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第一章總則

第一條為提高農民健康水平，逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度,根據《衛生部、財政部、國家中醫藥管理局關于完善新型農村合作醫療補償方案的指導意見》（衛農衛發〔2007〕253號）、《安徽省新型農村合作醫療補償實施方案（試行）》（皖衛農〔2007〕89號）文件精神，結合我縣新型農村合作醫療工作運行實踐，制定本方案。

第二條本方案所稱的新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

其指導思想是：以“三個代表”重要思想和十七大精神為指導，建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度，逐步解決農民因病致貧、因病返貧問題，提高農民抵御重大疾病風險能力及健康水平，建設社會主義新農村，促進全面建設小康社會目標的實現。

第三條建立新型農村合作醫療制度應遵循以下原則：

（一）政府領導，衛生主管，財政、農業、民政等有關部門配合，全社會支持，農民以戶為單位自愿參加，多方籌資，互助共濟；

（二）以大病統籌為主，兼顧門診統籌；

（三）住院統籌帳戶與門診統籌帳戶相結合；

（四）以收定支、收支平衡、保障適度；

（五）嚴格管理、民主監督，公開、公正、公平辦事；

（六）科學簡化流程，方便參合群眾。

第二章實施范圍和對象

第四條全縣范圍內除參加基本醫療保險的城鎮職工和居民外，所有農民均可參加農村合作醫療。

第三章組織機構及職責

第五條縣新型農村合作醫療管理委員會是全縣實施新型農村合作醫療制度的組織、協調、管理和領導機構，縣政府主要負責人為主任，縣委、縣政府分管負責人為副主任，其成員由縣委辦、政府辦、衛生、財政、民政、農業、廣電、人事、藥監、公安等部門和有關鄉鎮負責同志及農民代表組成。其主要職責：

（一）領導全縣新型農村合作醫療工作；

（二）協調有關職能部門履行各自職責；

（三）負責制定新型農村合作醫療章程和實施方案；

（四）組織鄉鎮政府開展籌資工作;

（五）負責落實配套資金，保障合作醫療基金安全。

縣新型農村合作醫療管理委員會下設辦公室，辦公室主任由衛生局主要負責人兼任。其主要職責：

（一）負責縣新型農村合作醫療管理委員會的日常工作；

（二）負責擬定新型農村合作醫療管理辦法和規章制度；

（三）會同有關部門解決新型農村合作醫療制度執行過程中的有關問題；

（四）負責對定點醫療機構進行監管，查處違規行為；

（五）負責對新型農村合作醫療運行情況提出改進意見和建議。

第六條縣新型農村合作醫療監督委員會是全縣實施新型農村合作醫療制度的監督機構。其主要職責：

（一）定期監督檢查全縣新型農村合作醫療工作開展情況；

（二）審查合作醫療基金使用和管理情況；

（三）督查和處理合作醫療工作中的違規行為。

第七條縣新型農村合作醫療管理中心是全縣新型農村合作醫療的經辦機構。其主要職責：

（一）負責全縣新型農村合作醫療日常工作；

（二）負責新型農村合作醫療基金的管理和支付工作，并定期向社會公布基金的收支使用情況；

（三）編制新型農村合作醫療基金預決算，做好有關統計報表的上報、信息管理與工作；

（四）受縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室委托，對定點醫療機構進行資格審核，并與之簽訂醫療服務協議，對其進行指導和監督；

（五）對鄉鎮新型農村合作醫療經辦機構進行業務指導和監督管理；

（六）定期向縣新型農村合作醫療管理委員會匯報資金的收支使用情況。

（七）探索新型農村合作醫療管理體制和運行機制，改進系統運轉效率。

第八條鄉鎮成立新型農村合作醫療管理委員會，是本鄉鎮實施新型農村合作醫療制度的組織、協調、管理和領導機構，主任由鄉鎮政府主要負責人擔任，其成員由財政、衛生、民政、農經等單位負責人及農民代表組成。其主要職責：

