導(dǎo)語：績效評價下的農(nóng)村合作醫(yī)療制度論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績效的內(nèi)涵

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，是我國重要的國家醫(yī)療衛(wèi)生政策之一。因此，新農(nóng)合制度的績效評價可歸于公共政策的績效評價。到目前為止，一個得到大家公認(rèn)的績效概念并不存在，因為公共政策沒有一個像私營企業(yè)的利潤一樣具有普適性的評價標(biāo)準(zhǔn)，不同的利益相關(guān)者對于政策應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)沒有統(tǒng)一的認(rèn)識，而且績效的概念還會隨著研究與實踐的發(fā)展在內(nèi)涵與外延上發(fā)生一定的變化，這些也是政策績效研究成為熱點(diǎn)的主要因素之一。從目前學(xué)界的研究來看有兩種觀點(diǎn)占主流:一是強(qiáng)調(diào)績效所蘊(yùn)含的結(jié)果，根據(jù)韋氏詞典，績效是完成某種行為或達(dá)到某個目標(biāo)，美國公共政策專家威廉•N．鄧恩(2002)也將政策績效定義為政策行為對目標(biāo)群體需要、價值和機(jī)會的滿足程度。［1］政策績效評價則指在特定的政策制度下，評價主體按照一定的評價標(biāo)準(zhǔn)和評價程序，對政策執(zhí)行的效益、效率及價值進(jìn)行判斷的行為，重點(diǎn)對政策執(zhí)行一段時間的結(jié)果和影響進(jìn)行評價，借此檢驗有關(guān)政策制定和執(zhí)行的效果，依此對政策進(jìn)行調(diào)整和改進(jìn)。新農(nóng)合制度績效其具體含義是對新農(nóng)合達(dá)成其目標(biāo)效果及其程度方面進(jìn)行全面評價和衡量(于長永，2012;張廣科，2010;陳潭，2008)。［2－3］通過對新農(nóng)合制度進(jìn)行績效評價，我們可以判斷新農(nóng)合是否實現(xiàn)了其制度目標(biāo)，以及在多大程度上實現(xiàn)了這些目標(biāo)，并進(jìn)一步了解制度措施與制度績效之間的因果關(guān)系，為新農(nóng)合制度的修正和優(yōu)化提供基本依據(jù)(牟杰、楊陳虎，2006)。［4］二是從過程的角度界定績效，如科內(nèi)(Kearney)和伯曼(Berman)認(rèn)為，公共績效的一個顯著特點(diǎn)就是它由效益、效率和公正的多個同等重要的標(biāo)準(zhǔn)引導(dǎo)和評估，［5］再如李曉燕(2010)、鄧大松和楊紅燕(2004)、胡善聯(lián)(2006)等人認(rèn)為:新農(nóng)合制度作為一個公共政策，要從制度的結(jié)果與過程的公平性，以及其是否有利于提高農(nóng)村居民健康水平、是否滿足農(nóng)村居民醫(yī)療需求等多個方面來考量。［6－8］

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績效評價的主要內(nèi)容

已有研究對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績效進(jìn)行了多方面的評價，參考世界衛(wèi)生組織在《2000年世界衛(wèi)生報告》中提出的衛(wèi)生系統(tǒng)的3個目標(biāo)，國內(nèi)研究都緊緊圍繞新農(nóng)合促進(jìn)農(nóng)民健康、增強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性及疾病風(fēng)險共擔(dān)三個方面展開。

