別為21例和3例；平均手術時間分別為148min(55～265min)和102min(55～185min)；平均的出血量分別為576mL(400～1400mL)和529mL(300～1200mL)。統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，結果顯示，兩組在手術時間及操作失誤的發生率上有顯著差異(P＜0.05)。即通過規范手術操作后，手術時間明顯縮短，因瞄準器變形而導致操作失誤的例數減少。3討論在使用交鎖髓內釘對股骨干部位進行內固定時，遠端鎖釘的置入是較為困難的。瞄準器的設計就是為了解決鎖釘置入髓內釘鎖孔難的問題。瞄準器的作用機制：在三維空間上，瞄準器長桿與髓內釘連結，調節瞄準器的長度與所用髓內釘型號一致，即可確保鎖釘的長軸與鎖孔的長軸平行并在同一平面上，通過瞄準器壓桿對髓內釘的擠壓使兩長軸重疊，達到引導鎖釘準確置入髓內釘鎖孔內的目的。但由于瞄準器是多關節組合而成的一個器械，關節部位在受到外力影響時可能發生變形，鉆頭套筒與瞄準器桿結合部位也容易發生變形移位。這些變形移位會導致壓桿不能準確壓在髓內釘上或不能將遠端鎖釘置入髓內釘鎖孔內，從而影響手術的順利進行，甚至導致遠端鎖釘鎖入失敗。術中瞄準器變形主要分為三個部位的變形移位：a)瞄準器上段受壓發生的內收變形；b)置入壓桿時發生變形移位；c)置入鎖釘時發生變形移位。瞄準器上段由于受到股骨上方的軟組織壓迫，瞄準器與髓內釘結合部位可能發生向內成角，導致瞄準器內收變形，壓桿的位置相應內移，而從髓內釘的內側穿過，不能準確壓在髓內釘上。因此術中患側髖關節要盡量保持在稍內收體位，如發現髖關節外上方軟組織較厚，對瞄準器上段壓迫明顯，可擴大入釘處的切口以減小壓迫移位。由于醫生為了避免擴大切口而導致手術創傷過大，置入壓桿前對這種變形又無較好的判斷方法，因此這種變形往往在壓桿未壓住髓內釘或置入鎖釘失敗后才發現。我科2005年12月后發生的3例術中壓桿失敗病例均因這一原因而起。術中出現壓桿或交鎖失敗后，首先要檢查壓桿部位和鎖釘置入部位本身有無變形移位，如排除了這兩個因素，則要考慮瞄準器上段受壓變形移位的情況，并通過上述方法解決。置入壓桿時發生移位是瞄準器變形移位影響手術進程最常見的原因。導致壓桿滑移的主要原因是套筒未置于股骨前方平坦部位，鉆孔時鉆頭順股骨斜面滑移，導致壓桿置入時發生偏差。另外切口太小并且不在套筒垂直路徑上，軟組織的壓力亦可使套筒偏移，最后導致壓桿置入發生偏差。壓桿發生偏差不能壓在髓內釘上即導致遠端鎖釘置入位置偏后而失敗。解決辦法是在大腿正中作長度約3cm的切口，用手指確定股骨正中的平坦部位，通過旋轉髓內釘將瞄準器位置調整至壓桿的股骨開口部位，正好在股骨前方的平坦部位，同時避免軟組織對套筒的壓迫。鉆頭要鋒利，鉆孔時要避免在鉆頭上施加過大的壓力。鉆孔后可再次用手指確定是否有滑移。通過采用以上方法，我科在手術中未再發生因這種移位而影響手術進程的病例。置入鎖釘時變形移位的原因與置入壓桿時發生變形移位的原因相似，也是因鉆頭的滑移或組織壓迫套筒致其變形移位。由于置入壓桿后，鎖釘置入部位已確定，不可能通過調整將鎖釘鉆孔置入相對平坦的部位。因此鉆頭鋒利更為重要，鉆孔后要探查證實鉆孔部位無滑移。切口應稍大，這樣做不僅方便用手指去確定外套筒有無移位，還避免了軟組織壓迫套筒導致移位。股骨髓內釘的選擇對瞄準器變形有一定影響，如髓內釘太短，壓桿鉆孔部位遠離干骺端，此部位股骨前方為圓弧形，且皮質骨較厚，鉆孔時常需施加一定外力，容易導致鉆頭滑移。因此，股骨髓內釘長度的選擇應按照標準，其遠端應在髕骨上緣與骨骺線之間。我科在規范手術操作之后，51例手術中仍有3例因瞄準器變形移位而導致壓桿失敗，術中按照以上原則及思路檢查手術操作并作相應調整后，都迅速得以解決。許多作者對遠端鎖釘的鎖入進行了分析研究，有些作者［3］認為髓內釘變形是瞄準器壓桿不能準確壓在髓內釘上及鎖釘鎖入困難的主要原因。24例在進行遠端鎖釘置入時出現操作失誤，通過術中擴大切口，C型臂X線機輔助檢查等方法尋找操作失誤的原因，均發現為瞄準器變形移位所致。術中糾正瞄準器變形移位后，均順利置入遠端鎖釘。我們認為由于髓內釘的硬度極高，本身不容易變形，髓內釘有一個與股骨相適應的弧形，當兩者弧形不一致時會發生輕微變形，但其矢狀面的變形可以用瞄準器的壓桿得到很好的矯正。而其冠狀面呈直線與髓腔相一致，更不易變形。由于髓內釘與壓桿的接觸面大于6mm，即使稍有變形，也不影響壓桿準確壓在髓內釘上。而瞄準器是多關節構造，受到外力容易變形。因此瞄準器變形移位才是遠端鎖釘鎖入困難的主要原因，控制瞄準器的變形移位是遠端鎖釘置入的關鍵。我們的認識與陳濱［4］的觀察結果是相似的。【參考文獻】［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.第2版.北京：人民軍醫出版社，2002：686702.［2］KlemruKW，BornerM.Interlockingnailingofcomplexfractureofthefemurandtibia［J］.ClinOrthopRelatRes，1986，(212)：89100.［3］左進步，武勇，齊進如.帶瞄準器的帶鎖髓內治療下股骨干骨折(附55例報告)［J］.中國矯形外科雜志，2002，9(2)：119121.［4］陳濱，王鋼，郭剛.無影像增強系統下肢髓內釘遠端釘瞄準器輔助置入75例分析［J］.中華創傷骨科雜志，2006，8(2)：180183.