（一）負責引導、組織、動員本鄉鎮的農戶自覺參加新型農村合作醫療；

（二）組織協調鄉鎮各部門、村“兩委”共同籌集農民參合資金；

（三）對本轄區定點醫療機構合作醫療工作實施監管；

（四）負責落實縣新型農村合作醫療管理委員會安排的各項工作任務。

鄉鎮新型農村合作醫療管理委員會下設合作醫療管理站，成員由財政、農經、衛生等單位人員組成。由縣新型農村合作醫療管理中心委托其開展本鄉鎮行政區域內新型農村合作醫療的相關管理工作，其主要職責：

（一）協助辦理農民繳納的參加新型農村合作醫療資金歸集上交，承辦登記、造冊、發證、驗證等工作；

（二）辦理醫療費用補助和結算手續及信息等工作；

（三）做好基礎資料收集和統計報表的管理、上報工作；

（四）收集和反饋農民對實施新型農村合作醫療制度的意見與建議。

行政村成立新型農村合作醫療管理小組，組長由村黨支部書記或村委會主任擔任。其主要職責：

（一）負責籌集本村農民的參合基金，并及時上繳鄉鎮合作醫療管理站；

（二）負責對本村參合農民進行登記、匯總、造冊，并及時上報鄉鎮合作醫療管理站；

（三）負責對本村參合農民醫療費用補償情況進行公示；

（四）收集參合農民的意見和建議，并及時向鄉鎮新型農村合作醫療管理委員會反饋。

第九條縣政府有關部門按照各自職能，認真履行職責。縣衛生局作為新型農村合作醫療工作的牽頭單位，要加強對此項工作的具體指導和組織實施，加強調查研究，當好政府參謀。縣財政局負責合作醫療基金管理，合理安排縣新型農村合作醫療管理中心、鄉鎮農村合作醫療管理站的啟動及正常工作經費，并從人力、財力、物力上大力支持鄉鎮農村合作醫療管理辦公室工作。縣食品藥品監督管理局負責定點醫療機構的藥品監管工作。縣審計局負責對基金使用情況定期進行審計。縣物價局負責對定點醫療機構的收費項目、藥品價格定期進行督查。縣廣電局負責宣傳新型農村合作醫療的相關政策及工作開展情況，公布重要管理信息。縣農委負責深入農村基層宣傳發動農民籌資工作。縣民政局負責農村五保戶、特困戶的認定及參合基金的統一安排繳納。縣公安局負責農業人口的界定工作。縣監察局負責對合作醫療經辦機構及公立定點醫療機構人員監督和違紀違規人員的查處等相關工作。

第四章農民參加新型農村合作醫療的權利和義務

第十條農民參加新型農村合作醫療享有下列權利：

（一）享受規定范圍內的醫療費補償；

（二）對農村合作醫療管理有知情、建議和監督等權利；

（三）享受定點醫療機構提供安全、有效、便捷、經濟的衛生服務；

（四）有選擇方便、安全的定點醫療機構就醫的權利；

（五）獲得醫療咨詢、健康教育和預防保健等衛生服務的權利。

第十一條農民參加新型農村合作醫療應當履行下列義務：

（一）以戶為單位，及時、足額繳納參加新型農村合作醫療的資金；

（二）服從新型農村合作醫療管理機構和定點醫療機構的管理，遵守有關規章制度；

（三）因病就診和申請補助時，分別向定點醫療機構和新型農村合作醫療經辦機構提交本人相關證件。

第五章基金籌集與管理

第十二條新型農村合作醫療基金由個人繳費和各級財政補助所構成。其中，個人繳費以戶全員為單位，每年每人20元；中央財政補助每年每人40元；省、縣財政補助每年每人40元。

第十三條有條件的鄉鎮、村集體經濟組織給予適當支持，但集體出資部分不得向農民攤派。鼓勵社會團體和個人資助新型農村合作醫療。

第十四條農村五保戶和特困戶參加新型農村合作醫療的個人繳費由縣民政部門或鄉鎮政府、村委會（社區）統籌解決，具體可按照省民政廳民救字〔2004〕98號和縣民政局五民字〔2005〕14號文件的規定辦理。

第十五條鄉鎮政府負責轄區內農民個人繳納資金的籌集，由村委會（社區）具體實施，鄉鎮新型農村合作醫療管理站辦理繳費手續，開具新型農村合作醫療專用的財政部門印制的收款憑證，并發給《五河縣新型農村合作醫療就診證》。