1．基本實現(xiàn)了促進(jìn)農(nóng)民健康的預(yù)期目標(biāo)。新農(nóng)合制度目標(biāo)的根本價值取向是促進(jìn)農(nóng)民健康。Lei＆Lin(2009)、Chen＆Jin(2010)研究結(jié)果顯示，并未發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合顯著提高了參合農(nóng)民(兒童)的健康［9－10］;吳聯(lián)燦、申曙光(2010)，范濤、曹乾、蔣露露(2011)基于CHNS數(shù)據(jù)，采用倍差法考察了新農(nóng)合對中國農(nóng)民健康的影響，研究發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合參合對農(nóng)民健康自評具有一定積極影響，但效率不高，影響有限。程令國、張曄(2012)使用中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查(CLHLS)的2005年和2008年兩期數(shù)據(jù)分析新農(nóng)合的制度績效。［11］研究發(fā)現(xiàn):新農(nóng)合顯著提高了參合者的健康水平，提高了其醫(yī)療服務(wù)利用率，降低了參合者的自付比例，但實際醫(yī)療支出和大病支出發(fā)生率并未顯著下降。潘杰、雷曉燕、劉國恩(2013)通過實證研究，證實了醫(yī)療保險制度可以促進(jìn)參保居民健康水平的提高，尤其對弱勢群體具有相對更大的優(yōu)勢作用，這為進(jìn)一步完善中國醫(yī)療保障制度提供了實證證據(jù)。［12］以上眾多文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示新農(nóng)合改善了農(nóng)民的健康水平，且具有統(tǒng)計學(xué)意義，但改善程度有限，預(yù)期目標(biāo)較低，應(yīng)根據(jù)農(nóng)戶實際情況與需要對制度進(jìn)行再創(chuàng)新。(李立清，2008)［13］

2．增強(qiáng)了衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)性。目前直接地研究新農(nóng)合對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的反應(yīng)性的影響的文獻(xiàn)較少，李燕凌、李立清(2009)［14］對新農(nóng)合農(nóng)村衛(wèi)生資源利用績效進(jìn)行了實證分析。農(nóng)戶參合行為研究的重點(diǎn)主要包括農(nóng)戶的參合滿意度研究、農(nóng)戶的參合意愿研究以及農(nóng)戶參合的持續(xù)性研究。鑒于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平及新農(nóng)合制度的差異，農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意度亦有所不同:劉近安等(2008)對山東省威海市農(nóng)民參合的滿意度進(jìn)行調(diào)研就發(fā)現(xiàn)該市農(nóng)民對新農(nóng)合的滿意率較高，達(dá)到73.2%;周旭亮、石紹賓(2009)對山東省9個縣(市)、河北省和江蘇省各1個縣(市)的新農(nóng)合費(fèi)用報銷制度的滿意度進(jìn)行了分析，研究顯示參合者對新農(nóng)合費(fèi)用報銷制度的滿意度水平遠(yuǎn)低于對新農(nóng)合制度的整體滿意度水平，成為阻礙提高新農(nóng)合整體滿意度水平的主要因素之一?！叭巳藚⒑稀笔切罗r(nóng)合制度的重要目標(biāo)之一，欠發(fā)達(dá)地區(qū)作為國家的經(jīng)濟(jì)弱勢群體，其新農(nóng)合制度的健康運(yùn)行更是整個新農(nóng)合健康持續(xù)發(fā)展的必然要求。新農(nóng)合在促進(jìn)就醫(yī)、改善農(nóng)村衛(wèi)生條件和農(nóng)民健康狀況等方面已初見成效，農(nóng)民對新農(nóng)合滿意度也逐年上升，這無疑為繼續(xù)推行新農(nóng)合奠定了良好的基礎(chǔ)，但新農(nóng)合的福利性還未充分體現(xiàn)，這將是未來新農(nóng)合制度發(fā)展的重點(diǎn)(趙蔚蔚、于長永、樂章，2012)。所謂參與意愿是指人們自覺自愿地加入其中，常常通過參與行為來進(jìn)行測量和把握。方黎明、顧昕(2006)提出，影響農(nóng)民參加新農(nóng)合與否的關(guān)鍵因素不是支付能力，而是參與意愿。并且，實際的參與行為有時并非完全由意愿驅(qū)使，它還要受制于外力的影響，因此，參與行為與參與意愿之間也并不完全對等(楊文選、楊艷，2007)?！案摺眳⑴c率并不一定意味著“強(qiáng)”參與意愿，“弱”參與意愿背后的“高”參與率必定耗費(fèi)了其他代價，譬如新農(nóng)合過程中的行政動員不僅效果不持久，還需耗費(fèi)大量的人力、物力、財力。由此可見，參合意愿才是以農(nóng)民自愿參加為原則的新農(nóng)合制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵性因素(周尚武、姚為付、曾映雪等，2010)。截至目前，已有很多專家學(xué)者對農(nóng)民的參合意愿及其影響因素進(jìn)行了研究，研究結(jié)果顯示新農(nóng)合意愿的主要影響因素大致如下:農(nóng)戶的經(jīng)濟(jì)水平和健康狀況、對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)知程度、對新農(nóng)合制度及其醫(yī)療服務(wù)的滿意度、對政府的信任程度等。部分地方政府強(qiáng)制要求以家庭為單位參加新農(nóng)合可以避免讓疾病風(fēng)險較高的老年人和小孩參合而青壯年不參合的情況，在一定程度克服了參合人群的逆向選擇問題(蔣遠(yuǎn)勝、宋青鋒、韓誠，2009)。為了克服新農(nóng)合“逆向選擇”問題，朱信凱、彭廷軍(2009)提出通過“檸檬定價”，依據(jù)風(fēng)險，分類設(shè)計合約組合，并建立一套激勵相容機(jī)制的解決方案。［15］在新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展研究方面，中國人民大學(xué)農(nóng)業(yè)與農(nóng)村發(fā)展學(xué)院課題組(2005)提出，鑒于我國現(xiàn)階段“政府能力”和“民眾能力”與“能力密集型”制度要求存在差距的具體國情，中國農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的總體性思路只能是:構(gòu)筑“能力密集型”農(nóng)村合作醫(yī)療制度“自動運(yùn)行”機(jī)制，建設(shè)“廣義”農(nóng)村醫(yī)療保障體系。［16］李立清(2012)運(yùn)用全國五省2207個農(nóng)戶的調(diào)查數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)中西部地區(qū)新農(nóng)合制度試點(diǎn)10年來，有62.17%的農(nóng)戶選擇了持續(xù)參合，從根本上保證了新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性及其健康持續(xù)發(fā)展，同時還提出了具體措施以化解農(nóng)戶退出新農(nóng)合的風(fēng)險。［17］

