導(dǎo)語(yǔ)：燒傷中深靜脈置管運(yùn)用及護(hù)理一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

嚴(yán)重燒傷后，大量血漿樣液體滲出，有效循環(huán)血量急劇下降，若不能及時(shí)有效地補(bǔ)充足夠的液體,短時(shí)間內(nèi)易出現(xiàn)低血容量性休克，嚴(yán)重危及病人生命,快速有效的補(bǔ)液是防治休克的根本措施；大面積燒傷病人由于皮膚受損面積大，體表靜脈大多破壞，淺靜脈栓塞，供輸液的靜脈不多[1]，加之較長(zhǎng)時(shí)間的輸液，使靜脈穿刺條件極差，甚至無(wú)處可穿。深靜脈置管能快速建立靜脈通路，有效監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和保證輸液途徑通暢。我科2010年1月至2011年10月對(duì)50例大面積燒傷患者（休克期）應(yīng)用深靜脈置管，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1臨床資料

1.1一般資料

自2010年1月至2011年10月應(yīng)用深靜脈置管搶救重度燒傷患者50例。其中男30例，女20例；年齡最小1歲，最大71歲；最短留置時(shí)間14d，最長(zhǎng)31d。其中熱液、熱蒸汽燙傷29例，火焰、汽油、電擊傷21例。燒傷面積在48%~90%之間，以深Ⅱ°～Ⅲ°混合傷為主。

1.2方法

①患者及家屬的配合程度；②環(huán)境；③選擇適宜穿刺的部位；④穿刺前行皮膚評(píng)估，包括預(yù)穿刺途徑、有無(wú)感染源、手術(shù)史、外傷史、放療史、靜脈血栓形成史、穿刺部位的活動(dòng)程度。行穿刺前請(qǐng)患者或家屬簽手術(shù)協(xié)議書(shū)。穿刺的方法：①行穿刺前充分選擇好血管、導(dǎo)管型號(hào)、穿刺角度、穿刺部位，整個(gè)穿刺過(guò)程須嚴(yán)格無(wú)菌操作，掌握好每個(gè)部位的靜脈穿刺操作技術(shù)，做到一次性穿刺成功；②用物準(zhǔn)備：深靜脈穿刺包1個(gè)、肝素稀釋液（濃度為25u/ml）、1%利多卡因5ml、無(wú)菌手套2副、消毒用碘伏、棉簽、無(wú)菌紗布、3M透明敷貼、肝素帽、5ml注射器、輸液裝置；③協(xié)助患者按穿刺要求取正確臥位，如行鎖骨靜脈下穿刺，墊高肩部；行股靜脈穿刺，下肢外展。熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走向，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，用碘伏消毒穿刺部位；以免反復(fù)多次穿刺同一部位導(dǎo)致血管損傷或誤入動(dòng)脈，可減少因置管導(dǎo)致的出血、血腫，也有部分患者因凝血功能差而致出血，此時(shí)應(yīng)局部壓迫止血30min后用沙袋壓迫12h以上，必要時(shí)可靜脈滴注凝血酶原復(fù)合物等止血藥。若置管位置在股靜脈，應(yīng)囑患者盡量減少活動(dòng)[2]。操作過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，若患者躁動(dòng)不安需適當(dāng)約束固定，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。見(jiàn)回血后方可確定置管成功，然后接上肝素帽，連接輸液導(dǎo)管，輸液后固定導(dǎo)管，并標(biāo)上置管刻度，一般為14~18cm。

1.3典型病例

患者，男性，39歲，因“瓦斯爆炸6h后急診入院”，6h前因瓦斯爆炸致全身多處燒傷，面積達(dá)60﹪以上，面部潮紅，雙上肢、背、胸腹部見(jiàn)散在創(chuàng)面，表皮脫落散在水泡，部分創(chuàng)面紅白相間，滲出較多；由于該患者燒傷面積較大，四肢淺表靜脈大部分已被破壞，鎖骨下靜脈受衣服的遮擋而未被破壞，其直徑也較大，能滿(mǎn)足快速補(bǔ)液的需要，穿刺成功率也較高，這就為我們進(jìn)行鎖骨下深靜脈置管創(chuàng)造了良好條件。予鎖骨下靜脈穿刺置管，成功穿刺后連接三通管，快速按計(jì)劃補(bǔ)液，48h后患者平穩(wěn)度過(guò)了休克期。考慮到置管時(shí)間較長(zhǎng)，我們對(duì)真菌感染及栓塞等并發(fā)癥等進(jìn)行了及時(shí)有效的預(yù)防。留置過(guò)程中及時(shí)對(duì)皮膚進(jìn)行了消毒，更換敷貼、輸液器，輸完液后立即封管等處理。28d后遵醫(yī)囑停輸液拔出鎖骨下靜脈置管，穿刺部位未發(fā)生紅、腫、疼痛，80d后病人出院，鎖骨下深靜脈置管部位愈合好，未發(fā)生硬結(jié)。病人對(duì)我們采用鎖骨下靜脈置管治療的效果極為滿(mǎn)意。