第十六條鄉鎮新型農村合作醫療管理站應及時、足額將農民繳納的參加新型農村合作醫療的資金繳存縣新型農村合作醫療基金專用帳戶，各級財政補助直接匯入基金專用帳戶。

第十七條新型農村合作醫療基金實行住院統籌結合門診統籌模式，即住院補償+慢性病補償+門診統籌。在從籌資總額中扣除10%風險基金后，從基金中提出30%計入門診統籌帳戶，70%納入住院統籌帳戶。門診統籌帳戶用于支付門診醫療費用和慢性病醫療費用，實行鄉鎮總額控制，縣集中管理方式。住院統籌帳戶用于住院費用補助。

第十八條新型農村合作醫療基金實行“收支兩條線”管理，專款專用，封閉運行。縣財政在國有銀行設立基金專戶，所有新型農村合作醫療資金全部進入專戶存儲，并與開戶行簽定協議確保資金安全。縣新型農村合作醫療管理中心在國有銀行設立收入和支出帳戶，用于接受專戶撥款及支付補助資金；鄉鎮新型農村合作醫療管理站設“短期收入過渡戶”，用于繳存本鄉鎮行政區域內農民個人繳納的資金，并在3-5日內及時上交縣財政基金專戶，“短期收入過渡戶”要做到“月末無結余”。所有帳戶實行專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用基金。

第十九條建立新型農村合作醫療基金管理財務會計制度和內部審計制度，每半年向社會公布一次新型農村合作醫療基金收支使用情況，每年審計部門對新型農村合作醫療基金收支和管理情況進行審計。

第二十條建立咨詢、投訴與舉報制度。設立意見箱，公布舉報電話，同時將經辦機構、定點醫療機構的服務質量納入行風評議，接受社會監督。

第六章醫療費用補償

第二十一條農民以戶為單位，及時、足額繳納參加新型農村合作醫療的資金后，憑《五河縣新型農村合作醫療就診證》到定點醫療機構就醫，并享受相應的補助待遇。參合人員享受方案規定的待遇從繳費次年1月1日起至12月31日止。

第二十二條對參加新型農村合作醫療的農民在定點醫療機構每次發生的符合補助規定的住院醫療費用，根據就診醫療機構級別和分段累積按比例給予補助，補助的起始標準鄉級、縣級、縣外分別為100元、300、500，起付線以下由個人自付。一年內因患不同疾病，在縣級及以上醫院多次住院，只計算首次住院的起付線；患同一種疾病在不同級別的醫院連續轉診住院，只計算最高級別醫院的一次起付線。在鄉鎮衛生院（或一級醫院）多次住院，分次計算起付線。對五保戶不設起付線。具體按下表補助：

住院醫療費用補償表

鄉鎮級定點醫療機構

縣級定點醫療機構

縣外協議醫療機構

起付線

100元

300元

500元

補償

比例

70%

65%

10000元以下

55%

10000元及以上

65%

在計算參合患者的實際補償金額時，應首先計算可補償費用（即剔除不符合補償范圍的費用），再減去起付線金額后，按規定的補償比例補償。

參合農民在門診檢查后隨即住院，與當次住院密切相關的門診檢查費用納入當次住院醫藥費用一并計算。在住院期間因病情需要到院外進行檢查的費用計入當次住院醫藥費用，但檢查費用按檢查醫院級別對應的補償比例給予補償。

縣外非協議醫療機構（市外非三級醫療機構）的住院補償按照協議醫療機構補償規定測算的擬補償額的80%執行；

年累計最高補償金額為5萬元。

在縣級及縣外醫療機構住院治療且醫藥費用超過起付線的病例，應實行保底補償，實際補償比例不低于30%。

第二十三條慢性病應由專家鑒定或先期病歷核查認定。不設起付線，費用累計計算，半年結報一次。按40%的比例進行補償，全年累計封頂線為2000元。方案規定的不予補償部分和與認定的慢性病病種無關的治療費用不予補償。慢性病患者因病住院，其住院醫療費用補助按第二十二條執行，慢性病患者住院和門診醫療費用合計年補助最高限額為5萬元。