3．建成了一定水平的疾病風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制。實現(xiàn)與農(nóng)戶“疾病風(fēng)險共擔(dān)”、解決農(nóng)戶“因病致(返)貧”風(fēng)險是新農(nóng)合建立初期賦予其最主要的制度任務(wù)。就該任務(wù)的完成而言，目前的新農(nóng)合制度究竟分擔(dān)了農(nóng)戶多大程度的疾病風(fēng)險，使多少農(nóng)戶免于“因病致貧”等問題已經(jīng)引起學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。彭芳等(2004)，崔欣等(2005)，鄭建中、孫焱(2006)，羅力等(2006)借鑒流行病學(xué)中的相對危險度的概念和方法，其研究結(jié)果均顯示:相較非貧困家庭，貧困家庭承受更高的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險;高疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險集中在少數(shù)家庭;不同機(jī)構(gòu)的疾病家庭疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險差別較大。依此，可以明確農(nóng)村居民疾病風(fēng)險的分布，并在此基礎(chǔ)上明確新農(nóng)合的補(bǔ)償模式與工作重點(diǎn)。而從相關(guān)調(diào)查來看，隨著新農(nóng)合的開展，該制度對緩解因病致(返)貧發(fā)揮了一定作用。賀曉娟等(2012)通過比較2004年、2006年、2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償前后的因病致貧率(PI)，對我國新農(nóng)合實施后緩解因病致貧的效果進(jìn)行了分析，研究認(rèn)為，盡管新農(nóng)合對緩解因病致(返)貧發(fā)揮了一定作用，但并未達(dá)到理論上的預(yù)期效果。［18－19］

