一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。

（二）各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。

（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

【摘要】探索與研究病歷書寫規范本體價值，實現價值從基礎價值向醫療質量價值、再向社會價值的轉移，踐行病歷規范書寫與病案管理的質量全程控制，旨在提高醫療質量與效率、效益與效果。以價值論為主導，信息論、控制論為方法學基礎，闡述醫院病歷書寫規范價值及其實現價值的全程質量控制過程，構筑醫院病歷書寫規范價值工程與全程質量控制體系，有效地證實病歷書寫規范與全程質量控制是實現與提高醫療質量的有效保障。

【關鍵詞】病歷書寫規范；價值與價值工程；全程質量

一、病歷書寫規范價值與價值工程體系

什么是價值？價值根植于自然界與社會方面，離不開人類進化與社會認知發展。因此，價值論的諸多爭議也源于價值的不同定義。從物理學角度，人們把價值理論建立在自然科學的基礎之上，使之具有高度的精確性、客觀性和公理性；而從醫療角度上，價值就有所不同了，它涉界于自然與社會兩個方面，在不考慮或忽略醫療成本情況下，為醫療提供服務所需的物化與活化勞動構成，形成病歷“個性品質”與“行為操守”。即“個性品質”應該表現出簡明、真實、完整、系統；而“行為操守”應該是嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或無理搶奪病歷資料信息。病歷書寫規范是價值及其價值轉移所形成價值鏈的過程，實質上也是一種操守、理想、信念、目標、規范、標準屬性體現。因此，價值的形成與價值轉移是與時俱進的，隨著醫學發展而價值及價值觀發展變化。病歷書寫規范價值也從這個視野下來闡述其價值論。

1.基礎價值———醫療病歷書寫規范建設與實踐發展。第一，病歷書寫基本規范問世與價值形成階段。基礎價值認為屬于自身價位或本體價值的表現。在病歷規范視野下，制訂、執行病歷書寫基本規范是《病歷書寫基本規范》的基礎建設、發展與優化過程的自身價值體現。2002年8月16日，原衛生部、中醫藥局，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《中華人民共和國護士管理辦法》的基本法規的基礎上制定了首個《病歷書寫基本規范（試行）》，開新中國病歷書寫基本規范文件的先例。表明了我國醫療衛生工作重視病歷書寫與醫療質量的重要性，也闡明了書寫記錄的科學標準與技術規范，其內涵分解在基本要求、門（急）診病歷書寫要求及內容、住院病歷書寫要求及內容以及其它的37項條文之中。自9月1日起施行的七年來，已為我國醫療機構病歷的科學、規范化書寫指明了方向，確定了標準，奠定了醫療質量及其管理價值基礎。第二，病歷書寫基本規范成熟與價值發展階段。在《病歷書寫基本規范(試行)》實施的七年中，因醫療衛生技術的發展，對病歷書寫內涵及有關條文已不適宜當前的需要。于是，2010年2月4日，衛生部組織對各醫療機構的病歷書寫行為內涵進行擴容與內涵補充，也有取消部分內涵。從規范的內涵條文看，增加了打印病歷內容及要求，章節增至5章38條。新的《病歷書寫基本規范》進一步明確了基本概念主體，是在適應醫療技術發展、醫療質量管理需求的實際需要條件下頒發實施。在法律條文中，更正了舉證責任倒置問題；隨著數字化醫院體系的普及和應用的出現，添加電子病歷或計算機打印病歷新內涵；強調全面規范病歷書寫，做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范。著重強調真實性是病歷的第一要義，不存在可以掩飾的真相，病歷貴在記錄有用可靠的信息，而不是盲目要求細化記錄。張紅君等人報道“電子病歷有存儲“患者既往診療信息、醫囑管理、檢查、檢驗報告、醫療質量管理與控制等多項功能”的觀點。[3]但目前我國司法系統尚不認可電子病歷法律地位，醫療事故、糾紛及司法案件所調用病案，仍以紙質歸檔病歷為證。