本方案所稱慢性病包括：⑴高血壓（Ⅱ期）；⑵心臟病并發心功能不全；⑶腦出血及腦梗塞恢復期；⑷風濕性關節炎；⑸慢性活動性肝炎；⑹慢性阻塞性肺氣腫及肺心病；⑺癲癇；⑻肝豆狀核變性；⑼失代償期肝硬化；⑽飲食控制無效糖尿病；⑾慢性腎炎；⑿帕金森氏病；⒀系統性紅斑狼瘡。

惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門診治療費用比照同級醫院住院補償執行，半年結報一次。資金從住院統籌基金中支出。

第二十四條對符合計劃生育政策的產婦住院分娩實行定額補償，正常分娩每次200元，手術產每次補償300元。

籌資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒在產后7日（含7日）內因疾病住院而發生的醫藥費用納入報銷范圍。鼓勵孕產婦提前為未出生的孩子繳納參合資金。

第二十五條參加新型農村合作醫療的農民在縣內定點醫療機構住院所發生的醫療費用先由個人支付，出院后憑《五河縣新型農村合作醫療就診證》、《身份證》或《戶口簿》、病歷、診斷證明書、專用處方和醫藥費用清單、醫藥費收據等相關資料，經定點醫療機構合管科審核后，符合補助的部分由定點醫療機構先行墊付。在外務工人員就診住院的，出院后持相關材料到本鄉鎮合作醫療管理站初審后，每月集中報縣新型農村合作醫療管理中心辦理補償手續。

第二十六條統籌帳戶不予補助的項目：

（一）基本藥物目錄（2008年版）以外的藥品費用；

（二）工傷、車禍等有它方責任原因造成的意外傷害所發生的醫藥費用；

（三）結扎、引產、計劃外分娩的醫藥費用；

（四）洗牙、鑲牙、驗光、配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器、減肥、增重、增高、美容、手術矯形等非治療性醫藥費用；

（五）酒精中毒、斗毆、自殺等人為因素造成的醫藥費用；

（六）臉盆費、便盆費、毛巾費、取暖費、洗理費、降溫費、電視費、電話費、伙食費、掛號費、資料工本費、陪護費、護工費、押瓶費、急救車費、擔架費、交通費、外請專家會診費、手術附加費等費用。包用或住超標準病房的費用；

（七）醫療事故、特大自然災害等人力不可抗拒所造成的醫藥費用；

（八）性病治療、戒毒治療、職業病、按摩、家庭病床、非基本醫療支出、滋補營養品支出等費用；

新型農村合作醫療用藥按安徽省新型農村合作醫療基本用藥目錄（2008年版）執行。

第二十七條對于支付部分費用的診療項目，單次（項）檢查和治療費用在1000元以內按85%、1000元以上按75%計入可補償費用；單次（項）特殊材料費用，在1000元以內按70%、1000元以上按60%計入可補償費用。

對于不能提供可靠證據證明無他方責任的意外傷害住院治療的醫藥費用，比照疾病住院補償規定測算的擬補償額的70%執行；對于他方有責但無法履行賠償責任的特大意外傷害（本不該由新農合承擔補償責任，但出于人道考慮，酌情給予補償），建議對其住院醫藥費用超過5000元以上的部分，比照疾病住院補償規定測算的擬補償額的50%執行。意外傷害補償應在一定范圍內公示1個月以上，無異議，無舉報，或調查確認后，方可兌付補償金。

第二十八條每戶所有參加新型農村合作醫療的人員，當年內未報銷醫療費用的，以戶為單位可選一人參加健康體檢。健康體檢原則上首先使用門診統籌資金。住院統籌基金在有節余的情況下，可以適當給予補貼。承擔體檢任務的醫療機構應對受檢者給予一定的費用減免和優惠。