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績效評價的主要方法

1．定性研究成果。目前，對于新農(nóng)合制度績效分析和評價的定性研究主要集中在以下幾個方面:一是借鑒制度經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)相關(guān)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的具體國情，從制度與管理層面對新農(nóng)合績效進(jìn)行了分析和評價。二是從農(nóng)民的主觀感受和制度實施的客觀效果兩個層面分析新農(nóng)合的實施效果。新農(nóng)合的主觀感受主要包括農(nóng)民參合意愿、對新農(nóng)合制度及醫(yī)療服務(wù)的滿意度、農(nóng)民對新農(nóng)合的福利認(rèn)同及滿意度等方面;新農(nóng)合的客觀效果主要包括新農(nóng)合的覆蓋面、受益人次、醫(yī)療服務(wù)利用率、因病致(返)貧緩解程度等方面。三是基于農(nóng)村社會保障制度設(shè)計的初衷，對新農(nóng)合制度的公平性進(jìn)行分析。關(guān)于新農(nóng)合公平性現(xiàn)狀的研究，國內(nèi)外學(xué)者主要集中在籌資、受益、服務(wù)利用以及健康結(jié)果等4個方面(周賢君、李立清，2013)。［20］四是從醫(yī)療保險的行業(yè)特征入手，針對新農(nóng)合發(fā)展中存在的主要問題，分析新農(nóng)合績效不理想的原因，最終提出政策性建議。方黎明、顧昕(2006)，朱信凱、彭廷軍(2009)深入剖析了新農(nóng)合由于自愿性原則而產(chǎn)生的“逆向選擇”問題，并提出采用“社區(qū)費(fèi)率”或者“檸檬定價”才是符合當(dāng)前國情的解決辦法。封進(jìn)、李珍珍(2009)則指出采用強(qiáng)制性是新農(nóng)合作為一項社會醫(yī)療保險持續(xù)發(fā)展的趨勢。［21］

2．定量研究成果。研究方法不同績效評價結(jié)果就不同，因此研究方法的選擇尤為重要。在定量研究方面，研究方法頗多，主要包括多元統(tǒng)計分析法、德爾菲法、綜合指數(shù)法、因子分析法、聚類分析法、Logistic模型法、Probit模型法、倍差法、傾向得分匹配法、顧客滿意度模型法、DEA等。李穎琰、王祿生、杜進(jìn)林等(2005)以Donabedian的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果架構(gòu)，建立了由1個綜合目標(biāo)指標(biāo)、3個二級指標(biāo)、12個三級指標(biāo)、41個四級初始指標(biāo)組成的四層次(目標(biāo)層、準(zhǔn)則層、結(jié)果層和指標(biāo)層)評價指標(biāo)體系。而后，王銀發(fā)(2009)基于HAC-CP相關(guān)理論，同樣以結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果架構(gòu)建立了與李穎琰等相類似的包含47項初始指標(biāo)的四層次新農(nóng)合績效評價指標(biāo)體系。2008年，我國衛(wèi)生部基于科學(xué)性、核心性、可比性等指標(biāo)選擇原則，確定了包含非貧困人口參合率、貧困人口參合率、基金到位率等10項指標(biāo)對新農(nóng)合運(yùn)行情況進(jìn)行快速評價。孫波(2009)基于平衡記分卡理論，構(gòu)建了以財務(wù)、參合農(nóng)民、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長的思維結(jié)構(gòu)為框架的新農(nóng)合績效評價指標(biāo)體系，并用其對威海市新農(nóng)合績效進(jìn)行了實證分析。蔣雯靜(2011)基于我國新農(nóng)合發(fā)展的具體實際，建立了包含疾病控制、衛(wèi)生保健、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生設(shè)施與人員以及成本費(fèi)用五個方面在內(nèi)，36個具體指標(biāo)的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價指標(biāo)體系，并對我國各地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)績效進(jìn)行了評價。倍差法是政策分析中廣為應(yīng)用的一種計量經(jīng)濟(jì)方法，用于估計一項政策給政策作用對象帶來的凈影響。PSM方法和倍差法同樣適用于非隨機(jī)數(shù)據(jù)資料分析，應(yīng)用此方法可以排除樣本的選擇性偏倚和混雜偏倚。有不少學(xué)者運(yùn)用這兩種方法實證分析了新農(nóng)合對農(nóng)民健康、就醫(yī)行為及醫(yī)療服務(wù)利用率的影響，如范濤等，胡靜，張檸，齊良書(2011)運(yùn)用倍差法實證分析了新農(nóng)合對健康、就醫(yī)行為及醫(yī)療服務(wù)的影響;李燕凌、李立清(2009)利用PSM法對新農(nóng)合衛(wèi)生資源利用績效進(jìn)行了研究;吳聯(lián)燦、申曙光(2010)，蘇春紅、田坤忠(2012)基于CHNS數(shù)據(jù)，采用倍差法和PSM相結(jié)合的方法對新農(nóng)合對農(nóng)民健康的影響進(jìn)行了實證分析。徐雅麗、李亞青、吳聯(lián)燦(2011)提出因病致貧作為新農(nóng)合制度的重要目標(biāo)，認(rèn)為對新農(nóng)合緩解因病致貧的效果進(jìn)行科學(xué)有效的評價是必不可少的。他們將衡量金融風(fēng)險的思想引入新農(nóng)合的政策實踐中，將農(nóng)民的因病致貧看作一種風(fēng)險加以防范，建立了新農(nóng)合緩解因病致貧效果指數(shù)，并利用廣東省五個地區(qū)微觀調(diào)研數(shù)據(jù)，對這一評價指標(biāo)進(jìn)行了實證檢驗，同時為完善該地新農(nóng)合制度提供了建議。