2.核心價值———維護與保障醫療質量與安全。第一，為診斷和治療疾病服務。書寫好病歷是醫護人員診斷與治療疾病不可缺乏的手頭操守，是診治方案的醫療實踐性操作文件。良好的病歷書寫是醫護人員必備的基本條件，也是醫療診治工作基本功，是一項直接驗證醫護質量與管理工作水平的指標，有效地規范醫療行為操守，做好因病施治、因病論治、合理診治、合理用藥、合理檢查，促進醫療質量與醫療效率、效益、效果的效應，維護與完善醫療服務，保障醫療質量與安全的首要任務。第二，為預防與疾病控制服務。以感染性疾病為例，對傳染科病歷書寫要求，應該是在一般科別病歷書寫基礎上的差異化，突出傳染病感染過程與轉歸的特殊之處，即每個傳染病都有它特定傳染源、傳播途徑、易感人群，不等的潛伏期、癥狀與體征的感染性疾病書寫要求全面，所有癥狀均記明開始時間、程度、性質及病程演變過程。每個具有傳染性指標的性質、程度都是為預防與疾病控制措施制訂的依據。第三，為醫學教學、科研服務。病歷資料是臨床教學、科研的第一手材料。具有簡明性、系統性、完整性、真實性的病歷來源于臨床診治第一線，是具有臨床直觀性、生動性的活教材，也是臨床科研工作者，從縱向探索臨床技術、技能發展，橫向臨床各科室可比性與經驗借鑒的第一手真實、科學的數據信息，具有較強的科學性與臨床驗證說服力。第四，為醫療質量管理服務。病歷書寫與醫療管理的哲學基礎體現在病歷管理本質上，病歷書寫規范及病歷管理制度就是管理本質的直觀表現。規范化的病歷書寫直接為提高醫療服務，提高醫療效益。

［提要］病歷書寫是歸納、分析、整理臨床資料形成醫療活動記錄的行為，在兒科臨床中尤為重要，病歷書寫也是兒科實習醫師必備的基本功。針對病歷書寫存在的常見問題，在臨床教學中采用加強培訓、三級醫師帶教病歷檢查及專項整治、出科考核、人文關懷等對策，旨在提高兒科實習醫師住院病歷書寫質量。

［關鍵詞］病史記錄；書寫；醫院，兒科；臨床實習；教學方法

2010年3月1日頒布的《病歷書寫基本規范》明確規定，病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為［1］。

1兒科病歷書寫的重要性

病歷作為醫療活動信息的主要載體，具有重要意義。2018年10月1日起實施的《醫療糾紛預防和處理條例》第16條規定，患者有權查閱、復制全部病歷資料［2］，包括主觀病歷和客觀病歷，新條例的實施凸顯了病歷作為法律文件的重要性。病歷是解決醫療糾紛重要的法律依據，病歷作為證據的原始資料，是醫療糾紛處理的爭議焦點，兒科相關疾病變化快，病死率高，醫療風險高且糾紛多，更需加強法律意識，嚴格執行病歷書寫規范［3－4］。病歷書寫是兒科實習醫師必備的基本功，通過病歷書寫，將所學醫學理論知識用于對疾病的分析和判斷，有利于鍛煉和培養實習醫師的臨床思維能力。病歷書寫質量反映了實習醫師的綜合素質水平［5］；同時，也是考核臨床教學質量的重要評價指標［6］。

2住院病歷的常見問題及原因分析

1臨床資料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4180份，對照《廣東省病歷書寫規范》的標準進行終末質控，發現有1531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數的41.86％；護理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護單211份，占缺陷病歷13．78％；醫囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。

2病歷缺陷存在的主要問題

2．1體溫單入院四測與入院評估表及護理記錄不一致，或者不按要求記錄；藥物皮試結果漏填或記錄不規范；各種引流量記錄欠完整；尿管、洗腸標志漏填；出入院、轉科時間書寫不規范或漏寫等。

2．2護理記錄單護理記錄缺乏連續性；醫學術語使用不確切；護理記錄內容過于簡單，對病情變化觀察的記錄不詳細，不能客觀反映患者病情發生發展與診療護理過程，不能正確判斷和發現病情；護理記錄還經常出現亂復制、亂粘貼現象。

2．3出入院評估表欠簽名，入院宣教表及承諾書填寫不完整。

［摘要］為了進一步提高我院護理病歷的書寫質量。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷對照《廣東省病歷書寫規范》的標準進行終末質控，發現存在不同程度的缺陷，并對缺陷的成因進行分析，提出干預措施。