2護(hù)理措施

2.1心理護(hù)理

向清醒病人或家屬做好解釋工作，講解留置導(dǎo)管的必要性和重要性，操作時(shí)細(xì)心、動(dòng)作穩(wěn)健、熟練，以消除患者緊張情緒，使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員有充分的信任和放心；并說(shuō)明在穿刺過(guò)程中及術(shù)后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使其能配合醫(yī)護(hù)人員完成整個(gè)操作過(guò)程。

2.2環(huán)境

保持病房及床單位清潔、舒適，定時(shí)通風(fēng)，室內(nèi)溫濕度適宜，每日用空氣消毒1~2次。減少陪護(hù)探視人員，防止交叉感染。

2.3嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)

大面積燒傷病人留置導(dǎo)管需嚴(yán)格無(wú)菌操作，以避免反復(fù)多次穿刺同一部位，及時(shí)注意到穿刺點(diǎn)周?chē)木植科つw有無(wú)紅、腫、熱、痛、滲血及膿性分泌物等炎性反應(yīng)，對(duì)穿刺點(diǎn)周?chē)钠つw用碘伏或75％酒精消毒，要注意局部保護(hù)，避免感染的發(fā)生。穿刺部位護(hù)理：用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。穿刺部位一旦被污染，應(yīng)立即嚴(yán)格消毒、更換。更換透明貼膜時(shí)，應(yīng)自下向上拆除貼膜，防止導(dǎo)管脫出。要注意消毒雙手,嚴(yán)格按常規(guī)操作。

2.4導(dǎo)管的護(hù)理

首先選擇恰當(dāng)?shù)奈恢霉潭糁脤?dǎo)管。將導(dǎo)管縫固在在穿刺針口的皮膚上，再將絲線在導(dǎo)管上呈網(wǎng)狀纏繞2~2.5cm，然后將其在導(dǎo)管鎖上打結(jié)，以增加導(dǎo)管同皮膚之間的摩擦力，從而有效防止導(dǎo)管的脫出。避免翻身或不自主動(dòng)作導(dǎo)致導(dǎo)管脫出，特別是燒傷休克期因補(bǔ)液不足病人煩躁而使導(dǎo)管脫出，應(yīng)定期觀察導(dǎo)管情況。在使用過(guò)程中導(dǎo)管隨時(shí)都有可能脫出或移入，成人鎖骨下靜脈導(dǎo)管脫出3~4cm就可能導(dǎo)致導(dǎo)管不通暢或液體滲出[3]。導(dǎo)管移入過(guò)深進(jìn)入右心房可引發(fā)心律失常。將導(dǎo)管的長(zhǎng)度做好記錄，并將其與原置管的長(zhǎng)度進(jìn)行比較，脫出或者移入長(zhǎng)度≥3cm時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，請(qǐng)予相應(yīng)處理以防止液體滲出或?qū)Ч懿煌〞场?4h后應(yīng)更換輸液裝置，置管處每日消毒換藥，若有燒傷創(chuàng)面用2%碘伏涂創(chuàng)面，每日2次，保持干燥外用無(wú)菌紗布覆蓋，如污染是隨時(shí)更換，密切觀查穿刺點(diǎn)的皮膚有無(wú)紅、腫、疼痛、出血，觀察液體滴注是否通暢，導(dǎo)管有否扭曲、受壓，連接有無(wú)漏液現(xiàn)象，進(jìn)針部有無(wú)皮下水腫、疼痛。置管72h是危險(xiǎn)時(shí)限，臨床不明原因的寒戰(zhàn)、高熱、輸液不暢等，應(yīng)考慮留置導(dǎo)管引起，應(yīng)果斷拔管[4]，嚴(yán)禁把已脫出的留置導(dǎo)管重新置入[5]。特別股靜脈穿刺處，部位較低較隱秘，加之排大小便，易污染穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管連接處[6]，應(yīng)嚴(yán)密觀察。

2.5輸液的要求

大面積燒傷的病人需輸入大量的晶體、膠體和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，輸液過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)巡視，通過(guò)靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)液的患者，液體輸完后，應(yīng)用生理鹽水對(duì)管腔進(jìn)行沖洗或更換新的輸液管后，方可輸入新的其他液體。高滲溶液的靜脈刺激性大，應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺部位有無(wú)外滲而致壞死，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則配制營(yíng)養(yǎng)液，注意檢查營(yíng)養(yǎng)液是否混濁、變質(zhì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即停止使用。營(yíng)養(yǎng)液的配制必須馬上配馬上用，配好未用的不能超過(guò)24h，更不可以隔日再用，以防發(fā)生感染。輸注過(guò)程中應(yīng)及時(shí)調(diào)整輸液速度，切勿超過(guò)規(guī)定的輸液速度，以避免高血糖癥、肺水腫等不良后果的發(fā)生。治療期間可能會(huì)出現(xiàn)高熱、寒顫、血象升高等現(xiàn)象，在不排除感染因素的情況下，應(yīng)注意到導(dǎo)管性敗血癥，立即進(jìn)行血培養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)液培養(yǎng)檢查、拔出導(dǎo)管，對(duì)導(dǎo)管末端細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)，暫停輸入營(yíng)養(yǎng)液，改輸廣譜抗生素。嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗生素，以保證血液中的有效濃度。輸液結(jié)束時(shí)必須用NS250ml+12500u肝素配置3~5ml肝素稀釋液作正壓封管[7]，并用無(wú)菌紗布包扎妥善固定，以便翌日再用。