四、簡要評價與研究展望

近10年來研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績效的文獻(xiàn)梳理反映了它的新進(jìn)展，即隨著公共管理目標(biāo)逐漸明確，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度績效內(nèi)涵也越來越豐富，新型農(nóng)村合作醫(yī)療評價內(nèi)容也不斷充實，隨著研究的豐富及計量方法不斷完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度定量評估越來越精確。但仍然存在一些問題:一是績效評價并非如同做加減法那么簡單。國內(nèi)學(xué)者關(guān)于新農(nóng)合績效的研究大都從如何增進(jìn)新農(nóng)合績效入手，極少從減少新農(nóng)合效率損失的角度來研究績效的增進(jìn)，如實施新農(nóng)合以來，醫(yī)療總費(fèi)用的不斷上漲，到底是農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)有效需求的合理釋放，還是由于道德風(fēng)險、逆向選擇而帶來醫(yī)療資源的浪費(fèi)，如何抑制這些效率損失，這是如何進(jìn)一步提高制度績效、完善新合制度值得進(jìn)一步研究的地方。二是計量方法有待進(jìn)一步改進(jìn)。首先，多數(shù)研究對于新農(nóng)合制度績效的評價，沒能完全排除其他因素的干擾測量出純粹的制度績效來。其次，由于影響新農(nóng)合制度績效的因素眾多，有些學(xué)者根據(jù)國內(nèi)外的相關(guān)研究成果，建立了新農(nóng)合制度績效評價指標(biāo)體系，但到目前為止也尚未形成一個統(tǒng)一、完整的體系，不利于對不同時間、不同地區(qū)的新農(nóng)合制度績效進(jìn)行縱向或橫向的比較。有的學(xué)者設(shè)定的指標(biāo)體系指標(biāo)過多，計算過于煩瑣，給收集數(shù)據(jù)帶來很大難度，降低了研究的可操作性。三是綜合國內(nèi)外研究以及新農(nóng)合實際運(yùn)行狀況來看，新農(nóng)合無疑已基本實現(xiàn)其初衷，即實現(xiàn)新農(nóng)合制度全國覆蓋、一定程度提高農(nóng)村居民健康水平及緩解因病致(返)貧情況。但與此同時，研究顯示，新農(nóng)合目前的保障水平和保障力度還不能完全滿足農(nóng)戶醫(yī)療需求，這表明新農(nóng)合制度目標(biāo)的實現(xiàn)程度有限，還有待提高。新農(nóng)合在這10年間的發(fā)展之快有目共睹，與此同時城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度及其配套制度也在不斷發(fā)展與完善，相對而言，新農(nóng)合無論是在制度的保障水平還是制度的公平性都存在很大的差距。顯然新農(nóng)合制度初期制定的目標(biāo)已落后于現(xiàn)實發(fā)展的需要，為保證新農(nóng)合制度與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度協(xié)調(diào)發(fā)展，滿足農(nóng)村居民日益增長的醫(yī)療需求，必然要求相關(guān)部門對新農(nóng)合制度進(jìn)行再創(chuàng)新或者引入相適應(yīng)的配套措施，而這應(yīng)是進(jìn)一步的新農(nóng)合制度績效評價研究的重點(diǎn)發(fā)展方向。最后，希望本文能夠拋磚引玉，引發(fā)更多學(xué)者的關(guān)注和思考。

作者：李立清危薇工作單位：湖南農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院