［關鍵詞］護理病歷；缺陷；干預措施

護理病歷是護士對患者的病情觀察和實施護理措施的原始文字記載，是護理人員在護理活動中的真實情況的反映。隨著人們的法律意識不斷增強，人們在享受醫療服務過程中，對維護自身權益提出更高的要求，尤其是新的《醫療事故處理條例》與其他相關法規的頒布實施，護理病歷已被列為處理醫療糾紛的法律依據。因此，規范的病歷書寫和管理有利于增強舉證的效果，提高護理病歷的書寫質量，是護理人員維護自身權益和實現自我保護的堅實基礎。本文通過對我院2006年1月至2006年6月已提交病歷進行終末質控，發現存在不同程度的缺陷，并對缺陷的成因進行分析，提出干預措施，以進一步提高我院護理病歷的書寫質量。

1臨床資料

抽查我院2006年1月至2006年6月已提交部分病歷4180份，對照《廣東省病歷書寫規范》的標準進行終末質控，發現有1531份病歷存在不同程度的缺陷，占抽查病歷總數的36．62％。具體為：體溫單為641份，占缺陷病歷總數的41.86％；護理記錄單504份，占缺陷病歷的32.91％；危重特護單211份，占缺陷病歷13．78％；醫囑單為132份，占缺陷病歷8.62％；出入院評估表、宣教表及承諾書95份，占缺陷病歷6．20％。

2病歷缺陷存在的主要問題

各縣（自治縣）、區衛生局，市直各醫療單位：

為進一步規范病歷書寫行為，提高病歷書寫質量，提升醫務人員業務素質，保障醫療質量和醫療安全。根據衛生部和省衛生廳《關于開展病歷書寫質量評比活動實施方案》，結合“崗位大練兵、技術大比武”活動，市衛生局決定在全市開展病歷書寫質量評比活動，現將有關事宜通知如下：

一、參評范圍

市直各醫院，各縣區縣醫院、中醫院、婦幼保健院，鄉鎮衛生院。

二、病歷選擇

1、出院病歷。抽取2008年7月-2009年6月的出院病歷。縣級以上醫院隨機從所有臨床專業科室抽取每月出院病歷各1份，鄉鎮衛生院隨機抽取內、外、婦科出院病歷各4份。

【摘要】隨著新的《醫療事故處理條例》的頒布實施，護理人員在工作中面臨的責任和風險逐漸增多。面對新的形勢和新的規則，有必要重新認識護理工作中存在的許多做法，以進一步完善護理工作流程及規章制度。本文主要通過學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》及相關的法律、法規以減少骨科護理記錄書寫缺陷。目的是在維護患者權益的同時，用法律保護自己的合法權益，預防杜絕因護理工作而引發的醫療糾紛。抽取學習前后各100份骨科病歷進行原因分析與對策。通過學習書寫缺陷明顯降低。通過學習增強了護士法律意識并減少了醫療糾紛。

【關鍵詞】骨科；護理記錄；缺陷

臨床護士在書寫護理記錄時涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責任倒置”及新的《醫療事故處理條例》［1］的出臺，對護理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質量，每個合格的護理人員不僅應該熟知國家法律條文，而且更應明白在自己實際工作中與法律有關的潛在性問題，以便自覺地遵紀守法，必要時保護自己的一切合法權益，維護法律的尊嚴。為了提高病歷書寫質量，筆者抽取我院骨科病歷200份，對護理記錄中有關涉及法律問題的書寫缺陷進行分析，并提出防范對策。現介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料抽取2002年5月～2003年5月骨科病歷200份，其中四肢骨折病歷68份，手外傷55份，骨關節疾病41份，頸、腰椎病36份。手術病歷142份，非手術病歷58份。患者住院時間5～35天，平均11天。200份病歷按住院時間順序分為兩組，2002年5～11月為學習前，2002年12月～2003年5月為學習后，各100份。

1.2方法

摘要：通過典型案例分析，探討“未按規定書寫病歷”適用《醫療糾紛預防和處理條例》的處理。警示醫療機構和醫務人員應當認真學習領會該條例的精神實質和內容，切實做到病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范，減少醫療糾紛的發生。

關鍵詞：病歷書寫；醫療糾紛；預防

一、案件簡介

2020年7月，執法人員現場監督檢查時發現，某醫療美容門診部的數十份門診病歷資料袋中由市醫療美容質量控制中心統一制定的“肉毒素、填充劑注射美容知情同意書”上均有患者、經治醫師廖某某簽名及簽署日期，且所有患者均已接受肉毒素、填充劑注射治療，但上述知情同意書上必填的注射藥品的名稱、產地等信息欄均空白；部分“玻尿酸注射”病例未黏貼醫療器械可追溯碼；部分手術“術前告知暨知情同意書”中，手術名稱空白、醫師簽名空白；部分“手術安全核查表”的手術醫師簽名和麻醉師簽名均空白；部分病歷中手術記錄頁缺失；部分脂肪抽吸術病例的手術記錄沒有記錄注入的腫脹液數量、抽出的懸濁液數量和抽出的脂肪量等具體手術情況。經查，上述情況的發生是因經治醫師疏忽，未完整填寫“知情同意書”上的相關重要治療信息內容，醫療機構同時在病歷管理上存在疏漏，未嚴格管理造成的。