2.6并發(fā)癥的預(yù)防

大面積燒傷后由于輸入大量膠體和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，血液滯留和血濃縮或藥液體的刺激、留置導(dǎo)管的刺激而內(nèi)膜損傷等這些容易在導(dǎo)管的末端形成贅生物，引起感染、栓塞。因此醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理過(guò)程中把握好藥物濃度和輸液速度，輸液完畢采取規(guī)范的封管技術(shù)，用稀釋的肝素鈉溶液，NS250ml+12500u肝素配置液3~5ml靜脈沖管，達(dá)到抗凝的目的[7]。大面積燒傷后輸液種類(lèi)多，有時(shí)需兩組通路，在輸液過(guò)程中注意配伍禁忌，以免沉淀渾濁，栓子形成。防止血液返流可預(yù)防血栓,30~40滴/分為宜。輸液速度過(guò)慢會(huì)使導(dǎo)管內(nèi)的壓力低于靜脈壓，血液發(fā)生返流，凝血過(guò)程被激活，加上導(dǎo)管內(nèi)缺乏纖溶物質(zhì)，最終在導(dǎo)管內(nèi)形成小血栓[8]。空氣栓塞是一種常發(fā)生于靜脈壓較低、輸液時(shí)液體輸完或?qū)Ч芙宇^脫落時(shí)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其可導(dǎo)致患者立即死亡。因此，在更換輸液時(shí)應(yīng)先關(guān)閉靜脈留置導(dǎo)管，并仔細(xì)檢查輸液各個(gè)系統(tǒng)的連接點(diǎn)是否緊密，并妥善固定，確保導(dǎo)管各連接完善并無(wú)漏氣現(xiàn)象[9]，再打開(kāi)導(dǎo)管的開(kāi)關(guān)。嚴(yán)格按操作規(guī)程對(duì)鎖骨下靜脈置管的患者進(jìn)行操作，操作必須熟練，以避免對(duì)病人進(jìn)行反復(fù)穿刺而發(fā)生氣胸。插管成功后應(yīng)注意觀察患者有無(wú)呼吸費(fèi)力、咳嗽或呼吸困難、胸痛等癥狀，如有上述癥狀應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，并對(duì)患者進(jìn)行X光檢查，立即予給氧或胸腔閉式引流等處理。

2.7中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)

通過(guò)深靜脈置管對(duì)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)時(shí)，應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理護(hù)理，增強(qiáng)其心理安全感。若監(jiān)測(cè)CVP的時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，每24h后應(yīng)用生理鹽水配置的稀肝素液5m（l30u）沖導(dǎo)管[8]，以保持通暢中心靜脈壓測(cè)量系統(tǒng)，從而減少感染的發(fā)生。

2.8預(yù)防導(dǎo)管的堵塞

①注意翻身的方法；②大面積燒傷患者由于液體大量滲出，血液濃縮，特別是股靜脈血流緩慢，封管后微血栓易形成，一旦患者渡過(guò)休克期，腫脹消退、輸液量減少可行外周靜脈穿刺。

2.9病人的觀察

監(jiān)測(cè)生命體征，記錄24h出入量；對(duì)血電解質(zhì)濃度隔日進(jìn)行監(jiān)測(cè)；肝、腎功能、血紅蛋白、血清蛋白一周檢查一次，稱(chēng)重，從而評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)改善情況，了解動(dòng)態(tài)變化，并評(píng)估其營(yíng)養(yǎng)效果。綜上所述，通過(guò)50例大面積重度燒傷（休克期）患者深靜脈置管的應(yīng)用，減少了反復(fù)外周淺靜脈穿刺的疼痛，為渡過(guò)休克關(guān)爭(zhēng)取了有效時(shí)間；操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，及時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管情況、注意營(yíng)養(yǎng)液的配制及監(jiān)測(cè)病情，以防感染、血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。如果按傳統(tǒng)頭皮針穿刺輸液，治療療程27~56d，每天按靜脈穿刺2次計(jì)算，靜脈穿刺需54~112次才能輸完所有液體，而深靜脈置管只需8~18次靜脈穿刺即可完成輸液，大大降低了護(hù)理工作強(qiáng)度，為燒傷病人提供了有效的輸液方法，同時(shí)也提高了護(hù)理人員的工作效率。