切實保證體檢質量，至少提供四項以上的儀器檢查及化驗項目，并為受檢者建立健康檔案。規范體檢資料的管理，體檢表格上要留有受檢者的簽名和聯系電話。

禁止從基金中預算安排資金開展健康體檢；禁止預撥體檢資金給體檢醫療機構；禁止體檢服務能力不夠的鄉鎮衛生院承擔體檢任務。

第七章就醫管理與醫療服務

第二十九條參加新型農村合作醫療的農民應自覺遵守新型農村合作醫療的各項規定，不得將《五河縣新型農村合作醫療就診證》或《慢性病就診證》轉借他人就診，不得授意醫護人員作假，不得私自涂改醫藥費收據、病歷、處方等。

第三十條縣新型農村合作醫療管理中心與定點醫療機構簽訂有關基本醫療服務的協議，明確雙方權利和義務。同時實行動態管理，每年進行一次考評審定，評定信用等級，不合格的取消定點資格，并向社會公布。

第三十一條定點醫療機構要在醫務人員中開展新型農村合作醫療有關政策、規定的宣傳，堅持做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費。對使用目錄外用藥和報銷范圍外的項目要告知患者并征得同意。縣級定點醫院目錄以外用藥的費用不得超過藥品費總額的10%，鄉鎮定點醫院不得超過5%。其它類型定點醫療機構按照相應等級的定點醫療機構比照執行。超過以上比例的，將予以通報批評，并視情況，對超過比例的目錄外藥費從其藥品收入上繳款中扣除，返還當地新農合基金專戶或省級新農合風險金專戶，調劑使用。門診一次處方用藥控制在3日量內（慢性病控制在2周內），出院帶藥控制在7日量內。

定點醫療機構要嚴格審核縣內參合住院人員的就診資格。對參合病人資料要單列管理，分類造冊建檔，以備統計、分析、總結、檢查。

第八章信息管理與評價指導

第三十二條縣新型農村合作醫療管理中心、鄉鎮合作醫療管理站、定點醫療機構的業務管理工作要全面實現微機化，并按要求填報各種統計報表。

第三十三條各級合作醫療管理組織及有關行政部門在合作醫療工作開展期間，要跟蹤指導，及時通報情況，解決問題，確保工作正常開展。

第三十四條建立合作醫療基金支出預警機制，一旦出現超支危險，縣合作醫療中心要立即向縣新型合作醫療管理委員會匯報，及時調整補償辦法。

第三十五條農村合作醫療正常運行后，實行定期評價制度。年中、年末縣合作醫療辦公室向縣新型農村合作醫療管理委員會、縣新型農村合作醫療監督委員會匯報整體實施情況，并提出意見和建議，以逐步完善實施方案。

第九章獎懲

第三十六條對在新型農村合作醫療工作中成績突出的單位和個人，由縣政府予以表彰和獎勵。

第三十七條對縣新型農村合作醫療管理中心和鄉鎮新型農村合作醫療管理站工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成惡劣影響或嚴重后果的，依法追究直接責任人直至單位領導的責任。

第三十八條定點醫療機構有下列行為之一的，視情節輕重，給予通報批評、限期整改直至取消定點資格。情節嚴重的，對單位主要領導和相關責任人分別給予黨紀、政紀處分；構成犯罪的，移送司法部門追究法律責任。

（一）對新型農村合作醫療工作配合不力，管理措施不到位，或發生違規行為，影響新型農村合作醫療工作正常運行的；

（二）不執行新型農村合作醫療規定的基本藥物目錄、診療項目、醫療服務范圍，造成醫患矛盾或基金流失的；

（三）不執行物價部門規定的收費標準，分解收費或亂收費的；

（四）提供虛假醫藥費收據、醫療證明、病歷、處方的；

（五）將自費藥品、生活用品等變換成可補助費用藥品的；

（六）其它違反新型農村合作醫療管理規定行為的。

第三十九條參加新型農村合作醫療的農民不遵守合作醫療管理制度和規定，弄虛作假，虛報冒領的，一經查實，除追回損失資金外，同時取消其當年及下一年參加合作醫療的資格。

第十章附則

第四十條各有關單位應依據本方案制定配套管理辦法。

第四十一條本方案由縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室負責解釋。

第四十二條本方案自2008年1月1日起施行。2008年參合農民在1月1日至本方案之前已經發生的住院醫藥費用，按照本通知要求給予補齊。