二、立案處罰

（一）處罰依據及內容

【摘要】隨著新的《醫療事故處理條例》的頒布實施，護理人員在工作中面臨的責任和風險逐漸增多。面對新的形勢和新的規則，有必要重新認識護理工作中存在的許多做法，以進一步完善護理工作流程及規章制度。本文主要通過學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》及相關的法律、法規以減少骨科護理記錄書寫缺陷。目的是在維護患者權益的同時，用法律保護自己的合法權益，預防杜絕因護理工作而引發的醫療糾紛。抽取學習前后各100份骨科病歷進行原因分析與對策。通過學習書寫缺陷明顯降低。通過學習增強了護士法律意識并減少了醫療糾紛。

【關鍵詞】骨科；護理記錄；缺陷

臨床護士在書寫護理記錄時涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責任倒置”及新的《醫療事故處理條例》對護理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質量，每個合格的護理人員不僅應該熟知國家法律條文，而且更應明白在自己實際工作中與法律有關的潛在性問題，以便自覺地遵紀守法，必要時保護自己的一切合法權益，維護法律的尊嚴。為了提高病歷書寫質量，筆者抽取我院骨科病歷**份，對護理記錄中有關涉及法律問題的書寫缺陷進行分析，并提出防范對策。

一.評價方法

學習內容組織護士學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》及相關的法律、法規；加強質控；加強護士骨科專業能力培養。

規范書寫內容按照《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》有關規定，依據上海市衛生廳護理文件書寫標準及診療護理規范，骨科護理常規作為書寫標準，一處書寫不符合要求為不合格項目。檢查護理入院評估單、護理記錄單，每份病歷合格項目＞96%評為甲級病歷；85%～95%評為乙級病歷；＜85%評為缺陷病歷，甲級病歷及乙級病歷均為合格病歷。

各鎮（街辦）衛生院、市直醫療機構、枝江石化醫院：

為防范醫療風險，提高全市醫療機構醫療服務質量，我局于2012年9月初對全市13家醫療機構住院歸檔病歷開展抽樣評比，臨時隨機抽取每家醫療機構病歷5份，共計65份，局醫政股組織市直部分醫療專家對抽檢病歷按照《省醫療機構病歷質量評價標準》進行評比，現將評比情況通報如下：

一、主要成績

全市13家醫療機構均能按照《省醫療機構病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《省年醫院管理年活動方案》、《省創建平安醫院活動方案》、《省醫療質量萬里行活動方案》等相關規定規范病歷質量管理，絕大多數醫生均能認真、及時、規范、真實書寫病歷，認真執行和落實三級醫師查房制度，疑難、危重病例會診討論制度、危重病人搶救制度、手術分級管理制度、知情同意制度（術前討論和手術談話制度、麻醉談話簽字和訪視制度)、死亡病例討論制度、臨床用血審核制度等醫療核心制度。

65份病歷中，甲級病歷29份，甲級病歷率為44.6%，乙級病歷24份，占36.9%，合格病歷率為81.5%，丙級病歷12份，占l8.5%。市人民醫院、市中醫院、市婦幼保健院、石化醫院在各項醫療風險防范制度落實，病歷質量規范完善上做得扎實突出，給全市醫療機構作出了表率，評比結果甲級病歷均在60%以上；鄉鎮衛生院中安福寺中心衛生院、七星臺衛生院、仙女衛生院、顧家店衛生院病歷質量靠前，甲級病歷均在40%以上；百里洲鎮中心衛生院病歷格式較完善規范，手術安全核查制度落實方面做得細致。在甲級病歷中，市中醫院梅翠娥、周慧英醫生，市婦保院楊孝梅、鄧培香、陳丹醫生，石化醫院張左勇醫生，市人民醫院李霖醫生，顧家店衛生院盛偉、王雪瑩醫生，仙女衛生院覃麗娥醫生，問安衛生院王維醫生，百里洲鎮中心衛生院王江明醫生病歷書寫規范整齊，評比成績優秀，值得廣大醫務人員學習。

二、存在的問題